Formulär och stöddokument Barns behov i centrum (BBIC)
Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN 978-91-86885-79-3 Artikelnummer 2011-12-12 Sättning Tryck Edita Västra Aros AB Edita Västra Aros AB, Västerås, December 2011
Innehåll BBIC-triangeln...4 BBIC-formulär, översikt...5 BBIC:s grundläggande principer...6 BBIC-formulär...7 Ansökan...7 Anmälan/information på annat sätt...9 Utredningsplan... 15 Utredning... 21 Mall för utredning... 37 Vårdplan... 41 Placeringsinformation... 45 Genomförandeplan, öppenvårdsinsatser... 53 Genomförandeplan, placering.... 61 Uppföljning av pågående insatser... 69 Övervägande, SoL... 75 Övervägande, LVU... 79 Omprövning, LVU... 83 Grunduppgifter... 87 Stöddokument... 95 Fördjupningsteman... 95 0 1 år... 95 1 2 år... 103 3 4 år... 113 5 10 år... 123 11 15 år... 135 16 år eller äldre... 147 Konsultationsdokument, förskolan... 159 Konsultationsdokument, förskoleklass... 167 Konsultationsdokument, skolan... 175 Anvisningar för läkarundersökning... 185 Protokoll från uppföljningsmöte... 189 Samtal med placerade barn/unga... 193 5 9 år... 193 10 14 år... 235 15 år +... 281 Samrådsdokument, barn/unga... 333 Samrådsdokument, vårdnadshavare/förälder... 339 Samrådsdokument, familjehemsföräldrar/andra vårdgivare... 345
4 4
Anmälan eller information på annat sätt Ansökan Grunduppgifter Utredningsplan 0 1 1 2 3 4 5 10 11 15 16+ Fördjupningsteman Utredning/ mall för utredning Vårdplan FÖRSKOLA FÖRSKOLEKLASS SKOLA Konsultationsdokument Placeringsinformation Anvisningar för läkarundersökning ÖPPENVÅRDSINSATSER Genomförandeplan Genomförandeplan Översikt över BBIC:s formulär och stöddokument 5 9 10 14 15+ Samtal med placerade barn/ ungdomar PLACERING och ÖPPENVÅRDSINSATSER Uppföljning Samrådsdokument Övervägande Protokoll uppföljningsmöte Omprövning 55
6 BBIC:s grundläggande principer Barn och unga i centrum Teoretiska utgångspunkter utvecklingsekologisk syn och andra teorier om barns och ungas utveckling Likvärdiga möjligheter för alla barn Samarbete med barn och deras familjer Samverkan mellan myndigheter vid utredning och bedömning av insatser Identifiera resurser och problem Insatser under utredningens gång Utredningen som utgångspunkt för planering och uppföljning av insatser Kunskap och beprövad erfarenhet
7 Datum Mottagningsdatum Utbildnings- / IT-formulär Ansökan mottagen av Ansökan Uppgifter om ansvarig handläggare, medhandläggare arbetsgrupp, tel. etc. kan anpassas efter lokala krav och behov. Det är också tillåtet att lägga till kommunens logotyp. Barnet/den unge Förnamn Efternamn Personnummer Grunduppgifter Visa/stäng grunduppgifter Sökande Ansökan gjord av Barnet/den unge Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2 Särskilt förordnad Person som ansöker med fullmakt God man vårdnadshavare från vårdnadshavare Person som ansöker med fullmakt: Namn Adress Telefon Hur ansökan gjordes Telefon Brev Fax Personlig kontakt E-post Annat sätt, ange: Innehållet i ansökan Ansökan finns som separat dokument. Övrigt Socialstyrelsen Blankettnr 90006-11 U-IT 1
8 Beslut Det är tillåtet att anpassa uppgifter Beslut inkl. Underskrifter till lokala delegationsordningar och andra verksamhetsbehov. Nedanstående beslutsruta är enbart ett förslag. Beslut att inleda utredning Beslut att ej inleda utredning (t.ex. då nämnden ej är behörig att fatta beslut eller då den sökande återtagit sin ansökan) Beslutsformulering Datum Underskrift (namn och befattning) Socialstyrelsen Blankettnr 90006-11 U-IT 2
9 Datum Utbildnings- / IT-formulär Mottagningsdatum Anmälan/information på annat sätt Anmälan/Information på annat sätt mottagen av Uppgifter om ansvarig handläggare, medhandläggare arbetsgrupp, tel. etc. kan anpassas efter lokala krav och behov. Det är också tillåtet att lägga till kommunens logotyp. Anmälan Information på annat sätt (t.ex. begäran om yttrande till åklagare, information från en annan verksamhetsgren inom socialtjänsten) Barnet/den unge Förnamn Efternamn Personnummer Grunduppgifter Visa/stäng grunduppgifter Uppgiftslämnare Uppgifterna lämnas i egenskap av Tjänsteman Privatperson, ej anonym Privatperson, anonym Annan ange vem: Uppgifterna inkom via Telefon Brev Fax Personlig kontakt E-post Annat sätt, ange: Uppgiftslämnare (för verksamhetsuppföljning) Barnet/den unge Ungdomsmottagning Mödra- eller barnhälsovård Förälder/Vårdnadshavare Annan hälso- och sjukvård/tandhälsovård Särskild förordnad vårdnadshavare God man Polis Åklagare/ Domstol Annan anhörig Annan privatperson (anonym eller namngiven) Migrationsverket Förskola Socialtjänst i den egna kommunen Skola/Skolbarnsomsorg Socialtjänst i annan kommun Elevhälsa Annan, ange: Uppgiftslämnarens relation till barnet/den unge: Adress: Socialstyrelsen Blankettnr 90001-11 U-IT Namn: Telefon/Mobil: 1
10 E-post: Innehållet i anmälan/information på annat sätt Anmälan/information finns som separat dokument Anledning till anmälan enligt uppgiftslämnaren (för verksamhetsuppföljning) Välj ett eller flera alternativ Misstanke om/tecken på problem hos barnet/den unge: Skolsociala problem Beteendeproblem (samlingsbegrepp för ett stökigt socialt beteende som t.ex. utagerande (allvarliga konflikter med kamrater och vuxna), riskfyllt sexuellt beteende, vistas i kriminella miljöer) Förseelse (ett brott som har ett lindrigt straffvärde, t.ex. snatteri, klotter, andra mindre lagöverträdelser) Annan brottslighet Alkohol- eller narkotikamissbruk Annat missbruk Psykisk ohälsa Annat, ange Misstanke om bristande omsorg eller misstanke om problem hos vårdnadshavarna eller annan närstående: Fysiska övergrepp mot barnet/den unge Sexuella övergrepp mot barnet/den unge Psykiska övergrepp mot barnet/den unge Vanvård/fysisk eller psykisk försummelse Våld inom familjen eller bland andra närstående Relationskonflikter i familjen Hedersrelaterad problematik Risk för giftermål mot den unges vilja Psykisk ohälsa/funktionsnedsättning Utvecklingsstörning Alkohol- eller drogmissbruk Kriminalitet Misstanke om att barnet den unge är/har varit utsatt för brott från annan person än vårdnadshavare eller annan närstående: Sexuell exploatering (t.ex. att den unge har fått ersättning för sexuella handlingar eller är utsatt för människohandel för sexuella ändamål Människohandel för annat ändamål (t.ex. att den unge tvingas begå brott eller stjäla) Annat brott (t.ex. hot, rån, våldtäkt) Anmälan/avisering från Migrationsverket Ensamkommande asylsökande barn Annat skäl för anmälan, ange: Socialstyrelsen Blankettnr 90001-11 U-IT 2
