Oseltamivir -den aktiva substansen i Tamiflu

Oseltamivir -den aktiva substansen i Tamiflu Uppsala Universitet. Vt-06 Handledare: Ulf Göransson Författare: och

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning... 3 Historisk bakgrund...4 Allmänt om influensa...4 Hur och varför projektet startade...7 Metodbeskrivning för extraktion och isolering av substansen...8 Beskrivning av biologisk aktivitet...10 Läkemedelsutveckling och produktion...12 Klinisk Effekt...13 Användning och behandling...14 Referenser...17 2

INLEDNING Influensa virus är en viktig humanpatogen som på grund av successiva förändringar i sina antigener varje år orsakar epidemier med varierande omfattning. Influensa virus förekommer i tre typer; A, B och C. Det är influensavirus A som orsakar globala pandemier. Ökad dödlighet ses i samband med influensa framför allt hos individer över 65 år och hos personer med underliggande sjukdomar. Den viktigaste åtgärden för att förhindra influensa är årlig vaccination. Antiviralterapi ska endast ses som ett komplement till influensavaccination (Läkemedelsverket, 2006). Neuraminidashämmare är en helt ny klass av antivirala medel som har effekt mot både influensa A och B, till skillnad från tidigare antivirala medel. 1999 godkändes det första läkemedel av denna sort för behandling av influensa hos vuxna, Zanamivir, Relenza. Detta läkemedel är tvunget att ges via oral inhalation på grund av låg biotillgänglighet. Juni, 2002 blev den andra neruaminidashämmaren, oseltamivirfosfat, Tamiflu godkänd i Europa. Tamiflu blev godkänt med indikationen behandling av influensa A och B hos barn över 1 år och vuxna samt för prevention av influensa hos vuxna. Läkemedlet ges oralt och finns tillgängligt som kapslar och suspension (Läkemedelsverket, 2006). 3

Uppsa la Universitet 2006-05-23 HISTORISK BAKGRUND Oseltamivir har sitt ursprung hos stjärnanisen, Illicium verum. Shikimisyra, som är en mellanprodukt i syntesen av alkaloider och andra aromatiska föreningar hos växter, är råmaterial till oseltamivir. Shikimisyran extraheras ur baljkapseln från stjärnanis, se figur 1 (Bertelli, 2006). Stjärnanisen, Illicium verum, är en art i familjen stjärnanisväxter. Den växer huvudsakligen i Kina och är en cirka fem meter hög buske eller lövträd. Bladen är hela, strödda och blanka, blommorna sitter en och en, är till färgen ljusröd-gröngula och doftar gott, se figur 2. Barken är vit och även den väldoftande. Frukten, som är baljkapsel, sitter samlade åtta och åtta i stjärnformade ställningar. Frukterna har används traditionellt som krydda och mot gasbildningar i magen (NE, Stjärnanis). Figur 1. Ba ljkapsel Figur 2. Stjärnanis ALLMÄNT OM INFLUENSA Influensa är en virusorsakad luftvägsinfektion. Viruset sprider sig snabbt i befolkningen genom luftburen smitta, alternativt genom direkt kontakt via händerna och ger upphov till omfattande epidemier. Uppskattningsvis beräknas 175 000 till 1,3 miljoner människor drabbas av influensa varje år i Sverige. I synnerhet är det barn och ungdomar som drabbas och det är också de som står för en stor del av smittspridningen. I Sverige uppträder influensa huvudsakligen på vinterhalvåret. Utbrotten är mellan 6-16 veckor och av varierande svårighetsgrad. Influensa hos övrigt friska ungdomar och vuxna är vanligen en självbegränsande sjukdom. Komplikationer, oftast en sekundär bakteriell lunginflammation, drabbar främst äldre personer och patienter med hjärt- och/eller lungsjukdom. Personer tillhörande dessa riskgrupper fodrar sjukhusvård och står för en väsentlig del av den ökade dödlighet som ses i samband med influensa. Cirka 90% av de influensarelaterade dödsfallen sker hos personer över 65 år (Läkemedelsverket, 2005). Influensavirus är ett RNA-virus som tillhör virusfamiljen orthomyxovirus, se figur 3. Influensaviruset förekommer i tre typer A, B och C. Influensa A och B orsakar epidemier medan typ C ofta bara orsakar en lindrig form av luftvägsinfektion och därför sällan diagnostiseras. 4

