Verksamhet år 2006 vid Yrkes- och miljödermatologiska avd Hudkliniken Universitetssjukhuset MAS Malmö

Verksamhet år 2006 vid Yrkes- och miljödermatologiska avd Hudkliniken Universitetssjukhuset MAS Malmö 1

Förord Aktuell verksamhetsberättelse vänder sig huvudsakligen till landstingen inom södra sjukvårdsregionen (SSR) vilka finansierar den s k solidariskt finansierade verksamheten vid Yrkes- och miljödermatologiska avd (YMDA). Förutom den solidariskt finansierade verksamheten ingår traditionell sjukvårdsverksamhet och eternt finansierad forskning i YMDA s verksamhet. Sjukvårdsverksamheten och den solidariskt finansierade verksamheten löper parallellt och en betydande del av forskningen samverkar med dessa båda andra aktiviteter. Forskningen utgår från sjukvårdens behov och sjukvården tillhandahåller det patientunderlag som behövs för kliniskt eperimentella studier varför forskningsresultaten oftast omedelbart kan omsättas inom sjukvården i förbättrad diagnostik och prevention av arbets- och miljörelaterade hudsjukdomar. Av dessa skäl redovisas förutom den solidariskt finansierade verksamheten även sjukvårdsverksamheten och de delar av forskningen som har direkt anknytning till sjukvårdsverksamheten och den solidariskt finansierade verksamheten. Den förra verksamhetsberättelsen täckte perioden 2005-01-01 2006-04-30 varför den aktuella verksamhetsberättelsen som berör perioden 2006-01-01 2006-12-31 delvis överlappar den förra. Mars 2007 Magnus Bruze Sektionschef Yrkes- och miljödermatologiska avd Hudkliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö 2

A. Sammanfattning Aktuell verksamhetsperiod har präglats av inflyttningen i nya lokaler för YMDA och Hudkliniken i oktober 2005. Efter inflyttningen har under 2006 många känsliga laboratorieinstrument och apparater behövt repareras och justeras. De nya lokalerna har inneburet en efterlängtad förbättring med mer ändamålsenliga mottagningslokaler och större och mer funktionella laboratorielokaler som avsevärt förbättrat arbetsmiljön och samtidigt ökat våra möjligheter att fullgöra vårt uppdrag. Byggaktiviteterna har under perioden medfört att vi inte arrangerat kurser för sjukvårdspersonal inom Södra sjukvårdsregionen men ny kurs är planerad till mars 2007. I övrigt har det varit stor aktivitet. En glad nyhet är att under våren 2006 gavs förutsättningar för att upprätta en filialverksamhet för Kronobergs län med verksamheten förlagd till hudmottagningen på Centrallasarettet i Väjö. Motsvarande verksamhet finns sedan många år välfungerande i Blekinge och Halland. YMDA driver och deltar i flera projekt ensamma eller tillsammans med svenska och/eller europeiska kollegor som syftar till att förbättra diagnostik och prevention av arbets- och miljörelaterade hudsjukdomar. De senaste åren har många arbetstagare och konsumenter förvärvat kontaktallergi för konserveringsmedlet metyldibromoglutaronitril, som förekommer i både industriprodukter som målarfärg och lim men även i hygienartiklar som används på arbetsplatser och i hemmen. Våra undersökningar tillsammans med europeiska kollegor har redan inneburit att EU lagstiftat om begränsningar i användandet av konserveringsmedlet och ytterligare lagstiftning kan förväntas. De senaste åren har det på ett par industrier inom SSR varit utbrott av allergiska kontakteksem bland arbetstagarna. Dessa eksemutbrott har visat att den traditionella diagnostiken av kontaktallergi för isocyanater varit bristfällig. Det har i genomförda och pågående studier visats att två av huvudförklaringarna till den bristfälliga diagnostiken är (1) bristande stabilitet av isocyanater i testpreparationen för kontaktallergitestning och (2) att positiva testreaktioner för isocyanater kommer senare än för andra allergiframkallande ämnen, varför allergin missas med de traditionella testavläsningsdagarna. 3