11 Frågor till anmälaren/uppgiftslämnaren Vad är det som gör att ni ringer/anmäler just nu? Hur länge har oro funnits? Vad skulle hända om inget görs nu? Var befinner sig barnet/den unge just nu? Tror ni att det är en akut fara för barnet/den unge? Finns det andra barn i familjen? Vet ej, ange vilken, ange vilka och ålder Är det något särskilt att beakta när vi kontaktar barnet/den unge och/eller vårdnadshavarna? Känner vårdnadshavaren/vårdnadshavarna till att anmälan görs? Känner barnet/den unge till att anmälan görs? Skulle ni kunna tänka er att medverka vid en träff för att diskutera anmälan/informationen med de berörda? Finns det något som fungerar bra när det gäller barnets/den unges situation? Övrigt: Förhandsbedömning I förhandsbedömningen kan endast kontakt tas med vårdnadshavare, barnet och/eller uppgiftslämnaren. Kontakt med andra, t.ex. lärare eller fritidspersonal, ses som inledd utredning. Förhandsbedömningen kan också grundas på socialtjänstens tidigare kännedom om barnet/den unge, inklusive anmälningar som inte lett till någon utredning. Kontakter under förhandsbedömningen Datum för kontakt: Vem/vilka som har kontaktats samt vilken information som har framkommit Ny rad Barnet/den unge har bidragit med information till förhandsbedömningen (för verksamhetsuppföljning) Socialtjänstens tidigare kännedom Pågående utredning inom socialtjänsten om barnet/den unge eller andra i dess familjenätverk Ingen pågående utredning Utredning av Barnet/den unge Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2 Syskon Annan/andra som bor med barnet/den unge Socialstyrelsen Blankettnr 90001-11 U-IT 3
12 Barnet/den unge Utredningen påbörjad Datum Kommentar, t.ex. anledning till utredning Exempel på automatiska följdfrågor Vårdnadshavare Aktiveras när kryssfråga markerats Utredningen påbörjad Datum Kommentar, t.ex. anledning till utredning Pågående insatser för barnet/den unge inom socialtjänsten Tidigare anmälningar om barnet/den unge som inte lett till någon utredning Kommentar Tidigare utredning inom socialtjänsten om barnet/ den unge eller vårdnadshavarna Tidigare utredning inom socialtjänsten Ingen tidigare utredning Tidigare utredning av Barnet/den unge Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2 Kommentar Barnet/den unge Utredningen avslutad Datum Kommentar, t.ex. orsak till utredning Vårdnadshavare Exempel på automatiska följdfrågor Aktiveras när kryssfråga markerats Utredningen avslutad Datum Kommentar, t.ex. orsak till utredning Tidigare insatser för barnet/den unge inom socialtjänsten Socialstyrelsen Blankettnr 90001-11 U-IT 4
13 Övrigt T.ex. socialtjänstens egna iakttagelser Beslut att polisanmäla misstanke om brott riktat mot barn Länk till blankett SoSB 50385 2006-08 PEE Datum Socialtjänstens riskbedömning Barnet/den unge är i behov av omedelbart skydd Om omedelbart skydd behövs: Varför behövs skydd? Vilket skydd behövs? Om inte omedelbart skydd behövs: Ange varför: Beslut/ställningstagande Det är tillåtet att anpassa uppgifter Beslut inkl. underskrifter till lokala delegationsordningar och andra verksamhetsbehov. Nedanstående beslutsruta är enbart ett förslag. Förslag till beslut/ställningstagande Beslut om att: Inleda utredning enligt 11 kap. 1 SoL Ställningstagande om att: Inte inleda utredning enligt 11 kap. 1 SoL Ange orsak: Pågående utredning Pågående behovsprövade insatser bedöms tillräckliga Inget behov av skydd/ stöd ingen hänvisning Inget behov av skydd/ stöd hänvisning till annan verksamhet Annat ange: Motivering Datum Underskrift (namn och befattning) Socialstyrelsen Blankettnr 90001-11 U-IT 5
14 Beslut/ ställningstagande Beslut om att: Inleda utredning enligt 11 kap. 1 SoL Ställningstagande om att: Inte inleda utredning enligt 11 kap. 1 SoL Ange orsak: Pågående utredning Pågående behovsprövade insatser bedöms tillräckliga Inget behov av skydd/ stöd ingen hänvisning Inget behov av skydd/ stöd hänvisning till annan verksamhet Annat ange: Beslut/ställningstagande Motivering till beslut/ställningstagande Beslutsdatum Beslut fattat av (namn och befattning) Underrättelse om beslut/ställningstagande Barnet/den unge har informerats om att utredning inte inleds, kommentar Vårdnadshavare 1 har informerats om att utredning inte inleds, kommentar Vårdnadshavare 2 har informerats om att utredning inte inleds, kommentar God man har informerats om att utredning inte inleds, kommentar Särskilt förordnad vårdnadshavare har informerats om att utredning inte inleds, kommentar Barnet/den unge har informerats om att utredning inleds, kommentar Vårdnadshavare 1 har informerats om att utredning inleds, kommentar Vårdnadshavare 2 har informerats om att utredning inleds, kommentar God man har informerats om att utredning inleds, kommentar Särskilt förordnad vårdnadshavare har informerats om att utredning inleds, kommentar Socialstyrelsen Blankettnr 90001-11 U-IT 6
15 Datum Utbildnings- / IT-formulär Påbörjad utredning, datum för beslut av socialnämnd eller delegat: Datum då utredningsplanen färdigställts Uppgifter om ansvarig handläggare, medhandläggare arbetsgrupp, tel. etc. kan anpassas efter lokala krav och behov. Det är också tillåtet att lägga till kommunens logotyp. Utredningsplan Utredningsplanen upprättas lämpligen i samband med att utredningen inleds. Planen ska hjälpa handläggaren att strukturera utredningsarbetet och bidra till att relevant information samlas in. För berörda parter ger utredningsplanen en överblick över vilka kontakter som ska tas och vilken information som ska samlas in. Eftersom ny information nästan alltid tillkommer under utredningens gång behöver utredningsplanen förmodligen revideras. Barnet/den unge och vårdnadshavarna ska så långt det är möjligt göras delaktiga då planen utformas/revideras. Barnet/den unge Förnamn Efternamn Personnummer Grunduppgifter Visa/stäng grunduppgifter Anledning till utredning Utredningens frågeställning/ar Information som behöver samlas in Utredningen ska inte göras mer omfattande än vad som är motiverat av omständigheterna i ärendet. BBIC-triangeln ger vägledning till vad som kan utredas. Det betyder inte att alla områden ska utredas i alla ärenden. Vad i BBIC-triangeln som behöver utredas för att ovanstående frågeställning/ar ska kunna besvaras Vilka som ska kontaktas; barnet/den unge och vårdnadshavarna och referenspersoner Vilka kontakter som vårdnadshavarna och den unge föreslår Hur informationen ska inhämtas; genom samtal, observationer etc., vilka handlingar ska granskas? Behov av sakkunnigutlåtanden Socialstyrelsen Blankettnr 90016-11 U-IT 1
