Smärta smärta l Akut nociceptiv smärta Paracetamol paracetamol 1) Panodil COX-hämmare ibuprofen tablett 1) Ibumetin 75+ (NSAID) naproxen 1) Naproxen* ) 75+ Svaga opioider paracetamol + kodein 1) Citodon 75+ Starka opioider morfin Morfin Meda 75+ l Långvarig nociceptiv smärta Paracetamol paracetamol Panodil COX-hämmare ibuprofen Ibumetin 75+ (NSAID) naproxen 1) Naproxen* ) 75+ Svaga opioider tramadol depottabl. 1) Tramadol Retard* ) 75+ Starka opioider morfin Dolcontin 75+ l Neuropatisk smärta och vid störd smärtmodulering amitriptylin Saroten 75+ gabapentin Gabapentin Teva/ Sandoz 75+ 1) * ) 75+ Se sid 4. Innan en smärtbehandling påbörjas: l Ställ en diagnos grundad på noggrann anamnes samt en lika noggrann somatisk undersökning. Vid behov kontrolleras laboratorieprover samt röntgen. l Gör alltid en smärtanalys. l Överväg i första hand alltid icke-farmakologisk behandling (till exempel fysisk träning, TENS, KBT, akupunktur). l Utvärdera alltid effekten av insatt behandling. l Vid farmakologisk behandling bör man redan vid insättning av läkemedlet ta ställning till när en utvärdering av effekten ska göras. Man bör även ta ställning till hur länge behandlingen ska pågå. Akut nociceptiv smärta Akut smärta kan leda till långvarig smärta (definieras ofta som duration >3 månader) om inte effektiv behandling sätts in tidigt. 222
Paracetamol och COX-hämmare Paracetamol, ibuprofen och naproxen har visats ha snabb och god effekt i olika modeller för akut smärta. Undvik NSAID = COX-hämmare till patienter med ökad risk för ulcus och/eller ökad risk för hjärtinfarkt och stroke samt till patienter med nedsatt njurfunktion och hypertoni. TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, har beslutat att COX-2- hämmarna Arcoxia och Celebra ska ingå i läkemedelsförmånen med begränsning. De är endast subventionerade för patienter som har hög risk för blödningar och för de som har hög risk för mag- och tarmbiverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Geler med ketoprofen är receptbelagda på grund av risker för fotosensibilisering. Varken geler eller sprayer med COX-hämmare ingår i läkemedelsförmånen. Ökad risk för allvarliga kardiovaskulära händelser (till exempel hjärtinfarkt) kan förekomma med såväl COX-2-selektiva som med oselektiva COX- hämmare. Störst är risken hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom (däribland patienter med pågående ASA-behandling). Svaga opioider Kombinationen av kodein och paracetamol (Citodon) kan användas vid kortvarig behandling av akut smärta. Förstoppning och CNS-påverkan är vanliga biverkningar. Kodeinet kräver metabolisering via CYP2D6 (obs! interaktioner) till morfin innan det har effekt. Det finns långsamma (ca 20%) och ultrasnabba (sällsynt) metaboliserare, vilket gör behandlingen osäker. Terapigruppen rekommenderar inte tramadol vid akut smärta. Denna substans har visat låg effekt vid akut smärta och har ofta besvärande biverkningar (illamående, konfusion hos äldre) samt betydande risk för beroendeutveckling och missbruk. Starka opioider Starka opioider behöver sällan användas vid akut nociceptiv smärta i primärvården, och faller utanför detta bakgrundsmaterials täckning. Postoperativ smärta Postoperativ smärta kan ge upphov till komplikationer som till exempel subileus, pneumoni, sårinfektion och i värsta fall långvarig smärta. Eftersom den postoperativa smärtan kan förutses, bör en behandlingsplan finnas för varje enskild patient som opereras. Regionala blockader används i första hand då så är lämpligt. De patienter som är i behov av stark opioid och kan äta och dricka sätts i första hand in på långverkande oxikodon, vilken har en tillförlitlig biotillgänglighet. Det gör att dosen inte behöver titreras med hjälp av kortverkande opioid utan kan förutses med hänsyn till ålder, vikt och typ av ingrepp. Patienten ska även ha möjlighet till kortverkande opioid i både tablett och injektionsform. Den kortverkande tabletten kan upprepas efter 1 timme och injektionen efter 223
