Barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige

Barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige En systematisk litteraturöversikt med tonvikt på förändringar över tid Petersen S, Bergström E, Cederblad M, Ivarsson A, Köhler L, Rydell A-M, Stenbeck M, Sundelin C, Hägglöf B HÄLSOUTSKOTTET, KUNGL. VETENSKAPSAKADEMIEN, BOX 50005, SE-104 05 STOCKHOLM, SWEDEN TEL +46 8 673 95 00, FAX +46 8 15 56 70 INFO@KVA.SE HTTP://KVA.SE, BESÖK/LEVERANS, VISIT/DELIVERIES: LILLA FRESCATIVÄGEN 4A, SE-114 18 STOCKHOLM, SWEDEN

Kungl. Vetenskapsakademien 2010 ISBN 978-91-7190-137-8

RAPPORT HÄLSOUTSKOTTET APRIL 2010 Barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige En systematisk litteraturöversikt med tonvikt på förändringar över tid Petersen S, Bergström E, Cederblad M, Ivarsson A, Köhler L, Rydell A-M, Stenbeck M, Sundelin C, Hägglöf B

Titel Barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige Copyright Kungl. Vetenskapsakademien 2010 ISBN 978-91-7190-137-8 Layout Helena Ledmyr Birgitta Bäcklund Datum för publicering April 2010 Rapporten citeras som Petersen S, Bergström E, Cederblad M, Ivarsson A, Köhler L, Rydell A-M, Stenbeck M, Sundelin C, Hägglöf B. (2010) Barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige. En systematisk litteraturöversikt med tonvikt på förändringar över tid. Stockholm: Kungl. Vetenskapsakademien, Hälsoutskottet. Kontakt Hälsoutskottet Curt Hagquist, curt.hagquist@kva.se Kontakt arbetsgruppen Bruno Hägglöf, bruno.hagglof@psychiat.umu.se Adress Kungl. Vetenskapsakademien, Box 50005, 10405 Stockholm Webb www.kva.se, www.buph.se

RAPPORT HÄLSOUTSKOTTET APRIL 2010 INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD ARBETSGRUPPEN TACK TILL MEDARBETARE OCH FINANSIÄRER FÖRKORTNINGAR ORDFÖRKLARINGAR STUDIENAMN SUMMARY IN ENGLISH SAMMANFATTNING 1 BAKGRUND 1.1 Uppdraget 1.2 Syfte - Kartläggningsfasen 1.3 Syfte - Granskningsfasen 1.4 Sjukdom och ohälsa 1.5 Psykisk hälsa 1.6 Psykisk ohälsa/sjukdom - det kliniska perspektivet 1.7 Psykisk hälsa och ohälsa - folkhälsoperspektivet 1.8 Barns och ungdomars perspektiv på psykisk hälsa 1.9 Psykisk ohälsa - det kritiska perspektivet 1.10 Utländska trendstudier 1.11 Kunskapsöversikt 2. KARTLÄGGNINGSFAS: METOD 2.1 Inklusionskriterier och exklusionskriterier 2.2 Litteratursökning 2.3 Litteratururval 2.4 Klassificering av relevanta studier 3. KARTLÄGGNINGSFAS: RESULTAT 3.1 Urvalsresultat 3.2 Litteraturbeskrivning 4. GRANSKNINGSFAS: METOD 4.1 Inklusionskriterier och exklusionskriterier 4.2 Litteratursökning 4.3 Litteratururval och identifiering av utfallsmått 4.4 Dataextraktion 4.5 Bedömning av resultatens tillförlitlighet 4.6 Datasyntes 1 3 6 7 7 8 9 15 21 21 23 23 23 24 25 26 27 28 28 31 33 33 34 37 39 41 41 41 43 43 43 44 44 45 48

5. GRANSKNINGSFAS: URVALSRESULTAT 5.1 Urval 5.2 Litteraturbeskrivning 6. GRANSKNINGSFAS: STUDIERNAS BEVISVÄRDE 6.1 Allmän kvalitet 6.2 Relevans för trendbeskrivning 6.3 Övergripande bevisvärde 6.4 Kvalitetsbedömningens påverkan på resultatredovisningen 7. GRANSKNINGSFAS: STUDIEBESKRIVNING 7.1 BRÅ - Ungdomar och brott (BRÅ) 7.2 Dalarna - Ungdomsenkäten (DAL) 7.3 Göteborg - Q 90 (GBG) 7.4 Malmö - Malmöelevers levnads- och drogvanor (MAL) 7.5 NHV - Barns hälsa i Norden (NHV) 7.6 Piteå - Piteå personligt (PIT) 7.7 Skolverket - Attityder till skolan (SKOL) 7.8 Stockholm - Stockholmsenkäten (STO) 7.9 Uppsala - BVC-studien (UPS) 7.10 Värmland - Ung i Värmland (VÄRM) 7.11 Västmanland - Liv och hälsa ung (VÄST) 7.12 WHO - Skolbarns hälsovanor (WHO) 7.13 Örebro - Anpassning och normer (ÖRE) 7.14 Autismstudierna från Göteborg 8. GRANSKNINGSFAS: STUDIERNAS RESULTAT 8.1 Sinnesstämnings- och ångestproblem 8.2 Psykosomatiska och somatiska besvär 8.3 Hyperaktivitets- och uppmärksamhetsproblem 8.4 Norm- och regelbrytande beteende 8.5 Självdestruktivitet 8.6 Andra psykiska besvär 8.7 Positiva aspekter av psykisk hälsa 9. DISKUSSION 9.1 Huvudfynd 9.2 Begränsningar 9.3 Vilka slutsatser kan dras? 10. KONKLUSION 11. REFERENSER 12. BILAGOR 49 49 50 51 51 52 53 54 55 55 56 57 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 71 71 72 74 75 76 76 76 79 79 79 82 85 87 89

