PM - Smärta. Text författare: Faktaansvarig: Se nedan Godkänt av: Verksamhetschef Michael Freitag 2005-

Helsingborgs Lasarett VO Internmedicin PM - Smärta Text författare: Faktaansvarig: Se nedan Godkänt av: Verksamhetschef Michael Freitag 2005- Skapat: 2005-10-27 Reviderat: Bäst före: 2006-05-01 Sökord: Smärt-PM för verksamhetsområde Internmedicin Kontakta vid behov av konsultation nedanstående ansvariga för dokumentet; Leg. sjuksköterska Mia Sigfeldt Charlotta H. Ohlsson Linda Heldmark Jönsson Lena Urde Trulsson Gerd Sjöberg Ida Ljungberg Birgitta Adamson Dahlstedt Pernilla Karlsson Gertie Hautkamp Överläkare Svend Marup-Jensen Hans Linander Charlotte Scheike Johan Forsblad Ingrid Skog 1

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Syfte...3 Definition av smärta...3 Smärtfysiologi...5 Nociceptiv smärta...5 Neuropatisk/Neurogen smärta...5 Funktionell/Psykogen smärta...6 Idiopatisk smärta...6 Cancerrelaterad smärta...7 Budskap till dig som möter patient med smärta...10 Smärtanamnes...10 Smärtanalys...10 Riktlinjer för farmakologisk behandling...12 Icke farmakologisk behandling...15 Behandling av smärta vid kärlkramp eller misstänkt hjärtinfarkt...17 Läkemedelsbehandling vid neurogen smärta...18 Behandling av smärta vid njursjukdomar...19 Behandling av smärta vid hematologiska sjukdomar...20 Behandling av smärta vid leversjukdom...21 Kvalitetsmål för smärtbehandling...22 Smärtschablon...24 Checklista...25 Smärtgruppen Internmedicin...26 Litteraturlista...27 2

Syfte Att inom Internmedicin gemensamt utveckla riktlinjer för smärtbehandling. Att kortfattat beskriva olika typer av smärta, behandling, bemötandet av patient samt att ge konkreta direktiv för att ge patienter med smärta bästa möjliga vård. Den som inte försöker hindra ett ont är medskyldig till det Definition av smärta Smärta är en obehaglig förnimmelse och känslomässig upplevelse, som följer på verklig eller hotande vävnadsskada eller som beskrivs som en sådan skada (1979) International Association for the study of Pain (IASP) 3

4

Smärtfysiologi När smärttröskeln överskrids registrerar nociceptorerna (smärtreceptorerna) detta och leder impulsen vidare till ryggmärgen via; tunt myeliserade A-delta-fibrer - som förmedlar den första upplevelsen av smärta. Denna smärta är kortvarig, stark, ilande och lättlokaliserad. tunna omyeliserade C-fibrer - som är polymodala och förmedlar dov, diffus, dunkande och molande värk. Olika typer nociceptorer; Monomodala, som ex. vis registrerar värme, smärta Polymodala som reagerar på termisk, kemisk o mekanisk stimulans Nociceptiv smärta Uppkommer i samband med vävnadsskada. Smärtan kan bero på inflammation. Nociceptorernas känslighet aktiveras eller ökar av substanser som då frisätts. Nociceptiv smärta delas in i somatisk (hud, muskel, led och skelett) samt visceral (inre organ). Neuropatisk/Neurogen smärta Neurogen smärta är orsakad av förändringar i nervsystemet på antingen central (CNS) eller perifer (nervtråd, plexus eller nervrot) nivå. Neurogena smärtor uppträder spontant som smärtor utlösta av yttre och emotionella stimuli. Ofta är smärttillstånden långvariga. Känselförändringar är vanliga men ej obligata vid neurogena smärtor. En patologisk känselupplevelse kan förekomma med hyperestesi, hyperalgesi eller allodyni*. Neurogena smärtor har oftast mycket varierande karaktär beroende på utlösande orsak. Ibland beskrivs smärtan som dovt molande eller stickande. Ofta förekommer en ytlig smärtkomponent (ex bältrossmärta) som anges som brännande, isande, stickande, ilande eller svidande. Rotsmärtor beskrivs som djupare, borrande, glödande, skärande och slitande. Vid skada på perifer nerv följer smärtan nervens utbredningsområde, vid skada på nervrot följer den dermatomets utbredningsområde (projicerad smärta). Vid central skada följer smärtan kontralaterala kroppsområden motsvarande den somatotopa organisationen. Neuralgisk smärta karakteriseras av paroxysmala (lancinerande) smärtepisoder som vid postherpetisk smärta, 5

