Hypertoni 2006 Vårdprogram för Landstinget Sörmland 1
Innehållsförteckning Förord... 2 Inledning... 3 Klassifikation av hypertoni... 4 Riktlinjer för blodtrycksmätning... 5 Ambulatorisk 24-timmars blodtrycksmätning... 6 Hemblodtrycksmätning... 6 Basal utredning vid hypertoni... 6 Orsaker till sekundär hypertoni... 8 Behandling... 9 Multifaktoriell riskvärdering för hjärt-kärlsjukdom... 10 Läkemedelsbehandling... 12 Hypertonibehandling vid andra sjukdomstillstånd... 13 Graviditet... 14 Hypertoni hos äldre... 15
Förord Vårdprogrammet Hypertoni för Södermanlands läns landsting har framtagits i syfte att ge en grundläggande kunskap om handläggning av patienter med förhöjt blodtryck. Den utvidgade utredning och behandling som kan bli aktuell i mer speciella fall är ej i alla delar medtagen i detta vårdprogram. Följande publikationer har använts som bakgrundsdokument vid framtagning av vårdprogrammet: Vårdprogram Hypertoni, Landstinget i Uppsala län, 2003, Terapirekommendationer Hypertoni, Värmlands läkemedelsråd, 2004, Måttligt förhöjt blodtryck, SBU Rapport, 2004. I arbetsgruppen för vårdprogrammet har följande personer ingått: André Biskop, specialistläkare, medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm, Kerstin Löwgren, distriktsläkare, VC Oxelösund, Ewa Westman, specialist i allmänmedicin, VC Sandbäcken, Katrineholm. Avsnittet om hypertoni vid graviditet är skrivet av Kaj Wedenberg, överläkare, verksamhetschef, kvinnokliniken, Mälarsjukhuset och Kullbergska sjukhuset. Vårdprogrammet är genomgånget i oktober 2005 - februari 2006 av Läkemedelskommitténs expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar: Anders Dahlberg (sammankallande), överläkare, medicinkliniken, Nyköpings lasarett, André Biskop, specialistläkare, medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm, Karin Broberg-Karlix, vårdenhetschef, medicinkliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna, Lena Hamberg-Boberg, distriktsläkare, VC Mariefred, Kerstin Löwgren, distriktsläkare, VC Oxelösund, Gösta Lööf, apotekare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna, Inge-Gerd Sivervik, hjärtsjuksköterska, medicinmottagningen, Nyköpings lasarett, Anders Stjerna, överläkare, medicinkliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna, Ewa Westman, specialist i allmänmedicin, VC Sandbäcken, Katrineholm. Omslagsbild: Allan Larson, MFT-foto.
Inledning Högt blodtryck är ett tillstånd som förekommer hos en dryg fjärdedel (27%) av den vuxna befolkningen och är lika vanlig hos män som hos kvinnor. Prevalensen ökar med åldern och i pensionsåldern har så många som drygt 50% hypertoni baserat på den internationella hypertonigränsen 140/90. Hypertoni ses också hos minst hälften av alla personer med typ 2 diabetes. Högt blodtryck är en av flera riskfaktorer för insjuknande i kranskärlssjukdom, stroke, hjärtsvikt, utveckling av njurskada samt demens. Bland övriga riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom kan nämnas hög ålder, manligt kön, diabetes, hyperlipidemi, övervikt, fysisk inaktivitet och överkonsumtion av alkohol. Blodtryckssänkande behandling minskar risken för insjuknande särskilt avseende slaganfall, hjärtsvikt och njurskador medan man inte ser lika tydlig riskminskning för ischemisk hjärtsjukdom. Våra redskap när det gäller blodtrycksbehandling är livsstilsåtgärder och BT-sänkande läkemedel om det inte finns kausal behandling. De läkemedelsgrupper vi vanligen använder är i stort sett likvärdiga när det gäller blodtryckssänkande effekt. Men det gäller förstås att motivera patienten att verkligen ta sin medicin. Här är information och uppföljning av insatt behandling av största vikt för att förbättra compliance. Livsstilsåtgärder ska utgöra basen i all blodtrycksbehandling och vi ska vara aktiva med att uppmuntra våra patienter till ökad fysisk aktivitet, kostförändringar, viktminskning, rökstopp m m. För att nå ett önskvärt resultat av behandlingen måste alla deltagare i vårdkedjan vara informerade om och vara engagerade i aktuella rutiner och målsättningar för hypertonibehandling. Att behandla hypertoni är viktigt ur folkhälsosynpunkt och stora resurser både i tid och pengar satsas på detta område. Därför är det nedslående att konstatera att endast 20-30% av patienterna kan anses välbehandlade dvs. når målblodtrycket på <140/90. Det är vår förhoppning att detta vårdprogram kan bidraga till att förbättra dessa siffror.
