Subkutan venport (SVP) En subkutan venport (SVP) är en subkutant implanterad dosa av metall eller plast. Dosan är på ovandelen försedd med ett silikonmembran. Dosan är kopplad till en smal kateter där kateterspetsen ligger i en central ven, vanligtvis i vena cava superior. De vener som en SVP vanligtvis förs in via är vena subclavia (nedanför nyckelbenet) vena jugularis interna och externa (på halsen) vena cefalika (överarmen) Inläggningen av en SVP är ett operativt ingrepp som sker under sterila förhållanden. Inläggningen utförs av läkare och patienten får vanligtvis lokalbedövning under ingreppet. Det finns flera olika typer av SVP och alla är avsedda för långtidsbruk. En SVP-kateter har oftast ett lumen, men kan ha flera. En SVP kan användas i många år och silikonmembranet är utformat för att tåla ett stort antal stick. indikationer Behov av fri venväg under längre tid Behov av stora mängder vätska Infusion av kärlretande läkemedel vid t.ex. cancerterapi Behandling med fullständig parenteral nutrition Endast läkare eller sjuksköterska som är väl förtrogen med hur en CVK ska hanteras får handha en CVK. Portnålsättning i SVP Det är sjuksköterskans ansvar att utföra portnålsättning samt ansvara för observation, hantering, uppföljning och omvårdnad. Omläggning och ny portnålsättning utförs minst var 5:e dag i sluten vård. Om förbandet lossnat, är fuktigt eller smutsigt bör omläggning ske omedelbart. Trevägskranar och injektionsventiler ska ses som en helhet. I hemsjukvård kan omläggning och portnålsättning utföras upp till var 7:e dag. Målet för bytesfrekvens är att göra så få manipulationer som möjligt, det vill säga att det slutna systemet bryts så få gånger som möjligt. 1
Förberedelser När det blir aktuellt med portnålsättning är det viktigt att patienten får adekvat och individanpassad information. Informera om tillvägagångssätt och att det är önskvärt att patienten ligger med lätt sänkt huvudända eller i planläge under hela omläggningen. Besvara patientens frågor innan proceduren påbörjas. Val av portnål Endast specialslipade nålar avsedda för SVP får användas. Portnålar finns i olika utformningar, grovlekar och längder. Stickskyddade nålar ska användas i första hand. Långa nålar (20-35 mm) behövs när porten sitter djupt och patientens subkutana fettlager är tjockare. Korta nålar (15-19 mm) ska användas när porten sitter ytligt och patientens subkutana fettlager är tunnare. Grova dimensioner (18-20G) kan behövas om blodprodukter ska ges eller högt flöde av trögflytande vätskor planeras. Riktlinjen är dock att välja så tunn nål som möjligt för att minska risken för vävnadsskada och smärta vid insättning. Basala hygienrutiner Desinficera den yta där du ska duka upp ditt material. Desinficera därefter dina händer. När du dukar upp materialet ska inga handskar användas eftersom dina desinficerade händer är renare än handskarna. För utförlig instruktion om detta kan du titta på filmen Handdesinfektion Genomförande Ta fram följande material: Portnål Klorhexidinsprit 5 mg/ml. Sterilt omläggningsset två 10 ml. sprutor med NaCl. 9 mg/ml med luerlockfattning trevägskran injektionsventiler om dessa inte finns på trevägskranen ett transparant sterilt förband kompresser rent underlägg Förbered momentet genom att öppna alla förpackningar, men lämna kvar materialet i dess förpackning eller lägg upp på det sterila underlägget för att behålla aseptiken. Genomfukta tvättorkarna med klorhexidinsprit 5 mg/ml. Koppla samman injektionsventilerna med trevägskranen och portnålen. Fyll systemet med NaCl. 9 mg/ml. så att all luft försvinner. Tänk på att båda injektionsventilerna ska vara fyllda med NaCl. Detta innebär att du måste fylla med sprutan först genom den ena injektionsventilen och därefter flytta sprutan till den andra injektionsventilen och spola igenom. Stäng därefter kranen. Var noga med att du inte kommer åt kranmynningar eller injektionsmembran då dessa är sterila. När du har fyllt systemet lämnas sprutan kvar kopplad till trevägskranen och läggs tillbaka i den öppnade förpackningen eller på det sterila underlägget. Försäkra dig om att det är rätt patient. 2