trigeminusneuralgi. Vid neuralgier finner man ofta förändrad sympatikusfunktion inom aktuella kroppsdelen ofta med en överfunktion ex ökad svettning. Neurogena smärtor lindras inte eller föga av perifera eller centrala analgetika. Kontinuerliga neurogena smärtor behandlas med tricykliska antidepressiva (amitriptylin), medan neuralgiforma smärtor behandlas med antiepileptika (karbamazepin, gabapentin, lamotrigin). * smärta som utlöses av normalt icke smärtande retning Funktionell/Psykogen smärta Smärta utan kända fysiska stimuli. Rena psykogena smärtor är mycket ovanliga. De allra flesta smärttillstånd har både fysiska och psykiska komponenter. Psykogena smärtor kan förväxlas med smärta vid somatisk sjukdom men beskrivs ofta oprecist och stämmer inte med anatomin. Psykogena smärtor kan ge upphov till sekundära somatiska smärtor, samband kan finnas mellan psykogena smärtor och t ex. magsår. Det är viktigt att inse att psykogen smärta är lika plågsam som somatisk smärta. Idiopatisk smärta Smärta som saknar en klart identifierbar orsak eller framstår som överdriven relaterat till den bakomliggande organiska orsaken. En del patienter som lider av idiopatisk smärta kan uppvisa affektiva och beteendemässiga störningar vilket kan tyda på ett psykiatriskt tillstånd. Begreppet idiopatisk smärta används ibland för att sätta en etikett på smärtan trots att det verkliga problemet består i en ofullständig klinisk och/eller etiologisk diagnos. Smärta måste därför alltid utforskas grundligt vid specialistenheter innan det finns fog för att säga att den inte har någon definierbar orsak. 6

Cancerrelaterad smärta Grunden är smärtanalys, typ av smärta, var? Basbehandling till pat som ej står på smärtlindring: 1. T Panodil 500 mg 2x4 2. T Panodil 500 mg 2x4 + C Tramadol 50 mg 1-2x4, eller T Citodon/Panocod 2x4 eller T Naproxen 250 mg 1x3, ev kombinerat med Panodil 2x4 tillägg laxantia, Mixt Duphalac 20 m lx1 eller pulver Movicol 1x1 eller, vid klar förstoppningstendens, Drp Cilaxoral 10 t.n Mer uttalad smärta, muskel + skelett: 3. T Dolcontin 10 mg x 2 T Naproxen 250 mg 1x3 ( eventuellt även Panodil 2x4) T Morfin 10 mg, 1 vb vid smärtgenombrott Drp Cilaxoral 10-15 t.n. ( Aldrig bulkmedel vid opioidbehandling!) Sätt in antiemetika samtidigt som morfinet! T Primperan 10 mg x 3. Utvärdera alltid! Det måste få ta lite tid! Ändra inte behandlingen förrän efter minst två dygn. När OxyContin? OxyContin är dubbelt potent mot Morfin, har mindre metaboliter vilket innebär mindre biverkningar i form av hallucinationer och illamående, större biotillgänglighet och därmed lättare förutsägbar effekt per dos, mindre ackumuleringsgrad hos njurinsufficienta och doseras likvärdig per oralt som vid subcutan injektion. Dock två till tre gånger dyrare än Morfin och används därför till de patienter som ej klarar vanligt Morfin/Dolcontin/Depolan. Välj då OxyNorm v.b. Indikation plåster (Durogesic);, sväljningsproblem Illamående, uppblåst buk. Kan vara svårinställt och svårt vid övergång till och från peroral behandling (se FASS). Indikation subcutan pump: Trött patient som ej orkar svälja, ett bra sätt att kunna administrera smärtlindring, antiemetika och ångestlindring i en och samma behandling. Inga extra stick i huden, allt ges i Sof-Set. 7