RAPPORT HÄLSOUTSKOTTET APRIL 2010 FÖRORD Den systematiska kunskapsöversikt som redovisas i föreliggande rapport utgör ett viktigt underlag för state of the science konferensen den 12-14 april om Trender i barns och ungdomars psykiska hälsa. Rapporten har utarbetats av en arbetsgrupp som våren 2008 tillsattes av Kungl. Vetenskapsakademiens Hälsoutskott efter förslag från den planeringskommitté som svarat för konferensförberedelserna. Till arbetsgruppen rekryterades personer med hög vetenskaplig kompetens, representerande olika discipliner av relevans för arbetet med kunskapsöversikten. Syftet med rapporten är att den, tillsammans med uttalanden från experter och åhörare under konferensen, ska ge ett så bra underlag som möjligt för den oberoende panel som i konferensens slutskede ska svara bland annat på frågan Har barns och ungdomars psykiska hälsa förändrats över tid i Sverige? Arbetet med den systematiska kunskapsöversikten har vägletts av de frågeställningar som konferensen kommer att belysa, och som formulerats av planeringskommittén och fastställts av Hälsoutskottet. Arbetet med kunskapsöversikten har blivit mycket mer omfattande än vad som förutsågs när arbetet påbörjades. Under arbetets gång har det därför varit nödvändigt att avgränsa uppdraget och fokusera på konferensens huvudfrågor. Sådana avgränsningar och revideringar av konferensens frågeställningar har godkänts av planeringskommittén och Hälsoutskottet efter förslag från arbetsgruppen. I rapporten beskrivs arbetsprocessen och de överväganden arbetsgruppen gjort i olika skeden av arbetet med rapporten. Samtidigt som arbetet inför Trendkonferensen inleddes tillsattes också en arbetsgrupp med uppgift att utarbeta en systematisk kunskapsöversikt inför en motsvarande konferens om Skola, lärande och psykisk hälsa. Inför starten av arbetet med kunskapsöversikterna samlades de två arbetsgrupperna till ett gemensamt internat. Vid denna sammankomst diskuterade arbetsgrupperna begreppet psykisk hälsa och enades bakom en gemensam definition av begreppet. Bakom föreliggande rapport ligger ett och ett halvt års imponerande arbetsinsatser från arbetsgruppens medlemmar. Å Hälsoutskottets och planeringskommitténs vägnar vill vi framföra ett stort tack för ett förtjänstfullt arbete. Arne Wittlöv Hälsoutskottets ordförande Curt Hagquist Hälsoutskottets projektledare Ordförande i planeringskommittén 1

2

RAPPORT HÄLSOUTSKOTTET APRIL 2010 ARBETSGRUPPEN I arbetsgruppen för systematisk kunskapsöversikt om barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige har ingått: Hägglöf Bruno, (ordförande) professor i barn- och ungdomspsykiatri, Umeå universitet Petersen Solveig, (projektledare) med dr i pediatrik, Umeå universitet Bergström Erik, adjungerad professor i pediatrisk epidemiologi, Umeå universitet Cederblad Marianne, professor emerita i barn- och ungdomspsykiatri, Lunds universitet Ivarsson Anneli, docent, lektor i epidemiologi med pediatrisk inriktning, Umeå universitet Köhler Lennart, professor emeritus i socialpediatrik, Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap Rydell Ann-Margret, professor i psykologi, Uppsala universitet Stenbeck Magnus, docent i sociologi, Karolinska institutet Sundelin Claes, professor emeritus i socialpediatrik, Uppsala universitet Lahelma Eero, professor i medicinsk sociologi, University of Helsinki (augusti 2008 - februari 2009) Kreiner Svend, docent, lektor i biostatistik, Köpenhamns universitet (augusti - december 2008) Andra medarbetare i arbetsgruppen: Bäcklund Birgitta, administratör (projektassistent) Hörnqvist Jeanette, psykolog (assisterande granskare vid första litteraturgallringen) Karlsson Margaretha, administratör (projektassistent) Löfgren Hans, socionom (assisterande granskare vid första litteraturgallringen) Medicinska biblioteket på Umeå universitet (assistans med litteratursökning) Arbetsgruppen var associerad till Enheten för barn- och ungdomspsykiatri, Institutionen för klinisk vetenskap vid Umeå universitet och hade del av forskningsresurser som var tillgängliga genom Umeå universitetsbibliotek. Projektledaren var även kopplad till Institutionen för kvinnors och barns hälsa på Karolinska institutet och hade del av forskningsresurser som var tillgängliga genom dess bibliotek. 3

Intressekonflikter: Bergström, Erik Genomfört epidemiologiska studier av återkommande smärta, psykiska besvär och livskvalitet bland svenska barn och ungdomar. Cederblad, Marianne Genomfört epidemiologiska studier av barn och ungdom gällande internaliserings- och externaliseringssymtom samt somatisering. Studierna har använt kvantitativa metoder. Hägglöf, Bruno Deltagit i och publicerat epidemiologiska studier om barns psykiska hälsa i barn- och ungdomspopulationer i Sverige, Etiopien, Grekland, Japan och Ryssland. Har också deltagit i och publicerat epidemiologiska studier om återkommande smärtproblem och livskvalitet hos barn i Sverige. Köhler, Lennart Lett två nordiska undersökningar om barns hälsa och välbefinnande, inkluderande deras psykiska hälsa. Dessa studier har ingått i denna rapport (NHV), och vid bedömning av dessa studier, deras relevans och kvalitet har han inte deltagit. Ivarsson, Anneli Involverad i Salut-satsningen i Västerbottens län, vilket är en hälsofrämjande intervention för barn och ungdomar vars syfte är att främja trygga och goda uppväxtvillkor, ökad fysisk aktivitet och goda matvanor. Mer information finns på www.vll.se. Petersen, Solveig Ansvarat för tre epidemiologiska studier med fokus på skolbarns hälsa, inklusive barnens psykiska hälsa och livskvalitet. Har i vetenskapliga sammanhang (tidskrifter, konferens abstrakt) redovisat resultat beträffande återkommande smärta, livskvalitet och psykisk hälsa hos skolbarn. Rydell, Ann-Margret Deltagit i och publicerat ett antal studier av barn från normalbefolkningen där psykisk hälsa, såväl positiva som negativa aspekter studerats. Har även deltagit i utarbetandet av skattningsinstrument för social kompetens, The Social Competence Inventory, och emotionell reglering, The Emotion Questionnaire. 4