30 minuter vid otillräcklig effekt, så länge patienten inte är sederad och/eller andningspåverkad. Snabbverkande opioid bör alltid injiceras intravenöst då sjuksköterskan kan bedöma effekten omedelbart och på så vis undvika överdosering. För de kortverkande opioiderna föreligger ingen påvisbar skillnad i effekt, upptag eller biverkningar varför morfin är förstahandsval. Doseringen av intravenöst/ peroralt morfin är 1:2 Till patienter med förväntad postoperativ fasta kan morfin i pump (PCA, patient kontrollerad analgesi) användas tills magen kommit igång. Vid övergång till peroral behandling konverteras dygnsdosen morfin till långverkande oxikodonpreparat. l Alla patienter som skrivs ut med stark opioid ska ha en nedtrappningsplan. l Om opioidbehovet kvarstår i mer än 4 veckor efter utskrivning kan man i ett lugnt skede konvertera långverkande oxikodon till morfin (Dolcontin) enligt konverteringsguiden i detta kapitel. l Om smärtorna kvarstår mer än 3 månader och ytterligare förbättring inte är att förvänta bör eventuellt kvarstående opioid trappas ut enligt rekommendation nedan och vid behov kan patienten remitteras till multidisciplinärt omhändertagande. Cancerrelaterad smärta Vid behandling av cancerrelaterad smärta är målet att nå god smärtlindring dygnet om, utan smärtgenombrott. Behandlingen individualiseras efter patientens behov av smärtlindring. Vid konstanta smärtor rekommenderas i första hand morfin i depotberedning (Dolcontin). Preparatet är väldokumenterat, även för de äldre patienterna och finns i flest styrkor och beredningsformer. Dolcontin Unotard är avsedd att doseras endast en gång per dygn. Under upptitreringen av depotberedningen används kortverkande morfin (Morfin Meda) i anpassad dos. Denna dos ska patienten ta vid smärta. Vid otillräcklig effekt kan den upprepas efter 1 timme om patienten inte känner sig trött eller påverkad. OBS! Ingen max dos. 50 75% av den dygnsdos kortverkande morfin som patienten tagit konverteras till morfin i depotberedning. Genombrottssmärta vid opioidbehandling av långvarig cancerrelaterad smärta Genombrottssmärta kan ha många olika orsaker. Behandlingen ska inriktas mot underliggande orsaken. Se tabell nästa sida. 224
Orsak Nociceptiv somatisk smärta End-of-dose problem (smärta strax innan nästa planerade dos ska ges) Rörelseutlöst smärta (inflammation, mikrofrakturer, patologisk fraktur etc) Nociceptiv visceral smärta Inflammation Koliksmärta Neurogen smärta Nydebuterad Permanent Åtgärd Öka grunddosen eller minska dosintervallen NSAID, glukokortikoider, palliativ strålning, spikning av fraktur NSAID, glukokortikoider Spasmlösande-Buscospan, NSAID TENS, TCA, gabapentin, pregabalin, opioidkänslig initialt TENS, TCA, gabapentin, pregabalin Både NSAID och glukokortikoider används med fördel under begränsad tid. Om genombrottssmärta kvarstår efter att behandling mot underliggande orsak satts in kan kortverkande opioid (Morfin Meda), s k extrados, ges. Vid förväntad smärta såsom vid rörelse, omläggning etc kan denna ges förebyggande. Annars ges den så snart smärtan börjar öka. Vid plötsligt oväntad smärta hos patienter med långvarig malign smärta som behandlas med opioider och där målet är vård i hemmet, kan snabbverkande fentanylpreparat (Abstral, Instanyl, Actiq) vara aktuella. På grund av svårbedömd effekt efter given dos bör dessa preparat titreras in på inneliggande patient. Långvarig icke-malign smärta Följ upp och dokumentera behandlingseffekten! Långvarig smärta avviker från den akuta smärtan i fler avseenden än vad gäller durationen. Vid många långvariga smärttillstånd kan en perifer smärtmekanism inte påvisas utan smärtan hänger samman med en centralt förändrad smärt modulering. Den långvariga smärtan medför också en kognitiv och emotionell påverkan som kan samverka med psykosociala faktorer i oivningen. Vid långvarig smärta styr smärtanalysen vilken/vilka angreppspunkter som kan behandlas farmakologiskt. Den farmakologiska delen av behandlingen är här mindre central och aktuell främst då en tydlig nociceptiv eller perifer neurogen komponent föreligger. En viktig del av behandlingen utgörs av information och kognitiv beteendeterapi i syfte att nå en förbättrad förmåga att hantera sin situation samt av anpassad fysisk aktivitet (se SBU-rapporten om långvarig smärta 2009/2010). Multi modal smärtbehandling i team ingår i rehabiliteringsgarantin för 2012 och 2013. Behandlingen bör ha flera angreppspunkter. Risk för överkonsumtion av analgetika föreligger. 225