Vid övergång till annan administrationsform; från peroral till subcutan pump oftast, kontrollera omräkning i FASS. Tumregeln gäller morfin där det är lämpligt att gå in med ca 30% av den perorala dygnsdosen i injektio nsvätska; Exempel på ordination i subcutan pump: Räkna ut dygnsdosen peroralt Morfin ( räkna alltså om andra opioider som Durogesic, Oxycontin, glöm ej givna extradoser, till Morfin), dela med 3 och ordinera den dosen på 24 timmar. Förslag på ordinationslista finns i avd 45s läkemedelsförråd! Höjning av opioiddoser: I början kan dosen ökas relativt snabbt, dubblering varannan, var tredje dag. Efter hand ca 25-30%. Glöm inte följa med med extradosen som ungefärligt bör vara ca 1/6 av totala dygnsdosen. Vid insättande av steroider i smärtlindrande syfte krävs vid visceral smärta ofta doser upp mot 12 mg betametason de första dygnen. Snabb nedtrappning till underhållsdos, utvärdera! Betänk ulcusrisken! Vid steroidbehandling för skelettsmärta, överväg radioterapi som alternativ, isotopbehandling framförallt till bröst och prostatacancer, bisfosfonat. Om du ändå långtidsbehandlar med steroider, tänk på skydd för skelettet. När inj Morfin? Vid akut smärta, i undantagsfall, kan man överväga utspätt Morfin i.v., kombinera i så fall med s.c inj, t ex 2.5 mg vardera om patienten ej är van vid opioid. Följ genast upp med ordination av långverkande, kontinuerlig behandling enligt ovan. 8

9

Budskap till dig som möter patient med smärta Avsätt tid Tro på patienten och skapa förtroende Skapa en lugn och trygg miljö Tänk på att informera om det du gör Tillgodose grundläggande behov Informera om effekter och bieffekter av behandling Vid behov, ta hjälp av expertis t.ex. smärtteam, sjukgymnast, kurator eller sjukhuspräst Var konsekvent - all vårdpersonal ska arbeta efter samma riktlinjer. Smärtanamnes Patientens egen beskrivning av smärtan i kombination med en utfrågningsteknik från en kunnig behandlare är det bästa verktyget för att göra en korrekt smärtanamnes. Viktigt är även att ta reda på om patienten har tidigare erfarenhet av smärta och smärtbehandling. Dokumentera enligt VIPS-modellen under sökordet smärta i status och i en smärtomvårdnadsplan. Beskriv smärtan med patientens egna ord och undvik att lägga egna värderingar i texten. Smärtanalys Smärtanalysen syftar till att ge en uppfattning om eventuell bakomliggande patofysiologi. Den utgör även grunden för en riktad smärtbehandling och är avgörande för en systematisk uppföljning av behandlingseffekten. Smärtanalyser är centrala för att bedöma smärtans inflytande på livskvalitet, arbetsförmåga samt övriga psykologiska och sociala funktioner. Analysen bör bygga på följande: Smärtans lokalisation (använd med fördel smärtschablonen) -vällokaliserad eller diffus? -djup eller ytlig? -utstrålande? -förekommer flera lokalisationer? 10