Sätt på dig plastförklädet. Se till att du har en bra arbetsställning, en bra ljuskälla samt har allt material inom räckhåll. Sänk patientens huvudända. Inspektera hudområdet kring den subkutana venporten. Titta efter tecken på infektion såsom rodnad, svullnad, ömhet, värmeökning eller varansamling. Kontrollera också om det finns tecken på överkänslighet mot förbandet. Kontakta ansvarig läkare vid något av dessa tecken. Lokalisera venporten genom att ta ett grepp om porten mellan ena handens tumme och pekfinger. Desinfektera dina händer och ta på handskar. Tvätta det tänkta insticksstället och huden runt omkring med god marginal med klorhexidinindränkta kompresser. Gnid in medlet på hudområdet. Låt huden lufttorka. Ta ett stadigt grepp om porten mellan ena handens tumme och pekfinger utan att vidröra insticksstället. Stick in portnålen vinkelrät mot portmembranets centrala del genom huden med en bestämd rörelse tills nålen "bottnar" mot portens bottenplatta. Tänk på att inte använda för mycket kraft eftersom nålen kan deformeras mot bottenplattan och då skada portmembranet när nålen senare ska avlägsnas. Öppna trevägskranen och klämman. Aspirera försiktigt med natriumkloridfyllda sprutan så att blod syns i slangen dock inte upp till trevägskranen. Spola därefter långsamt igenom SVPn med 20-40 ml. NaCl. 9 mg/ml. Var noga med att stänga kranen innan sprutan tas bort för att byta till nästa spruta. Stäng klämman och trevägskranen, och ta bort sprutan. Om du har satt en nål utan platta kan denna behöva stöttas med sterila kompresser mellan nålen och huden. Täck insticksstället och portnål (med god marginal) och huden runtom med ett sterilt transparant förband. Märk förbandet med datum, klockslag och signatur på den medföljande etiketten. Märk kateterslangen med därför avsedd etikett Subkutan venport. Täck kranar med rena kompresser för att undvika tryckskador på patientens hud. Ta av handskarna och plastförklädet samt desinfektera händerna. Återställer huvudändans läge. Risker och komplikationer Stopp i katetern Den vanligaste komplikationen är stopp i det subkutana venportsystemet. Förebygg kateterstopp genom att tidigt uppmärksamma när det börjar bli trögt att spola eller aspirera. Det kan finnas flera orsaker till att det är stopp eller trögt att spola eller att aspirera SVPn. Orsak till stoppet kan vara att kateterspetsen ligger mot kärlväggen, att det finns avlagringar av läkemedel, fibrinstrumpa eller blod. Ofta är det en kombination av flera faktorer. Symtom:dålig kateterfunktion, svullnad, rodnad, smärta 3
Åtgärder: Kontrollera först att alla kranar är öppna och att inga slangar är knickade Be patienten att vrida på huvudet, sträcka på halsen och prova olika lägen för att kateterspetsen ska röra sig. Be patienten hosta, djupandas eller krysta. Be patienten lyfta armen på samma sida som SVP sitter eller röra samma sidas axel framåt. Om just denna åtgärd är den som hjälper, men inte de tidigare, kan orsaken vara att katetern ligger klämd mellan nyckelbenet och första revbenet. Ansvarig läkare ska i detta fall kontaktas. att portnålen är korrekt placerad (låt van användare sätta ny nål). Spola igen om det går, med 20-40 ml Natriumklorid 9mg/mL utan att forcera pulsativ spolning med natriumklorid Kontakta ansvarig läkare Alteplas (Actilyse ) etanol eller saltsyra kan användas i SVP efter läkarordination. Luftemboli Luftemboli kan orsakas av felaktig hantering av en SVP som att kranar lämnas öppna, att kopplingar inte är ordentligt åtskruvade, materialfel eller annan händelse som gör att luft kan sugas in i blodbanan. För att minimera den risken rekommenderas att patienten ska ligga i planläge eller med lätt sänkt huvudända vid alla hantering av SVP. Vid t.ex. andningsbesvär kanske detta inte är möjligt och patienten kan då ha lätt höjd huvudända. Viktigt är att katetersystemet alltid är slutet och vätskefyllt. Symtom: andnöd, bröstsmärtor, illamående, snabb andning, svag hastig puls, blodtrycksfall och cyanos. Åtgärder: Stäng SVPn. Sänk sängens huvudända till