Paracetamol Paracetamol är förstahandsmedel. I de flesta, men inte alla, äldre och nyare studier har paracetamol bättre effekt än placebo. Glukosamin Glukosamin rekommenderas ej eftersom åtgärden inte gör större nytta än placebobehandling. COX-hämmare (= NSAID) Höga doser av COX-hämmare har i flertalet studier något bättre effekt än en hög dos av paracetamol, men med lägre doser av COX-hämmare är skillnaden obetydlig. Risken för biverkningar är högre med COX-hämmare än med paracetamol. Använd lägsta effektiva dos, under så kort period som möjligt. Intermittent behandling bör prövas. Även om ett NSAID inte fungerar kan det vara av värde att testa ett annat NSAID. Svaga opioider Alla opioider, så även de svaga medför risk för beroendeutveckling och ska vid avslutande av behandling trappas ut. Terapigruppen rekommenderar tramadol i depotform (Tramadol Retard) om svag opioid överväges. Denna bör sättas in i låg dos, med successiv upptitrering. Detta anses kunna minska biverkningarna av behandlingen. Observera att tramadol både är en opioid och hämmare av aminupptaget! Kombination med andra aminupptagshämmare, till exempel SSRI, tricykliska antidepressiva, venlafaxin (Efexor/Venlafaxin), bupropion (Zyban, Voxra) och duloxetin (Cymbalta/Yentreve), bör göras med försiktighet. Eliminationen av tramadol sker dels via metabolism, dels via njurarna. Det finns risk för farmakokinetiska interaktioner med många läkemedel (via CYP3A4 och CYP2D6). Hos äldre är det inte ovanligt att tramadol utlöser konfusion. Tramadol skall därför inte ges till äldre >75 år. Starka opioider För patienter med långvarig icke-malign smärta (t ex långvarig muskuloskeletal och neuropatisk smärta) är andra metoder alltid att föredra i första hand. I undantagsfall när den långvariga muskulosketala smärtan påtagligt minskar livskvaliteten hos patienten, och multidisciplinära åtgärder och övriga smärtstillande läkemedel redan prövats, kan kortare behandlingsperioder med långverkande opioider övervägas. Neuropatisk genes till smärtan ska då ha uteslutits. Terapigruppen rekommenderar i dessa undantagsfall morfin i depotberedning (Dolcontin). Denna kan påbörjas utan föregående titrering med kortverkande preparat. Börja med en låg dos som successivt kan ökas efter behov. Målet med behandlingen bör vara god nattsömn och avledbar smärta i samband med aktiviteter som patienten annars undviker. Om dessa mål inte går att nå med rimliga doser (dygnsdos morfin motsvarande 20 60 ) bör behandlingen avslutas och när så är aktuellt konsulteras specialist med god erfarenhet i behandling av långvarig smärta. 226
Oxikodon Oxikodon i slow-release-beredning (OxyContin) är, på grund av en högre prisnivå än morfin vid pressläggning av denna text, ett andrahandsalternativ som kan användas om en patient av något skäl inte tolererar morfin i adekvat dosering, eller vid opioidrotation. Effekter och biverkningar har i studierna varit likvärdiga för OxyContin och Dolcontin. Oxikodon intravenöst är inte mer potent än morfin. Vid oral dosering anses de ekvianalgetiska doserna av oxikodon respektive morfin förhålla sig som mellan 1:1 och 1:2,3. Ju längre behandlingstid, desto mindre tenderar skillnaden i dygnsdosen av oxikodon och morfin att bli, om patientens smärta får styra doseringen. Detta kan bero på en högre tendens till toleransutveckling mot oxikodon, eller på att morfinets aktiva metaboliter vid längre tids användning ackumuleras och bidrar till den smärtlindrande effekten. Oxikodon + naloxon i kombination Oxikodon och naloxon i kombination (Targiniq) ska endast användas till patienter som redan behandlas med annan stark opioid och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning (enligt TLV begränsning av läkemedlets förmån). Med opioidantagonisten naloxon motverkas opioidinducerad förstoppning genom att oxikodons lokala effekt i tarmen blockeras. Vid peroral administrering genoår naloxon en uttalad förstapassagemetabolism i levern. Naloxon kan därmed blockera opioidreceptorerna