16 Barnets/den unges behov Hälsa Vad skall utredas Hur får vi svaren Vilka kontaktas/medverkar När Området är inte relevant för utredningen. Ange varför: Utbildning Vad skall utredas Hur får vi svaren Vilka kontaktas/medverkar När Området är inte relevant för utredningen. Ange varför: Känslo- och beteendemässig utveckling Vad skall utredas Hur får vi svaren Vilka kontaktas/medverkar När Området är inte relevant för utredningen. Ange varför: Identitet Vad skall utredas Hur får vi svaren Vilka kontaktas/medverkar När Området är inte relevant för utredningen. Ange varför: Familj och sociala relationer Vad skall utredas Hur får vi svaren Vilka kontaktas/medverkar När Området är inte relevant för utredningen. Ange varför: Socialstyrelsen Blankettnr 90016-11 U-IT 2
17 Socialt uppträdande Vad skall utredas Hur får vi svaren Vilka kontaktas/medverkar När Området är inte relevant för utredningen. Ange varför: Förmåga att klara sig själv Vad skall utredas Hur får vi svaren Vilka kontaktas/medverkar När Området är inte relevant för utredningen. Ange varför: Övriga kommentarer Vårdnadshavarnas förmåga Vad skall utredas Hur får vi svaren Vilka kontaktas/medverkar När Övriga kommentarer Faktorer i familj och miljö Vad skall utredas Hur får vi svaren Vilka kontaktas/medverkar När Övriga kommentarer Socialstyrelsen Blankettnr 90016-11 U-IT 3
18 Sakkunnigutlåtanden Preliminär tidsplan Övrig information Samråd vid utredningsplaneringen Barnet/den unge g har varit delaktig i utredningsplaneringen g har tagit del av utredningsplanen Underskrift Namnförtydligande Datum Vårdnadshavare g har varit delaktig i utredningsplaneringen g har tagit del av utredningsplanen Underskrift Namnförtydligande Socialstyrelsen Blankettnr 90016-11 U-IT Datum 4
19 Vårdnadshavare g har varit delaktig i utredningsplaneringen g har tagit del av utredningsplanen Underskrift Namnförtydligande Datum Särskilt förordnad vårdnadshavare g har varit delaktig i utredningsplaneringen g har tagit del av utredningsplanen Underskrift Namnförtydligande Datum God man g har varit delaktig i utredningsplaneringen g har tagit del av utredningsplanen Underskrift Namnförtydligande Datum Underskrift av handläggare socialtjänsten Underskrift Namnförtydligande Socialstyrelsen Blankettnr 90016-11 U-IT Datum 5
21 Datum Påbörjad utredning, datum för beslut av socialnämnd eller delegat: Förlängd utredningstid Förlängd antal dagar: Uppgifter om ansvarig handläggare, medhandläggare arbetsgrupp, tel. etc. kan anpassas efter lokala krav och behov. Det är också tillåtet att lägga till kommunens logotyp. Utbildnings- / IT-formulär UTREDNING enligt 11 kap. 1 SoL Uppgifterna i utredningsformuläret utgör beslutsunderlag Barnet/den unge Förnamn Efternamn Personnummer Grunduppgifter Visa/stäng grunduppgifter Sammanfattning Beskrivning av barnet/den unge Anledning till utredning, tidigare och pågående insatser Vad som framkommit om barnets/den unges behov, föräldrarnas förmåga och om familj och miljö Identifierade svårigheter och resurser Bedömning av om barnet/den unge är i behov av skydd eller stöd Behov av insatser och förslag till beslut Anledning till utredning Anmälan/information på annat sätt Ansökan Socialtjänstens motivering till att inleda utredning: Barnets/den unges uppfattning om socialtjänstens anledning till utredning och innehållet i anmälan/ansökan: Vårdnadshavarnas uppfattning om socialtjänstens anledning till utredning och innehållet i anmälan/ansökan (eller synpunkter från god man/särskilt förordnad vårdnadshavare): Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 1
22 Anledning till utredning enligt socialtjänstens bedömning (för verksamhetsuppföljning) Här avses endast anmälan/information på annat sätt Välj ett eller flera alternativ Misstanke om/tecken på problem hos barnet/den unge: Skolsociala problem Beteendeproblem (samlingsbegrepp för ett stökigt social beteende som t.ex. utagerande allvarliga konflikter med kamrater och vuxna, riskfyllt sexuellt beteende, vistas i kriminella miljöer) Förseelse (ett brott som har ett lindigt straffvärde, t.ex. snatteri, klotter, andra mindre lagöverträdelser) Annan brottslighet Alkohol- eller narkotikamissbruk Annat missbruk Psykisk ohälsa Annat, ange Misstanke om bristande omsorg eller misstanke om problem hos vårdnadshavarna eller annan närstående: Fysiska övergrepp mot barnet/den unge Sexuella övergrepp mot barnet/den unge Psykiska övergrepp mot barnet/den unge Vanvård/fysisk eller psykisk försummelse Våld inom familjen eller bland andra närstående Relationskonflikter i familjen Hedersrelaterad problematik Risk för giftermål mot den unges vilja Psykisk ohälsa/funktionsnedsättning Utvecklingsstörning Alkohol- eller drogmissbruk Kriminalitet Misstanke om att barnet den unge är/har varit utsatt för brott från annan person än vårdnadshavare eller annan närstående: Sexuell exploatering (t.ex. att den unge har fått ersättning för sexuella handlingar eller är utsatt för människohandel för sexuella ändamål Människohandel för annat ändamål (t.ex. att den unge tvingas begå brott eller stjäla) Annat brott (t.ex. hot, rån, våldtäkt) Anmälan/avisering från Migrationsverket Ensamkommande asylsökande barn Annan anledning till utredning, ange: Utredningens frågeställning/ar Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 2
