!!!!!!!????????????!!?!?!?!??????????????!!!!!!!!!!!!!!!?????????????!!!!!!!!!!!!!????????????!!!!!!!!!!!!???????????!!!!!!!!!!??????!!!!!!!???!!!!!!!!!!???????!!!!!!!!!!!!!!!!!?????????????!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!??????????????????????!!!!!!!!!!????!?!?!?!?!!!!!!!!?????!!!!!!?!?!?!??!!!!!!??????????????????????!!!!?!?!?!?!?!?!?!?!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!?!?!?!?!?!!!!!!!?!!!?!??!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!???!!!?? Röster om amning Rapport från ett dokumentationsprojekt JOHANNA ÖVLING
Förord Följande rapport är en del av Arbetets museums utställningsprojekt Mötesplats: Röster om amning. Utställningen stöds av Föreningen Mjölkdroppen, Vårdförbundet, Mångkulturellt centrum i Botkyrka och Svensk sjuksköterskeförening. Projektet har haft stor hjälp av en referensgrupp vars deltagare med sina kunskaper och erfarenheter har bidragit med viktiga synpunkter på utställningsmanuset och kreativa idéer för gestaltningen. Referensgruppens deltagare har medverkat i arbetet med utställningsprojektet på olika sätt. Flertalet har deltagit på projektets referensgruppsträffar medan andra har bidragit med värdefull respons och idéer via samtal och mailkorrespondens. Referensgruppen består av Sofia Zwedberg (forskare/barnmorska), Carina Sjögren och Katharina Rehn (Amningshjälpen), Anna Österberg (BVC-sjuksköterska), Kristina Löfstedt (etnolog), Ulla Falk (Vårdförbundet), Inger Torpenberg (Svensk sjuksköterskeförening), Åsa Pettersson (Barnhälsovården, Östergötland), Ulla Idenstedt (Barnhälsovård Nord), Mats Berggren (initiativtagare till pappagrupper), Kristina Degerström (etnolog), Maria Aziz (sociolog), Charlotte Hyltén-Cavallius (Mångkulturellt centrum), Andrzej Markiewicz (fotograf), Annelie Egelin Tärning, Sofia Seifarth, Alicia Honti samt Johanna Övling (Arbetets museum). 1 Vi vill härmed rikta ett stort tack till projektets sponsorer, referensgruppen och alla övriga som på olika sätt har bidragit till att skapa en relevant och viktig utställning om amning. Särskilt tack vill vi rikta till Maria Aziz, Anna Österberg, Carina Sjögren samt Kristina Degerström som har genomfört och bearbetat några av de intervjuer som ligger till grund för utställningsprojektet. Johanna Övling 2010-04-05 1 För mer information om referensgruppens medlemmar se kapitel 6.
Innehåll 1. Inledning 2. Metod 3. Amning genom tiderna 4. Materialanalys 5. Intervjumaterial 6. Referensgrupp 7. Källförteckning 2
1. Inledning Amning är en känslig fråga. En del har positiva erfarenheter, andra negativa. Amning är en fråga som engagerar, väcker känslor varma, glada känslor, men också känslor som upprör. Men vad är det som gör amning till ett så laddat ämne i vår kultur? Vad är det för utmaningar som möter föräldrarna? Vilka krav, förväntningar och föreställningar har BVCsjuksköterskorna att hantera i sin vardag? Följande rapport har gjorts inom ramen för Arbetets museums utställningsprojekt Mötesplats: Röster om amning. Projektet syftar till att undersöka och belysa amning utifrån föräldrarnas och BVC-sjuksköterskornas situation. Utställningen behandlar amning ur både historiska och nutida perspektiv. Den vill väcka frågor, känslor och diskussioner om amning för att bidra till ökad förståelse för olika gruppers sätt att hantera och förhålla sig till amning. Den vill främja relationerna grupperna emellan, utveckla kunskap om amningens olika sammanhang och om amning som kulturellt och socialt fenomen. Utställningsprojektet bygger på intervjuer med föräldrar, BVC-sjuksköterskor och rådgivare, så kallade hjälpmammor, från den ideella föreningen Amningshjälpen. Av utrymmesmässiga skäl ryms enbart en bråkdel av det insamlade intervjumaterialet i den faktiska utställningen. Rapporten syftar till att ge en fördjupad bild av amning utifrån det insamlade intervjumaterialet och den amningspolitiska debatten. Rapportens första del ger en historisk tillbakablick och beskriver förändrade amningsrekommendationer och amningsfrekvenser i relation till en övergripande samhällsförändring. I det andra kapitlet, Materialanalys, tar vi tempen på amningen idag utifrån det insamlade intervjumaterialet, statliga rekommendationer, nya forskningsrön och dagens amningspolitiska debatt. 2. Metod Föräldrar. Tolv enskilda intervjuer samt två fokusgruppsintervjuer med föräldrar har gjorts för utställningsprojektet. Fokusgruppsintervju är ett annat ord för gruppintervju och innebär att flera personer intervjuas samtidigt. Denna intervjuform är fördelaktig eftersom den möjliggör diskussioner mellan informanterna. Den enskilda intervjun har å andra sidan fördelen att den ger utrymme för mer djuplodande reflektioner. Tre av de intervjuade föräldrarna är män. Urvalet av informanter har gjorts för att få en spridning avseende kulturell bakgrund, kön, sexualitet, ålder och utbildningsnivå. I utställningsprojektet samarbetar 3
Arbetets museum med Mångkulturellt centrum i Botkyrka. Syftet med samarbetet har framförallt varit att förstärka etnicitetsperspektivet i utställningen. BVC-sjuksköterskor. Sex enskilda intervjuer och fyra fokusgruppsintervjuer med BVCsjuksköterskor har gjorts för utställningsprojektet. Samtliga informanter är kvinnor. Att utställningsprojektet fokuserar på just BVC-sjuksköterskor har sin historiska förklaring. Mötesplats: Röster om amning är delvis finansierat av den ideella föreningen Mjölkdroppen. Mjölkdroppen startades som en ideell organisation i början av 1900-talet i syfte att donera modersmjölksersättning till fattiga kvinnor som inte kunde amma. Mjölkdroppens verksamhetsområde skulle senare komma att vidgas till att erbjuda barnhälsovård till kvinnor ur alla samhällsklasser. På så vis är vår tids barnavårdcentraler arvtagare till Mjölkdroppens verksamhet. Utställningen lyfter således fram BVC-sjuksköterskans roll med amningsrådgivning både ur ett samtida och historiskt perspektiv. De intervjuade BVCsjuksköterskorna är antingen sjuksköterskor med specialistutbildning, barnsjuksköterskor eller distriktsjuksköterskor. Sjuksköterskorna är verksamma i Stockholms-, Uppsala-, Hallandsoch Skåne län. Intervjuerna som gjordes i Stockholm utfördes dels i innerstan men även i förorter, varav några är invandrartäta. Rådgivare på Amningshjälpen. För utställningsprojektet har även en gruppintervju med rådgivare, så kallade hjälpmammor, inom den ideella föreningen Amningshjälpen gjorts. Amningshjälpen bildades 1973 i syfte att sprida kunskap om amning och stödja kvinnor som ville amma. De intervjuade rådgivarna arbetar ideellt som hjälpmammor vilket innebär att de tar emot samtal från kvinnor och män som vill diskustera frågor och problem med amningen. 2 2 http://www.amningshjalpen.se/ 4
