Nack- och skulderbesvär i relation till muskulär vila - EMG-mätning av Trapezius

Nack- och skulderbesvär i relation till muskulär vila - EMG-mätning av Trapezius Jenny Svensson, Feelgood Medical, Grev Turegatan 34, 114 38 Stockholm Projektarbete vid kurs i ergonomi, rehabilitering, kvalitetssäkring och projektmetodik för sjukgymnaster och arbetsterapeuter, arbetslivsinstitutet/karolinska institutet 2004/2005 Göran M Hägg, Docent, Arbetshälsoenheten, Arbetslivsinstitutet, Stockholm Arbetshälsoenheten KAROLINSKA INSTITUTET Avdelningen för Rehabiliteringsmedicin Institutionen för Folkhälsovetenskap

Förord Föreliggande arbete har utförts som projektarbete vid Arbetslivsinstitutets och Karolinska Institutets utbildning av sjukgymnaster och arbetsterapeuter 2004/2005. Ämnesansvariga kursledare var prof Kristian Borg och prof Ewa Wigeaus Tornqvist. Arbetet har utförts vid Feelgood Medical AB, Grev Turegatan i Stockholm. Handledare har varit: Docent Göran M Hägg Arbetshälsoenheten, Arbetslivsinstitutet Stockholm Undertecknad står ensam som ansvarig för innehållet i rapporten. Detta innebär att Arbetslivsinstitutet och Karolinska Institutet inte ansvarar för innehållet i rapporten. Feelgood Medical AB Grev Turegatan Jenny Svensson Leg.sjukgymnast

Sammanfattning Två tredjedelar av alla yrkesarbeten innebär huvudsakligen sittande och stående/gående arbete med låga energetiska krav, till exempel receptionistarbete. Trots den låga fysiska belastningen förekommer ändå belastningsbesvär i nacke, skuldra, underarm, handled eller fot/underben. Riskfaktorer för dessa besvär är långvarig, statisk belastning av muskulaturen, stress eller avsaknad av fysisk variation. Enligt den så kallade askungehypotesen aktiveras vid en muskelkontraktion muskelfibrerna i en viss ordning där typ-1 fibrerna aktiveras först och ju kraftigare kontraktionen är desto fler fibrer (typ-2) aktiveras därefter. Avaktiveringen sker i omvänd ordning. Vid avsaknad av små medvetna eller omedvetna mikropauser, så kallade gaps, då muskeln kan återhämta sig är risken stor att framförallt typ-1 fibrerna skadas. Detta kan ge belastningsrelaterad smärta i musklerna. Receptionister utsätts för långvarig, statisk belastning i nack- och skuldermuskulaturen och stress i sitt arbete. I flera studier har de också uppgivit att stress var en betydande orsak till att de hade arbetsrelaterade besvär i nack- och skulderregionen. Syftet med den här studien var att undersöka om det fanns ett samband mellan besvär i nackeoch skulderregionen och ackumulerad gaps-förekomst hos dessa personer. I den här studien mättes EMG-aktiviteten i Trapeziusmuskeln hos 6 kvinnliga receptionister under en timmes receptionistarbete. För att få ytterligare information om deras besvär, arbetsmiljö och upplevda stress fick de fylla i en enkät som tog upp dessa frågor. Enkätresultatet visade att majoriteten av försökspersonerna upplevde att de hade liten möjlighet att kunna påverka sin arbetstakt, ta pauser när de behövde det, prata med sina kollegor eller hinna tänka på annat än sina arbetsuppgifter under arbetsdagen. Försökspersonerna upplevde sitt arbete som mycket stressigt och alla hade haft besvär i nacke- och skulderregionen under det senaste året. Hälften hade känt av besvär under de senaste 7 dagarna. Mätresultatet visade att alla försökspersonerna låg på en relativt lika stor gaps-förekomst, men det fanns inget som talade för att det fanns ett samband mellan upplevda besvär i nacke eller skulderpartiet de senaste 7 dagarna och låg ackumulerad gaps-förekomst.