planläge. Låt patienten ligga på vänster sida för att eventuell luft ska stanna i höger kammare och inte komma ut i cirkulationen. Tillkalla ansvarig läkare. Förbered för att aspirera eventuell luft i förmaket via SVP. Syrgas (efter ordination) Övervaka patienten. Infektion En SVP innebär en infektionsrisk och risken ökar varje gång det slutna systemet bryts. Infektionen kan spridas till blodbanan och leda till sepsis (blodförgiftning). God hygien hos både patient och personal är den viktigaste åtgärden för att förebygga infektion. Vid oklar feber ska SVPn alltid misstänkas som orsak och alla tecken på infektion ska omedelbart rapporteras till ansvarig läkare. Symtom: Rodnad, svullnad, värmeökning, ömhet, var- eller vätskebildning vid insticksstället, oklar feber eller frossa. 4
Åtgärder: Avvakta fortsatt användning av SVP Kontakta ansvarig läkare Tillsammans med läkare ta ställning till om SVPn ska avlägsnas samt till eventuell antibiotikabehandling Extravasal infusion Extravasal infusion, det vill säga att injektioner och infusioner hamnar utanför blodbanan, kan uppstå om portnålen halkat ur läge, om katetern lossnat från porten, om katetern är trasig eller om en fibrinstrumpa driver infusionen att backa längs kateterns utsida. Symtom: ökat injektionsmotstånd eller sänkt dropphastighet, sämre/ingen blodretur, läckage på hud eller förband, smärta/brännande känsla eller kyla, svullnad, rodnad men även blek hud kan uppträda, värmeökning. Åtgärder: Avbryt injektion/infusion Stäng av SVPn Tillkalla läkare Eventuell röntgenkontroll Hydrothorax, vätska som infunderats i lungsäcken Om SVPn hamnat utanför kärlet kan injektionsvätskan komma i mediastinum (utrymmet mellan lungorna) eller i lungsäcken. Kontroll av blodretur i SVP reducerar risken för denna komplikation. Symtom: hosta, andningssvårigheter Åtgärder: Stäng av infusionen. Kontakta ansvarig läkare. Syrgas (efter ordination) Övervaka patienten. Journalföring I patientens journal skall sjuksköterskan (eller läkaren) dokumentera: indikation för SVP typ av SVP inläggningstidpunkt och inläggningsteknik eventuella komplikationer och lokalisation kateterns funktion inklusive blodreturkontroll hudens utseende över porten insticksställets utseende tidpunkt för omläggning och portnålsbyte att patienten fått information patientens subjektivt upplevda besvär ställningstagande till fortsatt behov av SVP tidpunkt och anledning till borttagande av SVP. 5
Sjuksköterskans ansvar Information Det är sjuksköterskans ansvar att patienten får adekvat och individanpassad information samt att besvara patientens frågor. Informationen ska ske kontinuerligt, före SVP-inläggningen och under hela behandlingstiden. Informera om: indikation till SVP hur inläggning av SVPn kommer att gå till tecken på eventuella komplikationer som patienten bör vara uppmärksam på så som rodnad, svullnad eller smärta, andnöd. att förband som lossnat eller inte sitter tätt måste åtgärdas att patienten kan duscha om portnålen täcks med ett extra förband innan. Om förbandet blivit blött ska det bytas vart de ska vända sig vid problem Förebygga och identifiera tecken på komplikationer I sjuksköterskans ansvar ingår också att förebygga och identifiera komplikationer. Detta görs genom: daglig inspektion av SVP-området görs genom det transparenta förbandet (för patient i slutenvård). I öppenvård inspekteras området i samband med omläggning/portnålssättning samt av patienten själv eller närstående. omprövning av behovet av SVP regelbundet. desinfektion av injektionsmembranet före användning och byte av steril propp/membran om den avlägsnats. att se till att systemet alltid är slutet och vätskefyllt. att se till att så få manipulationer som möjligt görs det vill säga att det slutna systemet bryts så få gånger som möjligt. Detta kan göras genom att i möjligaset mån samordna injektioner, infusioner och omläggning till så få tillfällen som möjligt. att patientens huvudända hålls i planläge vid all hantering av SVPn. Hämtad från: Clinical skills KI https://pingpong.ki.se/courseid/16868/content.do?id=20237059 Datum: 171102 6
7