Konfidentiellt frågeformulär 2014 Hej! Du har fått detta formulär för du är intresserad av att gå i terapi hos mig. Inför det första besöket är det bra om du har hunnit fylla i formuläret och även returnerat det till mig. Informationen som du lämnar i detta formulär kommer att vara till hjälp för att jag bättre ska förstå din nuvarande situation och framförallt varför du söker terapi. Ta god tid på dig när du ska fylla i frågorna och fundera igenom varje fråga. Det kan hända att det finns någon fråga som du helst inte besvarar eller känner en svårighet i att besvara just nu. Lämna i så fall denna fråga tom så diskuterar vi den när vi ses vid första besöket. All information du lämnar kommer givetvis att behandlas konfidentiellt. Tack och varmt välkommen! Gunilla Boivie Sida 1
TERAPI 1. Namn: Ålder: 2. Civilstånd (ogift, sambo, gift, förlovad, särbo, frånskild, änka/änkling)? 3. Varför söker du psykosyntesterapi? 4. Vilka dagar och tider skulle passa dig att gå hos mig i terapi? 5. Har du gått i terapi tidigare? Om ja, beskriv vilken slags terapi, när och hur länge terapin varade samt hur du upplever resultatet av terapin. 6. Har du varit eller är du sjukskriven? Om ja, ange tidpunkt för insjuknandet samt anledning till sjukskrivningen. Sida 2
BAKGRUND 7. Berätta lite om din bakgrund så att jag lättare kan förstå din nuvarande situation. Föräldrar Nuvarande ålder/ Om föräldrar avlidit, din Yrke/Sysselsättning avled i vilken ålder ålder vid tidpunkten Mor Far 8. Dina eventuella syskons namn och födelseår samt ditt eget födelseår: 9. Var föddes du? 10. Växte du upp hos dina föräldrar? Om inte, hos vem eller var växte du upp? 11. Kan du nämna något om din barndom och din relation till föräldrarna, syskonen och andra viktiga personer i ditt liv under uppväxtåren? Sida 3
12. Om du hade någon roll i din familj, vilken eller vilka var det oftast i så fall? (Ex, duktig flicka/pojke, clown, syndabock, räddare, rebell etc)? 13. Ange några viktiga förändringar och / eller separationer som du upplevt i ditt liv SKOLAN 14. Lämna gärna en kort sammanfattning om din skolgång och eventuellt senare utbildning: 15. Hur var relationen till dina klasskamrater? Dina vänner? Dina lärare? Sida 4
ARBETSLIVET 16. Gör en kort sammanfattning av de anställningar du haft sedan du slutade skolan. 17. Ange hur du upplevt ditt yrkesliv och om du haft speciella svårigheter HÄLSA 18. Nämn något om din fysiska hälsa, särskilt om du har haft några allvarliga sjukdomar eller råkat ut för olycksfall under ditt liv, även under barndomen. Även längre sjukhusvistelser. 19. Har du varit deprimerad någon gång i ditt liv? Behandlades du för det i så fall? Om ja, vad fick du för preparat (anti depressiva medel, lugnande etc). 20. Är du för närvarande ordinerad medicin av läkare eller psykiatriker? Om ja, vad i så fall? Sida 5
21. Beskriv din eventuella alkoholkonsumtion och eventuella andra droger? 22. Beskriv hälsotillståndet i din familj. Finns det återkommande eller kroniska sjukdomar i släkten? RELATIONER 23. Om du idag lever i en relation eller har varit i ett långvarigt förhållande tidigare, ange hur många år ni levt eller levde/ höll ihop? 24. Ålder, namn och yrke eller sysselsättning för din nuvarande partner 25. Har ni barn tillsammans eller var för sig? Ange hur många gemensamma, respektive var för sig ni har samt kön och ålder på dessa. 26. Hur vill du beskriva din sexuella läggning? 27. Upplever du för närvarande några svårigheter i ditt äktenskap/fasta relation, eller i relation till någon i din ursprungsfamilj? Sida 6
28. Hur ser ditt privatliv ut för närvarande? Finns det några svårigheter? 29. Har du något känslomässigt stöd/socialt nätverk? 30. Har du några speciella intressen som du ägnar dig åt eller skulle vilja ägna dig åt på fritiden? 31. Vad upplever du som meningsfullt och värdefullt i ditt liv (idag eller i framtiden)? 32. På vilket sätt hoppas du att terapi ska vara till din hjälp? Sida 7
AVSLUTNINGSVIS 33. Finns det några andra viktiga aspekter i ditt liv som du vill inkludera här? 34. Hur kändes det att besvara dessa frågor? Tack för att du tagit dig tid att fylla i detta frågeformulär. Vänliga hälsningar Gunilla Boivie Sida 8