3. Amning genom tiderna Förändrad syn på amning Människan har mjölkproduktion gemensam med övriga däggdjur. På så vis kan amning tyckas vara den mest naturliga saken i världen. En sökning på ordet amning på sökmotorn Google ger cirka 574 000 träffar 3 och amning diskuteras livligt i olika sociala medier. Dessutom presenteras ofta nya forskningsrön om amning och med jämna mellanrum uppstår amningspolitiska debatter i media. Om amning nu är något naturligt, varför har vi så stort behov av att prata om det? Diskussionen om amning har under lång tid engagerat politiker, forskare och allmänhet. En historisk tillbakablick visar att de allmänna amningsrekommendationerna och antalet ammande kvinnor i Sverige har varierat kraftigt över tid. Variationen kan förklaras med att synen på amning, bröstmjölk och modersmjölksersättning påverkas av en övergripande samhällsförändring. Ett historiskt perspektiv på amning kan hjälpa oss att förstå varför amningen har minskat de senaste åren och varför amningsrekommendationerna ser ut som de gör idag. Det kan även synliggöra en social och kulturell förändringsprocess som har medfört förändrade betydelser av och förhållningssätt till bland annat hälsa, statliga rekommendationer, myndigheter, barnet, moderskapet och faderskapet. Procent Exklusiv- och delvis amning, barn födda 1945-2006 Sverige 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Amningshjälpen BFHI Införande av WHO:s definition av helamning 2004 10 0 2 mån 4 mån 6 mån 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1973 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2006 Ulla Idenstedt Vårdutvecklare BHV Stockholms läns landsting 3 www.google.se, 2010-04-15 5
Amning som vetenskap (1700 1900) I mitten av 1700-talet gjordes den första stora svenska folkräkningen. Resultatet visade att spädbarnsdödligheten var större än väntat (Lithell, 1999:34). Den höga barnadödligheten i Sverige och i övriga delar av världen bidrog till ett ökat intresse för spädbarnsvård (Svensson & Nordgren, 2005:19). De svenska myndigheterna ansåg att en huvudsaklig orsak till den höga spädbarnsdödligheten var att många spädbarn inte ammades, konstgjord uppfödning och ohygieniska förhållanden betraktades som en riskfylld kombination. Övertygelsen om bröstmjölkens hälsobringande effekter och riskerna med modersmjölksersättning var inte begränsad till Sverige, även om metoderna för att höja amningsfrekvensen varierade. I Österbotten i Finland riskerade kvinnor till exempel att bli bötfällda om det kunde bevisas att barnen dött på grund av att inte ha ammats (Lithell, 1999:34ff). Under 1800-talet betraktades amning som en moderlig plikt. Däremot ansåg läkarna att det var mindre lämpligt att barnen ammades längre än ett år. Godtagbara skäl för mödrar att inte amma var om de hade tuberkulos eller syfilis (Lithell, 1999:23). Förespråkandet av amning i Sverige och i andra europeiska länder gick i linje med tidens vurmande för det naturliga, och somliga menade att kvinnor som inte ammade satte sig emot naturens lag (Badinter, 1980:126). Den moderliga plikten att amma gällde inte kvinnor i de övre samhällsskikten. Barn till högreståndsfamiljer kunde istället ammas av ammor som var anställda för att amma. En del högreståndsfamiljer anställde ammor i hemmen, medan andra sände iväg sina barn till ammor på landsbygden (Lithell, 1999:29). Ammor var på många ställen runt om i Europa betydligt vanligare än i Sverige under 1700- och 1800-talet. Ett av de länder där ammorna fick stor betydelse var Frankrike. På 1200-talet öppnades den första förmedlingen av ammor i Paris och i 1700-talets Frankrike blev ammor vanligt även bland de lägre samhällsskikten (Badinter, 1980:40f). Det finns flera förklaringar till varför högreståndskvinnor sällan ammade. Historiska studier visar att det fanns idéer om att kvinnornas hälsa kunde äventyras av amningen, att bröstens utseende skulle förstöras av amningen samt att en kvinna som ammar samtidigt som hon hade ett sexualliv äventyrade barnets hälsa. Vidare fanns en idé om att en ammande kvinna inte fick bli upprörd, eftersom man trodde att moderns sinnesstämningar överfördes via mjölken till barnet som riskerade att bli sjukt eller till och med dö (Lithell, 1999:29ff). Ytterligare en förklaring till att högreståndskvinnor sällan ammade var att amningen betraktades som en social markör för fattigdom och därför ansågs opassande för societetens kvinnor (Badinter, 1980:62). 6
Tiden vid förra sekelskiftet var en omvälvande epok i Sveriges historia. Landet höll på att industrialiseras men var vad vi idag kallar för ett utvecklingsland. Fattigdomen var utbredd och trångboddheten i städerna stor. Övergången från bondesamhälle till industrisamhälle medförde att tron på Gud alltmer gav vika för tron på vetenskapen. Framtidsdrömmar om ett samhälle utan fattigdom tog form och barnet blev en symbol för drömmen om det moderna samhället. Orsaken till samhällsproblem som fattigdom och brottslighet ansågs ligga hos den enskilda individen vilket förklarar tidens starka intresse för moralfrågor såsom hygien, disciplin och hälsosam livsföring. Eftersom barnen var framtiden betraktades barnuppfostran och uppfödning som en samhällsangelägenhet (Stenhammar, 2001:16f). Redan i slutet av 1800-talet förespråkade barnläkare regelbundna rutiner gällande amning, sömn och mycket annat som hade med barnets levnadsvanor att göra. Regelbundenheten skulle lära barnet att tygla sina behov och därmed bli en disciplinerad individ, anpassad till samhället. Mammor uppmuntrades därför att inte ge efter för barnets signaler utan enbart ta upp det skrikande barnet om det var berättigat. Schemalagd amning ansågs även hälsosamt för barnets matsmältningssystem (Kylberg m fl, 2009:9f). I slutet av 1800-talet var den rekommenderade amningsintervallen två till tre timmar för att i början av 1900-talet ha förlängts till fyra timmar. Alla läkare var inte överens om längden på intervallen, men fyratimmarsintervallen fick snart starkt fäste (Weiner, 1995:70f). Regelbundna amningsrutiner