Figur 3. Influensavirus (Roche, 2006a). Det är framför allt typ A av viruset som ger upphov till de stora epidemierna. Fåglar utgör troligen reservoaren för viruset. Ytstrukturen på viruspartiklarna förändras kontinuerligt och om den nya virustypen har förmåga att smitta effektivt mellan människor leder det till att pandemier uppstår. Det är genom ansamling av punktmutationer i generna som kodar för ytstrukturen som små förändringar sker (antigen drift). Ett virus som är helt genetiskt skilt från tidigare stammar bildas genom att byte av hela gener sker (antigen skifte). Utbyte av gener mellan arter kan ske om ett däggdjur infekteras samtidigt med ett fågelvirus och ett virus från människa, se figur 4 (Läkemedelsverket, 2002). 5

Figur 4. Fågelinfluensasmitta bland människor (NE, fågelinfluensa). Influensapandemier har under de senaste seklerna förekommit mellan tre till fem gånger per århundrade. De mest kända under 1900-talet är Spanska sjukan (H1N1), Asiaten (H2N2) och Hongkong (H3N2). Spanska sjukan, vilken var den svåraste, resulterade i 20-40 miljoner dödsfall världen över. Då det snart är cirka 30 år sedan en pandemi drabbade världen är det troligt att en ny pandemi är på väg. H5N1, det högpatogena fågelvirus som cirkulerar bland fåglar, har överförts till människa. Runt 100 fall har konstaterats och mer än hälften som drabbats har dött. Majoriteten av de drabbade hade varit i kontakt med sjuka fåglar, se figur 5. Det är osäkert hur stort pandemihot fågleinfluensaviruset utgör. Ingen effektiv smittspridning har ännu uppkommit mellan människor trots att viruset har funnits i ett antal år (WHO, 2006b). 6

Figur 5. Bortförande av influensasjuk fågel (NE, fågelinfluensa). Klinisk symtombild vid fågelinfluensa hos människa: Högpatogen, aviär influensa orsakad av virustyp A/H5N1 hos människa i Sydostasien 2003 2006. Cirka tre dagars inkubationstid. Feber, andnöd som tecken på lunginflammation, diarré, allmän organsvikt med lever- och njurpåverkan. Trombocytopeni, leukopeni. Lindrigare fall med mera typiskt influensainsjuknande har förekommit. Högpatogen, aviär influensa orsakad av A/H7N7 i Nederländerna 2003. Konjunktivit (>80 fall) Ett par fall med feber och luftvägssymtom Ett dödsfall med pneumoni (Läkemedelsverket, 2005). HUR OCH VARFÖR PROJEKTET STARTADE Det fanns ett stort intresse att utveckla en selektiv hämmare för neuramidasenzymet. Anledningarna till detta var den viktiga rollen som enzymet neuraminidas har i influensa virus replikationen och den aktiva platsen för enzymet på influensa virus A och B. Med hjälp av röntgenkristallografi kartlades neuraminidasenzymets tredimensionella struktur under slutet av 1980-talet. Det kunde då visas att enzymet hade en djup central ficka vars väggar var klädda med konserverade aminosyrafrekvenser. Denna ficka visades vara det enzymaktiva sitet. Fickan innehåller aminosyrasekvenser som är gemensamma för alla humana influensatyper. Tack vare dessa nya kunskaper skapades möjligheter att skräddarsy en enzymhämmare till att exakt passa in i det aktiva bindningsstället. Oseltamivirfosfat innehåller en hydrofobisk grupp som binder till en specifik region i fickan (Itzstein et al, 1993). 7