i tarmen utan att inhibera de centrala receptorerna. Produktens säkerhet och effekt har inte fastställts hos cancerpatienter. Preparatet bör ses som kontraindicerat vid sänkt leverfunktion, då det föreligger stor risk att naloxon hamnar systemiskt, vilket i så fall orsakar svår smärta. Det bör tills vidare användas högst restriktivt på grund av höga behandlingskostnader. Dess effekt på obstipationen bör utvärderas nogsamt. Targiniq bör betraktas som ett specialistpreparat. Tapentadol Tapentadol (Palexia Depot) är en ny substans med effekt via såväl stimulering av µ-opioidreceptorn som hämning av noradrenalinupptaget. Detta medför en teoretiskt möjlig effekt även vid neuropatisk smärta. Eftersom det vetenskapliga underlaget baseras på patientgrupper (artros, ländryggssmärta och diabetes neuropati) där starka opioider inte rekommenderas har TLV begränsat läkemedelsförmånen till patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen. Tapentadol ser ut att ge liknande smärtlindrande effekt som oxikodon (10 20 oxikodon är jämförbart med 50 100 tapentadol). Huruvida tapentadol ger mindre biverkningar i klinisk praxis kan inte bedömas utifrån tillgängliga data eftersom man i studierna inte alltid använde sig av lägsta effektiva dos av jämförelsesubstanserna. Inte heller gavs profylax mot förstoppning eller illamående till de som fick oxikodon, såsom är brukligt vid användning av starka opioider. Få studiedeltagare var äldre, vilket ger en stor brist på kunskap med tanke på att många av våra smärtpatienter är just äldre. Preparatet bör tills vidare ses som ett specialistpreparat. 227
Fentanyl Fentanyl (Matrifen, Fentanyl, Durogesic) är ett smärtplåster som kan vara ett alternativ när patienten har svårt att ta perorala opioider. Plåstret ska bytas var tredje dag. Det är viktigt att komma ihåg att fentanyl är mycket mer potent än morfin. Ett fentanylplåster (styrka 25 50 µg/tim) motsvarar cirka 100 peroralt morfin per dygn. Buprenorfin Buprenorfin (Norspan) är ett veckoplåster som innehåller buprenorfin, en stark opioid i låg dos. Norspan är godkänt för icke-maligna smärtor av måttlig intensitet när opioid krävs för att uppnå tillräcklig smärtlindring. Norspan är inte lämpligt för behandling av akuta smärttillstånd. Terapigruppen anser att preparatet bör användas återhållsamt på grund av begränsad dokumentation samt höga behandlingskostnader. Risker med smärtplåster Många läkemedel kan hämma metabolismen av fentanyl och buprenorfin, vilket kan leda till ökade plasmanivåer och därmed risk för sedation och andningsdepression. Se särskilt upp med svampmedel, erytromycin, klaritromycin och andra substanser som hämmar CYP3A-enzymer. Eftersom dessa smärtplåster är tunna, hudfärgade och ofta sätts på ryggen, kan de vara svåra att upptäcka i en akutsituation, särskilt om patienten är medvetandesänkt och en aktuell medicinlista inte finns till hands! Ett förslag är att plåstren markeras tydligt med färgpenna och då även markeras med appliceringsdatum. När ett läkemedelsplåster är använt finns fortfarande betydande mängder aktiv substans kvar, vilket innebär en risk för familjemedlemmar, husdjur och miljön. Alla plåster bör omhändertas noga. De ska vikas ihop och återlämnas till apoteket för destruktion! Kom också ihåg att vanligt sållningstest för opiater i urin inte upptäcker fentanyl, buprenorfin, ketobemidon eller oxikodon! Måltal: Bland starka opioider ska andelen orala opioder av orala och plåsterberedningar vara minst 70% (DDD). 228
Konverteringsguide Byte till annan opioid kan bli aktuellt när tillräcklig analgetisk effekt inte kan uppnås p g a biverkningar, eller då ökade doser inte ger motsvarande analgetisk effekt (t ex vid opioid-inducerad hyperalgesi). Även om man på gruppnivå inte kunnat visa någon effekt- eller tolerabilitetsskillnad mellan olika opioider så kan den enskilda individen tolerera olika opioider olika bra. En konverteringsguide kan även vara till hjälp vid byte av administrationsväg, eller då lämplig extrados ska ordineras. Konverteringsguiden på nästa sida är framtagen av smärtspecialister vid Höglandssjukhuset i Eksjö, Jönköping Läns Landsting. 