blev det ideal som skulle prägla amningspraktiken i flera decennier framöver. Mjölkdroppen barnavårdcentralens föregångare (1900 1930) I början av 1900-talet finansierades svensk fattigvård främst genom välgörenhet. Ett exempel på en sådan välgörenhetsverksamhet var Föreningen Mjölkdroppen. Barnläkaren Moritz Blumenthal var en av grundarna till föreningen som bildades 1903. Verksamheten gick till en början ut på att donera komjölksblandning för spädbarn till fattiga mammor som inte kunde amma. Syftet var att minska den höga spädbarnsdödligheten i de större städerna. Föreningen Katarina Mjölkdroppe på Södermalm i Stockholm var den första Mjölkdroppen i Norden, men liknande verksamheter fanns redan på olika ställen runt om i Europa bland annat i Frankrike. Så här löd föreningens stadgar: 1. Föreningen har till ändamål att åt fattiga späda barn i Stockholm, som af en eller annan anledning ej kunna åtnjuta den naturliga födan, tillhandahålla en för deras ålder afpassad näring. 7
Detta sker genom att i en eller flera därför upprättade anstalter tillreda och åt behöfvande utdela för späda barn passande mjölkblandningar (Stenhammar, 2001:33). Snart bildades även lokalavdelningar i och utanför Stockholm och verksamhetsområdet vidgades (Stenhammar, 2001:53ff). 1910 fanns det Mjölkdroppar på cirka 25 orter runt om i landet (Weiner, 1995:59). Några år senare började Mjölkdroppen även dela ut ampremier, det vill säga ett kommunalt ekonomiskt bidrag i syfte att underlätta amningen för arbetande kvinnor. Utöver komjölksutdelningen arbetade mjölkdropparna med att upplysa mammor om näring och spädbarnsvård och hembesökskontroller gjordes för att kontrollera att de familjer som fick ampremier inte flaskmatade barnen (Stenhammar, 2001:53ff). Journalanteckningar och verksamhetsberättelser från 1900-talets början visar att läkarnas förhållningssätt till mammor ofta var av moraliserande karaktär då deras förmåga att ta hand om spädbarn ofta ifrågasattes. Mammorna kunde bland annat beskrivas som olydiga, ha bristande ansvarskänsla och vara okunniga om barnavård. Det ansågs även vara problematiskt att många mammor rådfrågade släktingar om råd istället för att förlita sig på läkarnas expertis. Uppfattningen om att mammor var i behov av uppfostran förde med sig att mjölkdropparnas verksamhet blev alltmer inriktad på rådgivning och upplysning. Snart började verksamheten även rikta in sig mot att bli mer amningsbefrämjande (Weiner, 1995:104ff). På Stockholms barnavårdsbyrås årsmöte 1923 framfördes åsikter om att verksamheten borde anpassa sig efter internationell standard och rikta sig till alla familjer oavsett samhällsklass (Stenhammar, 2001:72ff). Under 1900-talets första decennier hade antalet födslar sjunkit kraftigt. I takt med att oron för en befolkningskris växte tilltog samhällets intresse för barns hälsa. År 1937 beslutade riksdagen att barns hälsa är ett samhällsansvar, vilket förde med sig att mjölkdropparnas lokalföreningar övertogs av barnavårdsnämnden. Den nya barn- och mödrahälsovården erbjöd samtliga kvinnor rätt till bland annat hälsokontroll, gratis förlossningsvård, moderskapspenning och även mödrahjälp för de kvinnor som var i behov av extra stöd. På så vis är mjölkdropparna mödra- och barnavårdscentralernas föregångare (Stenhammar, 2001:93f). Föreningen Mjölkdroppen finns kvar än i dag och har drygt 30 medlemmar vilka framförallt är yrkesverksamma personer med anknytning till barnhälsovård. Föreningen 8
arbetar för att ekonomiskt understödja inhämtning och kunskapsspridning som främjar spädbarnsvård framförallt gällande uppfödning. 4 Schemalagda amningsrutiner får fäste (1930 1960) Före 1930 hade de flesta förlossningar skett i hemmen. Familjerna var större och människor bodde närmare varandra vilket innebar att kunskap och erfarenheter om förlossning och spädbarnsvård fördes över mellan generationer. I mitten på 1930-talet började sjukhusförlossningar bli allt vanligare, vilket fick inverkan på amningspraktiken. Gamla traditioner som förts över mellan generationer ersattes av barnläkarnas expertråd och den moderna läkarvetenskapen. Barnläkarnas teorier om uppfostran och uppfödning fördes ut till mammorna via BB, barnavårdcentralerna och rådgivningslitteratur och fick på så sätt stor spridning (Kylberg m fl, 2009:10f). Vårdrutinerna innebar bland annat att barnet vårdades av sjukvårdspersonal i en barnsal och bars in var fjärde timme till mamman för att ammas i tjugo minuter. Normen var fem måltider om dagen och nattlig amning skulle bara ske den första tiden (Svensson & Nordgren, 2005:19ff). Vid den här tiden hade alltfler kvinnor börjat yrkesarbeta och den schemalagda amningen var svår för en del mammor att upprätthålla vilket bidrog till att mjölkproduktionen avtog (Svensson & Nordgren, 2005:22). Livsmedelsindustrin såg sin möjlighet till en helt ny marknad vad det gällde att sälja modersmjölksersättning och i deras samarbete med vårdsektorn, främst barnläkarna, ledde den reglerade amningen till att man i större utsträckning som mamma misslyckades med sin amning (Brandell & Sjögren, 2002). Barnen vägdes före och efter amningen och kunde ordineras tillägg om viktuppgången inte var tillfredsställande. Tillverkningen av modersmjölksersättning hade industrialiserats och var numera både billig och hygienisk. Flaskmatning blev en lösning för barn till arbetande mammor som inte kunde upprätthålla amningen. I takt med att användandet av modersmjölksersättning ökade minskade antalet ammande kvinnor. Amningsfrekvensen skulle fortsätta att kraftigt sjunka fram till 1970-talet (Kylberg m fl, 2009:11f). Nya riktlinjer för amningsrådgivning (1970 1990) Amningsfrekvensen sjönk stadigt i de industrialiserade länderna under 1950- och 1960-talen, och samma utveckling skedde i utvecklingsländerna på 1960- och 1970-talen (Brandell & Sjögren, 2002:8). År 1971 var amningsfrekvensen som lägst i Sverige då mindre än 10 4 http://mjolkdroppen.se/index.php?option=com_content&view=article&id=5&itemid=9 9
