Utredningsrapport 2013-09-18 Ärendenr: TRV 2013/65118 Synerginr: 57529 Trafikverket Telefon: 0771-921 921 www.trafikverket.se registrator@trafikverket.se Olycka Urspårning tåg 4371 Storsund - Koler 2013-05-11 Kerstin Tell, Trafikverket Samhälle Samhällsbehov Trafiksäkerhet Olycksutredning 1
Innehåll 1. Sammanfattning 3 1.1 HÄNDELSE, PLATS, DATUM OCH KLOCKSLAG... 3 1.2 SKADOR OCH SKADEKOSTNADER (PERSONER, MATERIAL, OMGIVNING, MILJÖ, UTREDNING)3 1.3 ORSAKEN TILL HÄNDELSEN (DIREKTA, BIDRAGANDE OCH BAKOMLIGGANDE)... 3 1.4 ÅTGÄRDER (FÖRSLAG, VIDTAGNA, BESLUTADE)... 3 1.5 ÖVRIGA IAKTTAGELSER... 4 2. Beslut om utredning, genomförande och syfte 4 2.1 BESLUT OM UTREDNING OCH GENOMFÖRANDE... 4 2.2 SYFTE MED UTREDNINGEN... 4 3. Faktabeskrivning 5 4. MTOY-utredning i rapportform 20 5. MTOY-utredning i grafisk form 22 2
1. Sammanfattning 1.1 Händelse, plats, datum och klockslag Tåg 4371 spårar ur mellan Storsund Koler den 11 april 2013 kl 02.23. 1.2 Skador och skadekostnader (personer, material, omgivning, miljö, utredning) Inga personskador. Stora skador på infrastrukturen. Beräknad kostnad ca 4,8 miljoner kronor Stora skador på vagnarna. Beräknad kostnad ca 14 miljoner kronor Stora skador på lasten. Beräknad kostnad ca 1,2 miljoner kronor Miljöpåverkan i form av utsläpp av kopparslig i stora mängder. Kostnad för förseningar, stillestånd och ersättningstrafik okänd. Kostnad för Trafikverkets utredning, 160 timmar x 500 kronor = 80 000 kronor 1.3 Orsaken till händelsen (direkta, bidragande och bakomliggande) Direkt orsak: Den direkta orsaken till urspårningen går inte helt säkert att fastställa. Bidragande orsak: Den fastställda bidragande orsaken är sprickbildning i rälen. Bakomliggande orsak: Bakomliggande orsak till sprickbildningen är att spåret är i dåligt skick och borde ha bytts ut för länge sedan eftersom just denna typ av räl är extra benägen att få s.k. vertikalsprickor. Dessutom trafikeras spåret av mycket tunga tåg samt att en del tåg gått på sträckan tidigare med hjulplattor (s.k. slag i hjul), vilket ökar risken för sprickbildning i rälen. 1.4 Åtgärder (förslag, vidtagna, beslutade) Förslag: Utredaren föreslår att tiden mellan konstaterat spårfel och verifiering av dessa bör förkortas avsevärt på bandel 124 då s.k. VSP (vertikalspricka) har en tendens att öka mycket snabbt i omfattning. Ett ytterligare förslag är att tidigarelägga spårbytet på bandel 124 då livstiden för denna typ av räl för länge sedan har gått ut. Om tidigareläggning av spårbytet inte går att genomföra, bör man tillsätta extra medel för att kunna arbeta förebyggande med t.ex. extra besiktningar, byta dåliga räler, kontrollera och byta ut befästningar som är dåliga, åtgärda avvattningsproblem m.m. för att förhindra ytterligare urspårningar på bandel 124. 3
Vidtagna: Utredarens förslag till att utöka antalet säkerhetsbesiktningar av typen OFP - oförstörande provning till 2 ggr/år på bandel 124 fram till dess spårbyte sker har redan beslutats att införas av Underhållsområde Nord (UHonv). UHonv arbetar i nuläget förebyggande med att byta ut räl som är skadad eller ser misstänkt ut samt byter alla OFP 2:or fast de enligt regelverket inte behöver göra detta. 1.5 Övriga iakttagelser En övrig iakttagelse som utredaren gjort är att den anmärkning som gjordes av ultraljudståget på km 1066+520 var på höger räl och vertikalsprickan hittades på vänster räl på ganska exakt km 1066+520. Kontakt har tagits med SperryRail samt verifierarna som bedömt avvikelsen för att få en förklaring och de kan inte se att något fel har inträffat. Ev. kan den VSP som hittades på vänster räl efter urspårningen vara den anmärkning prio 2 som hittades av ultraljudståget på km 1066+531 (se markerat med blått på bild nedan sidan 12)och som sedan har ökat i längd, vilket inte är helt omöjligt och kan ske på ganska kort tid. 2. Beslut om