B. Huvuduppdrag Den yrkes- och miljödermatologiska verksamheten kan sägas bestå av två delar, nämligen traditionell sjukvårdsverksamhet som ersätts för varje patientbesök och verksamhet som tillhör den solidariskt finansierade verksamheten. Många aktiviteter utgör eempel på båda delarna, eempelvis bedriver YMDA filialverksamhet inom SSR. Patientbesök ersätts inom den traditionella sjukvårdsverksamheten men samtidigt sker vid dessa filialmottagningar en kontinuerlig vidareutbildning av läkare och annan sjukvårdspersonal, uppgifter som är en del av den solidariskt finansierade verksamheten. Huvuduppdraget för den yrkesdermatologiska verksamheten är förbättrad diagnostik, behandling, rehabilitering samt individuell och generell prevention beträffande arbetsrelaterade hudsjukdomar. Inom den miljödermatologiska delen är huvuduppdragen förbättrad diagnostik samt förbättrad individuell och generell prevention av miljörelaterade hudsjukdomar. C. Mottagningsverksamhet Under aktuell period har mottagningsverksamhet regelbundet förekommit under hela året vid YMDA i Malmö och vid filialmottagningar på hudmottagningarna i Karlshamn och Halmstad samt i Väjö från juni, tabell I. D. Biologiska testsystem I arbets- och övrig miljö introduceras ständigt nya kemikalier med allergiframkallande egenskaper. För att bedöma om kontaktallergi för sådana ämnen förekommer testas flera nya kemiska ämnen i standardserien. Ibland är introduktionen begränsad till en viss yrkeskategori varför de nya ämnena introduceras i specialserier eempelvis skärvätskeserie. För andra allergiframkallande ämnen prövas olika koncentrationer och vehiklar för att hitta optimala betingelser för att diagnostisera kontaktallergi. D 1. Utvidgad standardserie I tabell II presenteras de 36 testpreparationer som under hela eller del av aktuell period funnits i vår utvidgade standardserie. Dessa testpreparationer representerar konserveringsmedel, metaller, plaster, väter, läkemedel, tetilfärgämnen och parfymämnen. I tabellen redovisas också antalet kontaktallergiska reaktioner som erhölls för respektive ämne. I tabell III redovisas resultaten av kontaktallergitestningen med den traditionella svenska standardserien. D 1 a. Konserveringsmedel När det gäller konserveringsmedlet metyldibromoglutaronitril har YMDA initierat och samordnat europeiska epikutan- och användartester som inneburit förbättrad diagnostik och prevention av allergiska kontakteksem för detta konserveringsmedel. Lämplig testberedning för metyldibromoglutaronitril har framtagits och ämnet har därefter kunnat introduceras i den europeiska standardserien (Bruze M, Gruvberger B, Goossens A. Recommendation to include methyldibromo glutaronitrile in the European standard patch test series. Contact Dermatitis 2005; 52: 24-28). Vårt arbete har också utgjort underlag för EU-lagstiftning som bl a innebär förbud för konserveringsmedlet i vissa produkter (direktiv 2003/83/EG). För närvarande diskuteras inom EU ytterligare begränsningar av metyldibromoglutaronitril. 4

Ett vanligt konserveringsmedel i både konsumentprodukter och industriprodukter är kombinationen metylklorisotiazolinon/metylisotiazolinon MCI/MI, ( Kathon CG ). MCI är ett mycket starkt allergiframkallande ämne men även MI är allergiframkallande. I Sverige och övriga världen är MCI/MI en av de vanligaste orsakerna till konserveringsmedelsallergi. Sedan några år har tillverkaren lanserat MI som enskilt konserveringsmedel. Initialt var det endast tillåtet i industriprodukter som limmer och färger men sedan 2006 är det tillåtet även i kosmetiska produkter. Vi har på YMDA sett arbetare med kemisk etsskada orsakad av MI men även flera arbetare med arbetsorsakade allergiska kontakteksem. Vi testar därför MI i vår utvidgade standardserie sedan flera år. Under 2005 har vi också initierat och leder nu multinationell studie med deltagare från Danmark, England, Holland, Belgien, Tyskland, Portugal, Frankrike och USA för att finna optimal testkoncentration och bedöma den kliniska relevansen av påvisad kontaktallergi för MI medelst användartest av hudkrämer som innehåller MI. Denna studie är nu avslutad och resultaten bearbetas. D 1 b. Metaller Aluminium och aluminiumföreningar har ansetts vara mycket ovanliga orsaker till kontaktallergi. Aluminiumföreningar används frekvent i vacciner som ges till barn och ungdomar men också i de allergenpreparationer som används vid s k hyposensbehandling vid allergisk astma och allergisk rhinit. Under senare år har misstanke uppkommit om att aluminiumföreningar i framför allt vacciner skulle kunna ge upphov till kontaktallergi för aluminium. En av orsakerna till att aluminiumallergi sällan diagnostiserats kan vara att man kontaktallergitestat med felaktig testpreparation, framför allt vad gäller koncentration. Detta har bl a bekräftats i studier som vi gjort tillsammans med barnallergolog Kent Åke Henriksson vid Barnkliniken i Halmstad där vi undersökt barn som fått s k hyposensbehandling med aluminiuminnehållande allergenpreparation p g a allergisk hösnuva eller astma. Materialet sammanställs f n. Vi försöker nu därför finna vad som är optimal testberedning för att diagnostisera kontaktallergi för aluminium. Palladium är en annan metall med delvis liknande egenskaper som nickel. Eftersom nickel är föremål för begränsningar enligt EU-lagstiftning (direktiv 2004/96/EG) ersätter palladium alltmer nickel i olika sammanhang där nickelmetall varit vanlig. Detta gäller bl a tandvårdsmaterial och smycken och det finns redan rapporter om svåra granulomatösa reaktioner i örsnibbar hos personer som eponerats för håltagningsutensilier eller örhängen som innehållit palladium. Sedan flera år testas guldnatriumtiosulfat i vår utvidgade standardserie som en markör för guldallergi. Kontaktallergi för guld har visat sig vara vår vanligaste kontaktallergi efter nickel. I tidigare studier har vi visat att tandguld är en av huvudorsakerna till att kontaktallergi för guld förvärvas. Man har tidigare ansett att det inte skulle förekomma någon guldfrisättning från guldföremål i kontakt med hud och slemhinnor men vi har tillsammans med sjukhuskemist Thomas Lundh, Yrkesoch miljömedicinska kliniken (YMK) i Lund visat att guld kan påvisas i blodet och att mängden guld är korrelerad till mängden tandguld ( antal guldtänder/stift ). Dessa fynd innebär att det finns förutsättningar för att guldallergi skulle kunna ha betydelse för resultatet vid operation där hjärtats kranskärl vidgas med ballong och efterföljs av insättning av metallnät (stent) i kärlet. Stentarna tillverkas av olika kvalitéer rostfritt stål och de kan ibland vara förgyllda (ytbeläggning med 24 karat guld). YMDA har 5