Smärtans karaktär Vid nociceptiva smärttillstånd är vanliga beskrivningar; bultande, ömmande, stickande, skärande, molande, huggande, krampaktiga, gnagande eller dov. Vid neurogen smärta är vanliga beskrivningar; brännande, isande, stickande, kramande, krampaktig eller molande. Förekommer variationer av smärtan på olika tider under dygnet eller är den konstant? Finns faktorer som lindrar eller förvärrar smärtan? Påverkande faktorer på smärtan kan vara; -dagliga aktiviteter så som morgontoalett, dusch, måltider. -sinnesstämning, tex. arg, ledsen, irriterad. -rörelseförmåga tex. gång, förflyttning i och ur sängen -kroppsläge -relationer till andra människor -socialt skyddsnät -existentiella tankar -sömn -läkemedel -kyla -värme 11

Riktlinjer för farmakologisk behandling Smärtanalys och smärtdiagnos för optimal behandling. Eftersträva peroral behandling. Behandla regelbundet vid upprepade behov av smärtlindring. Individuell dosering. Dosanpassade vid behovs mediciner. Omvärdera och justera doser och preparat regelbundet i samråd med patient Utvärdera given behandling! Målet är smärtfrihet! Farmakologisk behandling av olika smärttyper Typ av smärta Nociceptiv smärta Neurogen smärta Psykogen smärta Smärta av okänd orsak eller idiopatisk smärta Läkemedel NSAID, paracetamol, opioider, kortison Tricykliskt antidepressiva, antiepileptika Lokalanestetika Psykofarmaka Varierande, tricykliskt antidepressiva medel kan ha effekt. 12

Analgetikatrappan STEG I Perifert verkande analgetika (paracetamol och/eller NSAID). Ensamt eller i kombination. (Har olika perifera såväl som centrala verkningsmekanismer som kan utnyttjas). STEG II STEG III Central verkande. Dessa läkemedel är svaga opioider, kombineras med perifert verkande analgetika. Centralt verkande (men även perifert verkande), starka opioider. Kombineras med STEG I -farmaka. Starka opioider har ingen maxdos, individuell dosering avhängig av relationen smärtlindrande effekt/biverkningar. STEG IV Övergång till parenteral opioid tillförsel, avancerad smärtbehandling med t.ex. IDA/EDA etc. Kombineras med Steg I farmaka.. Exempel på läkemedel från Region Skånes lista STEG I Paracetamol: Panodil 500 mg 1-2 x 4 ASA: Treo 500 mg 1-2 x 4 NSAID: Diklofenak 25-50 mg x 3, Naproxen 500 mg 1 x 2 STEG II Kodein och Panodil} Citodon 1-2 x 4 Dextropoxyfen: Dexofen 50-100 mg x 3-4, Tramadol 50 mg 2 x 4 STEG III Morfin: T. Morfin 10 mg x 4 T. Dolkontin 5 mg, 10 mg, 30 mg, 60 mg och 100 mg x 2 slow- realease Ketobemidon: T. Ketogan 1-2 x 4 Fentanyl: Plåster Durogesic 25ug, 50ug, 75ug och 100ug STEG IV Parenteral administration av starka opiater. T.ex. morfin, hydromorfon 13

Administration: subcutan injicering, ev. infusionspump intravenös injektion intravenös infusion, epidural (EDA) / intrathecal administration (IDA) Observera att vid tveksamhet om smärtintensiteten motsvarar exempelvis steg II eller III bör det mest behandlingsintensiva trappsteget väljas, eftersom en ineffektiv smärtbehandling lätt leder till förlust av patientens förtroende för smärtbehandlingen. Vid smärtbehandling med opioider ska motorikstimulerande laxermedel alltid ges, om inte någon särskild omständighet motsäger detta. Antiemetikumprofylax vid morfinbehandlingens början (t.ex. T. Primperan 10 mg x 3). I samtliga steg kan i vissa fall steroider, antidepressiva eller antiepileptiska läkemedel med flera adjuvantia tilläggas om så behövs. Tillägg av ytterligare läkemedel i syfte att kontrollera smärta genom andra mekanismer är: Corticosteroider: Betapred, Prednisolon inflammations-ödemhämmande, nervkompression, vid skelettmetastaser Antiepileptika Tegretol, Lyrica mot blixtsmärtor, neurogensmärta, Neurontin tumörengagemang i nervplexa, Antidepressiva Tryptizol neurogen smärta med sensibilitetsrubbning (postherpetisk neuralgi) Bensodiazepiner Oxascand, Stesolid, ångestdämpande Temesta,Dormicum Fentiaziner Strålning Hibernal, Nozinan ångestdämpande vid skelettmetastaser 14

