E N D O D O N T I S K H A N D L E D N I N G

E N D O D O N T I S K H A N D L E D N I N G AVDELNINGEN FÖR ENDODONTI ODONTOLOGISKA FAKULTETEN MALMÖ HÖGSKOLA 2011

2 Innehållsförteckning I. Undersökningsteknik... 3 II. Kliniska diagnoser... 5 III. Behandling av tänder med vital pulpa... 7 IV. Behandling av tänder utan vital pulpa... 9 V. Behandling av tänder med symtom...13 VI. Rotkanalsinstrumentering och rotfyllning...16 VII. ISO-märkning av rotkanalsinstrument...22 VIII. Efterkontroll av endodontiskt behandlade tänder...23 IX. Rotfyllningsmaterial...25

3 ENDODONTISK HANDLEDNING Denna handledning beskriver arbetsgången vid endodontisk undersökning och behandling. Endodontisk behandling syftar till att begränsa pulpaskador och följdtillstånd av pulpaskador, att eliminera infektion samt att återställa tandens barriärfunktion för att på så sätt möjliggöra en läkning av vävnaderna. I. UNDERSÖKNINGSTEKNIK En grundlig undersökning är nödvändig för att man skall kunna ställa en korrekt klinisk endodontisk diagnos. Undersökningsgång: 1. Anamnes a. Allmän anamnes b. Lokal anamnes 2. Klinisk undersökning a. Inspektion med spegel och sond b. Palpation, perkussion 3. Diagnostiska test a. Röntgenundersökning Periapikala inflammationer ger i allmänhet förändringar i benvävnaden och kan således diagnostiseras med hjälp av röntgen. Vid förekomst av en fistel kan man få ytterligare information från röntgenbilden genom att föra in röntgenkontrasterande material (ex guttaperkaspets) i fistelgången och på så sätt få reda på fistelns ursprung (fistulografi). b. Sensibilitetsundersökning Innebär att man provar förmågan hos pulpans nerver att registrera stimulering. Smärtreaktion vid sensibilitetsundersökning kan vanligtvis tas som ett tecken på att pulpan är vital (fungerande cirkulation, etc).

4 En sensibilitetsundersökning kan utföras på olika sätt: 1. Mekanisk stimulering. Vid kariesexkavering, sondering eller blästring av blottlagt dentin reagerar en tand med vital pulpa i allmänhet med lätt ilande smärta. 2. Termisk stimulering. I allmänhet får man en lätt ilande smärta då t.ex. kloretyl eller is appliceras på tanden. Vid kraftig tertiär dentinbildning och på äldre patienter med förträngda pulparum kan sensibel reaktion utebli trots att pulpan är vital. 3. Elektrisk stimulering. En svag ström leds genom tanden och stimulerar pulpans nerver och ger upphov till en lätt kittlande känsla. Nackdelen med elektrisk pulpastimulering är att strömmen kan ledas genom en partiellt nekrotisk del av pulpan ned mot en levande rotpulpa. Man kan alltså vid högre strömstyrka få sensibel reaktion trots att pulpan är delvis nekrotisk, vilket är ytterst sällsynt vid mekanisk och termisk retning. Observera: Påbörja gärna tandbehandlingen utan anestesi. Om tanden är vital får man ofta snart ett svar. Om det inte går att utföra mekanisk sensibilitetstest - kombinera då gärna två andra testmetoder t ex köldtest och elektrisk test. När köldtest ger sensibelt svar är det mycket sannolikt att pulpan är vital. När el-test ger icke sensibelt svar är det mycket sannolikt att pulpan är nekrotisk.

5 II. KLINISKA DIAGNOSER Den endodontiska diagnosen ställs genom att värdera uppgifter från anamnesen, fynd från den kliniska undersökningen och i lämpliga fall röntgenologiska fynd och resultat från sensibilitetsundersökningar. 1. Kliniskt frisk pulpa Pulpan är vital och inflammationsfri. Denna diagnos är t ex aktuell de första timmarna efter en traumatisk exponering av pulpan. 2. Pulpit Pulpan är vital och inflammerad p.g.a. att mikroorganismer eller deras produkter har nått pulpan antingen direkt eller via dentinkanaler, ofta p g a karies. Önskvärt vore att kunna avgöra om pulpainflammationen (pulpiten) är reversibel eller irreversibel. Detta är dock inte möjligt med kliniska undersökningsmetoder. Om pulpan exponeras vid kariesexkavering förvärras tillståndet och pulpiten betraktas då i regel som irreversibel. Det kan vara värdefullt att veta om patienten hade symtom eller ej när behandlingen påbörjades därför kan praktiska kliniska diagnoser för den inflammerade pulpan vara: 2a. Symtomatisk pulpit Pulpan är vital, inflammerad, ofta p g a djup karies, och patienten har symtom (tandvärk). Den symptomatiska pulpiten kan vara akut, men är i regel en exacerbation av en kronisk inflammation. Diagnosen ställs på grundval av kunskapen om pulpainflammationens orsaker, pulpans reaktionsmönster och förekomst av symtom. 2b. Asymtomatisk pulpit Pulpan är vital och inflammerad, ofta p g a djup karies, men patienten har inga symtom. Diagnosen ställs på grundval av kunskapen om pulpainflammationens orsaker och pulpans reaktionsmönster.