tillsammans med överläkare Carl-Magnus Pripp, Thorakliniken i Karlskrona, docent Mikael Kehler, Bild- och funktionsdiagnostiskt Centrum, USiL och överläkare Carl Gunnar Gustavsson, Kardiologiska kliniken, UMAS genomfört en undersökning av c:a 700 patienter som opererats i Karlskrona och fått stent med eller utan förgyllning inopererad. Undersökningen har bestått av enkät, klinisk undersökning med blodprovstagning för analys av guld och nickel i samarbete med sjukhuskemist Thomas Lundh vid YMK i Lund. I den kliniska delen ingick också kontaktallergitestning med standardserie och stentmaterial. Allergitestningen och blodprovstagningen genomfördes på c:a 500 patienter som undersöktes av YMDA s personal på hudmottagningar i Ljungby, Väjö, Karlskrona och Karlshamn. Resultaten har bearbetats under perioden och visar att stentning med guldstent kan göra patienten allergisk för guld och att guldallergi fördubblar risken för restenos vid inoperation av guldstent. Eftersom vi saknar tillräckliga kunskaper om betydelsen av tandguld för munhålebesvär hos guldallergiska personer har studie påbörjats tillsammans med professor Krister Nilner och tandläkare Camilla Ahlgren vid Tandvårdshögskolan i Malmö, tandläkare Rolf Liedholm, Käkkirurgiska kliniken, Malmö och professor Tony Aell, Käkkirurgiska kliniken, Halmstad lasarett. I en studie med 100 patienter med lichenoida munhåleförändringar ska vi undersöka om kontaktallergi för guld kan orsaka sådana förändringar. D 1 c. Plaster Inom SSR finns ett stort antal industrier som dels tillverkar olika plastkemikalier (hartser) men framför allt använder olika plastkemikalier för att tillverka produkter. I den traditionella standardserien som används i Sverige finns endast två plastämnen representerade, en typ av epoiharts och en typ av fenol-formaldehydharts (PTBP-F- R). PFR-2 är eempel på en annan typ av fenolformaldehydharts som tillverkas inom SSR och som inom olika industrier används för tillverkning av många olika produkter. Arbetsorsakade allergiska kontaktallergier för denna harts är inte ovanliga och för diagnostiken krävs denna annorlunda typ av fenolformaldehydharts. Diagnostiken av kontaktallergi för isocyanater är mycket svår och därför prövar vi förutom en kemiskt definierad isocyanat även dess korresponderande amin. Akrylater är en typ av plastämnen som är vanliga både inom och utanför arbetslivet. De förekommer bl a i tandvårdsmaterial som vita fyllningar. Traditionellt har akrylater endast testats vid anamnestiskt misstänkta reaktioner för akrylater men vi har nu inkluderat olika akrylater i vår utvidgade standardserie. Dessa är vanliga i tandvårdsmaterial men kan även förekomma i färger och konstgjorda naglar. Vi har under året sammanställt och publicerat våra resultat beträffande akrylattestning av 2 patientgrupper, dels patienter med misstänkta reaktioner mot tandvårdsmaterial i munhålan och dels tandvårdspersonal som arbetar med akrylater (Goon AT, Isaksson M, Zimerson E, Goh CL, Bruze M. Contact allergy to (meth)acrylates in the dental series in southern Sweden: simultaneous positive patch test reaction patterns and possible screening allergens. Contact Dermatitis 2006: 55: 219-226). Traditionellt har vi testat dessa båda grupper med flera olika akrylater men våra resultat visar att testning med 2 olika akrylater fångar all akrylatallergi. Polyvinylklorid (PVC) är en vanligt förekommande plast som ytterst sällan ger upphov till kontaktallergi. Under året har samtliga eksempatienter som utretts testats med olika typer av handskar inkluderande PVC-handskar. Bakgrunden var upptäckten att 6