Innehållsförteckning Sammanfattning 1. Bakgrund 1 2. Målsättning. 2 3. Metod och studiegrupp 2 3.1 Urval.. 2 3.2 Metod. 2 3.3 Elektromyografi 2 3.4 Enkät.. 3 4. Resultat 4 4.1 EMG-resultat. 4 4.2 Enkätresultat 4 5. Diskussion... 5 5.1 Muskulär aktivering och gaps.. 5 5.2 Stress. 6 5.3 Ergonomi/arbetsställning 6 5.4 Möjligheter till slutsatser 7 5.5 Konklusion 7 6. Tack. 7 7. Referenslista... 8

1. Bakgrund Två tredjedelar av alla yrkesarbeten innebär huvudsakligen sittande och stående/gående arbete med låga energetiska krav, till exempel receptionistarbete [1]. Trots att den fysiska belastningen inte är så tung i dessa arbeten förekommer ändå belastningsbesvär i främst nacke, skuldra, underarm, handled eller fot/underben. En vanlig orsak till detta är långvarig, statisk belastning av muskulaturen [1,2]. Långvarigt sittande eller avsaknad av fysisk variation är också en riskfaktor liksom psykosocial stress [2]. Denna stress gör att skuldermuskulaturen kontraheras statiskt på låg nivå och ofta ger en onödig belastning på musklerna när de i själva verket kunde ha vilat [3,4]. Musklerna består av olika typer av muskelfibrer; typ-1 fibrer med hög uthållighet som aktiveras vid långsamma muskelkontraktioner och typ-2 fibrer med låg uthållighet som aktiveras vid snabba muskelkontraktioner [5,2]. En grupp muskelfibrer och deras förbindelse med en nervtråd bildar en motorisk enhet. Ju fler motoriska enheter som är aktiverade i en rörelse desto större är kraftutvecklingen. Enligt Hennemans princip sker denna rekrytering av motoriska enheter i en viss ordning, där typ-1 fibrerna rekryteras först och typ-2 fibrerna därefter. Denna princip är dock endast verifierad vid strikt isometriska kontraktioner. Avaktiveringen sker i omvänd ordning [2,6]. Enligt Askungehypotesen är det dessa askungefibrer (typ-1 fibrer) som tar störst skada vid långvarig, statisk belastning. Skadan kan vara av karaktären ragged red fibres [7,8]. Enligt hypotesen är det enda som kan förhindra fiberskadan frekventa så kallade gaps. Gaps är små omedvetna eller medvetna mikropauser då muskeln är totalt avslappnad/inaktiv [8,1]. När en muskelfiber aktiveras ger den ifrån sig en elektrisk impuls för varje ryck som fibern presterar. Denna impuls kallas för en aktionspotential och kan registreras med hjälp av elektromyografi (EMG) [5,2]. I vila finns inga elektriska impulser och ju större muskelkraften är desto fler aktionspotentialer kan registreras [9]. Höjden på topparna (amplituden) är relaterad till kraftutvecklingen i muskeln; ju högre toppar desto större kraft [2,10]. Gaps visar sig som uppehåll i EMG-aktiviteten [10]. Olika studier har visat att det inte är så mycket belastningen i sig som är den största riskfaktorn för besvär i nacke/skuldra vid statisk belastning, utan belastningens duration och frånvaron av pauser (gaps) [1,7,12]. Vid studier med EMG har det visat sig att mental och muskulär stress ger additiv muskelaktivering. Den i tid och/eller amplitud ökade muskelspänning som uppstår under sådana förhållanden blir mera kontinuerlig än vid varierad fysisk belastning och musklerna behöver längre tid för att återhämta sig [13,14]. Receptionister är ett exempel på ett yrke där man utsätts för denna kombination av fysisk och mental stress. Enligt Arbetsmiljöunderökningarna 1997-2001 och i undersökningarna av arbetsorsakade besvär 1998-2002 uppgav receptionister att stress och andra psykiska orsaker var en betydande orsak till att de den senaste 12- månadersperioden haft arbetsrelaterade besvär. De uppgav att besvären främst var i hals, nacke, axel och arm [15]. I den här studien valdes därför att med EMG mäta muskelaktiviteten i Trapezius-muskeln hos receptionister under deras vanliga arbete. 1