6 3. Nekrotisk pulpa Denna diagnos kan misstänkas vid sensibilitetsbortfall i tanden, men säkerställs först vid inspektion/sondering av pulpavävnaden. Pulpanekrosen kan vara partiell eller total. I de fall pulpan är delvis nekrotisk, är tillståndet i kanalmynningarna avgörande för den diagnos som ställs. 4. Apikal parodontit Den apikala parodontiten är en inflammation i det apikala parodontiet orsakad av mikroorganismer i rotkanalen (rotkanalsinfektion). Inflammationen kan vara begränsad till rothinnan, men i regel är käkbenet och ibland även rotcement och rotdentin involverat. Röntgenologiskt kan man i allmänhet observera en radiolucens i käkbenet vid tandens rotspets. 4a. Symtomatisk apikal parodontit Tillståndet innebär att kliniska tecken på periapikal inflammation föreligger (värk, perkussionsömhet, apikalömhet) och är oftast förknippat med periapikal bendestruktion. I vissa fall kan en abscess utvecklas. 4b. Asymtomatisk apikal parodontit En symtomfri periapikal inflammation har gett upphov till en periapikal bennedbrytning. Då detta tillstånd ej ger några kliniska symtom är dess enda tecken en röntgenologiskt iakttagbar periapikal bendestruktion. I vissa fall har en fistel utvecklats. 5. Radikulär cysta En cysta (ett vätskefyllt epitelklätt hålrum) har bildats av att Malassez epitelrester har växt till i samband med en apikal parodontit. En cysta växer expansivt och kan därför misstänkas vid rotdeviation eller vid uppdrivning av alveolarutskottet. Diagnosen kan enbart ställas med vävnadsprov, s k patologisk anatomisk diagnos (PAD).

7 III. BEHANDLING AV TÄNDER MED VITAL PULPA A. Pulpektomi Behandlingsformen är indicerad när pulpan sårgjorts i en tand med avslutad rotutveckling Arbetsgång: 1. Exkavering, avlägsnande av angränsande fyllningar. 2. Kavumpreparation. Kanalmynningar identifieras. 3. Kofferdamapplicering, desinfektion av operationsfältet med 30% H 2 O 2 och därefter 0,5% klorhexidinsprit. 4. Byte till sterila instrument. Handtvätt och handskbyte. 5. I rotkanalen läggs pulpasåret innanför foramen apicale till en nivå som beräknas motsvara ca 1mm kvarlämnad vital, frisk pulpavävnad. Använd gärna elektronisk apexlokalisator. 6. Med hjälp av röntgen (indikatorbild) fastställs pulpektominivån. 7. Rotkanalen prepareras (sid 17) manuellt eller maskinellt genom vidgning med lämpliga instrument och spolning med vävnadsvänlig antibakteriell spolvätska, t ex Dakins lösning som är 0,5% buffrad natriumhypokloritlösning (NaOCl). Avslutningsvis spolas med etylendiamintetraacetat (EDTA) för att avlägsna smear-layer och därefter med antibakteriell spolvätska. 8. Central guttaperkaspets provas ut och passformen kontrolleras manuellt och med röntgen. 9. Kanalen torrläggs med pappersspetsar. 10. Sealer appliceras i kanalen med hjälp av ett rent rotkanalsinstrument. Sealer appliceras även på centralspetsen som sedan förs på plats. 11. Rotfyllningsarbetet slutförs genom lateralkondensering (se sid 19). 12. Tanden försluts bakterietätt och rotfyllningen kontrolleras med röntgen. 13. Behandlingen efterkontrolleras kliniskt och röntgenologiskt (se sid 23).

8 Pulpektomi och rotfyllning kan utföras vid samma behandlingstillfälle om tiden tillåter men utförs i allmänhet i två moment. Vid första behandlingstillfället färdigprepareras rotkanalen och fylls med kalciumhydroxidpasta. Tanden förses med ett bakterietätt täckförband och rotfyllningsarbetet slutförs påföljande behandlingsgång. En permanent koronal förslutning för återställande av barriären utförs så snart som möjligt efter att rotbehandlingen avslutats, gärna vid samma tillfälle. B. Pulpaöverkappning och partiell pulpotomi Behandlingsformen är indicerad när en inflammationsfri pulpa har sårgjorts, vilket förekommer nästan enbart vid trauma. Vid kariesläsion är pulpan alltid inflammerad och prognosen för överkappning och partiell pulpotomi är då betydligt sämre än vid inflammationsfri pulpa. Prognosen verkar dock vara åldersberoende varför överkappning kan vara indicerad vid kariesläsion på tänder hos barn och ungdomar. C. Pulpotomi Behandlingsformen är indicerad när inflammerad pulpa sårgjorts och tandens rotutveckling är ofullständig. Behandlingen innebär att endast kronpulpan avlägsnas och att sårförband appliceras på rotpulpan. Om möjligt utförs dock i dessa fall helst partiell pulpotomi.