23 Utredningens genomförande Barnet/den unge har bidragit med information till utredningen Ange hur (t.ex. i samtal eller observation) Ange varför: Vårdnadshavare har lämnat sitt samtycke till att socialtjänsten samtalar enskilt med barnet Barnet/den unge har fått relevant information enligt 3 kap 5 SoL Ange varför: Beskrivning av hur utredningen genomförts Vem/vilka som bidragit med information, på vilket sätt och när. Om förälder som ej är vårdnadshavare medverkat i utredningen. Hur barn och vårdnadshavare tagit del av utredningsmaterial under utredningens gång. Handlingar som granskats. Sakkunnigutlåtanden. Ev. användning av tolk. Bilagor bifogas Ange vilka bilagor (bifogas sist i utredningen) Kännedom om barnet/den unge och hans/hennes familjenätverk Vad som är känt om anmälningar, utredningar och insatser. När och hur länge? Resultat av insatser. Kännedom om vad andra myndigheter har gjort. Annan pågående utredning inom socialtjänsten Ingen pågående utredning Utredning av Barnet/den unge Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2 Biologisk förälder, ej vårdnadshavare, som har umgänge med barnet Syskon Annan/andra som bor med barnet/den unge, ange vem/vilka: Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 3
24 Barnet/den unge Utredningen påbörjad Datum Kommentar, t.ex. orsak till utredning Exempel på automatiska följdfrågor Aktiveras när kryssfråga markerats Vårdnadshavare Utredningen påbörjad Datum Kommentar, t.ex. orsak till utredning Pågående insatser för barnet/den unge inom socialtjänsten Tidigare anmälningar om barnet/den unge som inte lett till utredning Kommentar Tidigare utredning om barnet/den unge eller vårdnadshavarna Tidigare utredning inom socialtjänsten Ingen tidigare utredning Tidigare utredning av Barnet/den unge Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2 Barnet/den unge Utredningen avslutad Datum Kommentar, t.ex. orsak till utredning Vårdnadshavare Utredningen avslutad Datum Kommentar, t.ex. orsak till utredning Tidigare insatser för barnet/den unge inom socialtjänsten Kännedom om vad andra myndigheter har gjort beträffande barnet/den unge T.ex. barnpsykiatri, vuxenpsykiatri. Ange kortfattat anledning, när och resultat av insatser. Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 4
25 Viktiga händelser före och under utredningen Livshändelser eller förändringar kring barnet/den unge och dess familj, t.ex. flyttningar, separationer, dödsfall. Anmälningar som inkommit under utredningen Beslut under utredningstiden Bistånd enl 4 kap 1 SoL Ange typ av bistånd Startdatum Ev. slutdatum Särskilt kvalificerad kontaktperson enligt 3 kap 6 SoL Startdatum Ev. slutdatum Särskilt kvalificerad kontaktperson enligt 22 LVU Startdatum Ev. slutdatum Ny rad Beslut enligt 6 LVU Beslutsdatum Datum för fastställande Datum för upphörande Beslut att polisanmäla misstanke om brott riktat mot barn Länk till blankett SoSB 50385 2006-08 PEE Annat Ny rad Ange vad Startdatum Datum Ev. slutdatum Övrig information Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 5
26 Familj- och miljöfaktorer Utgå från vad som är relevant utifrån frågeställningarna i utredningsplanen. Beskriv resurser och svårigheter. Ange uppgiftskälla och datum. Det är viktigt att barnets/den unges egen uppfattning kommer fram, så långt detta är möjligt. För varje rubrik finns Fördjupningsteman som kan användas som hjälpmedel i utredningen. Familjens bakgrund och situation Familjens sammansättning Vilka som bor i familjen, relation till barnet/den unge, nära anhöriga som inte ingår i den nuvarande familjesammansättningen. Familjebakgrund En kort historik över barnets familjebakgrund, inklusive föräldrarnas uppväxt. Nuvarande situation Föräldrarnas eventuella problem i form av fysisk/psykisk ohälsa eller utvecklingsstörning. Eventuella problem p.g.a. missbruk, kriminalitet eller våld i familjen. Förekomst av hedersrelaterad problematik. Familjenätverk Släktingar, vänner och andra viktiga relationer. På vilket sätt de har betydelse för barnet och familjen. Boende Hur familjen bor: stadigvarande bostad, bostadens storlek och standard, hygienen i bostaden, om barnet/den unge har eget rum eller en plats i bostaden där den kan dra sig undan Arbete Vem/vilka i familjen som arbetar eller har annan sysselsättning, typ av arbete/sysselsättning, arbetstider, barnomsorg Ekonomi Familjens huvudsakliga inkomster, tillgångar, skulder, ekonomiskt bistånd, hur familjen hanterar ekonomin Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 6
27 Social integrering Kontakt med grannar och delaktighet i grannskapet och i lokalsamhället. Om familjen migrerat: grad av kännedom om och integration i det svenska samhället. Upplevelse av diskriminering Lokalsamhällets resurser Tillgång eller brist på resurser i den närmaste omgivningen som exempelvis, hälsovård, förskolor, skolor, fritidsanläggningar, affärer, bibliotek, religiösa samfund/församlingar, kommunikationer Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 7
28 Barnets/den unges behov och vårdnadshavarnas förmåga inom respektive behovsområde Utgå från vad som är relevant utifrån frågeställningarna i utredningsplanen. Beskriv barnets/den unges och föräldrarnas resurser och svårigheter. Ange uppgiftskälla och datum. Det är viktigt att barnets/den unges egen uppfattning kommer fram, så långt detta är möjligt. Föräldrar som ej är vårdnadshavare inkluderas i utredningen om vårdnadshavaren ej motsätter sig detta. För varje behovsområde finns Fördjupningsteman som kan användas som hjälpmedel i utredningen. Hälsa Området hälsa omfattar följande: y Fysisk och psykisk hälsa, t.ex. sjukdomar, funktionsnedsättning, förebyggande hälsovård, tandvård, vaccinationsprogram, synkontroller y Kost y Motion y Hälsorisker, t.ex. olycksfall, den unges missbruk av alkohol och droger, sexuellt riskbeteende Fakta om barnets/den unges hälsa Säkert konstaterade sakförhållanden, t.ex. av behörig person fastställd diagnos Barnet/den unge beskriv resurser och svårigheter inom området hälsa Barnets/den unges uppfattning: Vårdnadshavarnas uppfattning: Övrigas uppfattning (t.ex. styvföräldrar, andra myndigheter): Socialtjänstens iakttagelser: Vårdnadshavarnas förmåga beskriv resurser och svårigheter inom området hälsa Grundläggande omsorg: Säkerhet: Känslomässig tillgänglighet: Stimulans: Vägledning och gränssättning: Stabilitet: Barnets/den unges behov inom området hälsa (Kan alternativt beskrivas direkt i avsnittet Analys) Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 8