Icke farmakologisk behandling Icke farmakologiska smärtlindrande åtgärder bör betraktas som vik tiga komplement för att uppnå optimal smärtlindring, undvika sekundär smärta och har sällan negativa bieffekter. Gemensamt för de olika metoder som står till buds är att de aktiverar kroppens egna smärthämmande mekanismer. Till exempel fysisk aktivitet, TENS, akupunktur, akupressur, värme, kyla och massage (taktil). Avspänningstekniker, stödjande samtal och medmänsklig kontakt kan också aktivera kroppens smärthämmande system. Det är viktigt att icke farmakologisk behandling introduceras på ett tidigt stadium och inte som sista utväg. När det gäller sjukdomsförlopp där smärtan kan förväntas öka med tiden är detta extra viktigt så patienten fortfarande är motiverad och orkar ta till sig metoderna och kanske kan lära sig att själv påverka sin smärta. Icke farmakologiska behandlingsmetoder kan i vissa fall vara lämpliga att lära ut till patient och anhöriga som därmed aktivt kan delta i smärtbehandlingen. Även icke farmakologisk behandling ska utvärderas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. TENS-behandling (Transcutan elektrisk nervstimulering) Behandlingsindikationer: Nociceptiv och neurogen smärta, såväl akut som långvarig Nedsatt perifer cirkulation Svårläkta sår Illamående Spasticitet 15

Behandling skall endast provas ut av personal med TENS-utbildning. 16

Behandling av smärta vid kärlkramp eller misstänkt hjärtinfarkt Tillkalla läkare Ta EKG Ta blodtryck Lämna inte patienten ensam I väntan på behandling ordinerad av läkare: Ge nitroglycerin; Obs! uteslut Viagra intag senaste dygnet före nitroglycerinbehandling. - Res. Nitromex 0,5 mg sublingualt alternativt spray Glytrin 0,4 mg/dos (enligt ordination genom generella direktiv 2004-01-01) -Res. Suscard 2,5-5 mg buccalt om blodtrycket är >100 mmhg systoliskt (enligt ordination genom generella direktiv 2004-01-01) Obs! Låt patienten skölja munnen innan Suscard ges. Ge paracetamol 1g per os (Panodil, Alvedon ). Enligt läkarordination; Oxygen (O2), Morfin intravenöst, OBS! I profylaktiskt syfte mot illamående ge inj. Primperan i.v. Betablockad (Seloken ) i.v. Observera att om patientens blodtryck överstiger 200/100 kan betablockad och eller nitroglycerin, ges i blodtryckssänkade syfte för att möjliggöra trombolysbehandling. SNAP-schema OBS! ordinerande läkaren skall närvara första 10 minuterna 17

Läkemedelsbehandling vid neurogen smärta. Neurogena smärtor lindras inte eller föga av perifera eller centralverkande analgetika. Det är viktigt att man på ett systematiskt sätt provar sig fram till den bästa behandlingen. Vid kontinuerlig smärta (isande, brännande, skärande) tricykliska antidepressiva: amitriptylin (Saroten,Tryptizol). Bäst effekt vid polyneuropathismärta, postherpetisk neuralgi och central stroke-smärta. Vid neuralgiforma smärtor (hugg eller blixtliknande) som vid trigeminusneuralgi används antiepileptika: karbamazepim (Tegretol) är förstahandsmedlet. Gabapentin (Neurontin) har god effekt vid polyneuropathi och postherpetisk neuralgi. Vid stroke uppkommer neurogen smärta aldrig akut. Kan uppträda först efter 1 månad och upp till 1 år efter insjuknandet. Huvudvärk kan förekomma. Behandlas med Panodil och Ketogan, individuell dosering. Övriga behandlingar: Nervblockader, TENS, Paramedicinska insatser och information. 18