RAPPORT HÄLSOUTSKOTTET APRIL 2010 Stenbeck, Magnus Arbetar vid Karolinska Institutet som föreståndare för Database Infrastructure Committee, en del av Vetenskapsrådets råd för forskningens infrastruktur. Arbetar 20 % vid Centrum för barns och ungdomars psykiska hälsa i Karlstad och har sampublicerat med Curt Hagquist. Var med och tog fram förslaget till mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa och hade i det projektet Curt Hagquist på tidsbegränsad anställning på sin enhet på Epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen. Sundelin, Claes Ansvarig för en longitudinell studie av hälsoutvecklingen hos barn från 4 år till 18 år. Varit ordförande i den parlamentariska Barnpsykiatriutredningen som lämnade sitt betänkande 1998 (Det gäller livet). Publicerat ett flertal studier av svensk barnhälsovård, senast en interventionsstudie (Barnhälsovård i förändring 2008). En barnhälsovårdsstudie ingår i denna rapport. Han har ej deltagit i bedömning av denna studies relevans och kvalitet. 5

TACK TILL MEDARBETARE OCH FINANSIÄRER Ett stort tack till alla som har bidragit till genomförandet av denna rapport. Ett speciellt tack till Birgitta Bäcklund och Margaretha Karlsson för deras stora engagemang och mycket skickligt utförda administrativa bidrag i projektarbetet. Tack till Hans Löfgren och Jeanette Hörnqvist som med hög kvalitet har bidragit med litteraturgenomgång i kunskapsöversiktens första fas. Vi tackar också personal på Medicinska biblioteket på Umeå universitet som kunnigt assisterat med litteratursökning. Slutligen ett stort tack till alla personer inom olika myndigheter och organisationer som bidragit med material till översikten. Finansiärer Hälsoutskottets projekt är finansierat med anslag från följande stiftelser och organisationer: Bristol Myer Squibb Familjen Erling-Perssons Stiftelse FAS - Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap Kungl. Vetenskapsakademien Riksbankens Jubileumsfond Stiftelsen Clas Groschinskys minnesfond Stiftelsen Kempe-Carlgrenska Fonden Stiftelsen Marcus och Amalia Wallenbergs minnesfond Stiftelsen Sven Jerrings Fond Svenska Läkaresällskapet Vetenskapsrådet 6

RAPPORT HÄLSOUTSKOTTET APRIL 2010 FÖRKORTNINGAR ADHD BRIS CBCL C-GAS DSM EpC EPPI-Centre HBSC ICD KASAM KVA SBU SCB SCIE SFS SOC SOU Attention deficit hyperactivity disorder Barnens rätt i samhället Child behavior check list Children s global assessment scale Diagnostic and statistical manual of mental disorders Epidemiologiskt centrum Evidence for Policy and Practice Information and Co-ordinating Centre, UK Health behavior in school-aged children International classification of diseases Känsla av sammanhang Kungl. Vetenskapsakademien Statens beredning för medicinsk utvärdering, Sverige Statistiska centralbyrån The Social Care Institute for Excellence, UK Svensk författningssamling Sens of coherence Statens offentliga utredningar ORDFÖRKLARINGAR Externaliserade problem Internaliserade problem Kompositmått Proxyskattning Resilience Salutogen Recall frame Ilska, bråkighet, aggressivitet, trots, normbrytande beteende Nedstämdhet, ängslighet, oro, somatisering Sammanslagning av delfrågor till ett sammansatt mått Ställföreträdande skattare t ex förälder eller lärare Förmåga att klara av påfrestningar Hälsofrämjande Återblickstid 7

STUDIENAMN BRÅ DAL BRÅ - Ungdomar och brott Dalarna - Ungdomsenkäten GBG Göteborg - Q 90 MAL NHV PIT SKOL STO UPS VÄRM VÄST WHO ÖRE Malmö - Malmöelevers levnads och drogvanor NHV - Barns hälsa i Norden Piteå - Piteå personligt Skolverket - Attityder till skolan Stockholm - Stockholmsenkäten Uppsala BVC-studien Värmland - Ung i Värmland Västmanland - Liv och hälsa ung WHO - Skolbarns hälsovanor Örebrostudien - Anpassning och normer 8

RAPPORT HÄLSOUTSKOTTET APRIL 2010 SUMMARY This systematic literature review has identified the litterature on the epidemiology of mental health in children and adolescents in Sweden and investigated the time trends of mental health during the period 1945 until 2009. It connects to an ongoing discussion about a gradual increase in mental health problems among children and adolescents in Swedish. This report aims to contribute to the discussion by providing a scientifically based analysis of the existing literature in this area. During recent years there have been several reports from official authorities and organizations as well as media pointing towards a substantial secular increase of mental health problems among children and adolescents in Sweden, and the issue has become a political priority. Discussions about possible causes and preventive programs are ongoing but there is also a debate about how to evaluate and interpret the data. The different studies behind these data have, however, not yet been systematically identified and scientifically reviewed. Against this background the Health Committee of the Royal Swedish Academy of Sciences in springtime 2008 decided to make a systematic review of the literature in the area. An expert group was appointed with the aim to identify, describe and analyze mental health of children and adolescents in Sweden. The focus for the review was time trends and the distribution in different relevant socio-demographic and geographic subgroups during the years 1945-2009. The report from the review should be presented as one part of a State of the Science Conference April 12-14 th 2010, Time trends in mental health of children and adolescents. The expert group consisting of nine members has worked with the review during the period May 2008 until March 2010. The group includes experts from child and adolescent psychiatry, epidemiology, public health, pediatrics, psychology, sociology and psychometrics. Aims The review aimed to identify and describe all the existing literature on mental health in children and adolescents in Sweden, in terms of trends and distribution in various socio-demographic and geographic strata in the period 1945-2009. That was the aim of the first phase of the review, the mapping phase. In agreement with the Health Committee the expert group, after some consideration, decided on a more limited aim in the second in-depth review phase of the review since the available resources was regarded insufficient for an in-depth review with the original purpose. Therefore the aim of the in-depth review phase was limited to describing time trends in different sociodemographic and geographic strata. Method The methodology of the review has followed the routines used by various established centers for systematic reviews, e.g. Cochrane Center in UK and SBU in Sweden. This means that there were clear pre-defined instruments for literature search, data extraction and in-depth review. All processes and data management have been performed systematically and have carefully been documented to ensure transparency. Furthermore literature screening phases were carried out by two independent reviewers. There were certain selection criteria in the mapping phase. The literature should involve 9