2.Målsättning Målsättningen med detta arbete är att undersöka om det finns ett samband mellan besvär i nacke- och skulderregionen och ackumulerad gaps-förekomst hos receptionister. 3. Metod och studiegrupp 3.1 Urval Försökspersonerna bestod av sex kvinnor i åldrarna 39 62 år med en medelålder på 44 år. De hade arbetat olika länge som receptionister och på just denna arbetsplats (sjukgymnastikpraktik) mellan 1,5 månader och 8 år. Arbetstiden var i genomsnitt 30 timmar per vecka. Urvalet gjordes genom förfrågan om de ville delta i studien och inga särskilda inklusions- eller exklusionskriterier användes. Det var inget bortfall. Alla försökspersonerna utom en var högerhänta. 3.2 Metod Aktiviteten i Trapeziusmuskeln mättes med hjälp av elektromyografi (EMG) under en timmes receptionistarbete. Försökspersonerna fick även fylla i en enkät som utöver frågor om smärta, värk eller obehag i nacke- och skulderregionen (definierat som besvär i den här studien), tog upp frågor om arbetsmiljö och stress. Receptionistarbetet bestod av kundbemötande, telefoni, datorarbete och annat skrivarbete. Under största delen av dagen arbetade försökspersonerna minst två tillsammans. Det var endast under kvällstid som de var ensamma men av praktiska skäl utfördes inga mätningar då. Vid receptionsdisken fanns 4 arbetsplatser, tre sittande och en stående, som de roterade mellan och bakom dem fanns kassaapparat, fax, kopieringsapparat och övrig kontorsutrustning som de behövde i sitt arbete. Receptionsdisken var i hakhöjd på försökspersonerna då de arbetade på de sittande arbetsplatserna. Periodvis var kundtillströmningen mycket stor. I genomsnitt kom en ny kund var 5: e minut. Telefonerna var inte utrustade med headset. 3.3 Elektromyografi Apparaten är en EMG modell Bioback 2 från Ergit (www.jutta@ergit.se) och har under mätningarna varit kopplad till en bärbar dator. Muskelaktiviteten registrerades i mikrovolt under 60 minuters arbete. Hudelektroderna av engångstyp placerades över Trapeziusmuskeln på båda sidor med den laterala elektroden mitt emellan acromion och C7 och den mediala ca 1 cm mer medialt. Jordelektroden placerades över C7 ( Figur 1). Elektroderna och kablarna fästes sedan med tejp på kroppen för att inte lossna under arbetet. EMG-apparaten bar försökspersonerna med sig i ett skärp runt midjan. EMG-data överfördes under mätningarna 2

till datorn via en fem meter lång ledning. Försökspersonerna instruerades att röra sig fritt under mätningen. Programmet som användes vid mätningen heter Tension och här registrerades, bearbetades och presenterades mätvärdena i form av en belastningsanalys (www.jutta@ergit.se). En enkel kalibrering av EMG-mätningen gjordes genom att försökspersonen före mätningen fick slappna av helt i axlarna under 30 sekunder. Detta för att få fram det aktuella lägsta vilovärdet. Därefter fick försökspersonen göra en referenskontraktion genom att sträcka ut armarna horisontellt åt sidorna i 30 sekunder för att få fram ett referensvärde. På detta sätt kunde också felaktig EMG-registrering och elektrodplacering upptäckas. Efter kalibreringen