procent av barnen vid sex månaders ålder helammades. Samma decennium ökade intresset för amningen i Sverige och i andra industriländer vilket förde med sig att den nedåtgående amningstrenden vände (Kylberg m fl, 2009:12). Det ökande intresset för amningen hade flera orsaker, däribland ett politiskt motstånd mot kommersiella och artificiella produkter och kvinnors kamp för rätten till självbestämmande över sina kroppar (Weimers m fl, 2008:18). Andra bidragande orsaker var ökad kunskap om bröstmjölkens innehåll samt den förlängda föräldraledigheten som underlättade för kvinnor att amma. Protesterna mot barnläkarnas bristande amningsstöd, auktoritära förhållningssätt och de schemalagda amningsrutinerna tilltog. 1973 grundade kvinnor med egna erfarenheter av amning den ideella organisationen Amningshjälpen efter en norsk modell. 5 Syftet med verksamheten var att stödja kvinnor med amningen och arbeta för en mer amningsvänlig vård. Organisationen blev till en början ifrågasatt eftersom kvinnorna inte hade någon medicinsk utbildning. Men många kvinnor sökte sig till Amningshjälpen och i takt med att amningsfrekvensen ökade uppmärksammades föreningen alltmer av svenska myndigheter (Svensson & Nordgren, 2005:25f). En följd av att intresset för och kunskapen om amning tilltog var att vården införde mer amningsfrämjande rutiner. Samma årtionde öppnades förlossningsavdelningen även för pappor, de första pappagrupperna startade och moderskapspenningen bytte namn till föräldraförsäkringen (Stenhammar, 2001:129ff). 1981 formulerade Världshälsoorganisationen tillsammans med UNICEF en etisk kod mot marknadsföring av bröstmjölksersättningar, den så kallade WHO-koden. Koden syftar till att stödja och främja amning genom en reglering av marknadsföringen av bröstmjölksersättningar. Marknadsföringsmetoderna hade successivt utvecklats av de internationella barnmatsföretagen till att sprida uppfattningen att flaskmatning med ersättningar var väl så bra som originalet, bröstmjölk. Förpackningar med välgödda späda och små barn hade en stor påverkan på både konsumenter och sjukvårdspersonal, så att man även inom vården förmedlade bruket av ersättningar istället för att hjälpa mammorna att komma igång med amning. Effekten av den ökande användningen av modersmjölksersättningar hade fått förödande konsekvenser för barn i utvecklingsländer med brist på rent vatten. Många barn i utvecklingsländer dog, och dör än idag av undernäring och vätskebrist som en följd av uppfödning med ersättning (Brandell & Sjögren, 2002:8). Nästan alla länderna inom WHO, 5 http://www.amningshjalpen.se/ 10
inklusive Sverige, anslöt sig till koden som bland annat innebär att vårdpersonal är skyldiga att informera föräldrar om bröstmjölkens fördelar och får enbart informera om bröstmjölksersättning och flaskmatning om det finns motiv för det (Weimers, 2008:19ff). På 1980-talet tilltog ifrågasättandet av den svenska vårdens amningsrutiner. Utifrån en ny syn på det nyfödda barnet som en social person som samspelar med sin omgivning betonades vikten av att mamman och pappan är nära sitt barn för att kunna tolka dess signaler. Rutiner som ifrågasattes var bland annat barnmorskans rutiner kring tilläggningen vid den första måltiden samt att den första amningen ibland kunde dröja ända till ett dygn efter förlossningen. Så kallad rooming in som en period praktiserats under dagtid, började nu inkludera även natten, vilket innebär att mamma och barn är tillsammans dygnet runt. Man började se värdet i en vård anpassad efter den enskilda familjens krav och önskemål och vikten av pappans delaktighet och stöd betonades alltmer (Svensson & Nordgren, 2005:26f). Ytterligare ett steg mot en mer amningsfrämjande svensk vård togs år 1990 när Sverige anslöt sig till den så kallade Innocentideklarationen. Deklarationen, som utformades av en grupp medicinska specialister inom WHO och UNICEF, ger instruktioner för hur amningen kan skyddas och främjas inom hälso- och sjukvården. Sjukhus uppmanades att bli så kallade amningsvänliga sjukhus, baby friendly hospitals. Mer detaljerade internationella riktlinjer för hur vårdpersonal kan arbeta för att främja och stödja amning formulerades i de så kallade tio steg till lyckad amning (Weimers, 2008:18ff). Certifieringen av amningsvänliga sjukhus avslutades 2006 i Sverige men de tio stegen utgör än i dag de grundläggande riktlinjerna för vårdpersonalens arbete med amningsrådgivningen. Här följer de tio stegen: 6 1. Ha en skriven amningsstrategi/handlingsplan som rutinmässigt delges all hälsopersonal. 2. Undervisa all berörd personal i nödvändig kunskap för att genomföra denna handlingsplan. 3. Informera alla gravida och nyblivna mammor om fördelarna med amning och hur man upprätthåller amningen. 4. Uppmuntra och stödja mammor att börja amma sitt nyfödda barn vid barnets första vakenhetsperiod, vilken vanligen sker inom två timmar. 5. Visa mammorna hur det skall amma och upprätthålla amningen även om de måste vara åtskilda från sina barn. 6. Informera mammorna om att nyfödda barn ej ska ges mat eller dryck utöver bröstmjölk, såvida det inte är medicinskt indikerat. 6 http://www.karolinska.se/sv/verksamheternas/kliniker--enheter/kvinnokliniken/amningscentrum/strategi--- for-hela-vardkedjan/tio-steg-till-en-lyckad-amning/?epslanguage=sv 11
7. Praktisera samvård tillåt mammor och barn att vistas tillsammans dygnet runt. 8. Uppmuntra fri amning. 9. Ej ge nappar till ammande spädbarn, varken sug- eller dinappar. 10. Uppmuntra bildandet av amningshjälpgrupper och sedvanlig kontakt med barnhälsovården genom att hänvisa mammorna till dem vid utskrivning. Hur ser det ut idag? Den historiska överblicken visar att mycket har hänt på amningsfronten de senaste decennierna, ja egentligen de senaste seklerna. Amningsrekommendationer, amningsfrekvens, synen på föräldraskapet och vården har varierat över tid. Idag är Sverige ett av de industriländer där det ammas mest. Samtidigt visar statistik att antalet kvinnor som helammar under barnets första sex månader har minskat de senaste åren, och fortfarande är amning en fråga som väcker både starka känslor och diskussioner. I följande kapitel Materialanalys görs ett nedslag i dagens amningsklimat. Med hjälp av intervjuer med föräldrar, BVCsjuksköterskor, rådgivare på Amningshjälpen och den allmänna samhällsdebatten tar vi tempen på amningen idag och ställer frågan: Vilka är brännpunkterna i talet om amning idag, och varför? 12