Klassifikation av hypertoni Diagnos baseras på tre skilda blodtrycksmätningar med några veckors mellanrum. Enligt rekommendationer av European Society of Hypertension och European Society of Cardiology (2003) klassificeras normalt blodtryck i tre olika nivåer: Kategori SBT mm Hg DBT mm Hg Optimalt <120 <80 Normalt 120 129 80 84 Högt normalt 130 139 85 89 Anledningen till att det finns en nivå som kallas för högt normalt blodtryck (130/85-139/89) grundar sig på att ett systoliskt blodtryck på 20 mm Hg eller en diastoliskt på 10 mm Hg över nivån 115/75 mm Hg ökar risken att dö i hjärt-kärlsjukdom. Denna riskökning är oberoende av andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och är likartad för kvinnor och män. 1999 WHO/ISH Guidelines Kategori SBT mm Hg DBT mm Hg Mild hypertoni 140 159 90 99 Måttlig hypertoni 160 179 100 109 Svår hypertoni 180 110 Isolerad systolisk hypertoni > 140 < 90 Ovanstående hypertonigränser innebär inte någon absolut behandlingsrekommendation. Förekomst av andra riskfaktorer och/eller hypertensiv målorganskada måste alltid vägas in (se avsnitt behandling). 4
Riktlinjer för blodtrycksmätning Vila Arm Manschett Mätning Elektroniska blodtrycksapparater Tänk på att: Genomförande Liggande, minst 5 minuter. Dokumentera om blodtryck mäts sittande. Mätning görs som regel i höger arm som skall vara avslappnad och i hjärthöjd, helst med nivåkudde. Dokumentera om vänster arm skall användas. Väljs beroende på överarmsomfånget. Använd rätt storlek eller Tricuff, moderna manschetter har markering. Konisk manschett (15 cm) kan användas vid korta, tjocka armar. Dokumentera om annan manschettstorlek än normal används (12 cm). Mätning görs två gånger registrera medelvärdet. Puls mäts och registreras vid varje mättillfälle. Pumpa upp snabbt till 30 mm Hg över palperat systoliskt blodtryck. Släpp sakta ut luften (2-3 mm Hg/sekund). Systoliskt (fas 0) och diastoliskt (fas V) blodtryck registreras till närmaste jämna 2-tal. Stående blodtrycksmätning görs vid misstanke på ortostatiska reaktioner, särskilt hos äldre patienter. Anmärkning Mätning kan göras i sittande med manschetten i hjärtnivå. Vid mätning av blodtrycket i liggande jämfört med sittande är systoliskt blodtryck något högre och diastoliskt blodtryck lägre. Vid subklaviastenos kan olika tryck förekomma i armarna. Mät därför i båda armarna första gången, och om skillnad är > 10 mm Hg föreslås upprepad mätning. Om skillnad kvarstår skall mätning fortsättningsvis göras i den arm med högsta trycket. Överarmsomkrets överstigande 32 cm kräver bredare manschett (15 eller 18 cm). Överarmsomkrets understigande 22 cm kräver smalare manschett (9 cm). Luft får inte fyllas på efter att man börjat släppa ut den på grund av stasrisken. Vid förnyad mätning skall manschetten tömmas, avvakta minst 30 sekunder. Omätbart diastoliskt blodtryck skall noteras i blodtrycksregistreringen (t ex 200/100-0). Silent gap noteras inom parentes efter blodtrycksregistreringen (t ex silent gap 160-180) CE-märkt elektronisk blodtrycksmätare med överarmsmanschett kan användas*. Mätare med handledsmanschett rekommenderas inte. Elektronisk blodtrycksmätare skall inte användas vid oregelbunden rytm, t ex vid förmaksflimmer, frekventa extraslag, chock. Ett förhöjt värde kan orsakas av: okalibrerad blodtrycksmätare, för smal blodtrycksmanschett, korsade ben, arm under huvudet, hög kaffekonsumtion samt rökning och snusning. Samtal bör inte föras under mätningen och patienten bör inte heller vrida på huvudet. *Blodtrycksmätning med sphygmomanometer och stetoskop är referensmetod. Olika automatiska och halvautomatiska blodtrycksmätare finns tillgängliga nuförtiden. Man bör eftersträva att elektroniska apparater har genomgått godkännande (eng. independent validation) enligt internationella rekommendationer (Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension International Protocol for validation of blood pressure measuring devices in adults, 2002). Kontroll och kalibrering av elektroniska apparater bör genomföras regelbundet. 5