Behandling av smärta vid njursjukdomar Första hands behandling T. Panodil 500 mg (el. Alvedon ) 1-2 x 3-4 K. Tramadol 50 mg (el. Dexofen ) 1-2 x 1-3 (enl. läkarordination) Tramadol, Dexofen och metaboliter ackumuleras vid njursvikt, ges därför med glesare doseringsintervall av vanligt. Om patienten ej är smärtlindrad till VAS < 4 med max dos på förstahandsbehandling efter 1 timma ges enl. läkarordination: T. Ketogan Novum 5mg som kan titreras upp efter behov. eller T.Oxycontin (12 timmars duration). Starta upp med 10 mg och titreras upp efter behov. och T. Oxynorm ges vid smärtgenombrott under Oxycontinbehandling. Kan upprepas x flera tills patienten har VAS < 4. Durogesicplåster har effekt efter 24 timmar och kan användas till patienter med smärta av mer kronisk karaktär. Parenteral behandling Inj. Ketogan vb om patienten har akuta smärtor och trots peroral behandling har smärtgenombrott med VAS > 4. Övrigt Undvik NSAID vid njursvikt. Det påspäder njursvikten ytterligare. Kan i värsta fall resultera i manifest njursvikt. Kan i enstaka fall ges efter kontakt med njurläkare. Undvik Morfin. Morfin och vissa av dess metaboliter ackumuleras i kroppen. Patienter med Durogesicplåster som får hög temperatur kan få ökad absorption av Fentanyl. Andningen skall observeras noga, vid behov sänks dosen. Laxantia ges för att undvika förstoppning. 19

Behandling av smärta vid hematologiska sjukdomar Förstahandsbehandling: T. Panodil 500mg 1-2x3-4 K. Tramadol 50 mg 1-2x4 (enligt läkarordination) Om patienten ej är smärtlindrad till VAS<4 med max. dos på förstahandsbehandlingen efter 1 timme, ges enligt läkarordination; -T. Oxycontin (12 tim duration). Starta upp med 10mg och öka upp efter behov. Bra till njursjuka och på nervsmärta. -T. Oxynorm ges vid smärtgenombrott under Oxycontinbehandling. Oxynorm ges upprepat tills patienten har VAS<4 (1/6 av dygnsdosen Oxycontin). Patienten bör ha en dos Oxynorm (kortverkande) på sitt bord att ta vid smärtgenombrott. - Durogesicplåster Bra om patienten mår illa. Har max effekt efter ca 24 timmar. Behålla den perorala dosen i 24 timmar till Fenacinet nått stady state. Parenteral behandling - Inj Morfin vb bör alltid vara ordinerat på injektionslistan om patienten står på peroralt morfinpreparat. - Vid smärtgenombrott när patienten står på peroral behandling ges 1/3 av den perorala dosen i injektionsform. - För att minska antalet stick sätt Sof-set! - Oxycontin finns som injektion. Dosering:hälften av den perorala dosen (milligram). Övrigt - Smärta i munhålan orsakad av sår/svampinfektion behandlas med mixt. Oxynorm. Patienter med Durogesicplåster, som får hög temperatur ( 40 grader), kan få en ökad absorption av fentanyl. Andningen skall observeras noga, vid behov sänks dosen. - Antiemetika rekommenderas de 3-4 första dygnen vid insättning av morfinpreparat. - Laxantia ges för att undvika förstoppning, Lactulos vid frukost och Cilaxdol, alternativt Movikol x 2 till kvällen,. - Undvik NSAID-preparat samt suppositorier vid låga leukocyter och trombocyter. 20