utredning, genomförande och syfte 2.1 Beslut om utredning och genomförande I Trafikverkets föreskrift BVF 1906 föreskrivs att undersökningsansvarig ska se till att alla järnvägsolyckor, elolyckor, tillbud och avvikelser som medfört säkerhets- eller miljörisker undersöks. Den, enligt arbetsordningen, undersökningsansvarige har givit i uppdrag åt sektionen Olyckshantering att genomföra en utredning. Till utredare utsågs Kerstin Tell, Trafikverket, Samhälle, Samhällsbehov, Trafiksäkerhet, Olyckshantering. Fakta kommer bl.a. från Trafikverkets olycksberedskap, Järnvägsföretaget Green Cargo. Fakta kommer även bl.a. från dialoger muntligt som dokumenterats med expertis från Trafikverket UHonv, Sperry Rail, banförvaltare, underhåll/besiktningspersonal och historik. Dokumentation har noga granskats vad gäller säkerhets/ underhållsbesiktning, kalibrering av UT-tåget för automatiserad oförstörande provning (OFP) av räler, besiktningsanmärkningar, STRIX- mätvärden och besiktningsplan. 2.2 Syfte med utredningen I Trafikverkets handbok BVH 1906 beskrivs syftet med utredningsverksamheten. Undersökning av olyckor och tillbud till olyckor är en viktig del av verksamhetsuppföljningen och syftar till att: - uppfylla gällande lagkrav - klargöra orsakerna till händelsen - klarlägga om åtgärder behövs för att undvika eller begränsa följderna av liknande händelser - utgöra beslutsunderlag för justering av organisationen, investeringsbeslut, drift- och underhållsrutiner etc. - vara underlag för forskning och utveckling - vara underlag för skadereglering. 4
3. Faktabeskrivning Händelsen och tåget Södergående godståg 4371 lastat med kopparslig från Aitik till Skelleftehamns Övre var på väg på delsträckan Storsund Koler, bandel 124. Tåget bestod av två dragfordon samt 13 godsvagnar av typen Taimn 091 lastade med kopparslig. Tågets vikt: 1 388,5 ton Tågets längd: 194.5 meter Tågsammansättning Dragfordon RC4R 1282 Ellok Dragfordon RC4 R 1284 Ellok Vagn 1 337406860136 Sligvagn Vagn 2 337406860060 Sligvagn Vagn 3 337406860201 Sligvagn Vagn 4 337406860128 Sligvagn Vagn 5 337406860029 Sligvagn Vagn 6 337406860219 Sligvagn Vagn 7 337406860011 Sligvagn Vagn 8 337406860144 Sligvagn Vagn 9 337406860151 Sligvagn Vagn 10 337406860243 Sligvagn Vagn 11 337406860227 Sligvagn Vagn 12 337406860169 Sligvagn Vagn 13 337406860102 Sligvagn När tåget befinner sig vid kontaktledningsstolpe 83 vid ca km 1066+520 spårar det ur med våldsam kraft med 9 vagnar. Ungefär samtidigt kommer ett varmgångslarm högnivå på axel 18 vänster sida i tåget till Produktionsplats Boden från varmgångs/tjuvbromsdetektorn på km 1066+270 (se bild nästa sida). 5
Fjärrtågklareraren hann aldrig ringa upp föraren på tåg 5371 om larmet innan föraren själv ringde in och meddelade att tåget spårat ur. Urspårningen började ungefär vid km 1066+520 och andra och/eller ev. tredje vagn gick urspårad ca 300 meter. Hastigheten på loken och de tre första vagnarna bromsades ned, så hastigheten vid passerandet av detektorn (som skadades) var ca 25 km/h. Därefter brast tågets huvudledning och tömdes på luft för att tåget slets av och därefter stannade loken och de tre första vagnarna. Loken och första vagnen stod kvar på spåret, andra vagn gick ur med första axeln åt höger i rörelseriktningen och tredje vagnen med sista axeln åt samma håll (bild 1 a+b). Bild 1a 6
Bild 1b tredje vagn Därefter har tåget slitits av och fjärde vagnen stod ca 250 meter bakom med samtliga axlar urspårade, men kvar på banvallen (bild 2). Bild 2 7
Följande åtta vagnar har spårat ur och vält åt sidan med stora skador på räl och banvall som följd (bild 3) Bild 3 Sista vagnen stod kvar med alla axlar på spåret (bild 4). Sista vagn Bild 4 8