29 Utbildning Om barnet är under fem år benämns området Inlärning. Området inlärning/utbildning omfattar följande: Kognitiv utveckling, tal- och språkutveckling, ev. flerspråkighet, språkbyte Lek Fritid Förskole- och skolsituation, t.ex. trivsel, kamrat- och vuxenkontakter, förskole- och skolbyten, behov av särskilt stöd Inlärning och förmåga, t.ex. koncentrationsförmåga, närvaro, resultat i olika ämnen Läxor och vuxenstöd, t.ex. läxläsning, uppmuntran av vuxna i skolarbetet Praktik/arbete och arbetssituation (För unga som slutat skolan) Fakta om barnets/den unges inlärning/utbildning Säkert konstaterade sakförhållanden, t.ex. vilken skola och årskurs barnet går i Barnet/den unge beskriv resurser och svårigheter inom området utbildning Barnets/den unges uppfattning: Vårdnadshavarnas uppfattning: Övrigas uppfattning (t.ex. styvföräldrar, andra myndigheter): Socialtjänstens iakttagelser: Vårdnadshavarnas förmåga beskriv resurser och svårigheter inom området utbildning Grundläggande omsorg: Säkerhet: Känslomässig tillgänglighet: Stimulans: Vägledning och gränssättning: Stabilitet: Barnets/den unges behov inom området utbildning (Kan alternativt beskrivas direkt i avsnittet Analys) Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 9
30 Känslo- och beteendemässig utveckling Området känslo- och beteendemässig utveckling omfattar följande: Anknytning, grad av trygghet och stabilitet Hur barnet/den unge uttrycker känslor i samspel med föräldrar (eller vårdgivare) och senare även till andra utanför familjen Empatisk förmåga Temperament, sinnesstämning, förmåga att hantera konflikter och att klara förändringar Symtom, t.ex. oro, ängslan, sömsvårigheter, självdestruktivitet Utsatthet från vårdnadshavarna eller annan närstående, t.ex. övergivenhet, utsatt för våld (inkl. våld bland närstående), sexuella övergrepp, hedersrelaterad problematik Utsatthet från annan, t.ex. mobbning, brott av jämnåriga, sexuell exploatering, människohandel för annat ändamål än sexuellt Kriminalitet Fakta om barnets/den unges känslo- och beteendemässiga utveckling Säkert konstaterade sakförhållanden Barnet/den unge beskriv resurser och svårigheter inom området känslo- och beteendemässig utveckling Barnets/den unges uppfattning: Vårdnadshavarnas uppfattning: Övrigas uppfattning (t.ex. styvföräldrar, andra myndigheter): Socialtjänstens iakttagelser: Vårdnadshavarnas förmåga beskriv resurser och svårigheter inom området känslo- och beteendemässig utveckling Grundläggande omsorg: Säkerhet: Känslomässig tillgänglighet: Stimulans: Vägledning och gränssättning: Stabilitet: Barnets/den unges behov inom området känslo- och beteendemässig utveckling (Kan alternativt beskrivas direkt i avsnittet Analys) Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 10
31 Identitet Området identitet omfattar följande: Självbild, t.ex. föreställning om sig själv och sin kapacitet Känslor förknippade med den egna personen, känsla av att vara accepterad av familjen och omgivningen Integritet att kunna upprätthålla sina gränser Förmåga att stå för sin uppfattning och vilja i relation till vuxna och kamrater Ursprung. För barn och unga med utländsk eller minoritetsbakgrund: kunskap om och inställning till sitt ursprung vad gäller familj, släkt, hemland, språk, kultur och eventuellt religion. Relation till majoritetskulturen, eventuella lojalitetskonflikter, tvärkulturell identitet För adopterade: kunskap om och inställning till sitt ursprung För placerade barn/unga: t.ex. känna till anledningen till varför man är placerad Fakta om barnets/den unges identitet Säkert konstaterade sakförhållanden Barnet/den unge beskriv resurser och svårigheter inom området identitet Barnets/den unges uppfattning: Vårdnadshavarnas uppfattning: Övrigas uppfattning (t.ex. styvföräldrar, andra myndigheter): Socialtjänstens iakttagelser: Vårdnadshavarnas förmåga beskriv resurser och svårigheter inom området identitet Grundläggande omsorg: Säkerhet: Känslomässig tillgänglighet: Stimulans: Vägledning och gränssättning: Stabilitet: Barnets/den unges behov inom området identitet (Kan alternativt beskrivas direkt i avsnittet Analys) Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 11
32 Familj och sociala relationer Området familj och sociala relationer omfattar följande: Relationer till föräldrar (eller vårdgivare), syskon och andra närstående Relationer till kamrater och andra viktiga personer i barnets/den unges liv och hur dessa uppfattas av familjen Möjlighet att umgås med och ta hem kamrater Fakta om barnets/den unges familj och sociala relationer Säkert konstaterade sakförhållanden Barnet/den unge beskriv resurser och svårigheter inom området familj och sociala relationer Barnets/den unges uppfattning: Vårdnadshavarnas uppfattning: Övrigas uppfattning (t.ex. styvföräldrar, andra myndigheter): Socialtjänstens iakttagelser: Vårdnadshavarnas förmåga beskriv resurser och svårigheter inom området familj och sociala relationer Grundläggande omsorg: Säkerhet: Känslomässig tillgänglighet: Stimulans: Vägledning och gränssättning: Stabilitet: Barnets/den unges behov inom området familj och sociala relationer (Kan alternativt beskrivas direkt i avsnittet Analys) Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 12
33 Socialt uppträdande Området socialt uppträdande omfattar följande: Yttre framtoning, t.ex. klädsel, hygien Barnets/den unges förståelse av hur dess yttre och beteende, och ev. funktionsnedsättning, uppfattas av omvärlden Förståelse för hur man kan uppträda, uttrycka sig och göra sig förstådd i olika situationer Fakta om barnets/den unges sociala uppträdande Säkert konstaterade sakförhållanden Barnet/den unge beskriv resurser och svårigheter inom området socialt uppträdande Barnets/den unges uppfattning: Vårdnadshavarnas uppfattning: Övrigas uppfattning (t.ex. styvföräldrar, andra myndigheter): Socialtjänstens iakttagelser: Vårdnadshavarnas förmåga beskriv resurser och svårigheter inom området socialt uppträdande Grundläggande omsorg: Säkerhet: Känslomässig tillgänglighet: Stimulans: Vägledning och gränssättning: Stabilitet: Barnets/den unges behov inom området socialt uppträdande (Kan alternativt beskrivas direkt i avsnittet Analys) Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 13