4. Materialanalys Amningens betydelse Det historiska kapitlet visar att de svenska uppfödningsrekommendationerna av spädbarn har förändrats radikalt det senaste seklet. Mycket har hänt sedan vårdpersonal rekommenderade föräldrar att inte lyssna på spädbarnets hungersignaler och anpassa amningen/matningen efter ett intervall på fyra timmar. Under lång tid låg fokus framförallt på barnets viktuppgång, idag framhålls att spädbarn förutom näring också behöver närhet för att utvecklas och må bra. Insikten att tät amning stimulerar bröstmjölksproduktionen har bidragit till att dagens mammor uppmuntras till fri amning och mycket hud-mot-hud kontakt. Nyblivna föräldrar i Sverige rekommenderas amning framför flaskmatning samt bröstmjölk framför ersättning. I enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer ska vårdpersonal informera vårdtagaren om amningens fördelar jämfört med uppfödning med modersmjölksersättning. 7 Riktlinjerna grundas på WHO:s internationella kod mot marknadsföring av modersmjölksersättning, 8 som beskrivs lite längre fram. Det finns mycket forskning som hävdar amningens positiva hälsoeffekter för barn och mamma. Bland annat att bröstmjölken skyddar barnet mot diarréer, öron-, lung- och urinvägsinfektioner, astma och allergier samt att amningen minskar risken för mamman att utveckla järnbrist, höftledsfrakturer samt bröst- och äggstockscancer (se t ex Regionalt vårdprogram, 2008:3). Följande går att läsa på Livsmedelsverkets hemsida: Bröstmjölken ger skydd mot infektioner, är perfekt sammansatt, hygieniskt förpackad, alltid färdiglagad, lagom varm, lättillgänglig och dessutom billig. Bröstmjölken är anpassad efter barnets behov och dess sammansättning ändras i takt med att barnet växer. 9 Samtidigt som Livsmedelsverket understryker amningens fördelar gör de även en reservation för att sambanden mellan amning och dess hälsoeffekter för barnet är relativt små och att de därför bör tolkas försiktigt. Forskningen om amningens positiva hälsoeffekter står nämligen inte oemotsagd. Mycket av forskningsresultaten om amningens hälsoeffekter sätts i fråga och debatteras i olika medier utifrån nygjorda forskningsstudier. 10 Att amning är ett omtvistat ämne blev tydligt när Socialstyrelsen 2003 kom med en rekommendation om sex månaders 7 http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2008-33 8 http://www.who.int/topics/breastfeeding/en/ 9 http://www.slv.se/sv/grupp1/mat-och-naring/kostrad/ammande/amning-och-barnets-halsa/ 10 se t ex http://www.sydsvenskan.se/sverige/article621800/flaska-lika-bra-som-brost.html 13
helamning. Rekommendationen grundades på internationella studier som föranledde nya riktlinjer från WHO. Såhär lyder Socialstyrelsens riktlinjer: Den första tiden är bröstmjölk barnets bästa näring. De flesta barn klarar sig utmärkt på enbart bröstmjölk de första sex månaderna av sitt liv. Från ungefär sex månader bör amningen av näringsmässiga skäl kompletteras med annan föda men det är fördelaktigt om bröstmjölken utgör en del av kosten under hela första levnadsåret eller längre. 11 De som är kritiska till rekommendationen lyfter ofta fram att den baseras på barns behov i utvecklingsländer och att den därför inte är anpassad efter svenska förhållanden. Amningens positiva hälsoeffekter för barn i Sverige beskrivs som överdrivna. En del menar att rekommendationen dessutom osynliggör föräldrar som använder ersättning. Rekommendationen kritiseras även för att bidra till att skapa prestation, oro och sorg för mammor som har problem med amningen eller av olika skäl inte ammar (se t ex Dagens medicin, 2006:38). Redan på 1700-talet började barnläkare intressera sig för bröstmjölkens hälsobringande effekter för barn. Bröstmjölkens innehåll har länge varit det tyngsta argumentet för amning. Idag framhålls även att hud-mot-hud kontakten som sker vid amningen stimulerar hormonet oxytocin vilket bland annat medverkar till bröstmjölksutdrivningen, skapar ett relationsintresse hos mammor samt gör det lättare för barnet att knyta an till mamman. Även pappan/partnern som vistas nära sitt barn får påslag av hormonet vilket stärker relationen dem emellan (Weimers m fl, 2009:39). BVC-sjuksköterskan Sjuksköterskor i Sverige har flera möjligheter att vidareutbilda sig. De BVC-sjuksköterskor som har intervjuats till utställningsprojektet Mötesplats: Röster om amning är antingen barnsjuksköterskor eller distriktssjuksköterskor. Vidareutbildningen till barnsjuksköterska eller distriktssjuksköterska ger sjuksköterskorna en likvärdig ökad kunskap om det förebyggande arbetet för folkhälsan, men barnsjuksköterskeutbildningen ger dessutom en djupare inriktning på vård av sjuka barn. Vårdpersonal kan även bli internationellt certifierade amningskonsulter genom att gå amningsspecialistutbildningen IBCLC. 12 I Sverige finns det idag runt 30 personer som har gått utbildningen, varav de flesta är barnmorskor. 11 www.sos.se/fulltext/126/2003-126-16/2003-126-16.htm 12 http://www.iblce.org/ 14
De första dagarna efter barnets födelse har barnmorskor och barnläkare på BB kontakten med föräldrar och barn. När föräldrar och barn har lämnat BB görs ett uppföljande återbesök och eventuellt ett hembesök. Några dagar efter hemkomst tar BVC, alltså barnavårdcentralen, över kontakten med föräldrar och barn. BVC-sjuksköterskorna arbetar därmed oftast inte med att initiera amningen. Under föräldrarnas första kontakt med BVC efter förlossningen ger sjuksköterskan stöd och information kring diverse områden, däribland skötning, amning, sovläge, rökning och föräldra-barnkontakt. Det görs även en grundläggande hälsoundersökning av barnet. Därefter fortsätter föräldrar och barn med BVC-besöken även om de blir alltmer utglesade. 13 Amnings-/uppfödningsrådgivningen utgör således en av flera delar som ingår i BVC-sjuksköterskans rådgivningsarbete. Sjuksköterskorna som har intervjuats till utställningsprojektet Mötesplats: Röster om amning talar om amningsrådgivningsarbetet med engagemang. En sjuksköterska som arbetar i Skåne län berättar: Det är en fantastisk upplevelse att se de här föräldraparen när det fungerar. Hur stolta de är. Att kunna föda upp sitt eget barn med bröstmjölk, det är härligt för dem. De sitter där och ammar på BVC i väntrummet och man ser den här bubblan kring dem, närheten. Det kan man göra med flaska också, det är inte det, men nu är det amning vi pratar om, inte flaskor. Det är en väldigt tät upplevelse. Det är synd om dem som inte får möjlighet att uppleva det egentligen. De som det inte går bra för eller som inte kan eller inte vill. Det är inte så lätt alla gånger det där att lita på sig själv, att det går bra. Men det här att känna eller se de små när kvinnorna ammar och så kluckar det, så bubblar det. Det är så härligt att se (sjuksköterska G, Skåne län). De intervjuade sjuksköterskorna beskriver amningsrådgivningsarbetet som roligt, stimulerande och utmanande men långa vårdköer, personal- och tidsbrist och knappa ekonomiska resurser verkar försvåra arbetet. Sjuksköterskorna är verksamma i Stockholms-, Uppsala-, Hallands- och Skåne län och intervjumaterialet visar att förutsättningarna för amningsrådgivningsarbetet varierar mellan länen framförallt vad det gäller sjuksköterskornas möjlighet till fortbildning. Sjuksköterskorna är enligt lag skyldiga att vara uppdaterade på sitt kunskapsområde, 14 men i intervjuerna blir det tydligt att inte alla sjuksköterskor upplever sig ha möjlighet till kunskapsfördjupning i tjänsten. Somliga har även märkt att arbetsgivaren förlitar sig på deras 13 http://www.growingpeople.se/templates/page.aspx?id=2237 14 http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2008-33 15