children and young people in Sweden in ages 0 to 19 years. The period of study should be within the time frame 1945-2009 and studies should be documented in English or Swedish. Both scientific and not scientifically published epidemiological studies should be included. The study design should be cross-sectional or longitudinal and the method of the study should be presented. The study population should be representative of all children and adolescents, or alternatively be an independent or stratified random sample of one of several predefined substrata e.g. girls, boys in a geographic area at least counting a municipality, a city or in Stockholm, Göteborg and Malmö, a district of the city. Seven main areas were included in the definition of mental health: Mood and anxiety problems; Psychosomatic and somatic problems; Attention, hyperactivity and impulsivity problems; Oppositional behavior, conduct and antisocial problems; Self harm behaviors; Other mental problems (e.g. attachment disorders, autism, schizophrenia); Positive aspects of mental health. Abuse of drugs or alcohol and crime were not included in the definition of mental health. In the in-depth review phase also suicide was excluded as it was decided to attend to this area otherwise at the conference. Literature has been searched in the databases PsycINFO, PsycArticles, PubMed, Embase, Web of Science, ERIC, Sociological Abstracts and Social Services Abstracts. Furthermore, requests for literature were sent to universities, colleges, municipalities, counties and other agencies and organizations. Finally literature was searched in reference lists, theses and by personal communication with key informants. Welldefined search strings were used for database searches. The literature that met inclusion/exclusion criteria s in the mapping phase became subject to an examination by enhanced inclusion and exclusion criteria with the aim to finally extract the literature that could answer the question of time trends. In this phase more stringent selection criteria were introduced, e.g. a requirement of at least two data collection points, certain time frame between the first and latest study point, a nonparticipation rate or drop-out rate of maximum 30 % or a published drop out analysis, and consistency in methodology, measures and population sample. Also in the in-depth phase, literature selection was performed by two independent reviewers and disagreements were solved by consensus or board resolution of the disagreement. The studies that passed the final inclusion criteria were then subject of a thorough systematic review. The expert group developed standardized coding tools that were tested and revised several times to ensure completeness and consistency of interpretation. The coding tools were designed with the objective to capture the study results and provide a basis for assessing the validity and generalizability of results. The ability of included studies to answer the review questions on time trends was assessed based on an estimate of the general quality of the studies, and the relevance and ability to answer the question of time trends in child and adolescent mental health in Sweden. A standardized coding instrument was created, tested and approved to ensure 10

RAPPORT HÄLSOUTSKOTTET APRIL 2010 relevant content and similar interpretations among the reviewers. With the help of the coding tool the studies were assessed based on seven general aspects of quality and nine relevance aspects using a three level categorization and were then considered together in a combined measure of quality and an overall measure of relevance, even this in a three level categorization. Based on the quality and relevance of the studies a weighted measure of global evidence was set: satisfying (3), limited (2) or inadequate (1). Data from the studies was extracted and compiled in both tabular and narrative form. Results Data searched resulted in a total of 25 558 references and 10 560 of these were unique references. After the selection process there were 510 references that met all inclusion criteria of the mapping phase. Of these 433 were scientific publications (320) and reports (113). In addition, there were a number of books, manuscripts and other unpublished material. A complementary selection process identified an additional 107 publications that were related to the included literature. By applying the more rigorous inclusion criteria s of the in the in-depth review to these references, a total of 161 references from 14 studies were identified which met the final inclusion criteria s. The studies were: BRÅ - Young people and crime, Dalarna - Youth survey, Gothenburg - Q 90, Malmö - Malmö school study of life style and drug habits, NHV - Children s Health in the Nordic countries, Piteå - Piteå personal, Skolverket - Attitudes to school, Stockholm - Stockholm questionnaire study, Uppsala - BVC-study, Värmland - Young in Värmland, Västmanland - Life and health of young, WHO - Health behavior of school age children, Örebro study - Adaptation and values, and a study of autism from Göteborg. No study met the criteria for a satisfying global evidence value. Several studies were of acceptable quality with respect to various parts of the study, but there were shortcomings in all studies concerning various factors, e.g. coverage and representativeness, measurement, statistical trend analysis, focused aims, and relevant discussion. Concerning the general quality one study had a satisfying global value while nine had limitation of quality and three was judged to have insufficient quality. In the case of relevance no study had a satisfying global value but eleven were rated to be of limited relevance and two of insufficient relevance for the review questions. The overall estimate of the global evidence was that ten studies had limited global evidence and three had inadequate evidence. Thus, the overall conclusion of the expert group was that there was no single study that could be considered to have a satisfying global evidence value. Mood and anxiety problems The presented data did not allow any firm conclusions about trends over time of selfreported impaired mood and anxiety. Studies were in large lacking for the period 1940 to mid-1980s (with one exception), there was only one study involving preschool children and no study between 18 months and 11 years, only one study was national and most studies had no statistical trend analysis. A community study with only two crosssections among 15-year old girls indicated a stable situation from 1970 to mid-1990s. 11

Several studies indicated, however, that depressive symptoms, irritability and bad temper had increased among older adolescents in particular among girls in recent decades. A consistent observation was that girls reported more symptoms than boys and older girls reported more symptoms than younger ones. Psychosomatic and somatic problems The overall picture was contradictory in terms of time trends of psychosomatic problems. Most studies indicated a slight increase over time, at least since the late 1980s until the turn of the century, but none of these studies met the full criteria for satisfying evidence value. It should be noted that the study, with the highest ranking in general quality showed no difference in the frequency of psychosomatic problems in girls between 1970 and mid-1990s. Of course, nothing is known about any trends in between these years, or after the final cross sectional study, but the result contradicts the claims of a continuous deterioration of psychosomatic health, at least among girls in the investigated community type during the current period. Most studies have examined children in their teens, i.e. data on children in early years or in between childhood are broadly absent with the exception of two studies. For 1 ½ years old in a city study a slight, but statistically significant increase of sleeping problems was reported. All studies that examined gender differences found that the self-reported psychosomatic symptoms were more common among girls than among boys. There were marked differences in the proportions of individual complaints in the various studies, which may be due to differences in the age group studied, methods and definitions between studies or differences in the items comprising composite measures. Attention, Hyperactivity and Impulsivity problems Evidence is lacking to make clear statements on the development of hyperactivity and attention problems over time and at different ages. Only two studies included these symptoms and found no change over time of self-reported difficulty in concentration. One clear finding from one of the studies was that more girls than boys reported difficulty in concentration. Oppositional behavior, conduct and antisocial problems A national sample study indicated a decrease or unchanged level of self-reported rule-breaking behavior from 1995 to 2005, but since statistical analysis was not used, no firm conclusions can be drawn. Incidence of bullying and truancy appeared to be fairly constant over the past few decades, according to several studies. A community study reflected an earlier period, from 1970 to mid-1990s, and had interesting findings with a polarization pattern for girls in terms of rule-breaking behavior, and increased shoplifting, with a statistically significant difference. There were, however, only two investigations which limited ability to analyze any trend. Self harm behaviors No studies were identified that reported trends in this area. 12