formaldehyd kunde frisättas från sådana handskar, sannolikt beroende på att formaldehyd eller formaldehydavgivande konserveringsmedel använts vid tillverkningen (Pontén A. Formaldehyde in reusable protective gloves. Contact Dermatitis 2006: 54: 268-271). Samtidigt har det från Finland rapporterats att även andra konserveringsmedel kan användas vid handsktillverkning och härigenom orsaka allergiskt kontakteksem. Vår testning visar att formaldehydfrisättning från PVC-handskar för närvarande inte utgör något kliniskt allergiskt problem för våra patienter. D 1 d. Väter I den vanliga standardserien finns sequiterpenlaktonmi. Dessa ämnen återfinns bl a i korgblommiga väter och har funnits med i standardserien i c:a 10 år. När de introducerades visade det sig att många svåra kroniska handeksem förklarades av denna kontaktallergi men att den förblivit oupptäckt under många år, ibland decennier. Det är känt att denna mi tyvärr inte diagnostiserar alla individer med kontaktallergi för denna typ av väter, varför vi också i vår utvidgade standardserie testar med den sesquiterpenlakton som är huvudallergenet i mattram och renfana, partenolid. Ett problem med dessa allergier är att en patient kan förvärva kontaktallergin vid direktkontakt med väten eempelvis vid arbete i väthus, men sedan kan intag av dessa ämnen via örtteer och mat som baseras på väter som innehåller sesquiterpenlaktoner underhålla ett handeksem. D 1 e. Läkemedel Lokala läkemedel som baseras på kortisonämnen är huvudmedel vid behandling av många inflammatoriska hudsjukdomar. Tyvärr kan kontaktallergi för kortisonämnen uppstå och de kortisonämnen som förekommer i standardserien i Europa och många andra delar av världen, tiokortolpivalat och budesonid, har inkluderats på basen av studier som initierats och letts från YMDA (Isaksson M, Brandão FM, Bruze M, Goossens A. Recommendation to include budesonide and tiocortol pivalate in the European standard series. Contact Dermatitis 2000; 43: 41-42). Dessa båda ämnen fångar dock inte all kortisonallergi och därför har vi också med hydrokortison-17- butyrat. D 1 f. Tetilfärgämnen Det finns många olika typer av tetilfärgämnen. En viss typ, s k dispersionsfärgämnen, används framför allt för syntetiska tetilfibrer och kan dessvärre orsaka kontaktallergi. Eksem som orsakas av tetilfärgämnen är många gånger svårupptäckta och förvälas lätt med s k endogena eksem och går därför oupptäckta under åratal, ibland decennier. Vi försöker nu se vilka tetilfärgämnen som är de mest frekventa orsakerna till kontaktallergi och om det är möjligt att testa de mest frekventa ämnena i en mi som spar tid och framför allt utrymme. Delresultat av detta arbete har sammanställts och publicerats under året (Ryberg K, Isaksson M, Gruvberger B, Hindsén M, Zimerson E, Bruze M. Contact allergy to tetile dyes in southern Sweden. Contact Dermatitis 2006: 54: 313-321). D 1 g. Parfymämnen YMDA har deltagit i ett av EU finansierat forskningsprojekt avseende allergiframkallande parfymer. Projektet har resulterat i mycken ny kunskap, bl a har nya allergiframkallande parfymämnen påvisats, bl a Lyral (hydroyisoheyl -3-7

cycloheene carboaldehyde). Kontaktallergi för Lyral är vanligt varför ämnet numera ingår i den svenska standardserien. Med detta parfymämne hittar vi förklaringen till många eksem, framför allt sådana i armhålorna. Våra Lyralstudier har också resulterat i att parfymindustrin sänkt högsta rekommenderade koncentration för detta ämne i parfymerade produkter och samtidigt diskuteras f n inom EU lagstiftning avseende restriktioner i användningen. D 2. Testning av begränsade patientgrupper D 2 a. Parfymämnen Sedan år 2003 finns det ett EU-direktiv 2003/15/EG som föreskriver att 26 olika kontaktallergiframkallande parfymämnen skall deklareras på kosmetiska produkter och rengöringsprodukter. För majoriteten av dessa 26 parfymämnen finns det inte systematiska studier som undersökt vilken optimal testkoncentration som bör användas. YMDA leder nu arbete med deltagare från Danmark, England, Holland, Belgien, Tyskland och Frankrike med syftet att få fram högsta möjliga testkoncentration som kan användas med minimal risk för biverkningar. Detta arbete kommer sedan att ligga till grund för rekommendation om lämpliga testberedningar för de 26 parfymämnena med global betydelse för diagnostik och prevention av parfymallergier. D 2 b. Skärvätskeallergen Vattenbaserade skärvätskor innehåller många möjligt allergiframkallande ämnen för att förhindra mikrobiell vät, rostangrepp, härskning och för att möjliggöra att vattenkomponenterna och oljekomponenten blandar sig med varandra. I ett samarbetsprojekt med tyska yrkesdermatologer har vi testat 10 nya skärvätskeadditiv på metallarbetare med skärvätskeeponering och kontakteksem. Genom denna testning har 4,4 -metylenbismorfolin, ett nytt frekvent kontaktallergen, påvisats som hädanefter kommer att ingå i den vanliga skärvätskeserien för användning i Malmö och vid filialmotagningarna inom SSR (Geier J, Lessmann H, Becker D, Bruze M, Frosch P, Fuchs T, Jappe U, Koch P, Pföhler C, Skudik Ch. Patch testing with components of water-based metalworking fluids. Results of a multicentre study with a second series. Contact Dermatitis 2006: 55: 322-329).. D 2 c. Standardisering av testdos Av praktiska skäl används vid kontaktallergitestning oftast vaselin som vehikel för det allergiframkallande ämnet. Vaselin förhindrar nedbrytning av det allergiframkallande ämnet och även oidation och polymerisering. Avgörande för testresultatet är dosen allergiframkallande ämne per hudyta (cm 2 ). Förutom koncentration av ämnet har mängden vaselinberedning betydelse för testresultatet. Det har inte funnits någon allmänt accepterad mängd vaselin som skall appliceras vid testningen. Eftersom vi i studie påvisat att stor variation kan föreligga i applicerade testmängder mellan olika biomedicinska analytiker/annan testande sjukvårdspersonal har YMDA av European Society of Contact Dermatitis fått i uppdrag att rekommendera dos för testningen. Som underlag för rekommendationen har vi utfört studier som resulterat i att 20 mg vaselinberedning kommer att rekommenderas. 8