engagemang i amningsfrågorna. Svårigheten att vara uppdaterad på ny kunskap verkar kunna komplicera mötet med de föräldrar som är väl uppdaterade på amningsrelaterad forskning genom medias snabba rapportering. Materialet visar att flera av föräldrarna använder internetforum såsom bloggar och communities som ett alternativt sätt att inhämta kunskap om amning. Att föräldrar har tillgång till en nästan obegränsad mängd information på internet förefaller ha en viss betydelse för BVC-sjuksköterskans arbete. En sjuksköterska berättar: BVC är inte den auktoriteten som vi har varit innan eftersom föräldrarna får information från så många håll, via internet och alla TV-kanaler och all reklam. Så att vi arbetar i motvind kan man säga när det gäller att äga tiden, rummet, möjligheten att komma till samtal med föräldrarna. Det har ju blivit begränsat. Plus att våran egen tid är begränsad (sjuksköterska AK, Hallands län). I det historiska kapitlet kunde vi se att tron på läkaren som den upplysta experten präglade 1900-talets första decenniers amningsrådgivning. Sjuksköterskans upplevelse att BVC har förlorat en del av sin auktoritet skulle kunna förstås som ett uttryck för en övergripande samhällsförändring med en tilltagande individualisering. Med dagens informationstillgång på internet och i media har föräldrar möjlighet att söka och verifiera information från flera håll på egen hand. Precis som tillgången på information har förändrats över tid har också vårdens rekommendationer om amning skiftat. En sjuksköterska berättar att när hon började arbeta för fyrtio år sedan var det vanligt med modersmjölksersättning. Hon förklarar: Det var väldigt mycket ersättning då. Sen kom det en period då man bara ska amma. Det slog över tycker jag. Och nu tycker jag vi har kommit tillbaka lite grann, det är inte så farligt att inte amma. Men det är ju jättehårt ändå för många mammor när de inte klarar av att amma. ( ) Pendeln slår ofta från den ena ytterligheten till den andra (Sjuksköterska fokusgrupp 1, Stockholms län). Förutsättningarna för amningsrådgivningsarbetet har alltså förändrats över tid och ser delvis olika ut i landets regioner. Vad som däremot enar sjuksköterskorna är att de arbetar efter samma internationella och statliga riktlinjer. Sjuksköterskorna utgör länken mellan internationella riktlinjer, de svenska myndigheterna och de nyblivna föräldrarna i sin roll som tolkare och förmedlare av rekommendationerna. 16
Samtidigt som sjuksköterskorna arbetar efter samma riktlinjer visar intervjumaterialet att förhållningssättet till rekommendationerna skiljer sig mellan sjuksköterskorna. Några säger sig vara något kritiska till rekommendationen om sex månaders helamning, eftersom den inte anses vara anpassad efter svenska förhållanden. En sjuksköterska har märkt att hennes kollegor, som har lång erfarenhet av amningsrådgivning, är mer skeptiska till rekommendationen om sex månaders helamning. Det är möjligt att erfarenheten av att ha arbetat med amningsrådgivning på 1970-talet, då amningsfrekvensen var som lägst, påverkar inställningen till dagens rekommendationer och bidrar till ett mer avslappnat förhållningssätt till amning och modersmjölksersättning. Sammantaget visar materialet att sjuksköterskans yrkeserfarenhet, förhållningssätt och tolkning av rekommendationerna i viss utsträckning påverkar vilken information som ges till föräldrarna. Även personliga erfarenheter av amning verkar till viss del påverka sjuksköterskan i amningsrådgivningen. En sjuksköterska berättar att ordet amning spontant får henne att tänka på värme medan hon rent professionellt kopplar amning till krav och prestation. En annan sjuksköterska, med en jobbig personlig upplevelse av amning, associerar amning till mat och näring trots att hon egentligen skulle vilja säga närhet. Det förefaller som om hennes problematiska erfarenhet av amning gör det svårt för henne att rent yrkesmässigt trycka på att amning innebär en närhet för mamma och barn. Samtidigt tror hon att hennes erfarenheter underlättar stödjandet av kvinnor med amningsproblem. Det är intressant att fråga sig vilken betydelse sjuksköterskans personliga erfarenheter har i rådgivningssituationen i relation till den formella, standardiserade information som föräldrarna får. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen är målet för en god hälsa och vård att vården bygger på patientens självbestämmande och integritet och så långt som möjligt utformas i samråd med patienten. 15 I intervjuerna med sjuksköterskorna beskriver de hur de anpassar rådgivningen efter föräldrarnas förutsättningar och bakgrund. Förlossningserfarenheter, amningsstarten på BB, tidigare amningserfarenheter och kulturell och social bakgrund är faktorer som beskrivs påverka amningsrådgivningen. Det gäller alltså att vara flexibel och lyhörd i arbetet som amningsrådgivare vilket också flera av sjuksköterskorna poängterar. Sammanfattningsvis går det att konstatera att arbetet med amningsrådgivning är komplext. Sjuksköterskan har både internationella riktlinjer, de svenska myndigheterna, ny forskning, yrkeserfarenhet och ibland även personliga amningserfarenheter med sig i mötet 15 Se Hälso- och sjukvårdslagen 1985, http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2005-12 17