Förmodade scenarier I de två bilderna nedan finns bl.a. en rälsdel med intressant utseende. I den första bilden ligger delen under vagnen och nästa bild visar brottytan i närbild. Det ser ut som, trots bildkvaliteten, att rälshuvudet utsatts för bearbetning av vagnshjul. Det uppstår ett bortfall av rälshuvudet på ett par decimeter, det finns rälsbit där detta saknas. Eventuellt sker detta när första loket passerar, kommande lok klarar sig, första vagnen spårar ur med en axel, kommande 7 axlar klarar sig etc. till dess påfrestningen på rälsfoten blir för stor (i mitten av tåget), spåret brister och vagnar sprids i terrängen. En ev. snedlast kan också ha påverkat axeltrycket så att detta ökats och i kombination med försvagad räl har det orsakat urspårningen. Detta har inte kunnat påvisas utan är endast en spekulation och beror i så fall på brister vid avsyning av vagnarna innan avgång. Ett andra scenario är att någon av vagnarna i mitten spårat ur först och sedan dragit med sig framföroch bakomvarande vagnar eftersom vagnarna låg urspårade i en båge framifrån och bak med de mittersta vagnarna längst ut. Rälsbit 9
Spåranläggningen På bandel 124 råder enkelspårsdrift. Rälsen på bandel 124 är av fabrikat Domnarvet, typ 50 kg, årsmodell 1978. Rälsen var befäst med hambo på betongslipers. Besiktning av järnvägsanläggning Järnvägsanläggningen säkerhetsbesiktigas i enlighet med föreskriften BVF 807.2 Säkerhetsbesiktning av fasta anläggningar. Föreskriften reglerar den besiktningsklass och antal besiktningstillfällen som gäller för aktuell spåranläggning. Bandel 124 har besiktningsklass B4 och besiktas 4 ggr/år. Vid de senaste besiktningarna har inget onormalt rörande spåret påvisats. Periodisk spårlägeskontroll med mätvagn (STRIX) Utöver de två olika typerna av säkerhetsbesiktningar utförs spårlägeskontroll, så kallad STRIXmätning. Syftet med spårlägeskontrollen är i huvudsak att kontrollera spårvidd, skevning, höjd och sidoläge. Strix-mätning utförs 6 ggr/år på spåranläggning med besiktningsklass B4 STRIX-mätningar utfördes 2013-02-05 och 2012-03-20. Ingenting onormalt rörande spåret hittades på platsen för urspårningen då. Oförstörande provning - OFP Säkerhetsbesiktning av typen OFP - oförstörande provning - utförs 1 ggr/år på aktuell anläggning. OFP är en ultraljudsprovning (UT) som utförs i enlighet med BVS 524.31 Oförstörande provning (OFP) av räler och rälskomponenter. Syftet med OFP är att upptäcka defekter och skador i räler och rälskomponenter i ett tidigt stadium och på så sätt undvika brott. 10
En OFP-kontroll innebär att ett särskilt utrustat fordon kör sträckan och får indikationer på defekter och skador - sprickor i rälen. Skadorna registreras i en rapport och benämns tills vidare som overifierade. Rapporten med de overifierade skadorna överlämnas till speciellt utbildad OFPbesiktningpersonal. De undersöker alla overifierade skador på plats. Undersökning sker med så kallad Walking stick och handinstrument. Efter undersökning verifieras resultaten. Eventuella skador storleksbestäms, och hanteras olika beroende på fastställda gränsvärden. Om gränsvärdena överskrids registreras de i en ny rapport och benämns som verifierade. De överförs till besiktningssystemet - Bessy för åtgärd. De klassificeras och prioriteras som A, V, M, B beroende på skadans storlek och omfattning. Se figur 2 nedan Utdrag ur BVF 807.2 kap. 5.5 besiktningens genomförande. Sprickor/defekter som detekteras vid OFP-kontroller delas in i grupp 1- och grupp 2-fel. Grupp 1-fel Allvarliga sprickor/defekter som ska åtgärdas inom maximalt 3 (tre) månader från inrapporteringsdatum i BESSY. Tidsperioder för åtgärd av fel detekterade vid OFP-kontroller finns i tabellen i figur 2. Grupp 2-fel Sprickor/defekter som tillåts ligga kvar i anläggningen. Grupp 2-fel ska besiktas okulärt vid alla säkerhetsbesiktningar som görs i den aktuella anläggningen. Grupp 2-fel undersöks alltid med ultraljud vid vardera efterföljande periodiska OFP-kontroll i den aktuella anläggningen, ända