D 2 d. Ketoprofen Ketoprofen är en anti-inflammatorisk substans som används i läkemedel för lokalt bruk för behandling av smärtande inflammatoriska tillstånd i leder och muskler. I Sverige förekommer ketoprofen i tre olika produkter för lokalt bruk som kan köpas receptfritt. Kemiskt är ketoprofen en substituerad bensofenon och således besläktad med olika solskyddsmedel av bensofenontyp. Ketoprofen har visats vara ett mycket potent fotoallergen, d v s ett eksem uppkommer hos fotoallergisk individ då läkemedel med ketoprofen tillförs huden men först efter belysning med ultraviolett ljus. Vi har i Malmö diagnostiserat c:a 50 patienter med fotoallergiskt kontakteksem, ibland svåra eksem som hos remitterande instanser initialt förvälats med infektionssjukdom och kärlsjukdom. Genom att ketoprofen är en bensofenon är samtidiga allergier mot andra bensofenoner vanliga och förståeliga medan andra överrepresenterade fotoallergier och kontaktallergier är mer svårförståeliga (Hindsén M, Zimerson E, Bruze M. Photoallergic contact dermatitis from ketoprofen in southern Sweden. Contact Dermatitis 2006; 54: 150-157). Traditionell testning för att diagnostisera fotokontaktallergi kräver att patienten kommer till testlaboratoriet på två olika dagar för att få testämnena applicerade på ryggen och sedan få ämnena belysta med ultraviolett ljus nästföljande dag. Vi undersöker nu om eponeringstiden kan minska från 24 timmar till en timme genom att kompensera med ökad testdos av ketoprofen. Preliminära resultat är lovande varför framtida fotoallergitestning kan innebära färre mottagningsbesök för den enskilde patienten. Den samtidiga överrepresentationen av vissa kontaktallergier hos ketoprofenallergiska personer kan bero på att individ med dessa kontaktallergier är predisponerade att utveckla fotoallergiskt kontakteksem för ketoprofen vid eponering. Om så är fallet skulle givetvis individer med eempelvis viss parfymallergi och plastallergi informeras om att de inte skall använda ketoprofeninnehållande läkemedel. Frågeställningen undersöks nu genom att patienter som inte använt ketoprofeninnehållande läkemedel för lokalt bruk men som har parfym och/eller plastallergi fotolapptestas med ketoprofen. D 2 e. In vitro testning Trots att epikutantestning har använts för kontaktallergidiagnostik i mer än 100 år finns inget alternativ som kan användas för alla allergiframkallande ämnen. In vitro metoder (provrörsmetoder) som baseras på blodprov finns för några allergiframkallande metaller men metoden vore önskvärd även för andra allergen. Vi undersöker därför tillsammans med professor Ann-Therese Karlberg vid dermatokemiska enheten vid Göteborgs Universitet och docent Niklas Ahlborg vid Mabtec och immunologiska institutionen vid Stockholms universitet om kontaktallergi för andra ämnen som parfymämnen, vätämnen och plastämnen kan diagnostiseras i metoder som baseras på lymfocyters stimulering och frisättningen av inflammationsbefrämjande cytokiner. D 2 f. Testning med tunnskiktskromatogram En helt ny testmetod med epikutantestning med tunnskiktskromatogram har tagits fram i Malmö (Bruze M, Frick M, Persson L. Patch testing with thin-layer chromatograms. Contact Dermatitis 2003; 48:278-279) och utvecklas nu vidare. Med hjälp av denna metod försöker vi ta reda på vilka specifika kemiska ämnen som finns i sesquiterpenlaktoninnehållande örtteer. Detta arbete är ett samarbetsprojekt med 9