34 Förmåga att klara sig själv Området förmåga att klara sig själv omfattar följande: I förhållande till ålder och mognad: Ta ansvar för praktiska sysslor i hemmet Sköta sin hygien och klädsel Äta själv, göra i ordning viss mat och dryck etc. Hantera pengar Veta vart man ska vända sig om man behöver hjälp Fakta om barnets/den unges förmåga att klara sig själv Säkert konstaterade sakförhållanden Barnet/den unge beskriv resurser och svårigheter inom området förmåga att klara sig själv Barnets/den unges uppfattning: Vårdnadshavarnas uppfattning: Övrigas uppfattning (t.ex. styvföräldrar, andra myndigheter): Socialtjänstens iakttagelser: Vårdnadshavarnas förmåga beskriv resurser och svårigheter inom området förmåga att klara sig själv Grundläggande omsorg: Säkerhet: Känslomässig tillgänglighet: Stimulans: Vägledning och gränssättning: Stabilitet: Barnets/den unges behov inom området förmåga att klara sig själv (Kan alternativt beskrivas direkt i avsnittet Analys) Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 14
35 Analys och bedömning I analysen sammanvägs vad som framkommit i Familj och miljö, Barnets/den unges behov och Vårdnadshavarnas förmåga. Med hjälp av analysen ska utredningens frågeställningar besvaras. Resurser och svårigheter ska identifieras. Risk- och skyddsfaktorer som påverkar barnets situation ska identifieras. Det insamlade utredningsmaterialet utgör även underlag för en bedömning av om barnet eller den unge behöver skydd eller stöd. Bedömningen ska utmynna i tydliga slutsatser om vilka insatser som bäst kan tillgodose barnets/den unges behov samt hur barnets/den unges och vårdnadshavarnas synpunkter har beaktats. Analys Bedömning Sammanfattning av behovsområdena (för verksamhetsuppföljning) Behov av insats av socialtjänsten Bedöms vara i behov av insats av annan Hälsa Utbildning Känslo- och beteendemässig utveckling Identitet Familj och sociala relationer Socialt uppträdande Förmåga att klara sig själv Övervägda alternativa insatser Olika alternativ som prövats eller övervägts Förmodade konsekvenser för barnet/den unge av respektive alternativ Redovisa även om barnet/den unge eller vårdnadshavarna kommit med egna förslag Barnets/den unges och vårdnadshavarnas inställning till utredningen, planerade insatser och förslag till beslut Parternas synpunkter efter kommunicering enligt 17 förvaltningslagen. Ange om kommuniceringen skett via tolk. Ange även på vilket sätt hänsyn tagits till barnets/den unges och vårdnadshavarnas inställning till utredningen och förslag till beslut. Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 15
36 Beslut Det är tillåtet att anpassa uppgifter Beslut inkl. underskrifter till lokala delegationsordningar och andra verksamhetsbehov. Nedanstående beslutsruta är enbart ett förslag. Förslag till beslut Motivering Beslut Datum för beslut: Datum för beslut:... Underskrift:... Underskrift: Namn och befattning: Namn och befattning: Kryssmarkera ett eller flera svarsalternativ nedan (för verksamhetsuppföljning och journal) Utredningen avslutas utan insats Utredningen avslutas med beslut om insats Beslutet avser Öppen insats enligt 4 kap 1 SoL Placering enligt 4 kap 1 SoL Ansökan om vård. Ange: 2 LVU 3 LVU 2 och 3 LVU Typ av insats Kontaktperson enligt 4 kap 1 SoL Kontaktfamilj enligt 4 kap 1 SoL Särskilt kvalificerad kontaktperson enligt 3 kap 6 SoL Särskilt kvalificerad kontaktperson enligt 22 LVU Strukturerat öppenvårdsprogram enligt 4 kap 1 SoL Behovsprövat personligt stöd enligt 4 kap 1 SoL Annan öppen insats, ange vad: Typ av vårdform Familjehem (exkl. jourhem, nätverkshem, konsulentstödda familjehem) Jourhem Nätverkshem (familjehemsplacering hos släkting eller annan närstående) Konsulentstöttat familjehem HVB som drivs av kommun eller landsting HVB som drivs av enskild individ, bolag, förening, stiftelse, samfällighet Särskilt ungdomshem enligt 12 LVU Eget hem (endast vid omplacering) Annat, ange Socialstyrelsen Blankettnr 90021-11 U-IT 16
37 Påbörjad utredning, datum för beslut av socialnämnd eller delegat: Förlängd utredningstid, förlängd antal dagar: Datum Mall för utredning enligt 11 kap. 1 SoL Uppgifterna i utredningen utgör beslutsunderlag. Sammanfattning Anledning till utredning Socialtjänstens motivering till att inleda utredning Barnets/den unges uppfattning om socialtjänstens anledning till utredning och innehållet i anmälan/ansökan Vårdnadshavarnas uppfattning om socialtjänstens anledning till utredning och innehållet i anmälan/ansökan (eller synpunkter från god man/särskilt förordnad vårdnadshavare) Utredningens frågeställning/ar Utredningens genomförande Barnet/den unge har bidragit med information till utredningen Vårdnadshavare har lämnat sitt samtycke till att socialtjänsten samtalar enskilt med barnet Barnet/den unge har fått relevant information enligt 3 kap 5 SoL Beskrivning av hur utredningen genomförts Kännedom om barnet/den unge och hans/hennes familjenätverk Annan pågående utredning inom socialtjänsten Pågående insatser för barnet/den unge inom socialtjänsten Tidigare anmälningar om barnet/den unge som inte lett till utredning Tidigare utredning om barnet/den unge eller vårdnadshavarna Tidigare insatser för barnet/den unge inom socialtjänsten Kännedom om vad andra myndigheter har gjort beträffande barnet/den unge Viktiga händelser före och under utredningen Anmälningar som inkommit under utredningen Beslut under utredningstiden Övrig information Socialstyrelsen Blankettnr 90026-11 A 1
38 Familj- och miljöfaktorer Familjens bakgrund och situation Familjenätverk Boende Arbete Ekonomi Social integrering Lokalsamhällets resurser Barnets/den unges behov och vårdnadshavarnas förmåga inom respektive behovsområde Hälsa Fakta om barnets/den unges hälsa Barnet/den unge beskriv resurser och svårigheter inom området hälsa Barnets/den unges uppfattning Vårdnadshavarnas uppfattning Övrigas uppfattning Socialtjänstens iakttagelser Vårdnadshavarnas förmåga beskriv resurser och svårigheter inom området hälsa Grundläggande omsorg Säkerhet Känslomässig tillgänglighet Stimulans Vägledning och gränssättning Stabilitet Barnets/den unges behov inom området hälsa Utbildning Fakta om barnets/den unges inlärning/utbildning Barnet/den unge beskriv resurser och svårigheter inom området utbildning Barnets/den unges uppfattning Vårdnadshavarnas uppfattning Övrigas uppfattning Socialtjänstens iakttagelser Vårdnadshavarnas förmåga beskriv resurser och svårigheter inom området utbildning Grundläggande omsorg Säkerhet Känslomässig tillgänglighet Stimulans Vägledning och gränssättning Stabilitet Barnets/den unges behov inom området utbildning Socialstyrelsen Blankettnr 90026-11 A 2