tills felet tas ur spår. Prioritet A akut (Tågstopp) V vecka Tidsperiod inom vilken felet ska åtgärdas Omedelbart efter att felet påträffats vid: - verifiering av fel indikerade vid automatiserade kontroller med UT-tåg/vagn - manuella UT-kontroller - automatiserade kontroller med UT-tåg/vagn Senast 2 (två) veckor efter att felet påträffats vid: - verifiering av fel indikerade vid automatiserade kontroller med UT-tåg/vagn - manuella UT-kontroller M månad Senast 3 (tre) månader från inrapporteringsdatum i BESSY Figur 2. Tidsperioder för åtgärd av grupp 1-fel med A-, V- och M-prioritet i BESSY. Grupp 1-fel kodas i BESSY/Säkerhetsbesiktning/OFP som anmärkningar med åtgärdsprioritet A akut, V vecka eller M månad. Grupp 2-fel kodas i BESSY/Säkerhetsbesiktning/OFP som anmärkningar med prioritet B besiktning. När fel med prioritet A akut konstaterats vid OFP-kontroller ska fjärrtågklarerare/tågklarerare kontaktas direkt. När fel med prioritet V vecka konstaterats vid OFP-kontroller ska banförvaltare och underhållsentreprenör inom berört område kontaktas samma dag. Fel med A- och V-prioritet rapporteras i BESSY så snart som möjligt efter att felen konstaterats. Fel med prioritet M månad och B besiktning rapporteras i BESSY så snart som möjligt, dock senast inom 5 (fem) dagar efter avklarad kontroll. Med åtgärd menas att hela eller delar av räler/rälskomponenter med felet byts ut eller säkras temporärt med t.ex. skarvjärn. I vissa fall kan åtgärden bestå av reparationer genom svetsning. Vilken åtgärdsprioritet som väljs beror på felets allvarlighet. Riktlinjer för bedömning finns i kapitel 8.2, 8.3 och 8.4 i den här standarden. En allmän beskrivning av åtgärdsprioritet finns nedan. 11
Grupp 1-fel med prioritet A akut Rälsbrott och mycket allvarligt spruckna räler ska alltid bedömas som grupp 1-fel med prioritet A akut. Grupp 1-fel med prioritet V vecka Grupp 1-fel med prioritet V vecka är allvarliga men inte akuta fel och ska åtgärdas inom 2 (två) veckor. Grupp 1-fel med prioritet M månad Fel som kan växa till allvarliga sprickor inom snar framtid bedöms som grupp-1 fel med prioritet M månad och ska åtgärdas inom 3 (tre) månader. Grupp 2-fel med prioritet B besiktning Grupp 2-fel kan växa till på längre sikt och ska därför besiktas okulärt vid varje säkerhetsbesiktning som görs i det aktuella spåret. Grupp 2- fel undersöks dessutom alltid med ultraljud vid vardera efterföljande periodiska OFP-kontroll i den aktuella anläggningen, ända tills felet tas ur spår. OBS! Grupp 1-fel med prioritet A och V är större/allvarligare än grupp 1-fel med prioritet M. OBS! OFP-tekniker som utför kontrollen gör bedömning om åtgärdsprioritet av grupp 1-fel. Faktorer som är avgörande för bedömningen av grupp 1-fel med prioritet A och V är bland annat storlek och typ av fel, läget i spåret och förekomst av andra fel i närheten. Ansökan om dispens för förlängd åtgärdstid för fel med prioritet M månad ska alltid skickas in enligt BVH 1524.001 Oförstörande provning (OFP). Dispensansökan och BVC 1524.001 Oförstörande provning (OFP). Dispensansökan om fel inte kan åtgärdas inom föreskriven tid. Underhållsområden kan välja att i förtid byta ut räler eller rälskomponenter med grupp 2-fel. VSP Vid senaste Ultraljudskörningen på bandelen 2013-04-26 hittades en anmärkning på km 1066+520 (se ovanstående tabell). Denna klassades som en prio 1 och var en s.k. månadsanmärkning (M). Den hann aldrig verifieras innan urspårningen var ett faktum och finns därför inte att finna i Bessy systemet. Även en anmärkning prio 2 hittades på km 1066+531, men det är norr om VSP där inget rälsbrott uppstått. Däremot kan det vara fullt möjligt att VSP börjat där och sedan hastigt ökat i storlek. 12
