Nr 1/2014 Sid 1 Smittskyddsläkarens årsrapport för Kronobergs län 2013 Antalet anmälningar enligt smittskyddslagen har ökat med 25 % från 2012. Anledningen är en ökad smittspridning av klamydia där vi hade en väldigt låg incidens 2012 på 261 fall per 100 000 invånare. Under 2013 ökade incidensen till 313. I ett nationellt perspektiv är även denna siffra låg, då spridningen ligger mellan 307 och 529 fall per 100 000 invånare och år i landets landsting resp. regioner. Under föregående år var det bara Kalmar som hade en lägre siffra än vi. De resistenta bakterierna ESBL, MRSA och VRE ökar för varje år. Under året har vi även haft smittspridning av VRE inom vården men när det gäller MRSA har smittspridningen skett i samhället eller vid vård utomlands. Influensasäsongen 2012-2013 var mycket långdragen då vi hade smittspridning av H1N1, H3N2 och influensa B. En så omfattande spridning av flera virus är mycket ovanlig. Detta gjorde att vi hade influensa i samhället från jul fram till månadsskiftet april-maj. Vaccinationstäckningen föregående säsong hamnade på 53 % för pensionärerna. För den nu aktuella säsongen ligger vi för närvarande på 55 % men det brukar tillkomma några fler när väl influensan tar fart, vilket den ännu inte gjort (slutet på januari). Under årets första månader hade vi ett utbrott med ornithos. Även i Skåne hade man flera fall. En fallkontroll studie visade på att vilda fåglar var smittkällan via fågelbord. I vårt län hade vi även nosokomial smittspridning där en medpatient, 2 anhöriga och 6 vårdpersonal smittades. Normalt skall ornithos inte smitta mellan människor men i detta fall var det en patient som var mycket sjuk och troligen utsöndrade extra mycket bakterier. Calicisäsongerna har varit relativt milda både föregående säsong och hittills i år. Trots detta rapporterade den kommunala vården 25 utbrott med 210 insjuknande vårdtagare och 192 personal. Inom våra sjukhus rapporterades 13 utbrott med 45 insjuknade patienter och 35 personal. Förra säsongen hade man en besvärlig stam som spred sig inom vården på Nya Zeeland. Den tycks ännu inte kommit till oss. Vid jultid insjuknade ett par patienter med svår Clostridium difficile-infektion. Clostridium difficile är en vanlig bakterie som många av oss har i tarmen. Efter bred antibiotika kan de växa till och då ge diarré som ibland kan vara allvarlig. Det visade sig att vi nu hade ett utbrott med en speciell stam 027. Denna stam gav problem i Nordamerika för ca 15 år sedan. Den kom till Europa 2004 och gett upphov till smittspridning i många länder dock inte tidigare i vårt land. Nedan följer kommentarer till de anmälningspliktiga sjukdomarna. På sista sidan finns en tabell som ger en överblick över utvecklingen. Campylobacter Campylobacterinfektionen är vår vanligaste bakteriella magtarmsmitta. Av årets fall är 46% smittade i Sverige. Av övriga länder brukar Thailand dominera med Spanien som tvåa. För detta år är dock 17 smittade i Spanien och bara 8 i Thailand. Turkiet har bidragit med 6 fall. Den inhemska smittan har en mycket tydlig årstidsvariation med en topp på sensommaren.