39 Känslo- och beteendemässig utveckling Fakta om barnets/den unges känslo- och beteendemässiga utveckling Barnet/den unge beskriv resurser och svårigheter inom området känslo- och beteendemässig utveckling Barnets/den unges uppfattning Vårdnadshavarnas uppfattning Övrigas uppfattning Socialtjänstens iakttagelser Vårdnadshavarnas förmåga beskriv resurser och svårigheter inom området känslo- och beteendemässig utveckling Grundläggande omsorg Säkerhet Känslomässig tillgänglighet Stimulans Vägledning och gränssättning Stabilitet Barnets/den unges behov inom området känslo- och beteendemässig utveckling Identitet Fakta om barnets/den unges identitet Barnet/den unge beskriv resurser och svårigheter inom området identitet Barnets/den unges uppfattning Vårdnadshavarnas uppfattning Övrigas uppfattning Socialtjänstens iakttagelser Vårdnadshavarnas förmåga beskriv resurser och svårigheter inom området identitet Grundläggande omsorg Säkerhet Känslomässig tillgänglighet Stimulans Vägledning och gränssättning Stabilitet Barnets/den unges behov inom området identitet Familj och sociala relationer Fakta om barnets/den unges familj och sociala relationer Barnet/den unge beskriv resurser och svårigheter inom området familj och sociala relationer Barnets/den unges uppfattning Vårdnadshavarnas uppfattning Övrigas uppfattning Socialtjänstens iakttagelser Vårdnadshavarnas förmåga beskriv resurser och svårigheter inom området familj och sociala relationer Grundläggande omsorg Säkerhet Känslomässig tillgänglighet Stimulans Vägledning och gränssättning Stabilitet Barnets/den unges behov inom området familj och sociala relationer Socialstyrelsen Blankettnr 90026-11 A 3
40 Socialt uppträdande Fakta om barnets/den unges sociala uppträdande Barnet/den unge beskriv resurser och svårigheter inom området socialt uppträdande Barnets/den unges uppfattning Vårdnadshavarnas uppfattning Övrigas uppfattning Socialtjänstens iakttagelser Vårdnadshavarnas förmåga beskriv resurser och svårigheter inom området socialt uppträdande Grundläggande omsorg Säkerhet Känslomässig tillgänglighet Stimulans Vägledning och gränssättning Stabilitet Barnets/den unges behov inom området socialt uppträdande Förmåga att klara sig själv Fakta om barnets/den unges förmåga att klara sig själv Barnet/den unge beskriv resurser och svårigheter inom området förmåga att klara sig själv Barnets/den unges uppfattning Vårdnadshavarnas uppfattning Övrigas uppfattning Socialtjänstens iakttagelser Vårdnadshavarnas förmåga beskriv resurser och svårigheter inom området förmåga att klara sig själv Grundläggande omsorg Säkerhet Känslomässig tillgänglighet Stimulans Vägledning och gränssättning Stabilitet Barnets/den unges behov inom området förmåga att klara sig själv Analys och bedömning Analys Bedömning Övervägda alternativa insatser Barnets/den unges och vårdnadshavarnas inställning till utredningen, planerade insatser och förslag till beslut Beslut Socialstyrelsen Blankettnr 90026-11 A 4
41 Datum Utbildnings- / IT-formulär Datum då vårdplanen färdigställts: Vårdplan Uppgifter om ansvarig handläggare, medhandläggare arbetsgrupp, tel. etc kan anpassas efter lokala krav och behov. Det är också tillåtet att lägga till kommunens logotyp. för insatser enligt SoL eller LVU Barnet/den unge Förnamn Efternamn Personnummer Grunduppgifter Visa/stäng grunduppgifter Anledning till placering/insats Redogör kortfattat för varför barnet/den unge behöver placering/insatser (med hänvisning till utredningen). Övergripande mål med vården Ange övergripande mål med vården, t.ex. att tillgodose barnets behov av grundläggande omvårdnad, att hjälpa en ungdom att komma ifrån ett begynnande missbruk eller socialt nedbrytande beteende, samt hur barnets/den unges långsiktiga behov ska tillgodoses. Ange övergripande mål inom aktuella behovsområden Hälsa Utbildning Känslo- och beteendemässig utveckling Identitet Familj och sociala relationer Socialt uppträdande Förmåga att klara sig själv Socialstyrelsen Blankettnr 90031-11 U-IT 1
42 Föreslagen vårdform Familjehem (exkl. jourhem, nätverkshem, konsulentstödda familjehem) Jourhem Nätverkshem: familjehemsplacering hos släkting eller annan närstående Konsulentstöttat familjehem Särskilt ungdomshem enligt 12 LVU HVB Öppenvårdsinsats/er, ange Annat, ange Om flera vårdformer är aktuella, ange vilken vårdform som vården ska inledas med och vilken/vilka vårdformer som därpå följer Ange varför ovanstående vårdform/vårdformer föreslås och hur den/de svarar mot barnets/den unges behov (Vid en placering ska det i första hand övervägas om barnet/den unge kan tas emot av någon anhörig eller annan närstående, 6 kap 5 SoL. Vad som är bäst för barnet skall dock alltid beaktas.) Finns förslag på lämplig vårdgivare, ange namn och adress Umgänge med vårdnadshavare/föräldrar, syskon, andra släktingar och andra viktiga personer Beskriv översiktligt barnets/den unges behov av umgänge under vården Behov av insatser från andra huvudmän Redovisa behov av insatser som andra huvudmän har ansvar för, t.ex. extra insatser i skola eller behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin Medför placeringen skolbyte? Om ja: Har kontakt tagits med mottagande förskola/skola/utbildningsnämnd?, datum: Socialstyrelsen Blankettnr 90031-11 U-IT 2
43 Förutsättningar för att avsluta placeringen och/eller insatsen/insatserna Barnets/den unges vårdbehov är avgörande för hur länge insatserna skall fortgå. Vid bedömningen av vårdbehovet ska barnets bästa beaktas. Hänsyn bör tas till omgivningens förmåga till stöd. Vid placering: I miljöfallen ska det göras en bedömning om hemförhållandena varaktigt stabiliserats samt om barnets/den unges vårdbehov kan tillgodoses av vårdnadshavare. I beteendefallen ska det göras en bedömning om det skadliga beteendet upphört och om denna förändring kan bedömas som stabil. Vad ska ha förändrats för att placeringen ska upphöra? Om möjligt ange ungefärlig förväntad vårdtid. Frågan om vad som ska ske efter en placering kan tas upp i ett tidigt skede och skrivas in i vårdplanen Om vårdplan används vid öppenvårdsinsats: Vilka förändringar bör ha uppnåtts för att insatsen/insatserna ska upphöra? Delaktiga vid utformningen av vårdplanen Barnet/den unge Vårdnadshavare 1 Vårdnadshavare 2 Särskilt förordnad vårdnadshavare God man Andra, ange Samtycke till den planerade vården Den unge g samtycker till den planerade vården g samtycker inte till den planerade vården. Underskrift Namnförtydligande Datum Vårdnadshavare g samtycker till den planerade vården g samtycker inte till den planerade vården. Underskrift Namnförtydligande Socialstyrelsen Blankettnr 90031-11 U-IT Datum 3