METODBESKRIVNING FÖR EXTRAKTION OCH ISOLERING AV SUBSTANSEN För småskalig syntes av oseltamivir utvecklades en syntes med utgångspunkt från kininsyra. Den syntesen var tillräcklig för produktionen av oseltamivir till toxikologiska studier och fas-i studier. När efterfrågan på läkemedelssubstansen ökade då fas II och III studierna skulle inledas så var denna metod tvungen att utvecklas. Den ursprungliga syntesen förändrades inte utan istället förbättrades varje steg. Istället för att utgå från kininsyra så används shikimisyra som råmaterial. Oseltamivirfosfat syntetiseras i sex steg och avkastningen från shikimisyran är 63-65% (Federspiel et al, 1999). Shikimisyran extraheras från frön i baljkapseln. Av 30 kilogram stjärnanis får man 1 kilogram shikimisyra och detta ger i sin tur 10 oseltamivir kapslar à 75 mg. Roche använder 90 % av skörden för framställning av oseltamivir (Roche, 2006a). Framställningen av Tamiflu är mycket komplex, den innefattar 10 huvudsteg. Efter att allt råmaterial har tagits fram tar det uppskattningsvis 6-8 månader att tillverka Tamiflu. Enligt Roches antaganden skulle det ta två till tre år att producera Tamiflu när man startar från scratch (Roche, 2006a). Den nuvarande syntesen av Oseltamivir inkluderar två steg med mycket hälsofarlig reaktiv grupp (R-N3). Figur 6 nedan visar syntesen av oseltamivir. Syntesen börjar med natursubstansen shikimisyran. 3,4-pentyliden acetalmecylat bereds i tre steg: esterfiering med etanol och tionylklorid; ketylering med para-toluensulfonsyra och 3-pentanon; och metylering med trietylamin och metansulfonylklorid. Den slutliga produkten som erhålls har en hög renhetsgrad (99,7%) och i genomsnitt fås ett utbyte från shikimisyran på 17-22%. Roche har även andra syntesvägar som inte innefattar användandet av shikimisyra som start material, t ex Diels-Alder vägen som innefattar furan och etyl akrylat eller en isoptalisk syra väg som involverar katalytisk hydrogenering och enzymatisk desymmetriation (Karpf och Trussardi, 2001). 8

9

BESKRIVNIG AV BIOLOGISKAKTIVITET Oseltamivir är en neuraminidashämmare som är verksam mot både typ A- och typ B-virus. Oseltamivirfosfat, en etylester som är en pro-drug och efter passage genom tarmkanalen omvandlas till den aktiv substansen oseltamivirkarboxylat. Den aktiva metaboliten är en selektiv hämmare av neuraminidasenzymer som finns i influensavirus. Neuraminidasenzymer är så kallade glukoproteiner som finns på virusets yta. Neuraminidasenzymernas aktivitet är viktiga både för viralt inträde i oinfekterade celler och för frisättningen av nybildade viruspartiklar från infekterade celler, och för den vidare spridningen av infektiösa virus i kroppen. Vid blockering av enzymet förhindras avspjälkning av sialinsyra från virusytan och cellmembranet varvid de nybildade viruspartiklarna klibbar ihop till stora aggregat och fastnar på den infekterade cellens yta utan möjlighet till vidare spridning. Hämning av neuraminidasenzymerna leder till en hämmad virusreplikation samt till en hämmad infektion (Hayden, 2001). Oseltamivirs antivirala aktivitet mot influensa A och B stöds av experimentella studier på friska frivilliga försökspersoner (FASS, Tamiflu). Figur 7. Verkningsmekanism för neuraminidashämmare (Roche, 2005). Oseltamivir är en vit fast kristall med det kemiska namnet (3R, 4R, 5S)-4-acetylamin- 5-amino-3(1-etylpropoxy)-1-cyklohexen-1-karboxylsyra, etylesterfosfat (1:1). Den kemiska formeln är C 16 H 28 N 2 O 4 (fria basen), se figur 8. Molekylärvikten för den fria basen är 312,4 och 410,4 för fosfatsaltet, se tabell 1 (Roche, 2005). 10