9 IV. BEHANDLING AV TÄNDER UTAN VITAL PULPA Nekrosbehandling Behandlingsformen är indicerad på tänder med total eller partiell pulpanekros med eller utan apikal parodontit. Det finns vissa belägg för att behandlingen kan genomföras med god prognos vid ett behandlingstillfälle. Ofta är det dock en fördel med två behandlingsgånger. Arbetsgång: 1:a behandlingstillfället 1. Exkavering, avlägsnande av fyllningar. 2. Kavumpreparation, kanalmynningar identifieras. 3. Kofferdamapplicering. Desinfektion av operationsfältet med 30% H 2 O 2 och därefter 0,5% klorhexidinsprit. 4. Byte till sterila instrument. Handtvätt och handskbyte. 5. Kavum fylls med vävnadsvänlig antibakteriell spolvätska, t ex Dakins lösning. Ett tunt rotkanalsinstrument förs in i kanalen till en nivå som beräknas vara strax innanför eller i nivå med foramen apicale, eftersom hela kanalen till foramen apicale ska rensas. Använd gärna elektronisk apexlokalisator. 6. Med hjälp av röntgen (indikatorbild) fastställs arbetslängd. 7. Rotkanalsinstrumentering påbörjas med tunna rotkanalsinstrument för att undvika utpressning av nekrotiskt material periapikalt. Rotkanalen rensas fram till foramen apicale. 8. Kanalen färdigprepareras (sid 17) manuellt eller maskinellt under riklig spolning med antibakteriell spolvätska. Avslutningsvis spolas med EDTA för att avlägsna smearlayer och därefter med antibakteriell spolvätska. 9. Kanalen torrlägges med pappersspetsar. 10. Kanalen fylls med kalciumhydroxidpasta och tanden försluts bakterietätt.

10 Arbetsgång: 2:a behandlingstillfället 1. Kofferdamapplicering, desinfektionstvätt och byte till sterila instrument. Handtvätt och handskbyte. 2. Täckförbandet avlägsnas och rotkanalerna rengörs noggrant från kalciumhydroxid med rotkanalsinstrument och spolning med antibakteriell spolvätska. 3. Central guttaperkaspets provas ut och passformen kontrolleras manuellt och med röntgen. 4. Kanalen torrläggs med pappersspetsar. 5. Sealer appliceras i kanalen med hjälp av rent rotkanalsinstrument. Sealer appliceras även på centralspetsen som sedan förs på plats. 6. Rotfyllningsarbetet slutförs genom lateralkondensering (se sid 19). 7. Tanden försluts bakterietätt och rotfyllningen kontrolleras med röntgen. 8. Behandlingen efterkontrolleras kliniskt och röntgenologiskt (se sid 23). OBS! Rotfyllningen kan utföras vid 2:a behandlingstillfälle under förutsättning att: 1. Tanden är helt symtomfri. 2. Ingen exsudation förekommer ur rotkanalen. 3. Förbandet bedöms ha varit tätt. 4. Vid vissa tillstånd kan en längre expektansperiod vara av värde innan tanden rotfylles. En permanent koronal förslutning för återställande av barriären utförs så snart som möjligt efter att rotbehandlingen avslutats, gärna vid samma tillfälle.

11 Revisionsbehandling Behandlingsformen är indicerad på tidigare rotfylld tand med apikal parodontit samt på rotfylld tand utan apikal parodontit, när rotfyllningen skall göras om av tekniska orsaker. På tänder utan misstanke om rotkanalsinfektion kan hela behandlingen utföras vid ett tillfälle, i övriga fall är det ofta en fördel att förse kanalen med Ca(OH) 2 -inlägg och bakterietätt förband samt att göra en permanent rotfyllning vid nästa behandlingstillfälle. Arbetsgång vid revisionsbehandling av tand utan misstanke om rotkanalsinfektion: 1. Exkavering, avlägsnande av fyllningar. 2. Kavumpreparation, kanalmynningar identifieras. 3. Kofferdamapplicering. Desinfektion av operationsfältet med 30% H 2 O 2 och 0,5% klorhexidinsprit. 4. Byte till sterila instrument. Handtvätt och handskbyte. 5. Avlägsnande av tidigare rotfyllningsmaterial ur kanalen. Guttaperka avlägsnas så långt det är möjligt med hjälp av maskinell instrumentering, då med vanligt lågvarvsvinkelstycke. Längre ned i kanalen används handinstrument stl 20-25. Ev kan guttaperkan behöva mjukas upp med kloroform eller annat på marknaden tillgängligt lösningsmedel. Iakttag stor försiktighet i kanalens apikala del så att guttaperka inte förs ut genom foramen apicale. 6. Med hjälp av röntgen (indikatorbild) fastställs arbetslängd. 7. Kanalpreparation. Rotkanalen rensas i hela sin längd fram till foramen apicale. Kanalen färdigprepareras (sid 17) manuellt eller maskinellt under riklig spolning med antibakteriell spolvätska. Avslutningsvis spolas med EDTA för att avlägsna smear-layer och därefter med antibakteriell spolvätska. 8. I vissa fall är det indicerat att med hjälp av röntgen kontrollera att kanalen har blivit ren från gammalt rotfyllningsmaterial. 9. Central guttaperkaspets provas ut och passformen kontrolleras manuellt och med hjälp av röntgen. 10. Kanalen torrläggs med pappersspetsar. 11. Sealer appliceras i kanalen med hjälp av rent rotkanalsinstrument. Sealer appliceras även på centralspetsen som sedan förs på plats. 12. Rotfyllningsarbetet slutförs genom lateralkondensering (sid 19).