Behandling av smärta vid leversjukdom Det allra vanligaste läkemedlet som ger leverskada är paracetamol. Vid levercirrhos och nedsatt leverfunktion är det en god regel att halvera de normala doserna vad gäller smärtstillande behandling. Är man mycket kraftigt leversviktande så får man minska doserna ytterligare. Detta gäller också vid kronisk alkoholism då patienten inte tål paracetamol som kontinuerlig medicinering. Vid insättning av morfinpreparat bör dosen minst halveras då många av de som är leversviktande är mycket känsliga för dessa preparat och lätt kan gå in i levercoma eller utveckla encefalopati.. Vissa vanliga läkemedel kräver extra försiktighet framför allt NSAID- preparat där samtliga läkemedel kan ge leverreaktion. Flest biverkningar ses efter behandling med Voltaren, Diklofenak samt Sulindac. Minst rapporterade biverkningar ur Nsaid-gruppen är Ibuprofen. Den viktigaste sammanfattningen är att minst halvera doserna av analgetika vid nedsatt leverfunktion och att individualisera behandlingen efter den typ av leverskada patienten har. Har man en gång reagerat med leverbiverkan på ett läkemedel ska man inte prova detta på nytt. Att notera är också att man kan ha stått på läkemedlet under lång tid men ändå få en plötslig leverreaktion. Dessa går oftast i regress efter utsättandet av preparatet. 21

Kvalitetsmål för smärtbehandling Huvudmål för Helsingborgs lasarett: 75% av patienter med akut smärta skall ha adekvat smärtlindring inom 60 minuter smärta VAS<4. Lokala mål: avdelning 41 Enligt huvudmålet. avdelning 42 Enligt huvudmålet. avdelning 43 Enligt huvudmålet. avdelning 44/HIA 1) 80 % av patienterna med ischemiska bröstsmärtor skall inom 30 minuter efter smärtdebut alternativt 30 minuter från ankomst till avdelningen uppleva att smärtan lindras och skall ha VAS skattad till <3. 2) 80 % av patienterna med postoperativ sårsmärta eller andra icke ischemiska smärttillstånd skall uppleva smärtlindring skattad till VAS <3 inom 1 timme efter det att patientens smärta uppmärksammats. avdelning 45 Cancerrelaterad smärta VAS mindre än 4 inom 2 dygn. Akut smärta VAS mindre än 4 inom 1 timme. avdelning 46 Vid myelomsmärta: 100% VAS<4 inom 34 timmar. Akut smärta enligt huvudmål. avdelning 48 Akut smärta skall åtgärdas inom 15 minuter. För övrigt enligt huvudmålet. 22

23

Smärtschablon Datum: Patientid.: Var har Du ont? Markera alla ställen där Du har smärtor och använd gärna nedanstående tecken. Molande M M M M Stickande...... Huggande/ /// /// /// Bultande B B B M M... Skärande /// /Pulserande B B Brännande X X X X X X Tryckande T T T T T T Ilande = = = = = = Övrigt S S S S S S 24

Checklista för analys, kontinuerlig smärtbedömning och vårdplanering Framtagen av Smärtgruppen på Internmedicin Datum: giltig t.o.m: Namn: Alla patienter Frågat om: Patienten är tillfrågad om smärta vid inskrivning? Smärta /ej smärta finns dokumenterat i journal/melior? Smärtbedömning vid smärtproblematik Lokalisation Var har Du ont? Använd gärna smärtschablonen.? Karaktär Hur har Du ont? - Molande, tryckande, brännande, huggande/skärande, stickande, bultande/pulserande, utstrålning, övrigt.? Smärtintensitet Använd VAS-linjal (visuell analog skala) eller VAS-lista eller beskriv med ord.? Lindrande eller försämrande faktorer Rörelse, andning, lägesändring, samtal eller annat.? Kontinuitet/Intensitet över dygnet När och hur började smärtan? Var det något särskilt som utlöste smärtan? Har Du haft liknande smärta tidigare? Är smärtan ihållande eller periodvis återkommande?? Oro. Störd nattsömn.? Har Du andra symtom tillsammans med smärtan?? Smärtbehandling Har Du gjort något för att försöka lindra smärtan?? Vårdplan upprättad under sökord Smärta- omvårdnadsplan i Meliorjournalen Utfört? OBS! Det är patientens uppfattning som ska utgöra grunden i bedömningen! 25