Figur 8. Oseltamivirs strukturformel (FASS, Tamiflu). Tabell 1. Substans data (FASS,Tamiflu). ATC-kod J05AH02 Kemiskformel C 16 H 28 N 2 O 4 Molekylvikt 312,4 Biotillgänglighet 75% Metabolism Hepatisk Halveringstid 6-10 timmar Exkretion Renalt Resistensutveckling Som med andra antivirala läkemedel förväntades resistans mot oseltamivir. Resistens uppstår då de antivirala medlen inte fullt ut lyckas att suppressera den virala replikationen. Förekomsten av rapporterad resistansutveckling under kliniska studier till juli 2004 var 0,33 % hos vuxna och 4% hos barn, totalt 1,26% (Läkemedelsverket, 2006). Det har inte identifierats några naturliga resistenta isolat och resistens mot neuraminidas har påvisats i relativt låg frekvens. Den kliniska betydelsen för neuraminidashämmare är idag inte fullständigt känd då användningen hittills har varit begränsad (Läkemedelsverket, 2005). En studie som Kiso et al., (2004) gjort visade att mutant H3N2 influensa A virus isolat resistens mot oseltamivir har hittats hos 18% av 50 japanska barn som behandlats med oseltamivir. Den här förekomsten var lik en annan studie gjord av Ware et al. (2005) där 16%, resistent isolat av H1N1 influensavirus, hittades i en kohort studie med japanska barn. Flera förklaringar framhölls att detta var ett högre än förväntat resultat av resistansutveckling. För det första har barn en längre infektionsperiod vilket ger en längre tid för resistensutveckling. För det andra hävdar Kiso et al. (2004) att man använt mer tillförlitlig metod än i tidigare studier. För det tredje så är doseringen annorlunda i Japan och vissa barn kanske inte fått en optimal dos av oseltamivir. I dagsläget bedöms förekomsten av resistens mot oseltamivir var låg (Läkemedelsverket, 2006). 11

LÄKEMEDELSUTVECKLING OCH PRODUKTION Oseltamivirfosfat utvecklades av Gilead Sciences, Foster City, Kaliforninen under slutet av 1990-talet och 1996 erhöll Hoffmann-La Roche rättigheten att utveckla och sälja läkemedlet. Idag tillverkas och säljs oseltamivirfosfat av Roche AB under namnet Tamiflu. Tamiflu är patentskyddat till och med 2016 och patentet ägs av Gilead Sciences (Gilead, 2006). Zanamivir (Relenza ) som godkändes 1997 var den första av neuraminidashämmaren att nå marknaden och tillika det första läkemedlet för behandling av influensa A och B hos vuxna. Zanamivir är dock på grund av dess låga biotillgänglighet tvungen att ges via oral inhalation. Oseltamivir är den andra neuraminidashämmaren på marknaden. 1997 startade de första kliniska prövningarna. 1999/2000 godkändes Tamiflu i USA och Kanada samt 2002/2003 godkändes oseltamivir i Europa. Indikationen är för behandling av vuxna och barn över ett år, samt för prevention av influensa hos vuxna. Oseltamivir ges oralt och finns tillgänglig som kapslar 75 mg och i suspension 12mg/ml (Hayden, 2001). Roche har mer än ett tiotal tillverkningsanläggningar världen över för produktion av Tamiflu, varav hälften av dessa är utlagda på kontrakt. Råmaterialet som behövs kommer från cirka femtio olika utomstående leverantörer. Roche räknar med att årligen producera upp till 400 miljoner behandlingar av Tamiflu, vilket överstiger alla länders beställningar fram till idag (Roche, 2006b). I slutet av 2005 tillkännagav Roche att det rådde brist på oseltamivir för att produktionen inte hade tillräckligt med shikimisyra. Det är inte tillräckligt kostnadseffektivt att syntetiskt ta fram shikimisyra och det går inte snabbt nog att isolera det från Kinesisk stjärnanis. Även fast de flesta autotropiska organismer producerar shikimisyra så är avkastningen låg för isolering. En av de huvudorsakerna till att det inte produceras Tamiflu tillräckligt snabbt är bristen på Stjärnanis. Stjärnanisen odlas i fyra provinser i Kina och skördas mellan mars och maj. Det produceras även i Lang Son provinsen, Vietnam. Forskare och läkemedelsexperter dividerar om svårigheterna att producera shikimisyran på andra sätt än genom stjärnanis extraktion. En alternativ metod för framställning av syran är att jäsa en genetiskt modifierad bakterie. Roche använder sig av en speciell e-coli bakterie som producerar shikimisyra då inkluderar ginkgo trädet. Man kan även tänka sig att kininsyra, som härstammar från barken på cinchona trädet från Demokratiska Republiken Kongo, är ett potentiellt alternativ som grundmaterial för framställning av oseltamivir (Roche 2006a). För ökad produktions volym krävs också utökning av anläggningar, även om befintliga anläggningar skulle klara större volymer skulle det bli förseningar då materialet ska genom pipeline (~6 mån). De största begränsande faktorerna för tillverkningen kommer vara brist på material och tillverkningsplatser. I mars 2006, tillkännagav Roche att man skulle använda sig av 15 externa uppdragstagare för att utöka produktionen i 9 länder. Målet är 400 miljoner doser i slutet av detta år (Roche, 2006b). 12