12 13. Tanden försluts bakterietätt och rotfyllningen kontrolleras med röntgen. 14. Behandlingen efterkontrolleras kliniskt och röntgenologiskt (se sid 23). Enterokocker förknippas med kvarstående infektion på tidigare rotfyllda tänder. Det har visat sig att de kan överleva vid högt ph varför de kan finnas kvar efter Ca(OH) 2 -inlägg. Då jodjodkalium har visat sig vara ett effektivt antiseptikum mot enterokocker kan det vid revisionsbehandling vara lämpligt att komplettera behandlingen av rotkanalsinfektionen med ett inlägg av 5% jodjodkalium som får ligga 5-10 min i rotkanalen innan den torkas ur och fylls med Ca(OH) 2. Behandlingen slutförs på samma sätt som vid nekrosbehandling.

13 V. BEHANDLING AV TÄNDER MED SYMTOM Vid undersökning av patienter med smärtor från tänder och käkar följer man samma undersökningsrutiner som för endodontisk behandling (se sid 3). Förutom att inflammationstillstånd i pulpa och apikalt parodontium kan ge upphov till smärtor, kan också marginal parodontit, marginal abscess och pericoronit ge liknande symtom. Dessutom kan käkledsbesvär, sinuit, herpes zoster och vissa neurologiska tillstånd orsaka smärta som påminner om tandvärk. Vid undersökningen observerar man sjukdomstecken och baserat på kunskap om vilka biologiska förlopp i sjukdomsprocessen som tecknen representerar, fastställer man vilket sjukdomstillstånd (vilken diagnos) som patienten lider av. Behandling av symtomatisk pulpit Målet är att avlägsna orsaken och på så sätt uppnå symtomfrihet. Tanden lokaliseras, anesteseras och karies avlägsnas. Finns fyllningar i anslutning till kariesangreppet bör även dessa avlägsnas. A. Om pulpan ej sårgjorts utan täcks av hårt dentin. 1. Förse kaviteten med zinkoxid-eugenolförband. 2. Avvakta 1 vecka. 3a. Om symtomen försvunnit och pulpan är sensibel, utför permanent fyllning. b. Om symtomen kvarstår, utför akutbehandling som under B. B. Om pulpan sårgjorts utförs följande akutbehandling. 1. Kavumpreparera tanden. Avlägsna kronpulpan (pulpotomi). Frilägg kanalmynningarna. 2. Förslut tanden bakterietätt med zinkoxid-eugenolförband. 3. Pulpektomi och rotfyllning utförs vid annat tillfälle, helst inom några veckor för att återupprätta barriären.

14 Behandling av symtomatisk apikal parodontit Målen är att avlägsna orsaken (mikroorganismerna i rotkanalen), att skapa dränage för att underlätta läkning och lindra symtom samt att förhindra recidiv av sjukdomen. Tanden lokaliseras, fyllningar och karies avlägsnas. Det är i allmänhet onödigt att anestesera tanden. 1. Kavumpreparation, kanalmynningar identifieras. 2. Kofferdamapplicering. Desinfektion av operationsfältet med 30% H 2 O 2 och därefter 0,5% klorhexidinsprit. 3. Byte till sterila instrument. Handtvätt och handskbyte. 4. Kavum fylls med vävnadsvänlig antibakteriell spolvätska, t ex Dakins lösning. Ett tunt rotkanalsinstrument förs in i kanalen till en nivå som beräknas vara strax innanför eller i nivå med foramen apicale eftersom hela kanalen till foramen apicale ska rensas. Använd gärna apexlokalisator. 5. Med hjälp av röntgen (indikatorbild) fastställs arbetslängd. 6. Rotkanalsinstrumentering påbörjas med tunna instrument för att undvika utpressning av nekrotiskt material periapikalt. Rotkanalen instrumenteras fram till foramen apicale. 7. Kanalerna färdigprepareras (sid 17) under riklig spolning med antibakteriell spolvätska. 8. Låt eventuell tömning av pus och exsudat upphöra av sig själv. Håll under tiden operationsfältet rent med hjälp av sug. 9. Om dränage är önskvärt men ej spontant uppkommer under rensningen, kan ett tunt, rent rotkanalsinstrument efter färdig rensning försiktigt föras ut genom foramen apicale, för att skapa dränage. 10. När exsudation eller pusflöde upphört spolas kanalen ur med EDTA för att avlägsna smear-layer och därefter med antibakteriell spolvätska. Kanalen torrläggs och fylls med kalciumhydroxidpasta. Tanden försluts med bakterietätt täckförband.

