Protokoll fört vid Läkemedelskommitténs i Blekinge sammanträde den 9/9 2014 Närvarande Familjeläkare Anna Janson, ordförande Privatläkare Ingela Juth Apotekare Mats Josefsson Familjeläkare Boel Jönsson Familjeläkare Elisabet Ekman Chefläkare Peter Valverius Verksamhetschef Olof Blivik, adj. Överläkare Max Nyström Överläkare Sofia Hellerfelt, adj. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Maud Janzon Miljöchef Annika Christensson, adj. Anmält förhinder Avdelningschef Marie Schmidt Övertandläkare Monica Palmö Överläkare Katharina Darlison Apotekare Kristine Thorell Planerings- och utvecklingsdirektör Gunilla Skoog Apotekare Stephan Schuhmeier Distriktssköterska Annica Ringsö Överläkare Maria Söderlin 34 Dagordning Utsänd föredragningslista godkändes. 35 Till justeringsperson av dagens protokoll utsågs Boel Jönsson. 1
36 Protokoll från 3/6 2014 hade varit utsänt som bilaga till kallelsen. Det godkändes och lades till handlingarna. 37 Läkemedel och miljö Landstinget Blekinges miljöchef Annika Christensson presenterade hur landstinget jobbar med miljö och särskilt gällande läkemedel. Att väga miljöskäl mot den nytta som läkemedel gör är en balansgång. Läkemedel är ju dock en kemikalie och motsvaras i volym av de bekämpningsmedel som används i jordbruket. I Stockholms dricksvatten fanns för några år sedan rester av både antibiotika, östrogener, värktabletter, blodtryckssubstanser och antidepressiva läkemedel. Det landstinget Blekinge konkret kan jobba med är att ställa miljökrav vid upphandling, att minimera kassationen av läkemedel samt att destruktionen av läkemedel är så miljöriktig som möjligt. Vårt landsting är med i forskningsprojektet MistraPharma och arbetar också med hållbar upphandling dvs. att säkra att tillverkningen är så miljövänlig som möjligt. Stiftelsen MistraPharma försöker identifiera ett 10-tal läkemedel som utgör störst risk för levande organismer. Vidare undersöker man hur man genom avloppsrening ska få bort så mycket läkemedelsrester som möjligt (vilket ej sker vid normal rening). Stiftelsen försöker hitta analyser för att testa läkemedel i miljön och man jobbar med bättre riskhantering. Landstinget Blekinge håller på att arbeta fram en ny miljöpolicy där läkemedel är en del. Vad vi konkret i Läkemedelskommittén kan göra är att beakta den kommande listan på läkemedel som mest påverkar levande organismer samt att jobba för låg onödig förskrivning samt att verka för att läkemedel lämnas in för kassation och inte slängs i vanliga sopor. 38 Barn och smärta. Nya riktlinjer från Läkemedelsverket Sofia Hellerfelt redogjorde för den sammanställning som Läkemedelsverket nyligen gjort (nr 3, årgång 25) kring behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer. Det finns stor erfarenhet av att smärtlindra barn men dokumentationen är desto mer bristfällig. Mycket skrivs off label och administrationsformerna passar inte alltid barn. Förr trodde man inte att barn kunde känna smärta. Nu vet man istället att de kan ha svårare att dämpa smärta upp till två års ålder. I samband med en smärtsam procedur kan ett smärtminne aktiveras som möjligen kan påverka smärtupplevelser längre fram i livet. Sofia gick igenom de olika preparat man tittat på. Att använda 30%-iga glukoslösningar per os till späda barn är omdebatterat men en ofarlig metod som man därför rekommenderar vid t ex PKU-testning. Paracetamol är säkert men har inte så stor effekt. Det tar två timmar efter intag innan man når full effekt och absorptionen rektalt är dålig. NSAIDpreparat lyfts fram som förstahandsmedel vid skelettsmärtor och inflammatorisk smärta. De påverkar inte frakturläkning negativt. Ibumetin rekommenderas från 3 månader och 5 kg vikt. Däremot bör inte kodein användas till barn under 12 år och tramadol inte alls. Morfin ska användas när det behövs och det finns även nasala beredningar samt kortverkande former. En doseringstabell för 2
morfinpreparat finns i Läkemedelsverkets skrift. EMLA anses som ett bra lokalanestetikum och man kan också använda lidokain som buffras med natriumbikarbonat och t.ex. sätts på en kompress. Som sedativum används midazolam mycket men är ej smärtlindrande utan man kan få ett bestående smärtminne även om själva händelsen är borta ur minnet. Kloralhydrat är något som kan användas till små barn och lustgas lyfts fram som ett mycket bra medel som borde användas mer vid t ex stick som inte hör till normal provtagning eller vaccination. Dock behövs reningsprocesser då gasen är en växthusgas. De 3 viktigaste slutsatserna är: paracetamol och NSAID är grundbehandling, lustgas bör öka betydligt men tramadol inte ges alls. 39 Regional eller lokal barnlista, behövs det? Från den regionala medicinska kunskapsgruppen för barn och ungdomars hälso- och sjukvård har man lyft frågan om en lokal eller regional barnlista. Skåne har inte någon sådan, Halland tänker inte göra någon och Kronoberg funderar på att göra en lista som harmonierar med deras egen reklista. Möjligen är det på gång en nationell lista. Vi enades om att inte göra en lokal eller regional lista utan invänta det ev. nationella initiativet. Vi beslöt däremot att i vår reklista under rubrikerna Smärta, Psykiatri och Mage/tarm kort beröra barnsidan där det är relevant. Redan nu finns detta i Hud/infektion och Andningsavsnitten. 