Ambulatorisk 24-timmars blodtrycksmätning Registreringen utförs med bärbar helautomatisk monitor, stor som en freestyle, kopplad till en konventionell armmanschett. Blodtrycket mäts vanligen 2-4 gånger per timme. Själva mätningen tar cirka en minut. 24-timmars blodtryckregistrering kan vara värdefullt vid misstanke om vitrockshypertoni, vid mycket varierande resultat av blodtrycksmätningar på mottagningen, vid svårbehandlad hypertoni, hypertoni med misstänkta hypotensiva symtom, attackvis uppträdande blodtryckstegring etc. Det finns vedertagna normal värden för dag- och nattblodtryck, men dessa grundar sig på få och små studier och därför kan inte 24-timmars blodtrycksmätning ersätta konventionellt tagna blodtryck vid diagnostik och behandling av hypertoni. Vid tolkning av ambulatoriskt uppmätta blodtryck måste denna betydande osäkerhet beaktas och i de europeiska riktlinjerna för behandling av högt blodtryck jämställs gränsen 140/90 mm Hg, mätt på konventionellt sätt, med 125/80 mm Hg, mätt ambulatoriskt. Andra har satt blodtrycksgränserna vid ambulatorisk blodtrycksmätning till 135/ 85 mm Hg dagtid och 125/ 75 mm Hg under sömn. Hemblodtrycksmätning En del vårdcentraler lånar ut automatiska blodtrycksmätare till patienter. Lånar ut en vecka i taget, patienten får med sig ett protokoll att fylla i morgon, lunch, eftermiddag, kväll. Lämnar in blodtrycksmätare och protokoll efter en vecka. Metoden är pedagogiskt bra patienten får reda på att normalt blodtryck är under 140/90, och är efter att ha mätt själv motiverad till att börja med/utöka medicinering (jämför med självkontroller av blodsocker vid diabetes respektive PEF-mätning vid astma). Ett mönster med t ex ständigt höga morgontryck kan vara det som gör att ett sömnapnésyndrom upptäcks. Patienter rekommenderas ej att köpa egen mätare de som lånas ut ska kalibreras åtminstone en gång om året. Hemblodtryck är oftast lägre än blodtryck mätt på en mottagning. European Society of Hypertension föreslår att gränsen för normalt blodtryck vid hemmamätning sätts till 135/ 85 mm Hg. Det vetenskapliga underlaget för hypertonibehandling styrd enbart av hemblodtrycksmätning är dock ännu bristfälligt. Basal utredning vid hypertoni Syfte med basal utredning vid nyupptäckt hypertoni: upptäcka, misstänka eller utesluta sekundär hypertoniorsak. värdera graden av skada på målorgan som hjärta, hjärna, njurar, stora blodkärl, eventuellt ögonbottnar och anpassa behandlingen därefter. finna andra sjukdomstillstånd som har betydelse för val av terapi som till exempel koronarsjukdom, hjärtsvikt, obstruktiv lungsjukdom, diabetes mellitus, njursjukdom, perifer kärlsjukdom, gikt. kartlägga andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom som rökning, övervikt, diabetes, lipidrubbning och ärftlighet. 6
Anamnes Hereditet. Hypertoni, hjärt-kärlsjukdomar, stroke, diabetes, lipidrubbningar, njursjukdom. Tidigare och nuvarande sjukdomar. Hypertoni tidigare och medicinering. Hjärtkärlsjukdom, lungsjukdom, stroke, diabetes, lipidrubbning, gikt, graviditetshypertoni, njursjukdom. Social anamnes. Psykosociala faktorer (till exempel familjeförhållanden, arbetssituation och stress). Kostvanor. Nikotinbruk. Alkohol. Motionsvanor. Nuvarande symtom. Hjärt-kärlsymtom. Hypertonisymtom. Symtom med anfallskaraktär som svettning, huvudvärk, hjärtklappning. Flush. Thyreoideasymtom. Snarkning. Aktuell medicinering. Status Allmäntillstånd. BMI och eventuellt midja-stusskvot, endokrina stigmata. Hjärtsviktstecken. Hyperlipidemistigmata. Hjärt-lungstatus. Thyreoidea. Kärlstatus. Pulsar: a. carotis, a. femoralis (fördröjning vs a. radialis), a. radialis, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis. Blåsljud njurartärer, karotider. Blodtryck. Båda armarna efter 5 minuters vila och därefter i stående. Eventuellt blodtryck ben. Bukstatus. Lever, tumörer, aortaaneurysm. Ögonbottenstatus vid svår hypertoni. Laborationer (basal utredning, utvidgas vid behov) Hb P-kalium, P-kalcium P-kreatinin fp-glukos P-urat P-lipidstatus (totalkolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, triglycerider) Urinprov (test-sticka) EKG Indikation för utvidgad utredning Sekundär hypertoni kan föreligga hos cirka 5 procent av alla hypertoniker. Många av dessa kan fångas upp efter basal utredning. Misstanke om sekundär hypertoni föreligger i följande situationer: ung ålder < 35 år, accelererad hypertoni, svår hypertoni, terapirefraktär hypertoni, positiva fynd vid basal utredning. 7
Orsaker till sekundär hypertoni Njursjukdom. Parenkymsjukdom som vid diabetesnjurar, glomerulonefrit, pyelonefrit, cystnjurar. I basalutredning kan hematuri, proteinuri och påverkad njurfunktion med förhöjt kreatinin då ofta påvisas. Renovaskulär sjukdom. Njurartärstenos orsakas av ateroskleros i cirka tre fjärdedelar av fallen, framför allt hos äldre, av fibromuskulär dysplasi i cirka en fjärdedel av fallen framför allt hos yngre kvinnor. Misstanke om renovaskulär sjukdom: svårbehandlat, dåligt svarande BT, plötslig hypertonidebut hos tidigare normotensiv patient, tidigare välkontrollerad hypertoni som plötsligt blir svårbehandlad, blåsljud i buken. Vid misstanke enligt ovan i första hand remiss till medicinklinik. Binjuresjukdom Primär aldosteronism. Etiologi oftast adenom, annars hyperplasi. Senare studier kan tala för att adenom är vanligare än man hittills misstänkt. Symtomatologin är diffus. Hypokalemi föreligger endast i cirka hälften av fallen. Utredning med S-aldosteron/P-renin-kvot i första hand. Patienten bör helst vara terapifri. Cushings syndrom. Oftast samtidig förekomst av karaktäristiska endokrina stigmata. Utredning kan påbörjas med tu-kortisol. Feokromocytom. Misstanke vid anamnes med attackvisa symtom som svettning, hjärtklappning, huvudvärk. Utredning kan påbörjas med tu-katekolaminer (x 2). Övriga endokrina orsaker: thyreotoxikos hyperparathyreoidism akromegali. Coarctatio aortae. Sällsynt orsak i vuxen ålder. Misstänks vid försvagade, försenade femoralispulsar jämfört med arteria radialis. Blodtrycksmätning i benen är då motiverad. 8
Behandling Behandling vid hypertoni innebär för den enskilde individen ofta livslång behandling och bör inledas först efter noggrann diagnostik, utredning och värdering av övriga sjukdomstillstånd, riskfaktorer och eventuella målorganskador. Vid mycket högt blodtryck inleds behandlingen direkt. Icke-farmakologisk behandling/livsstilsintervention Livsstilsförändringar skall alltid ingå som behandling av högt blodtryck hos alla patienter. Detta gäller vare sig patienten behandlas med livsstilsförändringar som huvudbehandling eller om blodtryckssänkande läkemedel insatts. Livsstilsförändringarna siktar dels till att sänka blodtrycket, dels till att reducera andra riskfaktorer. Det finns en övertygande dokumentation att följande livsstilsförändringar både sänker blodtryck och minskar kardiovaskulär risk: rökavvänjning, viktreduktion, reduktion av överkonsumtion av alkohol, fysisk aktivitet, kostomläggning innehållande mer fibrer och mindre mättat fett, saltreduktion. Farmakologisk behandling Indikationen för inledande av farmakologisk behandling bestäms av: blodtrycksnivå, effekt av icke-farmakologisk behandling, sammanlagd risk för hjärt-kärlsjukdom inkl kända organskador som orsakats av högt blodtryck, t ex vänsterkammarhypertrofi, njurskada, ateroskleros, vid mycket högt blodtryck inleds läkemedelsbehandling direkt. Behandlingsmål vid okomplicerad hypertoni är ett systoliskt blodtryck under 140 mm Hg och ett diastoliskt blodtryck under 90 mm Hg, vid diabetes under 130/80 mm Hg. Den absoluta behandlingseffekten är större med högre initialt blodtryck. 9