Figur 9. Pulver till oral suspension (FASS, Tamiflu). Figur 10. Kapslar (FASS, Tamiflu). KLINISK EFFEKT Den uppmätta effekten av oseltamivir i de kliniska studierna hos individer med bekräftad influensa varierade beroende på populationen. Studier har gjorts på olika populationer såsom för övrigt friska frivilliga personer, patienter i de medicinska riskgrupperna: äldre individer över 65 år, barn med astma samt vuxna med kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom. Primärvariabeln i studierna var durationstiden av influensasjukdomen medan de sekundärvariablarna var sekundärkomplikationer till influensa som till exempel nedre luftvägsinfektion som krävde antibiotika behandling, akut mediaotit, durationstiden av feber. En förkortning av influensasjukdomens durationen uppmättes på i genomsnitt 1,0 1,5 dagar hos influensapositiva vuxna och barn. Effekten i ITT-analysen, där alla patienter med klinisk misstänkt influensa inkluderades, förkortades durationstiden med i genomsnitt 0,7 0,9 dagar. Förekomsten av akut mediaotit reducerades markant hos oseltamivirbehandlade barn jämfört med placebogruppen. I en analys av alla kontrollerade kliniska studier på vuxna och ungdomar så har oseltamivir visats reducera förekomsten av nedre luftvägsinfektioner som krävde antibiotika. I patientpopulationen äldre individer över 65 år sågs ingen förkortning i durationen av influensasjukdom, dock sågs en signifikant genomsnittlig förkortning på 1,0 dag i duration av feber i den oseltamivirbehandlande gruppen jämfört med placebogruppen. I genomförda studier hade merparten av patienterna influensa typ A. Analys av de som hade influensa typ B visar att behandling med oseltamivir förkortade sjukdomstiden med 0,7 dagar jämfört med placebogruppen. Om behandling med oseltamivir påverkar mortaliteten eller ej kan inte genomförda studier visa då dessa inte varit tillräckligt stora (Läkemedelsverket, 2005). Studier har gjorts för att påvisa oseltamivirs preventiva effekt mot influensa där profylax har getts mot influensa i hushållet (1 st) och mot influensa i samhället (3 st). Det primära effekt måttet var förekomsten av laboratorieverifierad klinisk influensa. Förekomsten av influensa efter sju dagars profylax i dosen 75 mg x 1 insatt inom 48 timmar efter exponering av smitta i familjehushåll var 12% i placebogruppen och 1% i oseltamivirgruppen. I de samhällsstudierna som gjordes gavs oseltamivir som säsongsprofylax under sex veckor mot influensa i samhället. Två av dessa tre studier genomfördes på friska vuxna med förekomsten av influensa på 4,8% i placebogruppen och 1,2% i oseltamivirgruppen. Denna tredje samhällsstudien genomfördes hos äldre individer över 65 år med en reduktion av influensa från 4,4% i placebogruppen till 0,4% i oseltamivirgruppen (Läkemedelsverket, 2005). 13