RAPPORT HÄLSOUTSKOTTET APRIL 2010 Other mental disorders (e.g. attachment disorders, autism, schizophrenia) No studies were identified that reported trends in this area. Positive aspects of mental health Included studies had rarely used the same or even similar approach, making the picture inconsistent. However, the literature may indicate that: Child and adolescent mental health and well-being were generally at a high level; A deterioration seemed to appear in the late 1990s; Girls were not feeling as well as boys, and; Older children did not seem to feel as well as the young. The reported deterioration over time was not large, and in all studies the base level was very good. There were also studies which instead reported a stable picture or even improvement in perceived well-being. In a couple of studies both the proportions of those with good and bad well-being had increased, i.e. a sign of polarization. Conclusions and recommendations This review is not able to make any statements of trends from 1945 to the present time. There was no information from the period before the 1970s. After that, with the reservation that no study had an acceptable level of evidence there are results that suggested an increase of internalized problems in older teenage girls from the 1980s until today. It is from this review not possible to verify or disprove the general perception of a sharply rising frequency of mental disorders among Swedish children and adolescents. The quality of the study base is not solid enough to give a definite interpretation of the development. The state of knowledge, in general, is limited in this area. The main conclusion of this systematic review is therefore that the data on time trends of child and adolescent mental health and well-being in Swedish children and adolescents is incomplete and should be further explored. That has also been highlighted in the government s welfare bills as a top priority. Then, the research must also be given a high priority, and not only political statements, but also economic and scientific resources in the area. The studies in this review can hardly provide a sound basis for more extensive public health policies. Well-designed, preferably national, recurrent studies, on the other hand, would provide an important tool for public heath actions both locally and nationally. An improvement in quality of studies of child and adolescent mental health requires more cooperation with research institutions. As it is well known that mental health is closely linked to different demographic and social variables, studies of the mental health of children and adolescents must include the analysis of various relevant subgroups. 13

Finally, knowledge about the mental health in ages between 0 years and the teenage peroid is even more limited suggesting that more epidemiological research is needed in preschool children and in children attending the first years of school. Most studies of children s mental health are based on the subjectively estimated health. It is a major public health parameter, but there is also a need of studies of diagnosable mental illness also including the degree of impairment. Another research area that should be a priority is risk and protective factors for mental illness in children and adolescents using an interdisciplinary research approach. 14

RAPPORT HÄLSOUTSKOTTET APRIL 2010 SAMMANFATTNING Denna översikt innehåller en systematisk kartläggning och granskning av litteraturen om tidstrender i svenska barns och ungdomars psykiska hälsa i olika populationsstrata från 1945 fram till 2009. Avsikten är att rapporten skall bidra till vetenskapligt grundad kunskap om den i dag mycket diskuterade frågan om huruvida psykisk ohälsa gradvis ökar hos barn och ungdomar. Under senare år har det i ett flertal officiella rapporter och media rapporterats om ökande självrapporterad psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Denna information har initierat en omfattande diskussion om orsaker till detta men också frågor om tolkningen av data. De data som ligger till grund för rapporterad ökning av psykisk ohälsa hos barn och ungdomar har inte tidigare varit föremål för någon fördjupad vetenskaplig granskning. Mot denna bakgrund beslutade Hälsoutskottet inom Kungl. Vetenskapsakademien våren 2008 att tillsätta en arbetsgrupp som fick uppdraget att identifiera och beskriva den psykiska hälsan hos barn och ungdomar i Sverige, med avseende på trender och fördelning i olika sociodemografiska och geografiska grupper under tidsperioden 1945-2009. Resultatet av granskningen skulle utgöra ett av underlagen vid en planerad state of the science konferens den 12-14 april 2010 om Trender i barns och ungdomars psykiska hälsa. En arbetsgrupp med nio deltagare har genomfört kartläggning och granskning av litteraturen under perioden maj 2008 fram till mars 2010. I arbetsgruppen har ingått experter inom barn- och ungdomspsykiatri, epidemiologi, folkhälsovetenskap, pediatrik, psykologi, sociologi och statistik med inriktning mot mätning, särskilt värdering av skattningsskalor. Syfte Kartläggningsfasen syftade till att identifiera och beskriva den befintliga litteraturen om den psykiska hälsan hos barn och ungdomar i Sverige, med avseende på trender och fördelning i olika sociodemografiska och geografiska grupper under tidsperioden 1945-2009. När det gällde granskning och kvalitetsvärdering togs i samråd med Hälsoutskottet beslut om ett mer avgränsat syfte då tillgängliga resurser inte skulle räcka för en fördjupad granskning med ursprungliga syftet. Därför blev granskningsfasens syfte att beskriva trender i den psykiska hälsan hos barn och ungdomar i Sverige i olika sociodemografiska och geografiska strata. Metod Arbetsformer och metodik har så långt som möjligt följt den rutin som används av olika etablerade centra för sytematisk granskning t ex Cochrane Centre i England och SBU i Sverige. Det betyder att det har funnits tydliga på förhand definierade instrument för litteratursökning, dataextraktion och kvalitetsgranskning. Alla processer och datahantering har dokumenterats för att garantera öppenhet. Det har varit två oberoende granskare under alla faser utom under viss del av den slutliga granskningen. 15