44 Vårdnadshavare g samtycker till den planerade vården g samtycker inte till den planerade vården. Underskrift Namnförtydligande Datum Särskilt förordnad vårdnadshavare g samtycker till den planerade vården g samtycker inte till den planerade vården. Underskrift Namnförtydligande Datum God man g samtycker till den planerade vården g samtycker inte till den planerade vården. Underskrift Namnförtydligande Datum Kommentarer till vårdplanen Underskrift av handläggare/delegat. Underskrift Namnförtydligande Socialstyrelsen Blankettnr 90031-11 U-IT Datum 4
45 Datum Utbildnings- / IT-formulär Datum då placeringsinformationen färdigställts: Placeringsinformation Uppgifter om ansvarig handläggare, medhandläggare arbetsgrupp, tel. etc. kan anpassas efter lokala krav och behov. Det är också tillåtet att lägga till kommunens logotyp. för placering enligt SoL eller LVU För att kunna ge barnet/den unge erforderlig vård måste vårdgivarna få nödvändig information. Endast den information som behövs för att vårdgivarna ska kunna utföra uppdraget får lämnas ut. Barnet/den unge Förnamn Efternamn Personnummer Grunduppgifter Visa/stäng grunduppgifter Aktuell placering/insats Placering med stöd av Datum för socialnämndens/länsrättens beslut 4 kap 1 SoL 2 LVU 3 LVU 2 och 3 LVU 6 LVU Avser beslutet en placering av barnet/den unge tillsammans med vårdnadshavare/förälder? Typ av placering Verkställighetsdatum Familjehem (exkl. jourhem, nätverkshem, konsulentstödda familjehem) Jourhem Nätverkshem: familjehemsplacering hos släkting eller annan närstående Konsulentstöttat familjehem HVB som drivs av kommun eller landsting HVB som drivs av enskild individ, bolag, förening, stiftelse, samfällighet Särskilt ungdomshem enligt 12 LVU Eget hem (endast vid omplacering) Annat, ange: Socialstyrelsen Blankettnr 90036-11 U-IT 1
46 Öppenvårdsinsatser enligt SoL i kombination med placering, ange insatser och när de påbörjades Familjehem/HVB/behandlingsansvarig, namn Adress Telefon E-post Bakgrund Orsak till placeringen Redogör kortfattat för varför barnet/den unge behöver placeras Har socialtjänsten förklarat för barnet/den unge varför han/hon är placerad eller ska placeras?, ange varför: Kommentar Förväntad vårdtid Tidigare placering Har barnet/den unge tidigare varit placerat av socialtjänsten?, ange tidsperiod/ -er: Om barnet/den unge tidigare varit placerat, har någon av placeringarna avbrutits oplanerat?, ange vilken/vilka perioder och orsak: Socialstyrelsen Blankettnr 90036-11 U-IT 2
47 Hälsa Hälsoundersökning Hälsoundersökning inför placeringen har ägt rum., enligt BBIC:s anvisningar för läkarundersökning, datum:, annan läkarundersökning av fysisk hälsa, datum:, annan läkarundersökning av psykisk hälsa, datum:, annan bedömning av tandstatus, datum:, motivera varför Planeras en hälsoundersökning?, ange när och vem som ser till att den genomförs: Automatisk följdfråga (Om hälsoundersökning ej ägt rum), motivera varför Behov av vård, behandling eller andra insatser Pågår vård, behandling eller andra insatser?, ange vilken vård/behandling/insats Hur länge beräknas vård, behandling eller andra insatser pågå? Automatisk följdfråga Vem/vilka ser till att barnet/den unge kommer till vård, behandling etc.? (Om vård/behandling/insats pågår) Har barnet/den unge behov av vård, behandling eller andra insatser som han/hon inte får?, ange vilken vård/behandling/insats Förskole- och skolsituation Medför placeringen skolbyte? Hur ordnas barnets/den unges förskole-/skolsituation under placeringen. Hur löses den på kort sikt? Eventuella planer på längre sikt? Praktik/arbete och arbetssituation (för unga som slutat skolan) Socialstyrelsen Blankettnr 90036-11 U-IT 3
48 Vem/vilka har kontakt med barnets/den unges förskola/skola eller praktikplats under placeringen, t.ex. deltar i utvecklingssamtal? Har konsultationsdokumentet förskola/förskoleklass /skola besvarats av förskolan/skolan inför placeringen?, datum: Umgänge överenskommet/beslutat Umgänge överenskommet med vårdnadshavare/föräldrar, syskon, andra släktingar och andra viktiga personer. Hur umgänget ska ske; tider, platser, behov av tolk etc. Umgänge beslutat enligt 14 LVU Hur umgänget ska ske; tider, platser, behov av tolk etc. Vardagsrutiner För att skapa kontinuitet i vården är det viktigt att den nya vårdgivaren omgående får information om barnets/den unges vardagsrutiner. Ange här: Vilka rutiner tycker barnet/den unge ska fortsätta som tidigare? Vilken hänsyn behöver tas till barnets/den unges tidigare rutiner? Vad ska gälla beträffande vardagsrutiner i den nya placeringen? Kost och måltider: särskild kost t.ex. vegetarisk kost eller särskild kost p.g.a. hälsa/religion Sömn: sängtider, trygghetsrutiner inför insomnandet, ev. sängvätning, mardrömmar etc. Sjukdomar och medicinering: t.ex. allergier Lek och nöje: favoritleksaker, data-/tv -spel, sällskapsspel, musik etc. Fritidsaktiviteter: speciella intressen eller hobbies Vanor: telefon, TV/DVD, Internet, rökning, snusning, alkohol etc. Fickpengar: Hur mycket? När? Vad ska de användas till? Socialstyrelsen Blankettnr 90036-11 U-IT 4
49 Kläder, skor, annan utrustning: inköp, skötsel Transporter till t.ex. daghem, skola, fritidshem, fritidsaktiviteter, praktikplats Läxläsning: särskilda tider, speciell plats för läxläsning, hjälp med läxor etc. Ansvarsfördelning: hushållssysslor, skötsel av rum etc. Kamrater: tider, besök, övernattningar etc. Ytterligare information om barnet/den unge som vårdgivarna kan behöva känna till Delaktiga i diskussionen om innehållet i placeringsinformationen Barnet/den unge Biologisk mor, ej vårdnadshavare Vårdnadshavare 1 Biologisk far, ej vårdnadshavare Vårdnadshavare 2 Familjehem/HVB Särskilt förordnad vårdnadshavare Socialtjänsten God man Annan/andra, ange: Möte om genomförandeplan Datum Tid Plats Personer som meddelats tid och plats Barnet/den unge Biologisk mor, ej vårdnadshavare Vårdnadshavare Biologisk far, ej vårdnadshavare Vårdnadshavare Familjehem/HVB Särskilt förordnad vårdnadshavare Socialtjänsten God man Annan/andra, ange: Socialstyrelsen Blankettnr 90036-11 U-IT 5