15 Incision av abscess Om en abscess brutit igenom till submucöst läge, dräneras den genom incision i samband med att tanden rensas. 1. Kontrollera att abscessen är "mogen" dvs får munslemhinnan att fluktuera. 2. Anestesera vid behov, antingen med ytanestesi eller genom att injicera några droppar lokalbedövningsmedel mycket ytligt i slemhinnan. 3. Lägg snittet i underkanten av det fluktuerande området, för att underlätta avflödet. Ta hänsyn till förloppet av kärl och nerver. 4. Sug undan framvällande pus och exsudat. 5. För eventuellt in en H-tamponad i incisionen. 6. Kalla tillbaka patienten inom en vecka för att kontrollera läkningen och avlägsna eventuell tamponad. OBS! Incision av abscess är en rent symtomatisk behandling. Abscessen kommer att recidivera om inte mikroorganismerna avlägsnas, dvs rotkanalen instrumenteras ren och försluts. Vid symtomatisk apikal parodontit behöver tandbehandlingen ibland kompletteras med generell antibiotikaterapi, vid exempelvis påverkat allmäntillstånd eller risk för spridning av infektionen.

16 VI. ROTKANALINSTRUMENTERING OCH ROTFYLLNING Endodontiska handinstrument tillverkas enligt standardiserade normer (ISO-normer, se sid 22). Även guttaperkaspetsar tillverkas efter samma normer, vilket innebär att en guttaperkaspets passar väl i den apikala delen av rotkanalen efter det att den har preparerats med instrument av samma storlek som roterats på rensdjupet. Kanalinstrumentering Målet med kanalinstrumenteringen är att avlägsna pulpavävnad och infekterat material ur rotkanalen samt att förbereda kanalen för rotfyllning. All kanalinstrumentering sker under riklig spolning med antibakteriell spolvätska. Flera typer av rotkanalsinstrument finns. Här beskrivs de ni finner på endodontiavdelningen: 1. Instrument som roteras. a) Reamers för manuell rensning, tillverkade av rostfritt stål. De är triangulära i genomskärning och spiralvridna. De tunna instrumenten 08, 10, 15 används för att nå rensdjup i mycket trånga kanaler. Grova instrument - 70 och uppåt - används i mycket vida kanaler för den slutliga preparationen av den apikala kanaldelen. Reamers är markerade med på det färgade skaftet. b) K-filar för manuell rensning, tillverkade i nickel-titanlegering. De är fyrkantiga i genomskärning och svarvade. De är 2 3 gånger mer flexibla än instrument av rostfritt stål av samma storlek, vilket innebär att de kan roteras även i en krökt kanal och avverka dentin utan att kanalen rätas ut. De avverkande eggarna sitter tätare på K- filen jämfört med reamern, vilket gör att den också får en högre avverkande förmåga. K-filar är markerade med på det färgade skaftet. c) Rotkanalsinstrument för maskinell rensning är tillverkade i nickel-titan legering. De tillverkas i olika konicitet och lämpar sig väl för den s.k. "crown-down" tekniken. Denna teknik innebär att prepareringen av kanalen inleds med koronal vidgning, för att möjliggöra bättre åtkomlighet vid instrumentering av den apikala delen av kanalen och minska belastningen på instrumenten.

17 Utvecklingen inom detta område går mycket fort och nya system av instrument dyker ständigt upp på marknaden. Gemensamt för dem är att de varierar både i konicitet (eng. taper), i spetsdiameter och i avverkande förmåga. 2. Filar S-filar och Hedströmfilar för manuell rensning är tillverkade av rostfritt stål. Grundämnet är cirkulärt i genomskärning med svarvade eggar. Instrumenten fungerar som raspar. De förs ner i rotkanalen och drages i koronal riktning, vilket avverkar dentin. Filar är markerade med på det färgade skaftet. Rotkanalsrensning Inled rensningen genom att bestämma arbetslängden med hjälp av indikatorröntgen och ev elektronisk apexlokalisator. När arbetslängden är fastställd markeras denna på de rotkanalsinstrument som under rensningen ska användas på rensdjupet. Ta upp instrumentet och för ned stoppet längs instrumentet några mm med pincett. Placera därefter varje instrument i lämplig markering på mätblockets ovansida enligt fastställt rensdjup (ex 19mm) tills instrumentspetsen når botten i mätblocket. Stoppet skall då vara i nivå med mätblockets ovansida. Markera arbetslängden på samtliga instrument innan rensning påbörjas. När kanalen är vidgad med handinstrument till storlek 20 påbörjas den maskinella rensningen av kanalens koronala del med maskinella rotkanalsinstrument. Man strävar efter att forma kanalen så att det koronalt kommer att finnas en trattformad kanaldel som smalnar av apikalt och där övergår i en standardiserad kanaldel. Nedan följer de maskinella rotkanalsinstrument som finns på de ordinarie filställen. K3 12% konicitet 0,25 mm vid spetsen, längd 17mm K3 12/25 K3 10% konicitet 0,25 mm vid spetsen, längd 17 mm K3 10/25 K3 8% konicitet 0,25 mm vid spetsen, längd 17mm K3 08/25 K3 6% konicitet 0,25 mm vid spetsen, längd 25mm K3 06/25 Välj det maskinella rotkanalsinstrument som har störst konicitet (K3 12/25), för att åstadkomma en trattformig kanalmynning. Fortsätt med instrument med minskande konicitet