1 I litteraturen finns viss variation i opioiders ekvipotensförhållande sinsemellan, och förhållandet kan också skilja sig beroende på vilket håll konverteringen sker. Alla patienter måste dostitreras individuellt, och vid höga doser bör konvertering ske med försiktighet och kräver tät uppföljning. En hållpunkt vid all konvertering kan vara att börja med 75% av den uträknade ekvipotenta dygnsdosen, för att sedan dostitrera upp efter behov. När byte från tramadol till peroralt morfin är aktuellt bör tramadol trappas ned, samt indikationen för opioidbehandlingen utvärderas. Därefter sättes Dolcontin in i låg dos och trappas upp efter smärtan. Som riktmärke för slutdos kan följande användas: tramadol 400/dygn peroralt morfin 40/ dygn. Byte av opioid hos en väl smärtlindrad patient med besvärande biverkningar: Beräkna den ekvianalgetiska dosen enligt konverteringsguiden. Reducera dosen av den nya opioiden till 50 75% av ekvianalgetisk dos. Gör bytet abrupt utan nedtrappning av den föregående opioiden. (Läkemedelsverkets riktlinjer för smärta i livets slutskede, årgång 21, nr 6, dec 2010). Stockholms läns läkemedelskommittés expertgrupp rekommenderar konvertering av peroralt oxikodon till morfin 1:1.5 (publicerat i Evidensnr 4 2010). Konverteringsguiden 1:2. Tänk på: Varje patient skall dostitreras individuellt. Försiktig konvertering vid högre doser. 1) Konverteringsguiden är en vägledning för att underlätta vid doskonvertering mellan olika opioider. Detta är en rekommendation och grundar sig på klinisk erfarenhet och www.fass.se Utarbetat av Carlo Mucchiano, överläkare, Smärtenheten Höglandssjukhuset 575 81 Eksjö, Anna Wallen, sjuksköterska, Smärtenheten Höglandssjukhuset 575 81 Eksjö, Magdalena Fritzon, sjuksköterska 229
Konverteringsguide Extradosen utgör cirka 1/6 av dygnsdosen Morfin/Ketobemidon Oxikodon Hydromorfon Fentanyl Dygnsdos Extrados Dygnsdos Extrados Dygnsdos Extrados Dygnsdos Extrados Dygnsdos Extrados Dygnsdos Extrados µg/h po po sc/iv sc/iv po po sc/iv sc/iv po po sc/iv sc/iv transdermalt 20 2,5 5 7 10 1 2 10 1 2 7 1 12 40 5 10 15 20 2 5 20 2 5 15 2 4 8 1,3 2 4 1 12 60 10 20 30 3 5 30 5 20 3 8 12 2,6 4 6 1 25 80 10 15 30 40 5 7 40 5 10 30 5 12 16 2,6 6 8 1 25 100 15 35 50 6 8 50 5 10 35 6 14 20 2,6 3,9 7 10 1 2 37 120 20 45 60 7 10 60 10 45 7 18 24 2,6 3,9 9 12 2 50 160 25 60 80 10 15 80 10 15 60 10 24 32 3,9 5,2 12 16 2 3 50 220 40 80 110 15 20 110 20 80 10-15 32 44 5,2 7,8 16 22 3 4 75 320 55 120 160 20 25 160 25 120 20 48 64 7,8 10,4 24 32 4 6 100 400 70 150 200 25 35 200 35 150 25 60 80 10,4 13 30 40 5 7 125 500 85 185 250 30 40 250 40 185 30 74 100 12 17* 37 50 6 9 150 580 100* 215 290 35 50 290 50 215 35 86 116 14 19* 43 58 7 10 175 680 115* 255 340 45 55 340 55 255 45 102 136 17 23* 51 68 9 12 200 760 125* 285 380 50 65 380 65 285 50 114 152 19 25* 57 76 10 13 225 860 145* 320 430 55 70 430 70 320 55 128 172 21 29* 64 86 11 15 250 940 155* 350 470 60 80 470 80 350 60 140 188 23 31* 70 94 12 16 275 1040 175* 390 520 65 85 520 85 390 65 156 208 26 35* 78 104 13 18 300 * Beställ i kapselform 230
Opioidbiverkningar Obstipation Vid insättning av opioider skall obstipation alltid förebyggas. Detta gäller ALLA opioider. Förstoppningstendensen kvarstår oförändrad så länge behandlingen pågår. Viktigt att tänka på vid opioidinducerad förstoppning: l När behandling inleds med opioider ska laxermedel sättas in samtidigt. l När opioiddosen ökas kan dosen laxermedel behöva justeras. Om patienten får diarré bör dosen minskas. l Undvik uppehåll i medicineringen! l Inget laxermedel är på vetenskaplig grund effektivare än något annat och inget laxermedel är kontraindicerat vid opioidutlöst förstoppning. Undvik bulkmedel! l Biverkningar av laxermedel skiljer sig mellan individer man får pröva sig fram till det som fungerar bäst. Läkemedelsbehandlingen syftar i första hand till att mjukgöra avföringen med ett osmotiskt verkande medel. Bland dessa rekommenderas laktulos eller makro gol i kombination med elektrolyter (Movicol eller motsvarande generika) som förstahandspreparat. Vilket av de senare preparaten som rekommenderas beror på tillgänglighet, rådande prisläge och om de ingår i förmånen. I dagsläget (november 2012) är Moxalole billigast. De osmotiskt aktiva preparaten bedömes ha väsentligen likvärdig effekt. Substanserna har dock olika smak, laktulos är mycket sött och makrogol är beskt, vilket kan styra patientens preferens. Motorikstimulerande natriumpikosulfat (Cilaxoral) används främst som tillägg till osmotiskt aktiva laxeringsmedel men kan användas i monoterapi. Tidigare sades att dessa medel bör undvikas som långtidsbehandling på grund av befarad vanebildande effekt. Det finns dock ingen forskning som stöder att så skulle vara fallet. Missbruk förekommer hos en del patienter med psykiska besvär och ätstörningar. Ytterligare tillägg kan göras i form av kontaktlaxativ (Relaxit, Dulcolax). Om ovanstående åtgärder inte har effekt, kan blockering av lokala opioidreceptorer i tarmen provas (metylnaltrexonbromid, Relistor). Sistnämnda finns endast i injektionsform och vid effekt ger det ofta tidig effekt (inom 4 timmar) och kräver närhet till toalett. Priset är högt och större klinisk erfarenhet saknas varför preparatet tills vidare bör ses som ett specialistpreparat. Illamående Vid initierad behandling med stark opioid förekommer ofta illamående. Besvären går över efter en till två veckors behandling med oförändrad dos. Antihistamin (Postafen 25 x 2) har oftast god effekt under denna tid. Primperan kan annars läggas till inför måltid. 231
Hallucinationer Hallucinationer i samband med initiering av opioid behandlas fraångsrikt med Haldol 1 x 2 (reducerad dos och försiktighet till äldre) vilken finns i både tablett- och injektionsform. Denna dos ger sällan besvärande biverkningar. Sättes ut när patienten nått optimal smärtlindrande opioiddos. Neuropatisk smärta Det är viktigt att patienterna utreds så att diagnosen är korrekt, eftersom den är avgörande för val av behandling. För definition, diagnostik, och utförliga behandlingshänvisningar se Behandlingsrekommendationer för neuropatisk smärta från Läkemedelsverket 2007. Vid betydande neuropatiskt inslag har opioider begränsad effekt. Trigeminusneuralgi För behandling av trigeminusneuralgi, rekommenderas karbamazepin (Tegretol). Om inte karbamazepin fungerar rekommenderas kontakt med specialist. Postherpetisk neuralgi och diabetesneuropati Inget medel är säkert överlägset de andra med avseende på effekten. Gabapentin (Gabapentin TEVA/Sandoz) eller amitriptylin (Saroten) rekommenderas i första hand. Biverkningsprofilen är mycket olika för de olika farmakologiska alternativen och kan därför bli avgörande för val av behandlingsstrategi. Prisskillnaderna är stora. Upptrappningsschema amitriptylin: Börja med 5 amitriptylin till kvällen för att minska tröttheten dagen efter. Om utebliven effekt, öka med 5 /vecka till önskad effekt till max dosering 30, därefter utvärdering. Upptrappningsschema gabapentin: Börja med 100 gabapentin till kvällen. Om utebliven effekt, öka med 100 var fjärde dag till max 300 3 gånger dagligen, därefter utvärdering. I andra hand rekommenderas pregabalin (Lyrica). Pregabalin har samma verkningsmekanism som gabapentin, men lite mer fördelaktiga farmakokinetiska egenskaper. Det finns inga studier som talar för att pregabalin är mer effektivt än gabapentin eller amitriptylin, eller att pregabalin fungerar på patienter som inte har svarat på gabapentin. TLV har under 2011 beslutat om begränsad subvention. Preparatet har en stor missbrukspotential. Erfarenheten hittills säger att initialdosen gärna kan vara lägre än vad som anges i FASS-texten. Vid behandlingssvikt på dessa behandlingar rekommenderas kontakt med smärtspecialist. Perifer neuropatisk smärta med beröringsallodyni Läkemedelsverket har med rekommendationsgrad A angett Vid små områden med beröringsallodyni (smärta vid lätt beröring) kan lidokainplåster övervägas. Ett sådant plåster, Versatis, har i studier visats ge lokal analgetisk, inte bedövande, effekt. Mekanismen för detta är beroende av stabilisering av 232