Efter urspårningen upptäcktes en vertikalspricka (VSP) på ca km 1066+520 på vänster räl (sida återges efter längdmätningen för UT tåget) strax framför bakre boggien på näst sista vagnen (se bilder nedan). Bilden visar skador på räl under näst sista vagn. Bilden visar vertikalspricka i räl från aktuell plats. 13
Vertikalsprickor (UIC 113, 213) är längsgående vertikala sprickor i rälshuvudet. Vertikalsprickor har förekommit relativt ofta i räler valsade av Domnarvets Jernverk mellan 1976 och 1982. Metallurgisk undersökning av räl efter urspårning. Trafikverket gav i uppdrag till en metallurgiskt expert att undersöka en serie rälsbrott som uppstod med början där VSP upptäckts. Denne konstaterade att det var helt klart fråga om s.k. vertikalsprickor (VSP), felkod 213 enligt UIC:s rälsfelskatalog. Svårigheten med denna typ av spricka är att den kan vara av liten storlek och ligga latent i flera år för att sedan öka i snabb takt. Att undersöka dessa närmare på ett metallografiskt laboratorium tjänar inget till ansåg denne, då detta med VSP dess värre är ett gammalt och känt problem, i första hand knutet till räler tillverkade i Domnarvet åren 1976-1982. Dessa räler beräknas ha en levnadstid på 25-30 år. Hänvisning till tidigare gjord rapport 2005-01-24 om vertikalsprickor Diarienr B04-1668/BA40. Fordonen Samtliga hjul och axlar och relaterade komponenter på de fordon som spårade ur i samband med olyckan har kontrollerats. I första hand har kontrollerna utförts för att se om fordonen haft någon form av skada som kunnat orsaka eller bidra till urspårningen. Kontrollerna har gjorts i fält på olycksplatsen och på olika underhållsverkstäder beroende på vilka komponenter som kontrollerats. På de urspårade fordonen återfanns omfattande skador, men de har uppstått i samband med eller snarare på grund av urspårningen. Något fel på fordonskomponenter som kunnat bidra till eller orsaka urspårningen har inte återfunnits. Fordonen genomgår regelbundna kontroller och periodiskt underhåll. Inget av fordonen hade någon tidigare anmärkning eller uppdagad brist på hjul, axlar eller övriga relaterade komponenter. Däremot har det inte kunnat varken avvisas eller påvisas att någon vagn var snedlastad eller överlastad och därför kan ha bidragit till urspårningen (utredarens anmärkning) Sammanfattning av den vagntekniska besiktningen efter urspårningen i Koler Den 11 maj 2013 spårade Bolidens lastade kopparsligtåg mellan Aitik och Rönnskär ur mellan Storsund och Koler. Vagn nummer 1 efter lok stod kvar på spåret, vagn nummer 2 och 3 spårade ur med en axel var och vagn nummer 4-12 spårade helt ur och hamnade bredvid spåret. Sista vagnen i tåget blev stående kvar på spåret. För att utreda om vagnarna kan ha varit helt eller delvis orsaken till denna urspårning, utfördes en vagnteknisk besiktning den 3-4/6 2013. Sju hjulpar hade transporterats från platsen till Durocs hjulverkstad i Luleå för upparbetning. Kiruna Wagon och Boliden behövde hjulparen snarast för att klara malmtrafiken, därav denna transport. Dessa hjulpar besiktades av Green Cargos vagntekniska specialister på kvällen den 3/6 innan upparbetning. Lagren hade redan demonterats från axlarna. Nedanstående tabell visar hjulparens ID-nummer och position på de vagnar (vagn 4-12 i nummerordning) som helt spårade ur. 14
Axel: Vagn: 1 2 3 4 001-1 002-9 012-8 080 108 103 084 25973 112 071 058 25977 043 26204 27518 014-4 26196 053 120 034 015-1 054 26203 070 085 016-9 052 088 079 105 021-9 048 090 047 032 022-7 010 104 017 078 024-3 062 039 39155 25978 Vagn nummer 2 och 3 i tåget spårade ur med en axel vardera. Dock byttes ytterligare en axel på en av vagnarna. Nedan visas vagnsnumren och bytta hjulpar på dessa två vagnar: - Vagn 020-1, hjulaxel 1 med id-nr 030. - Vagn 006-0, hjulaxel 3 och 4 med id-nr. 27507 och 055. Vagn 012-8 gick som nummer fyra i tåget, och var alltså den första vagn som helt hamnade vid sidan av spåret. Hjulparen som fanns hos Duroc kom uteslutande från vagn nummer 2, 3 och 4 i tåget. Alla hjulpar som spårade ur på dessa tre vagnar (plus det ej urspårade från vagn 006-0) blev undersökta. Nedanstående tre bilder visar exempel på uppmätningarna på hjulpar 27507: 15