räknades medelvärdet på referenskontraktionen ut, vilket enligt Veiersted är ungefär 15 % av MVC (maximal volontär kontraktion). Gap-gränsen är faställd till 0,5 % av MVC [11], så med hjälp av det uträknade medelvärdet av referenskontraktionen kunde även gap-gränsen i den här studien räknas ut. 3.4 Enkät Den enkät försökspersonerna fick fylla i angående frågor om besvär, arbetsmiljö och stress var sammansatt av frågor från två olika enkäter. Dels kom frågorna från SCB (statistiska centralbyrån) och dels från Nordiska ministerrådet [16,17]. Frågorna tog upp besvärsfrekvens 3

senaste året och senaste veckan, besvärsutbredning i nacke och/eller skuldra, eventuella olycksfall, besvärens arbets- eller aktivitetspåverkan, eventuell behandling av besvären, nuvarande arbetsbeskrivning och arbetsmiljö samt den upplevda möjligheten att kunna påverka arbetstakten, pauserna, kontakten med kollegorna och tidsbristen. Svaren bestod både av bundna flervalsalternativ och av öppna svarsalternativ. 4. Resultat 4.1 EMG-resultat EMG-mätningen under en timmes receptionistarbete visade att alla låg på en ackumulerad gapstid mellan lägst 6,5 % och högst 36 % (medelvärde höger 29 % och vänster 19 %) av mättiden. Mätningen visade också att försökspersonerna under största delen av arbetstiden låg på en låg muskulär spänningsnivå (0-10 mv) (Figur 2, Tabell 1). Muskelaktivitet i Trapezius under en timmes receptionistarbete tid i procent 100% 80% 60% 40% 20% 0% försökspersoner höger och vänster Trapezius 50-60 mv 40-50 mv 30-40 mv 20-30 mv 10-20 mv 0-10 mv vila/gaps Figur 2. Stapeldiagram över muskelaktiviteten i höger och vänster trapeziusmuskel hos försökspersonerna under en timmes receptionistarbete, mätt med EMG. 4.2 Enkätresultat Enkätresultatet visade att alla någon gång haft besvär i nacke, skuldra och axel. De senaste 7 dagarna hade hälften haft besvär i nacken medan 2/3 hade haft besvär i skuldra/axel. Resultaten visade inte på någon sidoskillnad vad gällde upplevda besvär i höger eller vänster skuldra och uppmätt gapsvärde i respektive skuldra (Tabell 1). Om man såg ett år tillbaka hade också hälften haft besvär i nacken under 1-7 dagar medan resten hade haft besvär mellan 8 dagar och dagligen. Vad det gällde besvär i skuldra/axel hade 1/3 haft besvär under 1-7 dagar, 1/3 under 8 30 dagar och 1/3 i mer än 30 dagar men ingen hade smärta dagligen. 4

En person hade tidigare skadat nacken, en hade skadat höger axel och en hade skadat nacke och höger axel i olycksfall (Tabell 1). Ingen hade bytt arbetsuppgifter eller arbete på grund av sina besvär. En person hade minskad aktivitet på fritiden på grund av smärta i skuldra/axel men ingen hade minskad aktivitet i arbetet. Tabell 1. Uppmätt ackumulerad gaptid i procent av total tid för respektive försöksperson i relation till upplevda besvär i nacke/skuldra de senaste 7 dagarna, olycksfallsfrekvens och upplevd möjlighet att påverka arbetstakten. Gaps hö Gaps vä Besvär nacke Besvär hö skuldra Besvär vä skuldra Besvär bilateralt Olycka Påverka arbetstakten Fp1 22% 25% nej ja nej nej nej ingen Fp 2 26% 11% ja ja nej nej ja 1/2 tiden Fp3 33% 7% ja ja ja ja nej 1/10 av tiden Fp4 22% 34% nej nej nej nej nej 1/10 av tiden Fp5 36% 23% nej nej nej nej ja 1/10 av tiden Fp6 32% 12% ja ja ja ja ja 3/4 av tiden När det gällde frågorna om arbetsmiljö och stress tyckte hälften att de kunde bestämma sin arbetstakt under ca 1/10 av tiden, en