neuronala membran, vilken tros framkalla en nedreglering av natriumkanaler med smärtlindring som följd. Versatis är indicerat för symtomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster-infektion (postherpetisk neuralgi) och subventioneras enligt TLV endast för patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Själva plåstret ser annorlunda ut än plåster med t ex fentanyl. Det är tjockt, vitt, poröst och är lätt att upptäcka. Det smärtande området skall täckas med plåstret en gång dagligen under högst 12 timmar i sträck, dagtid eller nattetid. Därefter ska det finnas ett plåsterfritt intervall på minst 12 timmar. Effekten skall utvärderas efter 2 4 veckor. Central neuropatisk smärta Vid central neuropatisk smärta efter stroke rekommenderas i första hand amitriptylinbas (Saroten) och i andra hand lamotrigin (generika). Vid central neuropatisk smärta efter ryggmärgsskada rekommenderas i första hand pregabalin (Lyrica), och i andra hand gabapentin (Gabapentin TEVA/ Sandoz). Centralt förändrad smärtmodulering Behandlingen av långvarig smärta relaterad till förändrad smärtmodulering och där tydlig nociceptiv eller perifer neurogen komponent inte föreligger bör ha flera angreppspunkter. Detta är fallet vid till exempel fibromyalgi och långvariga besvär efter WAD (whiplash associated disorder). En viktig del av behandlingen inriktas här mot psykologiska och sociala konsekvenser. Den utgörs av information, anpassad fysisk aktivitet och kognitiv terapi i syfte att nå en förbättrad funktions- och aktivitetsförmåga (se SBU-rapporten om långvarig smärta, från 2006/2010). Begreppet kroniskt smärtsyndrom (F45.4 enl. ICD-10 = pain disorder, 307.89 enl. DSM-IV) skall endast användas som en tilläggsdiagnos till annan smärtdiagnos när smärtan är långvarig och har allomfattande konsekvenser för patienten. Eftersom serotonin- och/eller noradrenalin-halterna då kan vara i underkant, kan man prova behandling med framförallt tricykliska antidepressiva (till exempel Saroten). Duloxetin (Cymbalta) kan i vissa fall vara ett andrahandsalternativ. Smärtlindrande läkemedel till äldre Paracetamol Paracetamol är basen i läkemedelsbehandlingen av nociceptiv smärta och kan ges i normala doser till äldre. Dygnsdosen skall inte överstiga 4 gram. Observera risken för förstärkt warfarin-effekt av paracetamol. Vid nyinsättning av paracetamol bör PK-värdet kontrolleras efter 2 till 3 dagar (kontroll även vid utsättning). COX-hämmare NSAID (= COX-hämmare) skall ges med stor försiktighet till äldre. Hög ålder 233
är associerat med en ökad risk för magsår och akut övre gastrointestinal blödning, och även ökad risk för hjärtinfarkt och stroke. Samtidig behandling med lågdos-asa och/eller SSRI-preparat ökar risken för magbiverkningar. Vidare finns en ökad risk för vätskeretention, försämrad hypertonikontroll och hjärtsvikt. COX-hämmare kan ibland ge akut förvirring och minskad mental skärpa. Om där finns en mycket stark indikation för behandling med NSAIDpreparat bör man använda naproxen. Omfattande observationella studier visar att naproxen har lägst kardiovaskulär risk av COX-hämmarna. Medel för utvärtes bruk (geler) kan ibland vara ett alternativ (men överdosera inte!). Geler med ketoprofen är receptbelagda på grund av risk för fotosensibilitetsreaktioner. Alla geler och sprayer har uteslutits ur läkemedelsförmånen. Opioider Om patienten har smärta som inte kuperas adekvat med paracetamol eller COX-hämmare är det hos äldre motiverat att direkt börja med en låg dos av starka opioider, utan att först pröva svaga opioider. Förstoppning bör alltid förebyggas med osmotiskt verkande laxermedel (lösning laktulos, pulver Movicol med flera) och/eller tarmmotorikstimulerande medel (droppar Cilaxoral). Var observant på illamående. Ökad risk för konfusion och fallskador föreligger. Likaså risk för muntorrhet och urinretention. För alla opioider rekommenderas reducerade doser till äldre (>75 år). Till äldre patienter används små doser långverkande morfin i depotberedning, Dolcontin (5 1 2 gånger/dygn) med vid-behovs-tillägg av konventionella tabletter morfin i små doser, Morfin Meda (10 1/4 tablett högst 4 gånger per dygn). Eliminationen av aktiva metaboliter av morfin är långsam vid njursvikt. Samtliga opioider bör ges försiktigt vid njursvikt och leversvikt! Tramadol skall inte ges till äldre. Biverkningar såsom illamående, yrsel och konfusion är mycket vanliga. Många