2 Salmonella 2013 Genomsnitt 2008-2012 Nordafrika 2 9 Övriga Afrika 6 3 Nord/Centralamerika (inkl Karibiska öarna) 0 <1 Sydamerika 1 1 Oceanien 0 0 Sydostasien 16 20 Övriga Asien 2 2 Sydeuropa (inkl Turkiet/Cypern) 13 19 Östeuropa 0 3 Övriga Europa 0 3 Sverige 16 13 Totalt 56 73 Den långsiktiga trenden är att antalet fall minskar även om vi inte haft en nedgång sedan 2012. Av de som smittats utomlands dominerar Thailand med 10 fall följt av Turkiet med 8 fall. Två personer har smittats i Spanien och en i Portugal men inga fall har kommit från Italien eller Grekland. Av de 16 som smittats i landet hör 6 till ett utbrott relaterat till en restaurant i Växjö. Vi har även haft fall som ingått i landsomfattande utredningar tillsammans med SMI där blandsallad och salladskyckling blev troliga smittkällor. En person har smittats via kräldjur, vilket är en känd smittväg då salmonella ofta ingår i deras normalflora. Shigella Vi har haft 11 fall under året där en smittades i Sverige och 10 smittades utomlands varav 3 i Egypten. Smittkällan kunde aldrig verifieras hos den inhemskt smittade, ingen annan i omgivning smittades. EHEC Under året anmäldes 8 patienter med EHEC. Av dessa var 4 smittade i Sverige. Samtliga 4 är sporadiska och inga sekundärfall har inträffat. Tidigare hade de flesta fallen haft kontakt med djur men av våra inhemska fall är det bara en där djurkontakt förekommit. Rör det sig bara om enstaka sjuka är det då mycket svårt att fastställa varifrån smittan kom. I svensk livsmedelsproduktion har man inte samma omfattande åtgärder för att förhindra smitta av EHEC som mot salmonella. Giardia lamblia Av årets 34 fall har 16 hittats i samband med hälsoundersökning av flyktingar från Somalia. Sverige har angetts som smittland för 6 personer varav 5 är smittade i vårt län. Det rör sig om 2 familjer där det även fanns konnex till förskola där dock inga andra fall hittades. Cryptosporidium Endast ett fall som smittades i samband med resa i Afrika. Denguefeber Under senare år har vi börjat diagnostisera fler fall med denguefeber. Det vanligaste smittlandet är Thailand varifrån vi fick 3 fall under året. Dessutom smittades en kvinna i Singapore. Under 2012 förekom en omfattande smittspridning på Madeira men där har det lugnat ner sig. Entamöba histolytica Vid mikroskopi går det inte att skilja på Entamöba histolytika och den apatogena Entamöba dispar som utgör ca 90 % av fynden. Troligen kommer man på Mirkobiologen gå över till pcr-diagnostik. Detta test reagerar bara på E histolytika men inte på E dispar vilket underlättar bedömningen av vilka som ska behandlas.
Vibrio exkl kolera Vibrio cholerae finns normalt i Östersjön. I samband med varma somrar brukar vi få fler fall med badsårsfeber. Sommarvädret 2013 var vackert och många badade i Östersjön. Antalet fall i riket var ocksp ungefär dubbelt mot föregående år.. Våra båda fall var dock smittade i México respektive Vietnam. Yersinia Alla 9 är smittade i Sverige. Medelåldern är 27 år, 3 av fallen rör förskolebarn den åldersgrupp som oftast drabbas. Hepatit A Samtliga årets 5 fall är flyktingar från Syrien eller Somalia som smittats i samband med ankomsten till Sverige. Ett av barnen hade hunnit börja i en förberedande förskoleklass och där gav vi profylax till övriga barn och lärare i gruppen. Hepatit B Under året diagnostiserades 70 fall där majoriteten hittats vid hälsoundersökning av asylsökande. Somalia har angetts som smittland för 17 fall och Syrien för 14. Vi har haft 2 fall med akut hepatit B. En smittades via iv missbruk medan smittvägen fortfarande är oklar för den andra. Under de senaste 10 åren har vi haft ca 5 fall med akut hepatit årligen. De flesta har smittats via missbruk eller via sexuella kontakter i missbrukskretsar. Från och med detta år kommer alla barn att erbjudas vaccination mot hepatit B-inom barnhälsovårdens vaccinationsprogram. På sikt kommer detta att innebära att vi blir