Jag tål inte penicillin allergi eller? Simon Werner, infektionsläkare Percy Nilsson Wimar, barnläkare Mikael Karlsson, distriktsläkare mars 2018 1
Det här vill vi. Öka kunskapen kring utredning och hantering av misstänkt pc-allergi: för att undvika risk för allvarliga biverkningar för att avgöra när patienten även fortsättningsvis kan få pc - som är ett mycket värdefullt antibiotikum! mars 2018 2
Innehållsdeklaration Bakgrund Handläggning vid primär kontakt (triage på telefon/öga-mot-öga) Olika typer av reaktioner vidare handläggning Utredning när-var-hur? Om Varningsstämpeln i journalen Oldschoolmentometer mars 2018 3
Bakgrund 5-10% av befolkningen uppger att de inte tål penicillin Endast en liten andel av dessa (cirka 10 %) har dock en IgE-medierad (typ 1) allergi. Flertalet reaktioner är lindriga och yttrar sig som hudutslag utan någon påtaglig klåda. Dessa lindriga reaktioner kan uppkomma både under och efter avslutad behandling. Dessa reaktioner utgör ingen kontraindikation för fortsatt eller förnyad behandling med penicillin eller andra betalaktamantibiotika. mars 2018 4
Bakgrund, forts. Det är mycket vanligt med utslag av icke-allergisk orsak, till exempel av infektionen i sig eller annan läkemedelsbiverkan Mag-tarmbesvär är vanligt pga en rubbad tarmflora som då snarare är att se som en väntad bi-effekt än en biverkning. Underlivssvamp på motsvarande vis bieffekt pga ändrad underlivsflora mars 2018 5
Att reda ut begreppet tål ej. Anamnesen är den absolut viktigaste delen av utredningen! mars 2018 6
Conrad ringer till Vårdcentralen angående. dottern Wilma, 6 år, som fått Kåvepenin mot halsfluss Den här gången i tablettform Inga problem att svälja tabletterna Men Conrad märkte nu på förmiddagen att Wilma fått utslag på bröstet och lite på ryggen. Undrar om det kan vara reaktion på Kåvepenin? Och förstås om han vågar ge nästa dos om ca 1 timme? mars 2018 7
Följande framkommer. Finprickigt rött utslag i huvudsak på bålen Ingen egentlig klåda Ingen ledsvullnad Ingen påverkan på ABCDE Började för 4 dagar sedan mars 2018 8
Alla hudutslag som uppkommer under antibiotikabehandling är förstås inte allergiska reaktioner.. mars 2018 9
Lindrigt/måttligt utslag utan klåda 1:a sjukan = scarlatina 3:dje sjukan = röda hund 5:te sjukan= Erytema infectiosum 6:te sjukan = tredagarsfeber 2:a sjukan = mässling Det går bra att själv söka bilder på nätet med dessa sökord mars 2018 10
Bedömning av utslag Utseende? Utbredning? Hur kraftiga utslag? (svårt per telefon) Klåda och i så fall hur uttalad klåda? Urtikaria (nässelfeber)? Viktigt att fråga om tidsförloppet! När under kuren började utslagen/klådan? När i förhållande till den enskilda givna dosen? Svårt att göra en bedömning per telefon. mars 2018 11
Läkemedelsallergi Mekanismer? Immunmekanism: Typ 1. IgE-medierad Mastcell - histaminfrisättning Urtikaria. Angioödem/Quinckeödem. Anafylaxi. Typ 2. IgG-medierad- cytotoxisk reaktion (blodceller) cytolys Ex - hemolytisk anemi av PC, Sulfa Typ 3. Immunkomplex IgG, IgM alveolit Ex - Furadantinlunga serumsjuka Ex - Cefalosporiner Typ 4. T-lymfocyt-medierad fördröjd överkänslighet kontaktallergiskt eksem (Erythema multiforme) blåsdermatoser Steven Johnson /Lyell Ex Sulfa, cefalosporin
Hur rädd ska man vara? Allvarliga reaktioner är mycket ovanliga, prevalensen för anafylaktisk reaktion är 0,04%. Mortalitet 0,002%. Är extremt ovanligt vid peroral behandling Symtom som klåda, svullna läppar, GI-spt, bröstsmärtor, andningssvårigheter och ev medvetandepåverkan, är viktiga initiala varningstecken att vara uppmärksam på i telefon. Steven Johnson /Lyells syndrom ännu mer sällsynt 1-5/miljon, Hög mortalitet vid Lyells syndrom, upp till 70%? Mycket lägre hos barn <10%. Varning Ja/Nej? Självklart Ja! Kräver inte ngn utredning! mars 2018 13
Praktisk handläggning av penicillinreaktioner A Utslag av exantemtyp utan klåda Magbesvär Illamående/Diarré Fullfölj pågående behandling. Ny peroral pc-kur kan ges utan föregående utredning. Ej risk för allvarlig allergisk reaktion Varningsmärk EJ! mars 2018 14