äldre medicinerar med SSRI-preparat, och eftersom tramadol också påverkar signalsubstansen serotonin ökar risken för serotonergt syndrom. Amitriptylin och gabapentin Vid behandling av perifer neuropatisk smärta hos äldre används i första hand tricykliska antidepressiva (TCA) eller gabapentin. Om TCA användas har amitriptylin (Saroten) bäst dokumentation. Det skall ges i mycket små doser, börja med 5 till natten. Vid behandling med gabapentin (Gabapentin TEVA/Sandoz) krävs noggrann anpassning av dosen till njurfunktionen såväl vid insättning samt under behandlingen. Lästips: Flera artiklar med olika aspekter på smärta hos äldre publicerades i juli-augustinumret 2004 av Clinical Journal of Pain. Socialstyrelsen juni 2010: Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Läkemedelsbulletin nr 5, 2010: Smärta och äldre evidens för analgetika till äldre? 234
Utsättning av smärtläkemedel Paracetamol och COX-hämmare l Analgetika-associerad huvudvärk har framför allt förknippats med hög användning av analgetika som innehåller koffein och medel mot migrän. l Det finns inga klara belägg för utsättningssymtom efter längre tids användning av COX-hämmare. Hos patienter med aktiv RA kan utsättning av COX-hämmare leda till att grundsymtomen blossar upp med uttalad värk och stelhet som följd. Opioider l Övergående utsättningssymtom har rapporterats för samtliga opioider, inklusive tramadol och tapentadol. Nedtrappning av dosen rekommen deras, särskilt om patienten har haft höga doser under längre tid! l Tramadol tycks kunna ge både opioidlika besvär (svettningar, rastlöshet och ångest med flera) men även atypiska (hallucinationer, panikattacker, sömnbesvär och konfusion). Dessa besvär kan uppstå efter endast några veckors kontinuerlig behandling och ibland även vid låga dygnsdoseringar. l Börja nedtrappningen av opioider när behovet av extradoser är mindre än 2 ggr/dygn. Om patienten är inneliggande börjar nedtrappningen först 3 4 dygn efter heång. l Kortverkande opioid tas i samband med utsättningssymtom, vilka är influensaliknande besvär (frossa, muskelvärk, svettning). Vid upprepade besvär bör nedtrappningshastigheten dämpas. Störst risk för abstinens föreligger i slutet av nedtrappningen. Övrig smärtmedicinering kvarstår under hela nedtrappningen. l Reducera dosen stegvis med ca 10 50% av ursprungsdosen var vecka. När patienten har en liten dos 10 20 /dygn morfin/oxikodon kvar sätts hela dosen ut. l Vid nedtrappning av fentanylplåster minskas dosen efter två plåsterbyte. Lägsta dosen fentanylplåster (12 μg/timme) kan sitta kvar en vecka, därefter tas plåstret bort och nedtrappningen är avslutad. l Kontakta beroendespecialist om problem uppstår. 235
Opioidabstinens tidsförlopp och intensitet <6 timmar Upp till 24 timmar 1 21 dagar 1 7 månader Sekretion Gäspningar Svettningar Rinnande näsa Sömnstörning Irritabilitet Gåshud Ökad puls och blodtryck Illamående Kräkningar Diarré Buksmärtor Svaghet, benvärk Sömnstörning Depression Initiativlös Apatisk Regionalt Vårdprogram, Stockholms Läns Landsting, SLL Antidepressiva l Utsättningssyndrom har beskrivits för många olika antidepressiva. Långsam nedtrappning rekommenderas. Karbamazepin l Abrupt utsättning av karbamazepin kan ge rekyleffekter hos epileptiker. Det finns misstankar om att abrupt utsättning av karbamazepin kan ge utsättningssymtom även hos patienter som behandlas för kronisk smärta, men det finns få data som styrker detta. Eftersom karbamazepin inducerar metabolismen av många substanser bör man se upp med ökade biverkningar av andra läkemedel vars metabolism går ner efter utsättning av karbamazepin. Gabapentin och pregabalin l Utsättningssymtom har beskrivits för gabapentin, särskilt efter högdosbehandling. Vanliga symtom är riklig svettning, hjärtklappning, och ångestkänslor. Generella kramper har beskrivits hos patienter utan tidigare epilepsi. Liknande symtom har beskrivits vid abrupt minskning av pregabalin. Nedtrappning rekommenderas när behandlingen skall avbrytas. Dosen trappas ut under 1 2 veckors tid, med dossänkning varannan dag. Terapigrupp Smärta Referenser: Se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/smarta 236