med föräldrarna. Dessutom är varje möte med föräldrarna påverkat av föräldrarnas bakgrund och förutsättningar. Komplexa erfarenheter Maja är mitt första barn så amning är nytt för mig. Innan min dotter föddes hade jag inte reflekterat så mycket över amning utan fokus låg på graviditet och förlossning. Nu när fyra månader har gått sedan Maja föddes så inser jag att amning är en livsstil. Amning är även laddat, omdiskuterat och naturligt på en och samma gång. Amning är tröst, närhet, näring och immunförsvar. Att amningen inte är något självklart och enkelt har jag också fått erfara även om det flutit på väldigt bra för mig och min dotter (mamma C, Stockholm). De kvinnor och män som har intervjuats för utställningsprojektet Mötesplats: röster om amning har olika erfarenheter av matning av spädbarn. En majoritet av de intervjuade föräldrarnas barn har blivit ammade även om längden på amningsperioden varierar från några veckor till flera år. Ett fåtal av föräldrarnas barn har enbart blivit uppfödda med ersättning. De amningsproblem som föräldrarna berättar om handlar ofta om att barnet inte fick rätt sugtag eller att såriga bröstvårtor eller mjölkstockning uppstod. Problemen ägde ofta rum i början av amningsperioden och för de flesta övergick den problemfyllda amningen i en fungerande amning efter en tid. Vikten av föräldrarnas tålamod är också något som flera av sjuksköterskorna understryker, det vill säga, att de är beredda på att det är ett arbete att lära sig att amma. Flertalet av de intervjuade föräldrarna har positiva erfarenheter av amningen men det som gjort intryck i undersökningen är att flera föräldrar med amningsproblem berättar om känslor av krav, sorg och misslyckande. Samtidigt visar intervjuerna att den ena känslan inte nödvändigtvis utesluter den andra; amningen kunde således upplevas som både härlig och påfrestande för en och samma förälder. Precis som vi sett hos sjuksköterskorna verkar betydelsen av amningen skilja sig mellan föräldrarna. Några betonar amningens kontaktskapande funktion det var så mysigt, jag önskar att man kunde förlänga det (mamma Al, Stockholm) medan andra betraktar amningen mest som praktisk och näringsrik mat. En mamma säger: Alla säger att det ska vara så bra. Att det är det bästa man kan ge sitt barn, dels för att kunna bygga upp immunförsvaret och allt det där. Det är vad jag förknippar med ordet amning, att det 18
är något fint, något bra och positivt. Men det kan också vara ett krav. Att alla är så här, ja men varför ammar du inte? (mamma N, Stockholm). Vårdmötet De intervjuade föräldrarna har olika upplevelser av mötet med vården i samband med graviditet, förlossning och amning/matning. På samma sätt som sjuksköterskornas möjligheter till fortbildning skiljer sig mellan olika regioner ser möjligheten för föräldrar att delta i föräldrakurser och pappagrupper olika ut. Flertalet av föräldrarna är positivt inställda till den vård de erbjudits. Jag har nästan velat skriva kärleksbrev till barnmorskorna (pappa fokusgrupp, Stockholm). Sammantaget verkar föräldrarna värdera en trygg miljö, ett lugnt tempo samt ett lyhört, personligt, ödmjukt, positivt och stöttande bemötande från vårdpersonalen oavsett uppfödningsmetod. En mamma säger: Jag är så glad för min BVC-sköterska, man kan verkligen fråga om vad som helst när som helst. Hon säger alltid att man ska använda sitt sunda förnuft och lyssna på sin instinkt. Det känns lugnande (mamma Al, Stockholm). De intervjuade sjuksköterskorna understryker vikten av att vårdpersonalen inte pressar mammorna utan istället hjälper dem att stärka deras tillit till sin egen förmåga, mammans och barnets välmående ska prioriteras. Ord som teamwork, medskapare, lyhördhet och ödmjukhet är återkommande i sjuksköterskornas berättelser. En sjuksköterska säger: Vad som är viktigt är att stödja mamman där hon befinner sig. Huruvida hon vill amma eller inte amma så måste jag stödja henne i det hon väljer, och inte vara någon slags polis som ska förespråka amning till varje pris. Utan är det så att det inte funkar av andra anledningar, då får man försöka peppa mamman att det finns ersättning av en anledning och barnen går jättebra upp i vikt på det också. Visst är det jättetråkigt om man inte kan ge sin bröstmjölk, men för vissa mammor går det inte. Man får försöka avdramatisera det lite (sjuksköterska K, Stockholms län). Auktoritärt förhållningssätt, pekpinnar och ett omyndighetsförklarande förhållningssätt från vårdpersonalen upplevde flera av föräldrarna som negativt. Omysiga lokaler, dubbla budskap, stress och amningspress är andra negativa faktorer som kom upp i samtalen med föräldrarna. Jag hatade den där jäkla vägningen, för den förstörde ju väldigt mycket. Och sedan kommer ronden, så sitter man där på en stol, så kommer det en massa läkare. Och jag: hej, hej. Det var 19
inte sådär jätteskön miljö att börja försöka amma i. Så de har mycket att jobba på, rent praktiskt (mamma fokusgrupp 2, Norrköping). Det verkar som att det framförallt är på BB som föräldrarna upplevde att amningen blev stressig. Många vårdgivare i omlopp med olika råd beskrivs som förvirrande och frustrerande. Även några av sjuksköterskorna har märkt att en del föräldrar blir stressade på BB vilket delvis beskrivs bero på ett hårt tryck på förlossningsavdelningarna. Nu har inte jag jobbat under de riktigt goda tiderna då de fick ligga en vecka på BB innan de fick åka hem, men det förstår jag på äldre kollegor att problemen har ökat med tidigt hemgång (sjuksköterska Å, Stockholms län). Några sjuksköterskor kritiserar även barnmorskorna för att ha ett auktoritärt förhållningssätt till föräldrarna, att de omyndigförklarar föräldrarna. Forskning visar att självförtroendet hos kvinnor undermineras av motstridiga råd, vilket kan få en långvarig effekt på amningsupplevelsen samt ge känslor av misslyckande (Hall och Hauck, 2007). En annan studie visar att även barnmorskor kan uppleva amningen som ett stressmoment (Blidberg & Livf, 2009). Barnmorskan har i uppdrag att se till så att barnet har sugit på mammans bröstvårta innan de lämnar förlossningsavdelningen varpå resultaten dokumenteras och redovisas. Även i intervjuerna med sjuksköterskorna framskymtar det en viss stress inför amningsstatistiken, vilket kan tänkas ha inverkan på amningsrådgivningen. Att amningen kan upplevas som ett stressmoment av vårdpersonal skulle kunna tänkas bidra till föräldrarnas upplevelser av stress. Intervjumaterialet tyder på att samarbetet mellan de olika vårdinstanserna ibland är bristfälligt och några sjuksköterskor