och som därför går successivt längre ned i kanalen (K3 10/25, 08/25, 06/25 i nämnd ordning) tills ca 2/3 av kanallängden är bearbetad. 18 All maskinell kanalinstrumentering sker med antibakteriell spolvätska i kanalen mellan varje instrumentbyte. Instrumenten föres med ett lätt tryck, upp och ner i ständig rörelse i kanalen och tas upp när motståndet blir stort. Lämpligt varvtal ligger mellan 200 och 400 rpm, vilket kräver nedväxlat vinkelstycke. Är kanalen mycket vid kan den koronala preparationen kompletteras manuellt med filar vilka dras som en rasp mot kanalväggarna i koronal riktning. Man arbetar runt hela kanalen för att få väggarna jämna och rena. Rensning av den apikala 1/3 sker antingen manuellt eller maskinellt med alla instrument till fastställt rensdjup och till minst storlek 40 i alla kanaler. Vid beslut att vidga apikalt maskinellt tas ett filställ med maskinella instrument fram. Den fastställda arbetslängden markeras på samtliga instrument som ska användas för rensning av den apikala delen av kanalen. Man arbetar hela tiden genom att rotera rotkanalsinstrumenten på det fastställda rensdjupet. Man hoppar inte över någon storlek utan väljer successivt allt grövre instrument. Det är lämpligt att med jämna mellanrum rekapitulera rensdjupet med ett tunt rotkanalsinstrument, särskilt vid böjda kanaler, för att undvika att dentinspån packas i kanalens botten och därmed åstadkommer en förlust av arbetslängd. Vätska skall alltid finnas i kanalen vid rensningsarbetet. Lämpligast är en lösning som har antimikrobiell effekt, vanligen Dakins lösning (0,5 % NaOCl). Genom att spola och suga upp mellan varje instrumentbyte transporteras dentinspån och vävnadsrester, som vid nekrotisk pulpa är infekterade, bort ur kanalen. Smear-layer som bildas på kanalväggarna vid instrumenteringen avlägsnas genom spolning med EDTA under några minuter när kanalen är färdigrensad. Avslutningsvis spolas kanalen ur med antibakteriell spolvätska för att avlägsna de kristaller som bildas vid användning av EDTA. Kanalen bearbetas med manuella eller maskinella rotkanalsinstrument tills det tydligt känns att dentin avverkas i den apikala delen. Vidgning med ytterligare minst två storlekar av instrument som roteras på rensdjupet krävs i allmänhet för att kanalen skall kunna betraktas som färdigpreparerad. I praktiken innebär det att man vidgar apikalt till 50 60 i de flesta

raka kanaler medan vida rotkanaler vidgas betydligt grövre. I gracila eller böjda rötter måste man ofta vara restriktiv och nöja sig med att vidga apikalt till 40 45. 19 Instrumenten för maskinell rensning används vid maximalt 5 behandlingar och byts därefter. Har man använt dem i en kraftigt krökt rotkanal betraktas de som engångsmaterial och kasseras direkt. Gemensamt för alla kanaltyper är att man eftersträvar att den färdigpreparerade kanalen har följande utseende: 1. Bibehållet rensdjup 2. Kanalen rensad enl. standardiserad teknik a. trattformad preparation i den koronala delen b. standardiserad preparation i den apikala delen c. apikal hylla. Rotfyllning, lateralkondensering Rotfyllning görs med guttaperka och en rotkanalssealer som klister och tätningsmedel. Lateralkondensering är en av ett flertal olika möjliga tekniker för obturering av rotkanalen. Efter urspolning av rotkanalen med EDTA åtföljt av spolning med antibakteriell spolvätska och därefter torrläggning, provas en guttaperkaspets av samma dimension som den färdigrensade rotkanalen och rensdjupet markeras. Har man t ex preparerat apikalt t o m 60, väljer man guttaperkaspets 60. Denna centralspets skall passa väl i den apikala, standardiserade delen. Innan guttaperkaspetsarna används läggs de i 0,5% klorhexidinsprit under ca 4 minuter för desinfektion. För markering av arbetslängd placeras guttaperkaspetsen i mätblockets mätskåra och arbetslängden markeras med en sond. När spetsen är utprovad i kanalen och passar väl skall det klippas i nivå med markeringen. Guttaperkaspetsen är då lika lång som arbetslängden. Läget kontrolleras med röntgen, s.k. pointbild. Låt guttaperkaspetsen lufttorka och torka ur kanalen med pappersspetsar. Rotkanalens väggar förses sedan med ett tunt lager sealer med hjälp av ett rent rotkanalsinstrument som roteras motsols i kanalen. Den apikala delen av den utvalda