person tyckte att hon kunde bestämma arbetstakten under halva tiden, en person tyckte att hon kunde bestämma över ¾ av tiden och en tyckte inte att hon kunde bestämma sin arbetstakt alls. Mätresultatet visade dock inte på något samband mellan upplevd möjlighet att påverka arbetstakten och uppmätt gaps-tid (Tabell 1). På frågan om de inte hann prata eller tänka på annat än arbete hade de väldigt olika uppfattning. Två tyckte att de inte hann prata eller tänka på annat under ¼ av tiden, en person tyckte under 1/10 av tiden, en person tyckte under halva tiden, en person tyckte under ¾ av tiden och en tyckte inte att hon hann prata eller tänka på annat än arbetet under hela arbetsdagen. Majoriteten tyckte att de endast hann prata med sina kollegor under ¼ eller 1/10 av tiden då de jobbade. En tyckte att hon kunde påverka den möjligheten under 3/4 av arbetstiden. Hälften ansåg att de kunde påverka möjligheten att ta pauser under ca 1/10 av arbetsdagen, en ansåg under halva tiden och två ansåg inte att de kunde påverka möjligheten att ta pauser över huvud taget. På frågan om vad de tyckte var mest negativt med sitt arbete svarade alla att det var stressigt. Det som var mest positivt var trevliga arbetskollegor och att man fick träffa mycket folk. 5. Diskussion 5.1 Muskulär aktivering och gaps Vid sammanställningen av EMG-mätningarna låg medelgaps-värdet för höger Trapeziusmuskel på 29 % och för vänster Trapeziusmuskel på 19 %, det vill säga den del av 5

hela mätningstiden då musklerna var medvetet eller omedvetet avslappnade/inaktiva. Resten av tiden var musklerna alltså mer eller mindre aktiverade. Viloperioden var ganska liten i förhållande till aktiveringsperioden och gav musklerna väldigt liten chans till återhämtning. Det fanns dock inget i resultaten som talade för att de försökspersoner som känt av besvär i nacke eller skuldra de senaste 7 dagarna hade lägre gaps-förekomst än de som inte känt av några besvär. Tvärtom så låg alla försökspersonernas gaps-värden på en relativt lika nivå i både höger och vänster Trapezius, oavsett om de känt av besvär eller inte. Mätresultaten visade dock att den största tiden var musklerna aktiverade på en låg nivå. Det betyder att musklernas typ-1 fibrer, det vill säga de som rekryteras först och avaktiveras sist vid en muskelkontraktion, var aktiverade under en ganska stor del av arbetsdagen och inte fick stor chans till avaktivering. Enligt Askungehypotesen är det dessa fibrer som tar störst skada och kan ge ragged red fibers [7,8]. Enligt hypotesen är det enda som kan förhindra detta gaps och när arbetet inte ger någon möjlighet till dessa mikropauser är resultatet skadade fibrer och risken för muskelsmärta stor. 5.2 Stress Flera studier har visat att stress ger en muskelspänning där musklerna behöver längre tid att återhämta sig än vid vanlig fysisk belastning [13,14]. Receptionister har ett arbete där de upplever stressen som mycket stor. I den här studien uppgav försökspersonerna att de hade liten chans att kunna påverka sin arbetstakt, ta pauser när de behövde det, prata med sina arbetskollegor eller hinna tänka på annat än sina arbetsuppgifter under arbetsdagen. I flera studier har receptionister även uppgivit att stress var en betydande orsak till att de hade besvär i framförallt hals, nacke, axel och arm [2,15]. Även i den här studien uppgav försökspersonerna att det mest negativa med deras arbete var stressen. 