Smärtgruppen Internmedicin Avd 41 Endokrinsektionen Leg. sjuksköterska, Anja Backlund och Ann-Marie Gunnarsson Överläkare Charlotte Scheike Avd 42 /Dialyssektionen Leg. sjuksköterska, Mia Sigfeldt och Charlotta H. Ohlsson Överläkare Charlotte Scheike Avd 43 Mag-tarmsektionen Leg. sjuksköterska Linda Heldmark Jönsson Överläkare Hans Linander Avd 44 Hjärtsektionen Leg. sjuksköterska Lena Urde Trulsson Leg. sjuksköterska Gerd Sjöberg Överläkare Johan Forsblad Avd 45 Lungsektionen Leg. sjuksköterska Ida Ljungberg Överläkare Ingrid Skog Avd 46 Hematologisektionen Leg. sjuksköterska Birgitta Adamson Dahlstedt Leg. sjuksköterska Pernilla Karlsson Överläkare Gösta Berg Neurologisektionen Leg. sjuksköterska Mia Olsson Avd 48 Strokesektionen Leg. sjuksköterska Gertie Hautkamp Överläkare Svend Marup-Jensen 26

Litteraturlista Bertler, Å. (1997), Läkemedelsbehandling av smärta vid cancer eller annan svår sjukdom. Börjesson, M., Eriksson, P., Dellborg, M., Eliasson & Mannheimer C. (1997). Transcutaneous Electric Nerve Stimulation in unstable angina pectoris. Colquhoun, M. (1993). Electrical neurostimulation for angina pectoris. The Medical Journal of Australia. Vol 158. April. Hasselström, J., Olsson, G.L. Fridegren, I Strang, P. (2003-2004), Läkemedelsboken s. 699-719, s.723-741. Hawthorn, J. & Redmond, K. (1999). Smärta - bedömning och behandling. Lund: Studentlitteratur. Huskisson, E.C. (1974), Measurement of Pain. Lancet, vol 9, 1127-1131. Jahren Kristoffersen, N. (red), (1997). Allmän omvårdnad, Liber. Johansson Terje, I. (1992). Tumörsjukdomar. Kompendium i onkologi. Killander, E., Modig, G. & Nilsson, G. (1999).Tro på patienten - behandling av tumörrelaterad smärta. Studentlitteratur. McCaffery & Beebe. (1994), Pain Clinical Manual for Nursing Practice. Mannheimer C., Carlsson, C-A., Vedin, A., &Wilhelmssson, C. (1986) Transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) in angina pectoris. Pain. Sep;26(3):291-300. Price, D.D., Bush, F.M., Long, S and Harkins, S.W. (1994). A comparison of pain measurement characteristics of mechanical visual analogue scales and simple numerical rating scales. Pain 56, 217-226. Painnet, http://www.omv.lu.se/painnet/ Smärta Teori. (1995), Apoteksbolaget Smärta farmakologi. (1995), Apoteksbolaget Smärtgräns 2000. (1998), Janssen-Cilag Strang, P. (1999). Symtomlindring vid cancer - en vägledning. Pharmacia & Upjohn AB. TENS-smärtlindring. (1998). Lund: Cefar medical AB. Underlag för smärtanalys. Astra läkemedel Werner, M. & Strang P. (2003), Smärta och smärtbehandling 27