Det vanligaste biverkningarna vid behandling med oseltamivir är magont, illamående och kräkningar. Dessa uppträder framför allt vid första dosen och försvinner inom 1-2 dagar. Samtidigt intag med föda minskar risken för nämnda komplikationer (Hayden, 2001). Andra mer sällsynta biverkningar är trötthet, huvudvärk, bronkit, diarré, bihåleinflammation, lunginflammation, vilka alla också kan vara orsakade av influensan (Läkemedelsverket, 2005). Fågelinfluensan: Vid en eventuell fågelinfluensa pandemi vet man inte hur effektivt Tamiflu kommer att vara då man idag inte har vetskap om hur den virusstam som kan komma att spridas mellan människor ser ut (Läkemedelsverket, 2005). ANVÄNDNING OCH BEHANDLING Oseltamivir är godkänt för behandling av influensa hos vuxna och barn över ett år och för profylax mot influensa hos personer äldre än tretton år (Läkemedelsverket, 2005). WHO rekommenderar Tamiflu som förstahandsval för pandemiberedskap (WHO, 2006a). Tamiflu är receptbelagt och en förpackning med 10 stycken kapslar eller en 100 ml suspension kostar 211 kronor på apoteket. Tamiflu ingår i läkemedelsförmånen (FASS, Tamiflu). Över 40 miljoner patienter i runt 80 länder har behandlats med Tamiflu (Roche, 2005). År 2004 såldes över 32 000 förpackningar Tamiflu i Sverige, vilket kan jämföras med år 2004 då cirka 1400 förpackningar såldes. Den allra största andelen såldes under oktober, då larmen om fågelinfluensan började komma. Detta ledde till att apotekens lager var tomma under en period, men nu har de fyllts på igen (NE, tamifluutskrivningar). Behandling av influensa hos vuxna och ungdomar över 13 år: 1 kapsel (75 mg) två gånger dagligen i 5 dagar. Prevention av influensa för vuxna och ungdomar från 13 års ålder efter nära kontakt med en infekterad person: 75 mg oseltamivir 1 gång dagligen i 10 dagar. Preventionen ska påbörjas så snart som möjligt inom 2 dagar efter exponering. Prevention under en influensaepidemi i samhället: rekommenderade doseringen för prevention av influensa som cirkulerar i samhället är 75 mg oseltamivir 1 gång dagligen i upp till 6 veckor (FASS, Tamiflu). Tabell 2. Doseringsrekommendation av oseltamivir för behandling och profylax. Åldersgrupper: 1-6 år 7-9 år 10-12 år 13-64 år >65 år Behandling Dosering Dosering Dosering 75 mg x 2 75 mg x 2 efter efter efter kroppsvikt* kroppsvikt* kroppsvikt* Profylax Ej godkänd Ej godkänd Ej godkänd 75 mg x 1 75 mg x 1 *Dosrekommendation till barn baserad på kroppsvikt. 14

Då läkemedel mot influensa endast har effekt på virusreplikationen är det viktig att behandling sker i ett så tidigt stadium som möjligt då influensavirus förökar sig framför allt de första dagarna efter debut av influensasymtomen. Den antivirala behandlingen måste starta så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet för att ha effekt och senast inom 48 timmar. I kliniska studier med friska försökspersoner med influensa kunde ingen effekt påvisas i jämförelse med placebo om behandlingen sattes in efter 48 timmar. Läkemedelsverkets generella rekommendationer för behandling av misstänkt influensa med antiviral terapi. Patientgrupper där antiviral terapi bör övervägas: Influensa som kräver sjukhusvård Medicinska riskgrupper med risk för komplicerat förlopp. Förutsättningar som måste vara uppfyllda: Lokal influensaepidemi som är virologiskt verifierad Symtombild talande för influensa Annan allvarlig infektion utesluten Behandlingsstart möjlig tidigt i förloppet, senast 48 timmar efter symtomdebut (Läkemedelsverket, 2005) Bevisad kliniskeffekt av oseltamivir på H5N1 viruset bygger på virologiska data från in vitro, djurmodeller och begränsade studier på människa samt extrapolering av resultat från studier på patienter med vanlig influensa. Inga kliniska studier på oseltamivirs effekt på effekt på mänskligt H5N1 virus har genomförts. Därför har inga optimala doser eller behandlingslängd kunnat fastställas utan behandlingsrekommendationerna för fågelinfluensa baseras på rekommendationerna för vanlig influensa. På grund av de höga dödlighetstal vid en infektion med H5N1-virus så kan smittade patienter gynnas av en högre dos samt längre behandlingstid, detta är dock inte kliniskt bevisat. Det är nödvändigt att så snart som möjligt hitta rätt dos och behandlingstid. Ovanstående gäller även för profylaktisk behandling (WHO, 2006a). 15