hudmottagningen i Halmstad där specialistläkare och doktorand Kerstin Lundh arbetar. Ett enskilt tetilfärgämne består av många olika kemiska ämnen och både av diagnostiska och preventiva skäl är det viktigt att veta vilket enskilt kemiskt ämne som är orsaken till kontaktallergi. Vi använder därför tunnskiktskromatografimetoden för att utröna vilket/vilka ämnen som är allergiframkallande. Även inom detta arbete finns det en doktorand, överläkare Kristina Ryberg vid hudmottagningen i Uddevalla. E. Utveckling och tillämpning av kemiska analysmetoder För att kunna bedöma den kliniska betydelsen av en kontaktallergi är det viktigt att veta var ett enskilt ämne finns i miljön. Eftersom många olika typer av produkter analyseras krävs en utveckling av etablerade metoder. I tabell IV finns de metoder som använts vid YMDA samt de typer av produkter som analyserats. Kemiska analysmetoder har under perioden använts för undersökning av 13 olika konserveringsmedel i 10 skyddskrämer, 21 mjukgörande krämer, 23 flytande tvålar och 13 grovtvålar, som används på svenska arbetsplatser. Kortfattad sammanställning av resultaten återfinns i tabell V. Vissa deklarerade konserveringsmedel kan inte återfinnas i produkterna medan andra konserveringsmedel finns i produkterna utan att vara deklarerade. Sammanlagt finns det felaktigheter i 7 produkter, vilket utgör 10,4%. Dock innebär aktuellt resultat en väsentlig förbättring jämfört med liknande undersökningar som gjordes 1997 och 1998 tillsammans med Läkemedelsverket. Beträffande de 100 undersökta mjukgörande krämer påvisades felaktigheter i 26% av produkterna och när det gäller produktgruppen flytande tvålar och schampo var siffran ännu högre, 35%. Felaktigt deklarerade produkter innebär givetvis ett stort problem för den allergiska patienten som försöker undvika det allergiframkallande ämnet. För att kunna bedöma tillförlitligheten av olika testpreparationer bl a avseende stabilitet har analysmetod för vaselinberedningar av isocyanatföreningar framtagits i samarbete med Arbetsmiljökemi i Hässleholm. Dessa metoder har sedan använts för att kartlägga förekomsten av olika isocyanatföreningar i testberedningar (Frick Engfeldt M, Zimerson E, Carlsson D, Marand A, Skarping G, Isaksson M, Bruze M. Chemical analysis of 2,4-toluene diisocyanate, 1,6-heamethylene diisocyanate and isphorone diisocyanate in petrolatum patch-test preparations. Dermatitis 2005; 16: 130-135). Kontaktallergifrekvenserna för tetilfärgämnen är mycket olika i olika länder. En del av detta kan förklaras av skillnader i hudeponering p g a annorlunda tetilanvändning beroende på klimat men en annan möjlighet är att testningen trots att den sker med samma namn på testpreparationerna görs med helt olika kemiska ämnen. Metod har därför utvecklats för att undersöka tetilfärgämnen i vaselinberedningar och sådana har erhållits från kollegor i Australien, Singapore, USA, Spanien, Belgien, Danmark, Holland, Portugal och Italien. Sammanställning av resultaten pågår. I ovan nämnda undersökning enligt D 2 b tillsammans med tyska kollegor avseende kontaktallergi för tillsatsmedel i skärvätskor har vi funnit att kontaktallergi för ett formaldehydavgivande konserveringsmedel med namn 4,4 -metylenbismorfolin är 10

vanligt förekommande hos metallarbetare. För att bedöma graden av formaldehydfrisättning har metod framtagits som möjliggör undersökning i olika fysikaliska miljöer. F. Arbetsplatsbesök Arbetsplatsbesök är en oerhört central del i yrkes- och miljödermatologisk verksamhet. Den kan utgå från konstaterade eller misstänkta arbetsrelaterade hudbesvär hos enskild anställd men också betingas av hudproblem hos en grupp av individer på en arbetsplats. Eftersom arbetsmiljö ständigt förändras finns även ett konstant behov för läkare, kemister och delvis kuratorer av att besöka olika arbetsplatser. Under perioden har 25 arbetsplatsbesök gjorts enligt tabell VI. G. Arbetsplatsundersökningar Någon större kartläggning av arbets- och miljörelaterade hudproblem på enskild arbetsplats har inte gjorts under perioden. H. Generell prevention Medel för mer genomgripande utvecklings- och forskningsarbete beträffande grupper av arbetstagare med arbetsorsakade hudproblem har ej funnits under perioden. I. Samverkan med patientorganisationer Samverkan har skett med Astma- & Allergiförbundet. Dels deltar överläkare Magnus Bruze i vetenskaplig kommitté som bedömer de c:a 100 ansökningar som årligen kommer in om forskningsmedel från Astma- & Allergiförbundet. Överläkare Marléne Isaksson vid YMDA deltar i det granskningsråd som Astma- & Allergiförbundet har för bedömning av olika konsumentartiklar med avseende på allergiframkallande egenskaper så att sådana kan rekommenderas med så lite risk som möjligt för allergiska individer. Under sydsvenska allergidagen i Hässleholm och vid seminariet Farlig hudeponering i arbetet som Arbetsmiljöverket i Stockholm anordnade har överläkare Ann Pontén bland annat för representanter för Astma- och Allergiförbundet föreläst om Hud och Idrott respektive Epoieponering. J. Utbildning YMDA deltar regelbundet i olika utbildningsaktiviteter i form av kurser men också genom att låta individer auskultera kortare eller längre tid vid verksamheten. Hudläkare under utbildning (ST) tjänstgör vanligen 3-6 månader på YMDA. YMDA deltar regelbundet i undervisningen av medicine kandidater. Dessutom har deltagande i kurser enligt tabell VII förekommit under perioden. Auskultationer/tjänstgöring vid YMDA i utbildningssyfte har förekommit beträffande 12 personer (tabell VIII). Överläkare Ann Pontén vid YMDA har tillsammans med forskningssjuksköterska Agneta Gånemo vid Hudkliniken UMAS initierat, varit kursansvariga för och eaminatorer inom 5 poängskurs vid Malmö Högskola med titeln Omvårdnad vid hud- och seuellt överförbara sjukdomar hos barn och ungdomar med målgrupp inom skolhälsovården. 11