16
Undersökningen gav följande resultat: Hjulpars-ID Monterad på vagnsindivid Gropförslitning Qr-mått Flänsslitage 26204 012-8 1 mm OK OK 27507 006-0 OK OK OK 27518 012-8 1 mm OK OK 030 020-1 OK OK OK 055 006-0 OK OK OK 103 012-8 OK OK OK 112 012-8 OK OK OK Flänshöjd (Sh), Flänstjocklek (Sd), qr (avnötning av styrande yta), utvalsning och gropförslitning undersöktes, och inga avvikelser som kan ha orsakat urspårningen hittades. Dessutom syntes svarvränderna fortfarande på många av löpbanorna, vilket indikerar att löpbaneytan inte är sliten i någon högre grad. Axeltapparna på dessa hjulpar uppvisade inga skador, och lagren var helt utan anmärkningar (följande två bilder, bild nummer två visar sex av hjulparen). 17
Ingen av de sju hjulaxlarna hade tecken på axelbrott. Efter urspårningen drogs vagnarna 006-0 och 020-1 till Kiruna Wagon för undersökning och återinsättande i trafik. Boggierna på de två vagnarna undersöktes och mättes upp enligt tillverkningsritning. Inga avvikelser hittades av Kiruna Wagon. Även vagnsramarna och buffertarna undersöktes, utan att hitta några avvikelser. 18
Vid urspårningsplatsen gjordes kompletterande mätningar och visuella undersökningar. Ett antal hjul med eller utan ID-band undersöktes. Följande hjulpar kunde identifieras: 025 134 006 047 Gropförslitningen uppmättes, och 047 hade en förslitning på 3 mm. De övriga hade en förslitning på upp till 1,5 mm. Dessa fyra hjulpar satt från vagn nummer 5 och bakåt, och därmed kan de inte ha inverkat på förloppet. Några hjulpar utan ID-band dokumenterades, och dessa hade en gropförslitning på upp till 1,5 mm. Dessa hjulpar var också monterade på vagnar bakom vagn nummer fyra tåget, och kan inte ha påverkat förloppet. Även ramverken, sidostöd och centrumpannor undersöktes på de vagnar som gick att komma åt. Inga avvikelser hittades. Skadorna orsakades utan tvivel av urspårningen. Tre lösa bufferthylsor på två av de vagnar som kunde undersökas hittades (se följande två bilder). 19
Som bilderna visar sitter innanmätet och skruvförbanden kvar i buffertbalkarna. Därmed kan inte bufferthylsorna ramla av när vagnarna går kopplade med varandra. Den andra vagnens buffertar tar emot, och ser till att hylsan inte kan ramla av. De enda ställena där bufferthylsor kan ramla av i ett tåg är först på loket eller från sista vagnens bakre del. Skulle en bufferthylsa från loket (eller från ett tidigare passerat tåg) ha orsakat urspårningen, skulle loket på Bolidentåget ha spårat ur. Men loket var inte urspårat. Därmed är skadorna på buffertarna orsakade av urspårningen. En notering, som inte har med urspårningsorsaken att göra, är att den återkommande uppdaterade listan över vilka hjulpar som sitter under vilka Bolidenvagnar bör säkerställas på ett bättre sätt. Under denna utredning har ett hjulpar, som bevisligen kom från olycksplatsen, hittats hos Duroc som enligt den initiala listan från Kiruna Wagon inte skulle ha suttit på vagnarna. Listan är nu uppdaterad. Slutsatsen av den vagntekniska undersökningen är att inga fel som helt eller delvis kan ha orsakat urspårningen har hittats. Undersökta hjulpar, ramar och buffertar påvisar enbart skador som utan tvivel har uppkommit på grund av urspårningen. 4. MTOY-utredning i rapportform Normalläge STRIX mätning genomförs på bandel 124. Syftet med spårlägeskontrollen är i huvudsak att kontrollera spårvidd, skevning, höjd och sidoläge. Strix-mätning utförs 6 ggr/år på spåranläggning med besiktningsklass B4. Händelse 1 Underhållsbesiktning sker på bandel 124. Detta utgör ett underlag av åtgärder på medellång sikt. 20