Praktisk handläggning av penicillinreaktioner B Urtikaria/Utslag med klåda Kan vara typ 1-allergi men har ofta andra orsaker (t.ex. infektionsutlöst urtikaria) Detta talar för typ 1-allergi: Snabbt förlopp Reaktion under de tre första behandlingsdygnen med Penicillin Reaktion inom en timme efter given dos (särskilt snabbt vid intravenös behandling) Kraftig urtikaria, uttalad klåda Avbryt då behandlingen, Vid misstanke om typ 1-allergi överväg: 1. Specifika IgE-antikroppar (=RAST) 4 veckor efter reaktionen 2. Remiss för allergiutredning 3. Provdos Handläggningen beror på hur stark misstanken är. Vid liten eller måttlig misstanke Varningsmärk endast om RAST, allergiutredning eller provokation utfallit positivt. OBS! skriv kommentar! mars 2018 15
Praktisk handläggning av penicillinreaktioner C Tydlig och snabbt förlöpande Typ 1-reaktion: Första tre behandlingsdygnen och i nära anslutning till given dos: angioödem, anafylaxi eller kraftig urtikaria/kraftig klåda Avbryt behandlingen. Vid så tydlig reaktion behövs ingen allergiutredning. Ge ej provdos! Varningsmärk! Glöm inte kommentar! Biverkningsanmälan. mars 2018 16
Praktisk handläggning av penicillinreaktioner D Erythema multiforme, Mukokutant syndrom, Toxisk epidermal nekrolys Svåra allergiska reaktioner som inte är typ 1-reaktioner Mindre snabb reaktion, som oftast inträffar senare under kuren Avbryt behandlingen! Patienten skall under resten av livet inte ta betalaktamantibiotika. Varningsmärkning! Biverkningsanmälan. mars 2018 17
Penicillinallergi - utredning 1. Symtom / Anamnes! 2. Specifik IgE-analys i serum = RAST. Varningsmärk vid positivt resultat! Däremot dåligt negativt prediktivt värde. 3. På allergimottagning: Hudtest; pricktest (och intrakutantest). Ex bensylpc i olika spädning. Bättre negativt prediktivt värde jämfört med RAST 4. Provdos: kan göras på vårdcentral, infektionsmottagning eller vårdavdelning, i ett eller flera steg. 5. På allergimottagning kan man dessutom göra en dubbel-blind provokation placebo/aktiv substans mars 2018 18
mars 2018 19
Pc-provokation på Vårdcentral Kan enkelt utföras på Vårdcentral när misstanken om allvarlig (IgE-medierad) allergi är liten Rekommenderas i infektionsfritt skede men fungerar lika bra då penicillinkur initieras i samband med aktuell infektion Vad säger denna test? Hur går det till? mars 2018 20
Exempel på rutin för penicillin-provokation på Vårdcentral mars 2018 21
Litar ni alltid på varningsstämpeln i journalen? Ja/Nej mars 2018 22
Varningsmärkning i Melior/PMO Skriv alltid en kommentar! Preparat, reaktionstyp, årtal och tidsförlopp bör framgå! Exempel: PcG. mars 2014. Strax efter 2:a dosen kraftig generell urtikaria och svalgsvullnad. Även varningskort till patienten mars 2018 23
Melior Använd läkemedelsvarningstriangeln till höger, inte det röda utropstecknet! mars 2018 24
Varningsmärkning Melior Exempel på varningsmärkning med kommentar mars 2018 25
mars 2018 26
Korsallergi mellan PC och övriga betalaktamantibiotika Senare års studier har visat att risken för korsallargi mot cefalosporiner är mycket låg, sannolikt < 1 % och ännu lägre mot karbapenemer! (Se artikel i Läkartidningen nr 6 2015) mars 2018 27
Vågar man ge cefotaxim, imipenem eller meropenem vid PC-allergi? Allergirisken måste vägas mot risken för suboptimal behandling vid antibiotikaval utanför betalaktamgruppen. Det gäller bland annat vid septisk chock och meningit men även exempelvis vid behandling av infektioner med ESBL-producerande bakterier där det saknas bra alternativ till karbapenemer. mars 2018 28
Däremot är korsallergirisken större för antibiotika som är mera närbesläktade med penicillin: Ampicillin/Amoxicillin Piperacillin som ingår i Tazocin Cloxacillin/Ekvacillin/Heracillin Pivmecillinam = Selexid Cefadroxil = Cefamox är en äldre cefalosporin (första generationen) som har viss risk för korssallergi gentemot PC. mars 2018 29
Viktigt budskap 1 Varningsmärk endast vid risk för allvarlig allergisk reaktion. Tidsförloppet är viktigt När i kuren inträffade reaktionen och när i förhållande till den enskilda dosen? Vid varningsmärkning - skriv alltid en kort kommentar där symtom och tidsförlopp framgår! mars 2018 30
Viktigt budskap 2 Kom ihåg möjligheten att allergiutreda patienten. Specifika IgE-antikroppar (RAST) tas först, överväg därefter remiss till allergimottagning om negativt. Kom ihåg möjligheten att ge provdos i ett eller flera steg även på Vårdcentral Och kom ihåg 5-10% anser sig inte tåla pc men endast ca 10% av dessa är pc-allergiska - Noggrann anamnes! mars 2018 31