av med akuta hepatit B fall även om det kommer dröja många år. En annan stor fördel är att vi inte längre behöver vaccinera i förskolegrupper när de skall ta emot barn som bär på smittan. Även om vi naturligtvis inte nämner vem som bär på smittan är det ofta uppenbart. Hepatit C Flertalet av årets 48 anmälningar gäller kronisk smittade där den vanligaste smittvägen är intravenöst missbruk. För 3 av fallen gäller det nysmitta där alla 3 smittats via sitt missbruk. Drygt hälften är smittade utomlands. Gonorré I våras infördes pcr-diagnostik av gonorré på alla klamydiaprov då laboratoriet började använda ett kombinationstest. Många landsting har under senare år haft ett ökat antal fall med gc. För vår del har vi inte sett detta men då vi bara odlat på klinisk misstanke skulle vi kunnat ha en underdiagnostik. Trots den nuvarande screeningen av alla klamydiatest har vi dock bara haft 2 fall vilket starkt stödjer att vi inte har ett stort mörkertal. Årets fall rör sig om 2 män, båda smittade i Thailand, där behandlande läkare redan från början misstänkte gc. HIV Under året har 15 nya patienter anmälts. Två av dessa har smittats i Sverige. Vid årsskiftet hade 89 patienter behandlande läkare i länet. Klamydia Antalet klamydiafall har ökat med 23 %. En stor del av förklaringen är att vi 2012 hade ovanligt få fall. Incidensen, fall per 100 000 invånare och år, varierar mellan 307 och 529 i landet. Lägst har Kalmar län följt av Kronoberg som har 313. Medelåldern för kvinnor har gått ner med 1 år till 21,5 år medan den för män ligger kvar på 24,3 år. Andelen män har nu ökat till 46 %. Andelen som upptäcks via smittspårning är 32 % för kvinnor och 50 % för män. Vi ser att andelen män och andelen funna vid smittspårning har ökat efter att vi fått central smittspårning vilket tyder på att spårningen blivit effektivare. 3
4 Totalt har 8 254 klamydiatest utförts på Mikrobiologen. Detta är en ökning med 9 % sedan 2012. Egenprovtagning utgör hela 25 % av antalet tester. Av egenprovtagningen är 64 % uthämtade på en vårdinrättning eller hos skolsköterska. Resten är beställda vi Mina Vårdkontakter på nätet. Staplarna i diagrammet visar antalet klamydiaundersökningar som görs årligen d.v.s. både vanliga prov och egentester. Linjen i diagrammet visar på andelen av testerna som är positiva för klamydia. Under 2013 var 7,05 % av testen positiva för klamydia jämfört med 6,25 % året innan. Syfilis Fyra patienter har anmälts och fått behandling. Endast tidig syfilis, de 2 första åren, är smittsam och anmälningspliktig. Hos de anmälda fallen har man inte kunnat utesluta tidig syfilis varför de anmälts. MRSA MRSA-fallen fortsätter att öka. Av årets 55 fall är 28 smittade i Sverige. Majoriteten är samhällsförvärvade men vi har ett fall med smitta i särskilt boende. För 5 personer har sjukhussmitta angetts men ingen av dessa har smittats i Sverige. Mindre än hälften har haft klinisk infektion medan resten upptäckts via spårning. Ornithos Kallas även papegojsjuka. Det är dock inte bara papegojor utan de flesta fågelarter har visat sig kunna bära på smittan. Normalt förekommer mellan 5 och 10 fall per år i landet men under årets första månader hade Kronoberg och Skåne 25 fall tillsammans. Smittvägen var ofta från fågelbord. Bakterierna finns i fåglarnas avföring. När man sedan gör rent fågelbord rörs bakterierna upp och man kan andas in smittämnet. Förutom smitta från fåglar hade vi 6 vårdpersonal och en medpatient som insjuknade. Alla dessa var smittade från samma patient som var svårt sjuk och sedan även krävde ECMO-behandling. Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin Vid halvåret 2012 ändrades anmälningskriterierna. Tidigare var alla pneumokocker med MIC på 0,5 mg/ml anmälningspliktiga men ändrades då till 2 mg/ml d.v.s. bara resistenta stammar behöver anmälas. Under året har vi haft ett barn med en mycket resistent stam som kommit hit som flykting från Syrien.