betonar vikten av att hela vårdkedjan samarbetar för att skapa goda förutsättningar för amningen. En sjuksköterska efterlyser utbildningsdagar för hela vårdkedjan där mödravårdscentralen, BB, BVC och distriktsläkarna från läkarkåren är med. Amningsstöd eller amningshets? Flera av de intervjuade föräldrarna hade inte ägnat mycket tanke åt amningen före förlossningen. Innan jag hade ammat så trodde jag att allt skulle gå jättebra, att det skulle vara jättelätt, jag har ju bara sett andra sitta och amma utan problem (mamma T, Stockholm). Sjuksköterskorna bekräftar att det är vanligt att föräldrar inte är införstådda med att amningen ofta kräver tid och arbete. Många tror att det är så lätt, det är bara att sätta barnet vid bröstet och sen går det av bara farten, det sprutar ut mjölk och allt (sjuksköterska K, Stockholm). Andra hade förberett sig på att amningen skulle bli problemfylld varav några sedan blev positivt överraskade när det gick smidigt. Man har hört olika historier och fått veta att det 20
kommer att göra ont och så där ( ) sen funkade det bra (mamma fokusgrupp 1, Norrköping). Den information de fick från sjukvårdspersonalen, familj och vänner inför amningen stämde alltså inte alltid överens med den egna bilden och de egna upplevelserna. Som nämnts ingår det i vårdpersonalens uppdrag att informera nyblivna föräldrar om amningens och bröstmjölkens fördelar. Flertalet av de intervjuade föräldrarna upplevde en förväntan på att deras barn skulle ammas, både från vården, omgivningen och samhället i stort. Uppmaningen upplevdes som positiv av några föräldrar. En mamma tror att en anledning till att Sverige har hög amningsfrekvens är att mammor uppmanas att amma. Jag tycker att det är bra att det finns en stöttning, om det inte funkar så finns ju amningshjälpen (mamma fokusgrupp 1, Norrköping). Andra upplevde uppmaningen som påträngande och efterlyste en mer nyanserad information om amning/matning. Skulle jag säga men jag vill inte amma då känns det som om hela sjukhuset skulle sprängas (mamma Ag, Stockholm). En mamma säger: Jag tänker så här, flaskmatning eller amning, bröst eller inte. Överleva och att man ska må bra som mamma eller pappa eller förälder. För då blir det bra för barnet. ( ) Resten spelar ingen roll, ingen skuldbeläggning och ingen press och gärna information om alla alternativ (mamma fokusgrupp 2, Norrköping). Det är påtagligt att flera av de intervjuade kvinnorna vars amning varit problematisk har haft känslor av dåligt samvete och skuld. Det räcker ju med att jag slutade amma innan sex månader så känns det som att jag har misslyckats med mitt uppdrag som matförsörjare (mamma A, Norrköping). Både sjuksköterskor och hjälpmammor bekräftar att de möter kvinnor med skuldkänslor i samband med amningen/matningen. Berättelser om kvinnor som känner sig som dåliga mammor varvas med berättelser om kvinnor som ska amma till varje pris. De intervjuade rådgivarna tror att en anledning till att en del kvinnor upplever amningen som kravfylld är att det uppstår en krock mellan samhällets amningsuppmuntran och det stöd som ges från vården. Den amningshets och amningspress som det pratas om uppstår ju i glappet mellan kraven och stödet. Rådgivaren tillägger att kraven ofta ligger mycket högre än det stöd som ges (rådgivare fokusgrupp, Amningshjälpen). Ett återkommande argument i den amningspolitiska debatten är att kvinnor upplever en social press att amma på grund av att vi har en amningsnorm i Sverige. En som uttalat sig i debatten är journalisten Tove Gustafson. I en artikel i tidskriften Arena diskuterar hon amningsnormens effekter. Gustafson vänder sig mot budskapen alla kan amma och bröst 21
är bäst och menar att de riskerar att pressa mammor. Samtidigt som kvinnor uppmuntras att göra självständiga val blir det enligt henne styrda till att amma genom uppmuntrande blickar från bland annat vårdpersonal. Enligt Gustafson har bröstmjölken och bilden av den ammande modern fått en helig status i vårt samhälle och menar att en lägre ambitionsnivå i samband med amningen skulle öka kvinnors välmående. 16 Enligt en studie av Mozingo m fl (2000) kan konflikten mellan den idealiserade bilden av amning och den faktiska erfarenheten bidra till att mammor känner sig osäkra och därför avbryter amningen. Det är möjligt att bilden av amningen som en naturlig kvinnlig förmåga bidrar till känslor av skuld och misslyckande för de kvinnor vars amning är problemfylld. Att amningen ingår i bilden av den goda modern diskuteras av både föräldrar, sjuksköterskor och rådgivare. Bilden av den goda modern går tillbaka till madonnabilder, hur man ska vara den där uppoffrande modern med sitt lilla barn (rådgivare fokusgrupp, Amningshjälpen). I en artikel i Dagens Nyheter (2007-11-19) betonar barnmorskan och amningsforskaren Sofia Zwedberg vikten av att vårdpersonalen förmedlar att man kan vara en bra mamma även om man inte ammar. Den första amningsinformationen ges vanligtvis sex veckor innan förlossningen. I intervjumaterialet berättar några sjuksköterskor om svårigheten att ge en nyanserad amningsinformation till föräldrarna. Om de blivande föräldrarna blir informerade om de problem som kan uppstå under amningen finns risken att de blir stressade. Samtidigt kan det bli jobbigt för de kvinnor som får problem med amningen och som inte har blivit förberedda på eventuella komplikationer. Några sjuksköterskor tror att en anledning till att en del föräldrar inte upplever att förväntningarna och erfarenheterna av amningen stämmer överens är att de inte är mottagliga för amningsinformationen innan förlossningen. Jag tror att hur mycket man än pratar om amning och förbereder innan så går det inte in riktigt för att förlossningen är som ett jätteberg som man ska över (sjuksköterska fokusgrupp 3, Stockholm). Samtidigt visar intervjumaterialet att förhållningssättet till amningen inte är entydig hos föräldrarna. En kvinna vars barn nästan enbart blivit uppfött med ersättning har ett avslappnat förhållningssätt till flaskmatningen. Vad spelar det för roll, många ammar inte alls och det funkar jättebra (mamma Ag, Stockholm). Amningsspecialistbarnmorskan Kristin Svensson har märkt att det framförallt är de kvinnor som vill amma men som har problem med amningen som upplever amningen som känslomässigt laddad. De kvinnor som av olika skäl 16 http://www.tidskriftenarena.se/text/2005/08/uppdrag-amma 22