20 guttaperkaspetsen doppas i sealer och förs på plats i kanalen. Kontrollera noga att spetsen har nått ner till rensdjupet. Därefter följer lateralkondenseringen som innebär att man i den koronala, vidare delen av rotkanalen kilar ner ett antal spetsiga - icke standardformade - guttaperkaspetsar, s k lateralpoints. Dessa guttaperkaspetsar doppas i sealern och förs ner bredvid centralspetsen. Varje guttaperkaspets bränns av efter placeringen i kanalen. Som hjälpmedel för att skapa plats används fingerstoppare som här finns i 2 grovlekar med färgmarkering röd (B) och blå (C). Guttaperkaspetsar med motsvarande dimension användes lämpligen och de har då beteckningen B resp C. Efter avslutad lateralkondensering jämnas ytan till och en kontrollröntgen tages. Om resultatet är tillfredsställande läggs bakterietätt förband varefter man avlägsnar kofferdamduken och tar en slutbild.

21 ROTFYLLNING (lateralkondensering) Apikala delen av kanalen har standardiserad form med känd konicitet preparerad med instrument som roterats maskinellt eller för hand. En apikal hylla har formats. Koronala delen av kanalen har en jämnt vidgad trattform - rensad maskinellt eller för hand. Centralpoint - av samma dimension som det sist använda instrumentet apikalt - tillpassas så att det passar väl apikalt. Kontrolleras med pointbild. Sealer appliceras i ett tunt lager på kanalväggen varefter centralpointet, täckt av ett tunt sealerlager, klistras fast i kanalen och bränns sedan av i kanalmynningen. Lateralpoints, täckta med ett tunt sealerlager, förs ned vid sidan av central-pointet tills hela rotkanalen är fylld av en tät guttaperkamassa.

22 VII. ISO-MÄRKNING AV ROTKANALSINSTRUMENT Rotkanalsinstrument för handinstrumentering följer en ISO-standard (Internationella standardiseringsorganisationen) och numreras enligt storlek. Varje nummer motsvarar instrumentets diameter vid spetsen (d 1 ) uttryckt i hundradels millimeter, dvs fil nr 15 har diametern 0,15 mm vid spetsen. För alla instrumentstorlekar gäller att diametern 16 mm från spetsen (d 2 ) skall vara 0,32 mm större än diametern vid spetsen (d 1 ). Detta innebär att alla instrument, oavsett grovlek får samma konicitet, 2%, dvs instrumentet ökar i grovlek med 0,02 mm/mm. Av praktiska skäl har en färgkod införts där varje instrumentstorlek motsvaras av en speciell färg. Följande standardstorlekar finns: vit gul röd blå grön svart ISO-nr 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 70 80 90 100 110 120 140 Dessutom finns tre extra tunna instrumentstorlekar: nr 6 (rosa), 8 (grå) och 10 (lila). Handinstrument följer helt dessa yttre mått. Av instrument för maskinell endodonti är det endast K3 som har denna design medan övriga instrument för maskinell endodonti varierar mycket avseende taper.

23 VIII. EFTERKONTROLL AV ENDODONTISKT BEHANDLADE TÄNDER Klinisk röntgenologisk efterundersökning av rotfyllda tänder bör ske efter 1 år. De tänder som ej är fullständigt läkta efter 1 år kontrolleras efter ytterligare 3 år. I de fall där läkning ej har inträtt 4-5 år efter rotfyllningstillfället får nytt beslut fattas angående behandling eller ej behandling. Efterundersökningen omfattar: 1. Utfrågning av patienten om eventuella symtom från den efterkontrollerade tanden. 2. Kontroll av slemhinna och tandköttsficka (Obs! fistlar). 3. Kontroll av perkussions-, kron- och apikalömhet samt belastningsförhållanden. 4. Röntgenundersökning som bör utföras så att bilderna ur projektionssynpunkt blir i möjligaste mån identiska vid de olika kontrolltillfällena. Värdering av rotbehandlade tänder: Lyckat resultat (L): Kliniskt utan anmärkning samt normal periodontalspalt. Runt ev rotfyllningsöverskott kan en tunn radiolucent zon förekomma. Vid fall med apikal parodontit i utgångsläget fordras alltså en total benregeneration för att fallet skall bedömas som lyckat. Osäkert resultat (O): Minskad eller oförändrad periradikulär radioluscens (ej total benregeneration) eller att periapikala förhållanden är svåra/omöjliga att bedöma på den röntgenbild man har. Vidgad periodontalspalt vid 1-årskontrollen av pulpektomi bedöms också som ett osäkert resultat.

24 Misslyckat resultat (M): Nytillkommen periradikulär radioluscens. Ökad periradikulär radioluscens eller radioluscens som kvarstår oförändrad efter fyra år. Nytillkommen eller ökad rotresorption, fistel, samt alla fall med någon form av kliniska symtom av "endodontiskt ursprung".