ESBL och ESBL-CARBA Extended Spektrum Betalaktamas (ESBL) producerande tarmbakterier blev anmälningspliktiga 2007, anmälningsplikten gäller dock bara de mikrobiologiska laboratorierna. Det rör sig om bakterier som utvecklat resistens mot även tredje generationens cefalosporiner som t.ex. Cefotaxim. Antalet fall ökar snabbt för varje år. Av våra fall är 61 % kvinnor mest beroende på att kvinnor får fler urinvägsinfektioner och då lättare upptäcks. Medelåldern är strax över 50 år. Man skiljer ut ESBL-CARBA d.v.s. de stammar som dessutom utvecklat resistens mot karbapenemer. Dessa stammar är även kliniskt anmälnings- och spårningspliktiga. Under året har vi haft vårt första fall en kvinna som opererats på sjukhus i Indien. När hon kom hem vårdades hon på eget rum och screenades enligt våra rutiner. VRE VRE står för vankomycin-resistenta enterokocker. Eftersom bakterien kan överleva långa tider även på torra ytor är den speciellt besvärlig som nosokomial smitta. Då bakterien dessutom är lågvirulent och sällen ger symtom kan en omfattande smittspridning äga rum utan att man diagnostiserar fall. För att snabbt upptäcka utbrott har vi därför en omfattande screening. I somras upptäcktes ett utbrott som vi kunde begränsa till bara tre fall. Nu i slutet på året inträffade ytterligare en smittspridning på CLV där hittills 6 fall diagnostiserats, två av dessa registrerades före nyår. Ytterligare två personer har upptäckts efter screening då de vårdats utomlands. Influensa A(H1N1) Efter pandemin är svininfluensan, som nu ska heta H1N1 pdm 2009, anmälningspliktig. Vi diagnostiserade 58 fall av H1 varav 28 även sjukhusvårdades Under säsongen 2011-2012 hade vi bara spridning av H3N2. Under föregående säsong hade vi dock spridning av 3 influensastammar (se diagram) vilket är mycket ovanligt. H1 dominerade först med avlöstes sedan av H3 och influensa B. På grund av att vi hade 3 epidemier blev influensasäsongen mycket lång och pågick från julhelgen och ända till månadsskiftet april-maj. Den nu aktuella säsongen har ännu inte tagit fart och vi har bara några enstaka pos fynd nu i slutet på januari. Invasiva Grupp A-streptokocker Vi ser allt fler fall med invasiva grupp A streptokocker. Under de senaste åren har man i landet haft en ökning även av de svåraste fallen med nekrotiska fasceiter. Till skillnad från slutet på 1980-talet då vi hade många svårt sjuka dominerar inte T1 stammarna nu. T1 brukar vara mer virulenta. Under året är det främst T28, T1 och T12 som gett upphov till invasiv sjukdom. I länet har vi dock inte haft något fall av nekrotiserande fasceit. Även om svårare rosfebrar är vanligast har vi haft 4 fall med septisk arthrit och 3 pneumonier där grupp A streptokocker varit etiologiskt agens. Medelåldern för våra fall var 60 år. En multisjuk patient avled. 5
6 Invasiv infektion av Haemophilus influensae typ B Anmälningsplikten finns för att följa upp vaccinationseffekten av HIB-vaccinet som ingår i barnvaccinationerna. Under året har vi haft 5 fall varav ett barn som fick epiglottit trots fullständig vaccination. Invasiv pneumokockinfektion Anmälningsplikten infördes som en kvalitetskontroll av vårt vaccinationsprogram. Pensionärer rekommenderas vaccination, vilket även är kostnadsfritt i vårt län. Sedan 2008 ingår även ett konjugerat pneumokockvaccin i barnvaccinationsprogrammet. Åldern på årets 30 fall varierar mellan 43 och 92 år. Av de 30 insjuknade som uppnått pensionsålder var 4 vaccinerade mot pneumokocker före insjuknandet. Meningokockinfektioner Inga fall under året. Kikhosta Vaccin mot kikhosta återinfördes 2006. Efter det fick vi en snabb nedgång av antalet fall även om vi hade kvar en viss smittspridning. Vaccinationsprogrammet ändrades därför 