5.3 Ergonomi/arbetsställning En annan orsak som skulle kunna ge besvär i nacke och skuldra/axel är dåliga arbetsställningar och dåliga arbetshjälpmedel. Receptionisterna som observerades i den här studien hade inte sina egna arbetsplatser utan de roterade mellan 4 olika arbetsplatser under dagen bakom samma disk. Tre av platserna var sittande och en plats var stående. Under mätningens gång förblev stolinställningarna konstanta trots att alla försökspersonerna var olika långa. Kundbemötandet bestod mycket av att ta betalt av kunden samt överräcka lätt material av olika slag såsom träningskort mm. Receptionsdisken var placerad i hakhöjd på försökspersonerna när de satt ner, vilket innebar att vid de sittande arbetsplatserna var försökspersonerna tvungna att lyfta armen över 100 graders flexion varje gång de skulle överräcka något till kunden. Vid flexion stryps cirkulationen i m. Supraspinatussenan i axeln, vilket under långvarig, upprepad belastning kan ge inflammation och risk för ruptur i senan [18]. Även m. Trapezius och andra axelstabiliserande muskler får arbeta statiskt för att stabilisera axeln vid lyft framåt. Med tanke på att kundomsättningen var mycket hög (var 5: e minut) blev det åtskilliga, upprepade armlyft under en arbetsdag. 6

En ytterligare riskfaktor för statisk muskelaktivitet i Trapeziusmuskeln var att telefonerna saknade headset. Detta medförde att försökspersonerna ofta höll luren under lång tid i ena handen, medan de antecknade med den andra, och då arbetade statiskt med arm- och skuldermuskulatuen. Då och då låste de även fast luren mellan axeln och örat för att kunna skriva på tangentbordet samtidigt som de pratade i telefon. 5.4 Möjligheter till slutsatser Det är trots allt svårt att dra några vetenskapliga slutsatser från den är studien med tanke på det lilla antal försökspersoner som undersökts. Alla försökspersoner hade haft besvär de senaste 12 månaderna och hälften hade haft besvär de senaste 7 dagarna. Större kontraster i besvärsförekomst hade varit önskvärd. Dessutom hade hälften av försökspersonerna skadat nacken eller axeln i olycksfall tidigare. Detta kan ha givit ökad muskelspänning i det skadade området eller så kan försökspersonen ha undvikit att arbeta symmetriskt men sina armar på grund av smärtan i den skadade axeln, vilket kan ha påverkat mätresultatet. Mätsituationen i sig kan ha upplevts stressande även om försökspersonerna instruerades att röra sig fritt och arbeta som vanligt under tiden som mätningen pågick. Före mätningens början kontrollerades EMG-utslaget genom att försökspersonen fick sträcka ut armarna åt sidan under 30 sekunder, samt försöka slappna av så mycket som möjligt i axlarna under 30 sekunder, för att få ut ett högsta värde och ett lägsta värde på EMGregistreringen. På så sätt kunde felaktig EMG-registrering och elektrodplacering upptäckas, men det går trots allt inte att utesluta att elektriska störningar från övrig receptionsutrustning så som kopieringsapparater, fax och liknande kan ha påverkat EMG-utslaget. 5.5 Konklusion Alla försökspersonerna uppgav att de haft besvär i nacke eller skuldra/axel de senaste 12 månaderna varav hälften hade känt av besvär de senaste 7 dagarna. Studien visar inget samband mellan ackumulerad gaps-förekomst och besvär de senaste 7 dagarna i nacke eller skuldra/axel. Likaså fanns inget samband mellan upplevda besvär i höger eller vänster skuldra jämfört med ackumulerad gaps-förekomst i respektive skuldra. Däremot uppgav alla försökspersonerna att de upplevde sitt arbete som mycket stressigt, vilket skulle kunna vara förklaringen till det relativt lika gaps-resultatet hos försökspersonerna. 6. Tack Tack för betydelsefull hjälp av min handledare Docent Göran M Hägg och ett stort tack till försökspersonerna som ville delta i studien. 7