Händelse 2 Ultraljudståget undersöker bandel 124 mellan Boden södra och Bastuträsk. Görs för att detektera vertikalsprickor (VSP) i räl. Vid upptäckt av VSP grupp 1 noteras detta för åtgärd med föreslaget åtgärdsdatum. Händelse 3 OFP med specialinstrument planeras att göras på sträckan inom en månad. OFP (oförstörande provning) ska göras för att man har upptäckt symptom på rälsfel på ett antal ställen på bandel 124. Rälen på bandelen har sedan länge passerat bäst före datum. Övergripande orsak till händelse 2 och 3 är att stora problem började under 80-talet och hörde ihop med räler tillverkade av Domnarvets Jernverk mellan åren 1976-1978. Riktlinjer för framtida kontroller genomfördes och entreprenör Sperry Rail kontrakterades efter 2003 för att de har ett slag RSU-hjul för detektering av VSP. Händelse 4 Tåg 4371 avgår från Degerbäckens driftplats. Händelse 5 Tåg 4371 avgår från Storsunds driftplats. Innan tåg 4371 anländer till Storsund har tåget passerat en fungerande barriär i form av en varmgång/tjuvbroms detektor som ligger mellan driftplatserna Degerbäcken - Brännberg, utan anmärkning. Händelse 6 Ungefär vid km 1066+520 spårar tåg 4371 ur med våldsam kraft. Den direkta orsaken går inte att fastställa. Att en VSP fanns vid urspårningsstället verkar vara en bidragande orsak. En brusten barriär innan händelsen är att tendenser till VSP som upptäckts, inte hunnit varken verifieras eller åtgärdas ännu. Händelse 7 Ungefär samtidigt larmar VG/TJ detektorn mellan Storsund-Koler varmgångslarm högnivå på axel 18 vänster sida på tåg 4371. Larmet förklaras av att axel 18 på tåg 4371 passerar detektorn i urspårat läge. Händelse 8 Främre delen av tåget med två lok + en vagn kvar på spåret samt två vagnar delvis urspårade stannar. Tågets huvudledning har tömts på luft på grund av att tåget har slitits av efter tredje vagnen. 21
De efterföljande nio vagnarna har spårat ur och åtta av dessa ligger vid sidan om banvallen, sista vagnen står kvar på spåret. Händelse 9 Föraren ringer Produktionsplats Boden och meddelar att denne spårat ur. Sluthändelse och konsekvensanalys Larmkedjan startar Stora skador på infrastruktur, vagnar och last blev konsekvensen av urspårningen. Även miljöpåverkan i form av utsläpp av kopparslig. Om spårbytet på bandel 124 gjorts inom utsatt tid för rälens livstid (25-30 år)samt om verifieringen av de tendenser till VSP som upptäcktes vid OFP 2013-04-26 gjorts tidigare kunde eventuellt urspårningen ha förhindrats. Nu går det inte helt säkert att fastställa att VSP förekomsten är den direkta orsaken till urspårningen, men den är högst sannolikt en bidragande orsak till urspårningens omfattning. 5. MTOY-utredning i grafisk form Se nästa sida. 22
Kontrollfunktion 2013-09-18 Ärendenummer: TRV 2013/65118 Åtgärdsförslag Så här läser du av MTOY-utredningen Börja med att läsa av Normalläget och fortsätt sedan med H1, H2 osv. Avsluta med Sluthändelse. Läs sedan orsakerna ovanför varje händelse för ytterligare bakomliggande fakta. Avsluta med att se över vilka barriärer som har fungerat, brustit eller saknats. Högst upp finns utredarens åtgärdsförslag angivet. En fungerande barriär är en enhet och grön. En brusten barriär är två enheter och röd. En saknad barriär är svartstreckad i ytterkanterna och vit. Övergripande nivå Varför? Stora problem med VSP började under 80-talet och hörde ihop med räler tillverkade av Domnarvets jernverk mellan 1976-1978. Riktlinjer för framtida kontroller genomfördes och entreprenör Sperry Rail kontrakterades efter 2003 för att de har ett slags RSU-hjul för detektering av VSP. Avvikelser Varför? Syftet med spårlägeskontrollen är i huvudsak att kontrollera spårvidd, skevning, höjd- och sidoläge. Vid upptäckt av en VSP GR1 noteras det för åtgärd med föreslaget åtgärdsdatum. Rälen på bandel 124 har sedan länge passerat bäst före datum. Orsaker Varför? Händelser Vad hände? Barriärer Förkortningar: OFP=Oförstörande provning, RSU-hjul=Vertikalsprickhjul, VG/TJ= Varmgång/Tjuvbroms, VSP=Vertikalspricka Händelseriktning För att larma om varmgång eller tjuvbroms förekommer i tåget. Kontrollerar spårläget. Utgör ett underlag för planering av åtgärder på medellång sikt. För att detektera vertikalsprickor (VSP) i räl. Symptom på rälsfel har upptäckts av UT-tåget på ett antal ställen på bandel 124. Mellan Degerbäcken- Brännberg finns en VG/TJ detektor vid km 1121+70. Normalläge H: 1 H: 2 H: 3 H: 4 H: 5 STRIX mätning genomförs på bandel 124. Underhållsbesiktning sker på bandel 124. Ultraljudståget undersöker bandel 124 mellan Boden Södra och Bastuträsk. OFP med specialinstrument planeras att göras på sträckan inom en månad. Tåg 4371 avgår från Degerbäckens driftplats. Tåg 4371 avgår från Storsunds driftplats. Tid Datum 2013-02-05 Tid/datum: 2013-04-10 Tid/datum: 2013-04-26 Tid/datum: 2013-04-26 Tid/datum: Kl 01:46 2013-05-11 Tid/datum: Kl 02:16 2013-05-11 VG/TJ detektor passeras u.a. Utredarens förslag till oförstörande provning redan beslutats att infö konstaterat spårfel och s.k. VSP har en tenden att tidigarelägga spårb sedan har gått ut. Rälen på platsen är VSP som inte är v At urspårn en Den d helt H: 6 Ungefä tåg 43 Tid/datu Verifiering av OFP har inte hunnit genomföras på bandel 124. 23
Kontrollfunktion 2013-09-18 Ärendenummer: TRV 2013/65118 Händelseriktning Utredarens förslag till att utöka antalet säkerhetsbesiktningar av typen OFP - oförstörande provning till 2 ggr/år på bandel 124 fram till dess spårbyte sker har redan beslutats att införas av UHonv. Dessutom föreslår utredaren att tiden mellan konstaterat spårfel och verifiering av dessa bör förkortas avsevärt på bandel 124 då s.k. VSP har en tendens att öka mycket snabbt i omfattning. Ett ytterligare förslag är att tidigarelägga spårbytet på bandel 124 då livstiden för denna typ av räl för länge sedan har gått ut. Om tidigareläggning av spårbytet inte går att genomföra, bör man tillsätta extra medel för att kunna arbeta förebyggande med t.ex. extra besiktningar, byta dåliga räler, kontrollera och byta ut befästningar som är dåliga, åtgärda avvattningsproblem m.m. för att förhindra ytterligare urspårningar på bandel 124. Rälen på platsen är behäftad med flera tendenser till VSP som inte är verifierade eller åtgärdade ännu. De efterföljande nio vagnarna har spårat ur och åtta av dessa ligger vid sidan av banvallen, sista vagnen står kvar på spåret. Att en VSP fanns vid urspårningsstället verkar vara en bidragande orsak. Tåget har slitits av efter tredje vagnen. Den direkta orsaken går inte helt säkert att fastställa. Axel 18 passerar detektorn i urspårat läge. Tågets huvudledning har tömts på luft. H: 6 H: 7 H: 8 H: 9 Sluthändelse Ungefär vid km 1066+520 spårar tåg 4371 ur med våldsam kraft. Ungefär samtidigt larmar VG/TJ detektorn mellan Storsund-Koler varmgångslarm högnivå på axel 18 vänster sida på tåg 4371. Främre delen av tåget med två lok+en vagn kvar på spåret samt två vagnar delvis urspårade stannar. Föraren ringer till Produktionsplats Boden och meddelar att denne spårat ur. Larmkedjan startar. Tid Tid/datum: Kl 02:23 2013-05-11 Tid/datum: Kl 02:23 2013-05-11 Tid/datum: 2013-05-11 Tid/datum: Kl 02:25 2013-05-11 Datum Kl 02:25 2013-05-11 här läser du av MTOY-utredningen rja med att läsa av Normalläget och fortsätt dan med H1, H2 osv. Avsluta med Sluthändelse. s sedan orsakerna ovanför varje händelse för erligare bakomliggande fakta. Avsluta med att se er vilka barriärer som har fungerat, brustit eller knats. Högst upp finns utredarens åtgärdsförslag givet. fungerande barriär är en enhet och grön. brusten barriär är två enheter och röd. saknad barriär är svartstreckad i ytterkanterna h vit. 371 avgår från Storsunds driftplats. Kl 02:16 2013-05-11 Verifiering av OFP har inte hunnit genomföras på bandel 124. m: 24