2008 då man införde en extra dos innan barnen börjar i skolan. De två senaste åren har vi inte diagnostiserat något fall i länet. Smittan finns dock kvar i landet och Kalmar hade under året smittspridning även inom vården. England har haft en omfattande smittspridning. Legionella Av årets 2 fall är en smittad utomlands och en i Ljungby kommun. Trots omfattande provtagning både i hemmet och på arbetsplatsen har smittkällan ännu inte kunnat fastställas. Listeria Två fall utan samröre. En med sepsis och en med meningit. Påssjuka Under våren två fall båda boende på samma ort. Ett av fallen hade mycket kontakt med asylsökande och det andra var ett vaccinerat barn. Trots omfattande utredning hittade vi aldrig något samband mellan fallen. Tuberkulos Antalet fall av tuberkulos ökar. Alla utom en är smittade i andra länder där Somalia dominerar med 8 fall. En svensk 83-årig man har insjuknat, troligen smittades han redan under uppväxten men insjuknade först nu när immunförsvaret blivit försvagat. Fem av fallen hade sin infektion i lungorna och av dessa bedömdes 4 som öppen tuberkulos d.v.s. med hög smittsamhet. Körteltuberkulos stod för 6 fall. Barnkliniken har haft ett barn med tarmtuberkulos. Tarmtuberkulos fanns förr även i Sverige då det rörde sig om bovin tuberkulos där smittan kom från kontaminerad komjölk. Detta var anledningen till att pastöriseringen infördes i landet. Under året har vi även haft en smittspårningsutredning på en skola där vi hittade 4 barn som smittats. Barnen fick behandling av sin latenta tuberkulos och ingen av barnen uppvisade några symtom. 25 20 15 10 5 0 TBC i G-län 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Utrikes födda Födda i Sverige
TBE Tre fall har diagnostiserats med TBE under året, två smittade i Ljungby kommun och en i Västervik. Malaria Ett Plasmodium falciparum fall som smittades i Gambia. Patienten hade tagit profylax som han köpt lokalt i Afrika. 7 Laboratorierapporter på agens ej anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen Mycoplasma Man brukar räkna med en ökad smittspridning av mycoplasma med ungefär fyra års intervall. Under säsongen 2011-2012 har vi haft en omfattande smittspridning där vi hade fler positiva labprover än vi tidigare noterat. Under 2013 har vi bara haft 43 positiva test så epidemin är nu över för denna gång. Arne Runehagen
8 Diagnos Snitt 2006-2010 2011 2012 2013 Allmänfarliga sjukdomar Campylobacter 131 145 148 151 Difteri Den nya influensan H1N1pdm 2009 24 0 58 EHEC 9 12 10 8 Giardia lamblia 29 38 21 34 Gonorré 5 2 5 2 Hepatit A 1 2 2 5 Hepatit B 49 61 67 70 Hepatit C 40 41 24 48 Hepatit D 1 Hepatit E HIV 11 6 7 15 HTLV I/II infektion Klamydia 583 552 473 582 MRSA (anm.pliktig 2000) 21 42 43 55 Paratyfoidfeber Pneumokock med nedsatt Pc känslighet 6 7 7 1* Salmonellainfektion 83 62 53 56 därav inhemsk 15 9 14 16 Shigellainfektion 15 11 8 11 Syfilis 2 4 1 2 Tuberkulos 10 16 15 18 Tyfoidfeber Virala haemorragisk febrar exkl dengue sorkf. Anmälningspliktiga sjukdomar Atypiska mycobacterier 5 1 4** Botulism Brucellos Cryptosporidium 1 Denguefeber 2 4 4 Echinokockinfektion Entamöba histolytica 2 2 5 0 ESBL producerande enterobacteriacae 80 121 147 199 ESBL CARBA 1 Invasiva Grupp A streptokocker 6 7 15 19 Invasiv haemophilus inf 4 6 6 5 Harpest (tularemi) Kikhosta 4 2 0 0 Legionellainfektion 1 2 0 2 Leptospirainfektion 1 0 Listeriainfektion 2 1 2 Malaria 2 1 4 1 Invasiv meningokockinfektion 1 2 3 0 Mässling Papegojsjuka <1 12 Invasiv pneumokockinfektion 8 26 31 30 Påssjuka 1 1 0 2 Röda hund TBE <1 1 2 3 VRE 1 2 4 7 Vibrio exkl kolera 1 2 Yersiniainfektion 17 22 10 9 SUMMA 1145 1234 1132 1438 *endast MIC>1 från juli 2012 **från 2013 endast labanmälan (tidigare klinisk relevans)