I urvalsmetodiken för kartläggningsfasen ingick att studierna skulle avse barn och ungdomar i Sverige i åldern från födseln till och med utgången av gymnasiet, svarande mot åldern 0 år till cirka 19 år. Tidsperioden för studierna skulle innefatta 1945-2009 och studierna skulle vara dokumenterade på engelska eller svenska. Vetenskapligt såväl som icke vetenskapligt publicerade epidemiologiska primärstudier inkluderades. Studiedesignen skulle vara av tvärsnitts- eller longitudinell natur och det skulle finnas metodbeskrivning för studien. Studien skulle innefatta alla barn/unga alternativt vara ett obundet eller stratifierat slumpmässigt urval av definierade substrata t ex flickor, pojkar, åldersgrupp, familjetyp. Följande sju huvudområden inkluderades i översiktens definition av psykisk hälsa: 1. Sinnesstämnings- och ångestproblem. 2. Psykosomatiska och somatiska problem. 3. Hyperaktivitets- och uppmärksamhetsproblem. 4. Norm- och regelbrytande beteende. 5. Självdestruktivitet. 6. Andra psykiska besvär (t ex anknytningsproblem, autism, schizofreni). 7. Positiva aspekter av psykisk hälsa. Missbruksproblem (droger, alkohol) och kriminalitet ingick inte i översiktens definition av psykisk hälsa. I granskningsfasen exkluderades också självmord då det området skulle belysas på annat sätt vid konferensen. Litteratursökningen har skett genom information i databaser (PsycINFO, PsycARTICLES, PubMed, Embase, Web of Science, ERIC, Sociological Abstracts, Social Services Abstracts), kontakter med universitet, högskolor, kommuner, landsting och andra myndigheter och organisationer samt referenslistor, avhandlingar och genom muntliga kontakter med nyckelpersoner. Väldefinierade söksträngar användes för databassökningarna. Den litteratur som uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna blev föremål för en granskningsfas med skärpta inklusions- och exklusionskriterier för att slutligt få fram den litteratur som skulle kunna besvara tidstrendfrågan. De skärpta urvalskriterierna innehöll bl.a. krav på minst två mätpunkter, viss tid mellan första och senaste mätpunkten, högst en viss bortfallsandel eller en redovisad bortfallsanalys, konsistens i metod, frågeformulering och population. Det slutliga urvalet gjordes av två oberoende granskare och vid oenighet tillämpades konsensusbeslut alternativt ordförandebeslut vid fortsatt oenighet. De studier som klarade slutliga exklusions- och inklusionskriterier blev föremål för en noggrann systematisk granskning. Inför granskningen tog expertgruppen fram standardiserade kodningsverktyg som testades och justerades ett flertal gånger för att säkerställa fullständighet och tolkningskonsistens. Kodningsverktygen var designade med målet att ta fram studiens resultat samt att ge underlag för en bedömning av resultatens validitet och generaliserbarhet. 16 Studiernas förmåga att svara på kunskapsöversiktens frågeställningar bedömdes utifrån en uppskattning av studiernas allmänna kvalitet samt studiernas relevans i förhållande till att belysa trender i barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige. Ett standardiserat

RAPPORT HÄLSOUTSKOTTET APRIL 2010 kodningsverktyg skapades, testades och justerades för att säkerställa relevant innehåll och likartade tolkningar granskarna emellan. Med hjälp av kodningsverktyget bedömdes studierna utifrån sju aspekter av allmän kvalitet och nio relevansaspekter på en tregradig skala och vägdes samman till ett sammantaget mått på kvalitet och ett sammantaget mått på relevans, också detta tregradiga skalor. Utifrån kvalitet och relevans bedömdes studiens sammanvägda bevisvärde slutligen som tillfredställande (3), begränsat (2) eller bristfälligt (1). Genom dataextraktion sammanställdes data från studierna i både tabellform och beskrivande text. Resultat Litteratursökningen resulterade i 25 558 referenser som blev 10 560 sedan dubbletter hade sorterats bort. Slutligen fanns 510 referenser som uppfyllde kunskapsöversiktens alla inklusionskriterier. Majoriteten var vetenskapliga publikationer (n=320) och rapporter (n=113). Därutöver fanns att antal böcker, manuskript och annat opublicerat material. Ett kompletterande urval i ursprungslitteraturen identifierade ytterligare 108 publikationer med anknytning till den inkluderade litteraturen. Den fördjupade granskningen för att identifiera den litteratur som skulle kunna besvara frågeställningen om tidstrender genererade 14 studier: BRÅ - Ungdomar och brott, Dalarna - Ungdomsenkäten, Göteborg - Q 90, Malmö - Malmöelevers levnads och drogvanor, NHV - Barns hälsa i Norden, Piteå - Piteå personligt, Skolverket - Attityder till skolan, Stockholm - Stockholmsenkäten, Uppsala - BVC-studien, Värmland - Ung i Värmland, Västmanland - Liv och hälsa ung, WHO - Skolbarns hälsovanor, Örebrostudien - Anpassning och normer samt en Autismstudie från Göteborg. Ingen studie uppfyllde kriterierna för ett sammantaget tillfredsställande bevisvärde. Flera studier hade acceptabel allmän kvalitet med avseende på olika delar av studien, men brister fanns i alla studier med avseende på varierande faktorer, såsom exempelvis täckningsgrad och representativitet, mätinstrument, statistisk trendanalys, fokuserad frågeställning, eller relevant diskussion. Den övergripande slutsatsen av gruppens genomgång är dock att det inte fanns någon enda studie av hur svenska barns psykiska hälsa och välbefinnande har utvecklats över tid som kunde betraktas ha ett tillfredsställande bevisvärde. När det gällde allmän kvalitet hade en studie tillfredsställande bevisvärde medan 9 hade begränsat och 3 bristfälligt bevisvärde. När det gällde relevans för att belysa trender vad gäller barns psykiska hälsa i Sverige hade ingen studie tillfredsställande bevisvärde men 11 begränsat och 2 bristfälligt bevisvärde. I den sammantagna skattningen av övergripande bevisvärde bedömdes 10 studier ha begränsat och 3 studier bristfälligt bevisvärde men ingen studie bedömdes ha tillfredsställande bevisvärde. 17