Under 2006 har överläkare Marléne Isaksson vid YMDA varit huvudansvarig för 4- dagarskurs i yrkes- och miljödermatologi för blivande hudspecialister. De flesta föreläsningarna på kursen hölls av läkare och kemister vid YMDA. Överläkare Magnus Bruze har under hösten varit huvudansvarig för 1-dagarskurs i epikutantestning för testande personal vid europeiska hudkliniker ingående i EDENprojekt angående parfymallergier och andra kontaktallergier inom normalbefolkningen. K. Information/rådgivning YMDA får ständigt förfrågningar per telefon, e-post och skriftligen från företagshälsovård, hudläkare, allmänläkare, tandläkare, arbetstagare, arbetsgivare, fackföreningar, branschorganisationer och myndigheter. Mer systematiserad information om yrkes- och miljödermatologiska nyheter från YMDA och omvärlden ges till företrädare för olika verksamheter inom SSR i samband med de möten som ALLIS anordnar liksom aktiviteterna inom Centrum för Yrkes- och miljömedicin. YMDA har sedan flera år en hemsida. Denna genomgår f n en genomgripande förändring. Dessutom sker rapportering i samband med läkarnas Riksstämma. Dessutom sker förmedling av resultat i samband med andra nationella och internationella möten/kongresser. Vid sådana har cirka 25 föredrag hållits. Förutom rapporteringen vid möten och kongresser sker rapporteringen också i skriftlig form, delvis i nationella populärvetenskapliga tidskrifter men huvudsakligen i vetenskapliga tidskrifter. Under perioden har 21 sådana artiklar publicerats. L. Testberedningar inom SSR Under året har olika typer av testberedningar enligt tabell I tillhandahållits kostnadsfritt till allergitestande hudmottagningar vid sjukhus inom SSR. M. Kemiska analyser inom SSR Under perioden har YMDA tillhandahållit olika kemiska analyser beträffande förekomsten av kontaktallergiframkallande ämnen i arbetsmiljö och annan miljö samt i enskilda patienters produkter. 12

Tabell I. Antal läkarbesök 2006-01-01 2006-12-31 Huvudman Yrkesdermatologi Miljödermatologi + dentalutredning Allergiutredning Allmändermatologi Jönköping 2 0 0 Kronoberg 110 0 0 Kalmar 4 2 0 Blekinge 67 2 0 Halland 177 0 9 Region Skåne 2249 215 776 Sekr.skydd.pat 1 2 0 Asylsökande 1 0 5 Självbet pat 3 0 0 Totalt 2614 221 790 13

Tabell II. Antal testade patienter med ämnen som ej ingår i svenska standardserien under tiden 2006-01-01-2006-12-31 ÄMNE KONC Antal testade Frekvens Kontaktallergi % Konserveringsmedel Metyldibromoglutaronitril 1% vas 344 5.2 Metyldibromoglutaronitril 0.3% vas 344 1.5 Formaldehyd 2% aq 657 4.7 Imidazolidinylurea 2% aq 658 0.8 Thimerosal 0.1% vas 658 2.7 MI 2000 ppm aq 461 0.9 MI 1500 ppm aq 658 0.5 MI 1000 ppm aq 658 0.5 MCI/MI 100 ppm aq 658 1.5 Metaller Guldnatriumtiosulfat 2% vas 655 14.5 Palladiumklorid 2% vas 658 6.8 Aluminiumkloridheahydrat 20% vas 658 0.8 Aluminiumkloridheahydrat 15% vas 658 0.5 Plaster 2-Hydroyetylmetakrylat 2% vas 658 1.1 Metylmetakrylat 2% vas 658 0.2 Etylenglykoldimetakrylat 2% vas 658 0.6 Trietylenglykoldiakrylat 0.1% vas 658 1.2 2-Hydroypropylakrylat 0.1% vas 658 0.9 Difenylmetan-4;4-diisocyanat 2% vas 658 0.2 Diaminodifenylmetan 0.25% vas 658 0.9 Pedilen 2% vas 314 1.0 Fenolformaldehydharts 1% vas 658 1.4 Bisfenol F-harts (Novolac) 0.25% vas 658 1.2 Mercaptobensotiazol 2% vas 658 0.9 PVC handske Sempersoft As is 652 0.6 Nitrilhandske Marigold G 21 B As is 658 0.3 Latehandske Etra As is 638 0.6 Väter Partenolid 0.1% vas 637 0.9 Compositae mi 5% vas 313 1.9 Läkemedel Bensocain 5% vas 658 0.2 Hydrokortison-17-butyrat 1% alk 658 0.5 Tetilfärgämnen Tetilfärgmi 6.6% vas 653 2.5 Disperse Orange 3 batch 11417KC 0.5% vas 658 1.1 Disperse Orange 3 0.5% vas 658 0.2 Parfymämnen Fragrance mi II 14% vas 314 1.6 Ekmossa 2% vas 657 1.4 14