7. Referenslista 1. Hägg G, Kilbom Å, Winkel J.Lokala belastningar på rörelseapparaten. I: Åstrand I (red). Arbetsfysiologi. 4: e uppl. Stockholm: Nordstedts förlag; 1990. 123-135. 2. Veiersted KB, Westgaard RH, Anderssen P. Electromyographic evaluation of muscular work pattern as a predictor of trapezius myalgia. Scand J Work Environ Health.1993; 19:284-90. 3. Veiersted KB. Nack-skulderbesvär också vid låggradig belastning, Arbete Människa Miljö.1992; 222-222. 4. Holte KA, Westgaard RH. Further studies of shoulder and neck pain in customer service work with low biomechanical demands. Ergonomics. 2002; 45:887-909. 5. Hägg G. Zero crossing rate as an index of electromyographic spectral alterations and its applications to ergonomics [akademisk avhandling]. Göteborg: Institutionen för tillämpad elektronik Chalmers tekniska högskola; 1991. 6. Henneman E, Somjen G, Carpenter D. Excitability and inhibitibility of motoneurons of different sizes. J Neurophysiol. 1966; 3:599-620. 7. Hägg G. Muskulära belastningsbesvär i skuldra/nacke riskfaktorer och en ny förklaringsmodell. Ryggdagar i Västerås.1992. 8. Hägg G, Åström A. Load pattern and pressure pain threshold in the upper trapezius muscle and psychosocial factors in medical secretaries with and without shoulder/neck disorders. Int Arch Occup Environ Health. 1997; 69:423-432. 9. Mayer RF. The motor unit and electromyography the legacy of Derek Denny- Brown. Journal of the Neurological Sciences. 2001; 189:7-11. 10. Kumar S. Electromyography in ergonomics. In: Kumar S, Mital A, eds. Electromyography in ergonomics. London: Taylor & Francis Ltd; 1996.p.1-50. 11. Westgaard RH, Jansen T, Jensen C. EMG of neck and shoulder muscles: The relationship between muscle activity and muscle pain in occupational settings. In: Kumar S, Mital A, eds. Electromyography in ergonomics. London: Taylor & Francis Ltd; 1996.p.227-258. 12. Hagberg M, Silverstein B, Weels R, Smith MJ, Hendrick HW, Carayon P, Pérusse M. In: Kournika I, Forcier L, eds. Work related musculoskeletal disorders (WMSDs): a reference book for prevention. London: Taylor & Francis Ltd; 1995. 139-184. 13. Kindenberg U. Vad händer med våra muskler vid stress. Solna: Arbetsmiljöverket; 2002. 14. Lundberg U. Psykisk stress och muskuloskeletala besvär: psykobiologiska mekanismer. Brist på vila och återhämtning större problem än arbetsbelastning. Läkartidningen. 2003; 100:1892-1895. 15. Arbetsmiljöverket, Statistiska centralbyrån. Information om utbildning och arbetsmarknad 2003:4. Ensidigt upprepat arbete arbetsmiljöförhållanden, besvär, sjukfrånvaro, sjuknärvaro. Solna; Arbetsmiljöverket; 2003. 16. Kourinka I, Jonsson B, Kilbom Å, Vinterberg H, Biering-Sörensen F, Andersson G, Jörgensen K (1987). Standardized Nordic questionnaire for the analysis of musculoskeletal symptoms. Appl Ergon, 18(3), 233-237. 17. Statistiska centralbyrån. Arbetsmiljön 1999. Stockholm. 1999. 18. Chaffin DB, Andersson GBJ, Martin BJ. Occupational biomechanics. 3rd ed. New York: John Wiley & Sons, Inc; 1999. 8