40 Nya regler kring preventivmedelssubvention Under flera års tid har man försökt få till en riksgemensamt regelverk kring subvention av p-medel då det varierat väldigt mycket. De flesta landsting har antagit nya regler men fortsatt i lite olika riktning. Landstinget Blekinge tog beslut i juni och från 1/8 gäller att kvinnor upptill den dag de fyller 26 år har helt gratis preventivmedel. Det omfattar i första hand preventivmedel som ingår i förmånen men även vissa typer av andra P-medel. När särskilda skäl föreligger kan P-piller utanför förmånen också omfattas. På receptet ska anges Ungdomsrabatt. 41 Budget allmänläkemedel/specialistläkemedel Mats Josefsson redogjorde för att läkemedlet Multaq (ett antiarytmikum) ökat ganska mycket. Detta skrivs enbart ut från thoraxkliniken men kostnaden ligger på allmänläkemedel. Läkemedelskommittén beslöt att flytta kostnaden 2015 för C01B från allmänläkemedel till centralt konto. Mats redogjorde också för att TLV tittar över astmaläkemedel i december 2013. I nuläget finns det tre kombinationsläkemedel med B2-stimulerare och steroid. Dels är det Bufomix Easyhaler, DuoResp Spiromax samt Symbicort Turbuhaler. Bufomix Easyhaler är en bra inhalator och har ett 40% lägre pris än Symbicort. DuoResp är en nyutvecklad inhalator och finns endast för kombinationsbehandling. Symbicortpriset kommer att sänkas med ca 30 %. TLV har också tittat på ADHD-läkemedel och alla är kvar i förmånen. Enligt deras rekommendation ska metylfenidatpreparat (metylfenidat, Concerta, Ritalin, Medikinet, Equasym Depot) vara 3
förstahandsmedel medan atomoxetin (Strattera) och lisdexamfetamindimensilat (Elvanse) är andrahandsmedel med begränsad subvention till när 1:a handsmedel ej är lämpliga eller när behandlingsmål med dessa ej nås. 42 Förändringar i förskrivningsmönster TLV har nyligen gjort en sammanställning av hur följsamheten är till de förmånsbegränsningar som vissa läkemedel har. I en generell sammanställning ligger Blekinge illa till men antalet personer som blivit nyinsatta på dessa läkemedel är däremot lågt vilket är positivt. Det låga antalet patienter gör att relevansen av sammanställningen minskar. En positiv nyhet är att Blekinge under första halvåret minskat sin förskrivning av sömnmedel. Till gruppen 75 år och äldre har Blekinge minskat mest i landet med 8,7 % och till alla åldersgrupper har vi minskat näst mest med 3,1 %. 43 Utbildningar Nästa vecka sker vår utbildning om Läkemedel och äldre där det i nuläget finns 230 anmälda deltagare. Terapigruppsdagen är den 7/10 där TLV kommer att redogöra för sitt arbetssätt och sitt regelverk och där vi sedan börjar jobba med reklistan. Terminens övriga LMK-möten är tisdag em 4/11 respektive 2/12. 28 januari 2015 blir nästa utbildning och ämnet är Sömn, sömnmedel och beroendeproblematik. Vi har fått en fråga från Läkemedelskommittén i landstinget Kronoberg kring samarbete kring utbildningar. Vi enades om att vi mycket väl kan skicka våra inbjudningar till varandra men att det ju trots allt är en bit att resa. Har man en dyrare föreläsare skulle man kunna samarbeta och ha dagar i följd t.ex. Anna fortsätter dialogen med Kronobergs ordförande. 44 Riktlinjer vid telefonrecept hur går vi vidare? Elisabet Ekman och Annica Ringsö har gjort en inventering av vägarna från att en patient beställer recept tills att lappen eller motsvarande når doktorn på vårdcentralen. Det önskvärda hade varit mer styrning, mer frågor kring recepten och inte bara en obearbetad förfrågan. Vi enas om att Elisabet Ekman, Boel Jönsson och Ingela Juth sammanställer frågor och skickar ut till verksamhetschefer i primärvården. Utifrån det fortsätter vi sedan arbetet med hur vi skulle kunna nå fram till en riktlinje. Även chefläkarna tar till sig frågan. 45 Övriga frågor I förra veckan blev den nya riktlinjen Ansvar för patientens ordinerade läkemedel - läkemedelslista klar. Den är ett samarbete mellan Läkarförbundet och LOK. Vi enades om att återkomma till detta dokument på novembermötet. Rimligen ska det in som ett PM och ersätta det nuvarande PM vi har i landstinget. Även här är chefläkarna informerade för att ta ställning hur vi ska nå framgång i införandet. 4
Läkemedelskommittén hade i samband med en avvikelse fått önskemål om att ha en omvandlingstabell för morfinpreparat i reklistan. De omvandlingstabeller som finns skiljer sig en del åt men vi ska titta på och se om vi kan göra en tabell för de vanligast förekommande preparaten i alla fall. Det framkom också en fråga kring utsättning av antikoagulantia i samband med operationer där vi brukar följa södra sjukvårdsregionens riktlinjer. Frågan tas med till den arbetsgrupp som ska titta på införande av NOAK. Vid protokollet Catarina Pålsson Sekreterare Justerat den / 2014 Anna Janson Ordförande Boel Jönsson Familjeläkare 5