25 IX. ROTFYLLNINGSMATERIAL Av avgörande betydelse för resultatet av en endodontisk behandling är kvaliteten på den utförda rotfyllningen. För att erhålla en optimal försegling använder man en kombination av två material, ett kärnmaterial som klistras fast i rotkanalen med ett förseglingsmaterial en s.k. sealer. Kärnmaterial Guttaperkaspetsar består, trots namnet, enbart till ca 20% av guttaperka. Resten är huvudsakligen zinkoxid med mindre mängder av vaxer och hartser. Barium och titan kan också förekomma. Guttaperkaspetsar tolereras väl av vävnaden, vilket i kombination med lämpliga fysikaliska egenskaper gör dem väl ägnade som rotfyllningsmaterial. På marknaden förekommer det också kärnmaterial av ett termoplastiskt syntetiskt polymerbaserat material som innehåller bioaktivt glas och radiopaka fillerpartiklar (Resilon). Materialet uppträder och hanteras som guttaperka. Förseglingsmaterial (sealers) Eftersom guttaperkaspetsar består av ett fast material måste de kombineras med ett förseglingsmaterial, en sealer. Viktiga krav på en sealer är att den är vävnadsvänlig och volymbeständig, att den har en klibbande förmåga och att den ej resorberas. En mängd rotkanalssealers har utvecklats under årens lopp (enbart på den europeiska marknaden finns ett 40-tal olika fabrikat). Grossman har uppställt följande krav på en sealer: 1. Ge en tät försegling 2. Vara adhesiv 3. Ge röntgenkontrast 4. Ej missfärga 5. Ej skrumpna 6. Vara lätt att blanda till och applicera i kanalen

26 7. Kunna enkelt avlägsnas ur kanalen om nödvändigt 8. Vävnadsvänlig 9. Olöslig i vävnadsvätskor 10. Ej gynna bakterieväxt 11. Stelna långsamt Sealers kan schematiskt delas in på följande sätt: 1. Resinbaserade, t ex AH Plus och Epiphany. Denna typ av sealer har låg ytspänning och flyter ut väl. Den är mycket dimensionsstabil och svårresorberad. I stelnat tillstånd är den svagt vävnadsirriterande. Epoxisammansättningen är reaktiv och kan ge allergiska reaktioner hos exponerade individer. Epiphanysealern är en annan resinbaserad sealer och används i kombination med Resilonpoints. Denna sealer binder till såväl dentin som till centralpointet. 2. Zinkoxid-eugenolbaserade, t ex Grossman s sealer, Proco-Sol, Tubli-Seal, Pulp Canal Sealer. Denna sealertyp är mycket vanlig och en mängd olika varianter finns. Dessa sealers är relativt dimensionsstabila, men kan resorberas. De är måttligt vävnadsirriterande men effekten kvarstår oförändrad långt efter det att materialen stelnat. P.g.a. eugenolinnehållet finns risk för allergiska reaktioner. Vissa zinkoxideugenolsealers, tex N2 och Endomethasone, innehåller bl.a. para-formaldehyd, kvicksilverföreningar och kortikosteroider. Dessa tillsatser förändrar de biologiska egenskaperna, bl a genom att den vävnadsirriterande effekten ökar kraftigt, vilket gör dem olämpliga att använda. Ca(OH) 2 -innehållande, t ex Sealapex och Apexit. Kalcimuhydroxidtillsatsen har sitt ursprung i en önskan att dra nytta av substansens goda antibakteriella effekter samt förmågan att inducera hårdvävnadsbildning. Bevisen för detta vid tillsats till sealer är dock begränsade. Produkten är baserad på salicylater och har en inhomogen stelning, vilket innebär att de fysikaliska egenskaperna är ganska dåliga. Sealern adhererar dåligt till dentin och guttaperka men det finns studier som visat goda biologiska och kliniska egenskaper. Cytotoxicitetsstudier visar en svag vävnadsirriterande effekt.

27 3. Glasjonomerer, t ex Ketac-Endo och Endion. Denna sealertyp är vävnadsvänlig och har god vidhäftning till dentin. Det finns kliniska studier med gott utfall men materialet krymper vid stelning och täthetsstudier visar bristfälliga egenskaper för denna sealertyp. 4. Siliconbaserade, tex RoekoSeal. Sammansättningen av produkten är mindre känd. De tidiga produkterna som utvecklades på 70-talet krympte pga att syre avgavs vid stelning. Senare produkter (RoekoSeal) polymeriserar utan att materialet krymper. En svårighet vid användningen kan vara att materialet inte tillåter att kanalen är fuktig. Siliconbaserad sealer förekommer också i kombination med söndermald guttaperka (GuttaFlow). 5. Lösningsmedelsbaserade, t ex hartskloroform, Kloroperka N-Ö. Dessa material används alltmer sällan. På grund av kloroforminnehållet mjukas ytlagret på guttaperkaspetsarna upp och vid lateralkondenseringen är det därför relativt enkelt att få en tät, homogen rotfyllning. Nackdelar med materialen är skrumpning i samband med att kloroformen avdunstar samt relativt kraftig vävnadsirriterande effekt innan kloroformen avdunstat.