Tabell III. Antal patienter testade med svenska standardserien under tiden 2006-01-01-2006-12-31 ÄMNE KONC Antal testade Frekvens Kontaktallergi % Nickelsulfat 5% vas 658 17.3 Koboltklorid 0.5% vas 658 6.7 Perubalsam 25% vas 658 6.4 Fragrance mi 8% vas 658 4.7 Kaliumbikromat 0.5% vas 658 4.3 Kolofonium 20% vas 658 3.6 MCI/MI 200 ppm aq 658 2.6 Amerchol L 101 100% 658 2.1 Metyldibromoglutaronitril 0.5% vas 658 2.1 Formaldehyd 1% aq 658 1.8 Lyral 5% vas 658 1.8 Thiuram mi 1% vas 658 1.5 Parafenylendiamin 0.94% vas 658 1.4 Etylendiamindihydroklorid 1% vas 658 1.2 Diazolidinylurea 2% aq 658 1.1 Epoiharts 1% vas 658 1.1 Lichensyre mi 0.3% vas 658 1.1 Sesquiterpenlakton mi 0.1% vas 658 1.1 Caine mi II 10% vas 658 0.9 Budesonid 0.01% vas 658 0.8 Tiocortolpivalat 0.1% vas 658 0.8 Butylfenolformaldehydharts 1% vas 658 0.6 (p-tert) PTBP Mercapto mi 2% vas 658 0.6 Black Rubber mi 0.6% vas 658 0.5 Neomycinsulfat 20% vas 658 0.5 Paraben mi 16% vas 658 0.5 Quaternium 15 1% vas 658 0.5 Kinolin mi 6% vas 658 0.3 Primin 0.01% vas 658 0.3 Toluensulfonamid formaldehydharts 10% vas 658 0.3 15

Tabell IV. Förteckning av metoder som används vid kemisk analys av olika produkter Matriser Nickel test Kromat test Tunnskiktskromatografi Etablerad Etablerad Etablerad Etablerad Ny tillämpning Högtrycksvätskekromatografi Etablerad Ny tillämpning Kromotropsyra metoden Hygienartiklar Plaster Tetilier Tetilfärgämnen Cement Handskar Läkemedel Testberedningar Oljor/skärvätskor Målarfärger Smycken Nycklar Metalltrådar Sa Skruv Skor Papper Kryddor Vatten Protes Parfymämnen Väter Byggmaterial Konserveringsmedel Hudvårdsprodukter Gummi Tjärpapp Silikon Atomabs spekt Etablerad 16 16

Tabell V. Sammanfattning av resultat från kemisk analys av konserveringsmedel i krämer och tvålar utförda vid yrkes-och miljödermatologiska avd. Avvikelser Studie år Produkt Antal analyserade produkter Icke deklarerat konserveringsmedel men detekterat Deklarerat konserveringsmedel men ej detekterat Felaktigt deklarerade produkter % 2006 Skyddskräm 10 1 0 Mjukgörande kräm 21 0 0 Flytande tvål 23 3 4 Grovtvål 13 0 0 Totalt 67 10.4 1997 Mjukgörande kräm 100 17 9 Totalt 100 26.0 1998 Flytande tvål, 100 23 12 schampo Totalt 100 35.0 17

Tabell VI. Arbetsplatsbesök (APU) utförda av läkare, yrkeshygieniker och kurator i Blekinge-, Kronobergs-, Hallands- respektive Skåne län från 2006-01-01-2006-12-31 Arbetsplatsbesök Blekinge Kronoberg Halland Skåne Antal 0 1 3 21 Totalt 25 APU 18

Tabell VII. Utbildningar YMDA anordnat eller deltagit i Aktivitet Anordnat helt/delvis Föreläst på Tandvårdshögskolan, Malmö Tandläkarutbildning Sahlgrenska Akademins Företagsläkarutbildning Frans Suellsgymnasiet Frisörutbildning Kemikurs inom European Society of Contact Dermatitis, Berlin Sahlgrenska akademins receptarieutbildning Epikutantestkurs inom European Society of Contact Dermatitis, Berlin Epikutantestkurs inom EDEN-projektet Arbetslivsinstitutet, Stockholm Företagsläkarutbildning Hudkurs för skolhälsovården, Malmö Högskola SK-kurs för blivande hudläkare 19

Tabell VIII. Förteckning över antalet läkare som deltagit i auskultation och/eller utbildningstjänstgöring 2006-01-01-2006-12-31 Antal personer Antal veckor ST-läkare inom dermatologi ST-läkare inom allmänmedicin ST-läkare inom barn- och ungdomsmedicin AT-läkare Utländska hudläkare från: 2 26 4 4 1 4 1 1 Australien Förenade Arabemiratet Singapore Norge 1 1 1 1 4 5 3 1 20

Tabell I. Testberedningar inom södra sjukvårdsregionen 2006-01-01 2006-12-31 Testberedningar Blekinge Kronoberg Halland Skåne Serier 10 18 112 3 Etrakt 34 24 12 - Enstaka substanser 30 60 54 5 Beredningar-eget material 53 68 96 - Totalt 127 170 274 8 21

/LS 22