Nedsatt sinnesstämning och ängslighet Underlaget för att säkert bedöma utvecklingen över tid av självrapporterad nedsatt sinnesstämning och ängslighet var bristfälligt. Studier saknades i stort för perioden från 1945 till mitten av 1980-talet (med ett undantag), det fanns bara en studie som involverade förskolebarn och ingen av barn mellan 18 månader och 11 år, endast en studie var nationell och flertalet studier saknade statistiska trendanalyser. En stadsstudie med endast två tvärsnitt bland 15-åriga flickor visade på en stabil situation från 1970 till mitten på 1990-talet. Flera studier indikerade dock att besvär med nedstämdhet och irritation samt dåligt humör hade ökat bland äldre ungdomar, och särskilt hos flickor under de senaste decennierna. En genomgående observation var att flickor rapporterade mer besvär än pojkar och att äldre flickor rapporterade mer besvär än yngre. Psykosomatiska besvär Den samlade bilden var motsägelsefull i fråga om trender när det gällde psykosomatiska besvär. Flertalet studier talade för en viss ökning över tid, åtminstone sedan slutet av 1980-talet fram till sekelskiftet, men ingen av studierna uppfyllde fullt ut kriterier för fullgod kvalité. Den studie som var högst rankad allmänvetenskapligt påvisade dock inte några skillnader i förekomsten av psykosomatiska besvär hos flickor mellan 1970 och mitten av 1990-talet. Givetvis är det inte möjligt att uttala sig om eventuella trender mellan dessa år, eller efter sista tvärsnittsmätningen, men resultatet motsäger ofta förekommande påståenden om en kontinuerligt försämrad psykosomatisk hälsa, åtminstone hos flickor i den undersökta samhällstypen under aktuell tidsperiod. De flesta studierna har undersökt barn i tonåren. Uppgifter om barn i tidiga år eller i mellanbarndomen saknas i stort sett med undantag för två studier. För 1 ½-åringar i Uppsala rapporterades en svag, men statistisk belagd ökning av ihållande sömnbesvär. Alla studier som undersökte könsskillnader fann att de självrapporterade psykosomatiska besvären var vanligare hos flickor än hos pojkar. Det fanns påtagliga skillnader i andelarna med enskilda besvär i de olika studierna vilket troligen beror på olikheter i undersökt åldersgrupp, mätmetoder och definitioner mellan studierna samt skillnader vad gäller resultat från sammanslagna mått respektive resultat från enskilda ingående frågor. Denna brist på överensstämmelse kan delvis bero på att vissa frågor i de sammanslagna måtten faller utanför den psykosomatiska domänen enligt översiktens definition. Hyperaktivitet och uppmärksamhetsproblem Underlag saknas för att uttala sig om utvecklingen av hyperaktivitet och uppmärksamhetsproblem över tid och i olika åldrar. I de två studier som värderats fann man ingen förändring över tid av självrapporterade koncentrationssvårigheter. Ett tydligt fynd från en av studierna är dock att fler flickor än pojkar rapporterade koncentrationssvårigheter. 18 Normbrytande beteende En nationell urvalsstudie pekade på en minskning eller oförändrad nivå av självrapporterade normbrytande beteenden från 1995 till 2005, men eftersom statistiska analysmetoder inte användes så kan inga säkra slutsatser dras. Förekomst av mobbning och skolk tycktes ligga på en tämligen oförändrad nivå under de senaste årtiondena

RAPPORT HÄLSOUTSKOTTET APRIL 2010 enligt flera studier. En stadsstudie speglade en tidigare period, från 1970 till mitten av 1990-talet, och hade intressanta fynd med ett polariseringsmönster för flickor vad gäller normbrytande beteende samt ökat snatteri med en statistiskt säkerställd skillnad, dock endast med två tvärsnitt vilket begränsade möjligheten till analys av trend. Självdestruktivitet Inga studier identifierades som redovisade trender inom detta område. Andra psykiska besvär Inga studier identifierades som redovisade trender inom detta område. Positiva aspekter av psykisk hälsa De studier som inkluderades här har sällan använt samma eller ens liknande angreppssätt, och det är därför inte en enhetlig bild som framträdde. De drag som sågs var dock följande: 1) Barns och ungdomars psykiska hälsa och välbefinnande var generellt på en hög nivå, 2) En försämring tycktes ske i slutet av 1990-talet, 3) Flickor mådde inte lika bra som pojkar, och 4) Äldre barn verkade inte må lika bra som de yngre. De försämringar som rapporterades över tid är dock inte stora, och i samtliga fall utgår de från mycket goda värden. Det fanns också studier som i stället noterade en oförändrad bild eller t.o.m. förbättring av det upplevda välbefinnandet. I ett par fall konstateras en ökning både av andelen som mår bra och andelen som mår dåligt, dvs välbefinnandet polariserades. Konklusion och rekommendation Underlaget i rapporten ger inte möjlighet att tolka trender från 1945 fram till nutid. Det finns ingen information från perioden före 1970-talet. Med reservation för att inga studier bedömdes ha ett tillfredsställande bevisvärde finns resultat som talar för en ökning av internaliserade problem hos äldre tonårsflickor sedan 1980 talet fram till i dag. Det är dock viktigt att konstatera att det inte är möjligt att på ett invändningsfritt sätt verifiera eller vederlägga den allmänna uppfattningen om en kraftigt ökande förekomst av psykiska besvär hos svenska barn och ungdomar. Underlaget är helt enkelt för bräckligt och motstridigt för att kunna ge en bestämd och entydig bild av utvecklingen. Det kan således konstateras att kunskapsläget är generellt bristfälligt inom detta område. Den viktigaste slutsatsen av denna systematiska kunskapsöversikt är därför att utvecklingen av barn och ungdomars psykiska ohälsa är ett ofullständigt utforskat område i Sverige. Det finns all anledning att närmare undersöka hur det verkligen förhåller sig med barnens och ungdomarnas psykiska hälsa och välbefinnande, det som i regeringens välfärdspropositioner kallats för ett högprioriterat område. Då måste också forskningsområdet högprioriteras, inte bara med politiska uttalanden utan också med ekonomiska och vetenskapliga resurser. De studier som gjorts kan på grund av den påtalade låga vetenskapliga kvalitén inte ge underlag för folkhälsopolitiska åtgärder. Välgjorda, helst nationella, återkommande studier skulle däremot vara ett viktigt instrument för sådana både lokalt och nationellt. 19

Hälsobevakande studier bör kunna utgöra en bas för utvärdering av olika interventioner i syfte att förbättra psykiska hälsan hos barn och ungdomar. En kvalitetsförbättring av studier av barns och ungdomars psykiska hälsa förutsätter mer samarbete med forskningsinstitutioner. Då det är välkänt att psykiska hälsan tydligt är kopplad till olika demografiska och sociala variabler borde studier av psykisk hälsa hos barn och ungdomar i högre utsträckning inkludera analyser av olika subgrupperingar. Kunskapsläget vad gäller den psykiska hälsan hos barn i åldrarna mellan födseln och tonåren är än mer bristfälligt jämförd med äldre barn och ungdomar varför ökad satsning på epidemiologisk forskning i förskolepopulationen samt i låg- och mellanstadiepopulationerna är angelägna. De flesta studier av barns psykiska hälsa som gjorts har belyst den subjektivt skattade ohälsan. Det är en viktig folkhälsoaspekt men det borde också göras studier av diagnostiserbar psykisk ohälsa med hänsyn också till funktionsnivå för att få information om psykisk sjukdom hos barn och ungdomar. Ett annat forskningsområde som borde prioriteras är risk och skyddsfaktorer för psykisk ohälsa hos nutidens barn och ungdomar. Den forskningen kräver en tvärvetenskaplig ansats. 20