REFERENSER Tidsskrifter: Bertelli, A. A., Stockpiling of raw materilal of oseltamivir is not justified, British medical journa,l 2006, 21;332(7534):178). Itzstein, v. M., Wu, W-Y., Kok, G. B., Pegg,.M. S., Dyason, J. C., Jin, B., Phan, T. V., Smythe, M. L., White, H. F., Oliver, S. W., Colman, P. M., Varghese, J. N., Ryan, D. M., Woods, J. M., Bethell, R. C., Hotham, V. J., Cameron, J. M., Penn, C. R., Rational design of potent sialidase-based inhibitors of influenza virus replication, Nature, 1993, 363, 418-423. Federspiel, M., Fischer, R., Henning, M., Mair, H-J., Oberhauser, T., Rimmler, T. A., Bruhin, J., Estermann, H., Gandert, C., Göckel, V., Götzö, S., Hoffman, U., Huber, G., Janatsch, G., Lauper, S., Röckel-Stäbler, O., Trussardi, R., Zwahlen, A. G., Industrial Synthesis of the Key Precursor in the Synthesis of the Anti-Influenza Drug Oseltamivir Phosphate (Ro 64-0796/002, GS-4104-02): Ethyl (3R,4S,5S)-4,5-epoxy-3-(1- ethyl-propoxy)-cyclohex-1-ene-1-carboxylate. Organic Process Reasearch & Development 1999, 3, 266-274. Hayden, F. G, International Congress Series, Influenza virus neuraminidase inhibitors: clinical aspects. International Congress Series, 2001, 121, 797-806. Karpf, M., Trussardi, R., New, Azide-Free Transformation of Epoxides into 1,2- Diamino Compounds: Synthesis of the Anti-Influenza Neuramindase Inhibitor Oseltamivir Phosphate (Tamiflu). Journal of Organic Chemistry 2001, 66, 2044-2051. Kiso, M., Mitamura, K., Sakai-Tagawa, Y., Shiraishi, K., Kawakami, C., Kimura, K., Resistant influenza a virus in children trated with oseltamivir: description study. Lancet 2004, 364(9436), 759-65. Ward, P., Small, I., Smith, J., Suter, P., Dutkowski, R., Oseltamivir (Tamiflu) and its potential for use in the event of an influenza pandemic. Journal of Antimicrobi Chemothe.r 2005, 55, 5-21. Webbsidor: FASS, Tamiflu. URL: http://www.fass.se/lif/produktfakta/artikel_produkt.jsp?nplid=20020620000055 &DocTypeID=3&UserTypeID=0 2006.05.23 16

Gilead Sciences, 2006. Description of Tamiflu. URL:http://www.gilead.com/wt/sec/tamiflu 2006.05.18 Läkemedelsverket, 2006. Monografi/Värderingar Tamiflu (oseltamivir). URL:http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/MonographyPage 1880.aspx 2006.05.17 Läkemedelsverket, 2005. Behandling och profylax av influensa med antivirala medel. Behandlingsrekommendation. URL:http://www.lakemedelsverket.se/upload/Hälso- %20och%20sjukvård/behandlingsrek/influensa_webb.pdf 2006.05.10 Läkemedelsverket, 2002. Behandling och profylax av influensa med antivirala medel. Bakgrundsdokumentation. URL:http://www.lakemedelsverket.se/upload/Hälso- %20och%20sjukvård/behandlingsrek/bakg_dok/influensa_bakgrund2002.pdf 2006.05.10 Nationalencyklopedin, fågelinfluensa. URL:http://www.ne.se/jsp/search/article.jsp?i_art_id=177097&i_word=f%e5gelinfl uensa 2006.05.05 Nationalencyklopedin,Tamifluutskrivningar URL: http://www.ne.se/jsp/search/show_section.jsp?i_art_id=rp10150&i_word=tamiflu &i_h_text=1&i_rphr=tamiflu 2006.05.23 Nationalencyklopedin, stjärnanis. URL: http://www.ne.se/jsp/search/article.jsp?i_art_id=315616&i_word=stj%e4rnanis 2006.05.23 Roche, 2006a. Factsheet Tamiflu. URL:http://www.roche.com/med_mbtamiflu05e.pdf) 2006.05.18 Roche, 2006b. Media news. URL: http://www.roche.com/med-cor-2006-03-16 2006.05.23 Roche, 2005. Product information. URL:http://www.rocheusa.com/products/tamiflu/pi.pdf 2006.05.18 WHO, 2006a. Advice on use of oseltamivir. 17

URL:http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/useofoseltamivi r2006_03_17a.pdf 2006.05.23 WHO, 2006b. Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO. URL: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2006_05_19 /en/index.html 2006.05.19 18