RAPPORT HÄLSOUTSKOTTET APRIL 2010 1 BAKGRUND 1.1 Uppdraget Barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige har varit föremål för alltmer ökad uppmärksamhet i media, samhällsdebatt, rapporter, böcker och vetenskapliga artiklar under senaste 20 åren. Ett flertal rapporter har rapporterat en ökande frekvens av självrapporterade psykiska problem över tid sedan 1980-talet hos unga människor framför allt hos flickor. För samma tidsperiod rapporteras också ett ökat antal sökanden på grund av psykiska symtom till skolhälsovård, BRIS och barn- och ungdomspsykiatrin. Samma fenomen har noterats i andra utvecklade länder. Det har samtidigt förts en samhällsdebatt och vetenskapliga diskussioner om hur beskrivna data skall tolkas. Det finns ett flertal metod- och mätproblem som medfört svårigheter att jämföra och tolka tidstrender i psykisk hälsa hos barn och ungdomar. Behovet av ett bättre epidemiologiskt kunskapsunderlag påtalades redan för över tio år sedan av den statliga Barnpsykiatrikommittén Det gäller livet - Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31). I utredningen konkluderades att det inte fanns tillräckligt vetenskapligt underlag för att uttala sig om trender av den psykiska hälsan men att det fanns rapporter där punktfrekvensen av psykiska problem varierade mellan 10 och 25 %. Kommittén föreslog bl a att Socialstyrelsen skulle få i uppdrag att utarbeta en modell för återkommande mätningar av psykisk hälsa hos barn och ungdomar. Efter ett utredningsarbete av epidemiologiskt centrum (EpC) på Socialstyrelsen gav regeringen Statistiska Centralbyrån (SCB) i uppdrag att under hösten 2009 göra en första landsomfattande kartläggning. Alla elever i grundskolans årskurser 6 och 9 fick under lektionstid möjlighet att svara på en enkät om sin hälsa. Vikten av mer kunskap och forskning om ungdomars psykiska hälsa framhölls också i den statliga utredningen Ungdomar, stress och psykisk ohälsa - analys och förslag till åtgärder (SOU 2006:77). Utredningen pekade på ökade psykiska och psykosomatiska hälsoproblem i åldersgruppen 16-24 år främst hos unga kvinnor och belyste dessutom ungdomarnas egna tankar om vad som ger stress i vårt moderna samhälle. Bland rekommendationerna i utredningen fanns förslag på nationella studier av psykisk hälsa och dessutom ekonomsikt stöd till forskargrupper som i ett tvärvetenskapligt perspektiv kunde belysa den psykiska ohälsans förekomst, trender, långsiktiga konsekvenser och prevention. I Socialstyrelsens Folkhälsorapport från 2009 rapporterades en ökning av internaliserade psykiska problem hos ungdomar upp till 15 års ålder mellan 1985 och slutet av 1990. Man beskriver att det under 2000-talet har skett en utplaning förutom bland flickor 21

i åk 9 för vilka rapporten noterade en fortsatt stigande tendens. I rapporten beskrevs också en ökning av psykiska problem hos unga människor (15-24 år) sedan 1980-talet. Det gällde självrapporterade problem av ängslan, oro eller ångest. Det hade också blivit vanligare att unga människor vårdades på sjukhus för depression och ångesttillstånd liksom av andelen unga människor som rapporterades ha genomfört självmordsförsök. När det gällde fullbordade självmord bedömdes det ha varit en väsentligen oförändrad trend för unga människor med mindre variationer mellan olika år. De många rapporterna om barns och ungdomars försämrade psykiska hälsa är överraskande med tanke på de insatser som gjorts i välfärdssamhället för att ge barn goda förutsättningar för ett gott liv. Samhällsutvecklingen har under efterkrigstiden i huvudsak lett till bättre fysisk hälsa hos svenska barn medan den psykiska hälsan således enligt olika rapporter kan ha försämrats. Skälen till att barnen mår psykiskt sämre än förväntat, har varit föremål för många spekulationer. Ökad stress, brister i familjesammanhållningen samt i skola och arbetsliv är faktorer som framförts i debatten, men någon väldokumenterad förklaring har inte kunnat presenteras. Ungdomars egna reflektioner om stress och psykisk ohälsa som presenterades i SOU 2006:77 pekade på betydelsen av faktorer som ökade prestationskrav i samhället, den stora valfriheten som också kopplades till ökat ansvar, media och reklam men inte minst skolan, som av många uppfattades som en betydande stressfaktor. Kungl. Vetenskapsakademiens styrelse (Akademinämnden) beslöt i juni 2006 att utse ett Hälsoutskott. Hälsoutskottets första uppgift blev att arbeta med frågan om Den upplevda ohälsan under skoltiden bl a med fokus på hur skolbarns psykiska hälsa har utvecklats över tid. En expertgrupp tillsattes med uppdrag att genomföra en systematisk litteraturöversikt täckande perioden från 1945 angående den psykiska hälsan hos barn och ungdomar. Det primära uppdraget var att identifiera och beskriva den psykiska hälsan hos barn och ungdomar i Sverige, med avseende på trender och fördelning i olika sociodemografiska och geografiska grupper under tidsperioden 1945-2009. Uppdragets ursprungliga frågeställningar var: Har skolbarns psykiska hälsa förändrats över tid i Sverige? Hur är fördelningen av psykisk hälsa i olika sociodemografiska grupper (kön, etnicitet, socioekonomi) i Sverige (inkl förändringar över tid)? Finns det några regionala skillnader i psykisk hälsa bland skolbarn i Sverige (inkl förändringar över tid)? Är trender och mönster konsistenta utifrån olika definitioner av psykisk hälsa och olika informationskällor? Hur förhåller sig trenderna/mönstren i Sverige vid internationella jämförelser (särskilt i jämförelse med de nordiska länderna)? Vilka frågor och områden bör den framtida forskningen fokuseras på? 22