Multifaktoriell riskvärdering för hjärt-kärlsjukdom En uppskattning av risken för hjärt-kärlsjukdom hos individer med högt blodtryck kan göras utifrån den riskvärderingsmetod som publicerats av European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) 2003. Den starkaste riskfaktorn är redan etablerad hjärt-kärlsjukdom. Personer med högt blodtryck har ofta flera riskfaktorer. Riskfaktorerna förstärker ofta varandra. Det innebär att närvaro av endast en faktor medför ganska måttlig risk även om faktorn finns i relativt hög grad. Närvaro av två faktorer ökar risken påtagligt och om tre faktorer finns blir risken hög, även om nivån av de enskilda faktorerna är måttlig. Bedömningen av risk för hjärt-kärlsjukdom är inte identisk bland män och kvinnor; ålder över 55 år betraktas som en riskfaktor hos män, medan ålder över 65 år betraktas som en riskfaktor hos kvinnor. Denna skillnad avspeglar det faktum att kvinnor har ett betydligt lägre insjuknande i hjärt-kärlsjukdom än män vid i övrigt lika riskfaktorprofil och ålder. 10
Behandling vid lätt och måttlig hypertoni SBT 140-179 eller DBT 90-109 mm Hg vid upprepade mätningar Bedöm andra riskfaktorer, organskada, diabetes och annan hjärt-kärlsjukdom Påbörja livsstilsförändringar och korrigera andra riskfaktorer och sjukdomar Stratifiera patienten i riskvärderingstabell Mycket hög och hög risk Medelhög risk Låg risk Starta läkemedels- Följ BT och Följ BT och behandling omedelbart korrigera andra korrigera andra riskfaktorer riskfaktorer i minst 3 månader i minst 3 månader Förhöjt blodtryck Normalt blodtryck Förhöjt blodtryck Normalt blodtryck Börja läkemedels- Fortsätt följa patienten Överväg Fortsätt följa behandling med icke farmakologisk läkemedels- patienten med icke behandling behandling farmakologisk behandling Behandling vid svår hypertoni SBT 180 eller DBT 110 mm Hg vid upprepade mätningar inom några få dagar Börja läkemedelsbehandling Bedöm andra riskfaktorer, organskada, diabetes och tidigare kardiovaskulär sjukdom Påbörja samtidigt livsstilsförändringar och korrektion av andra riskfaktorer och sjukdomar 11
Vilka är akuta sjukhusfall? Hypertensiv kris. När det utöver siffermässigt höga BT föreligger symtom på akut påverkan på CNS (svår huvudvärk, synnedsättning (staspapiller), neurologiska symtom), hjärta (anginösa bröstsmärtor, EKG-tecken till myocardischemi, klinisk/röntgenologisk svikt, takykardi/takyarytmi), njurar (påverkad njurfunktion, urinproduktion) bör patienter remitteras akut till närmaste akutmottagning. Övriga kan oftast handläggas polikliniskt. Läkemedelsbehandling Vid behandling av hypertoni används framförallt läkemedel av följande grupper: diuretika, betablockerare, kalciumantagonister, ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare (ARB). Betablockerarnas roll är numera ifrågasatt vid okomplicerad hypertoni. ACE-hämmare och/eller tiaziddiuretika rekommenderas som förstahandsval. Enligt SBU (2004) förefaller de olika läkemedelsgrupperna ge en likartad blodtryckssänkning (cirka 10/5 mm Hg) i monoterapi. Individuella variationer av effekter av olika typer av läkemedel för enskilda patienter, medföljande sjukdomar, potentiella ogynnsamma effekter och biverkningar samt kostnadsaspekter bör beaktas vid valet av läkemedel. Byte av läkemedel vid monoterapi eller kombinerad behandling med två eller tre läkemedel behövs ofta för att kontrollera blodtrycket. Läkemedel Dokumenterad effekt på morbiditet/ mortalitet vid hypertoni Särskilda kliniska situationer som motiverar preparatval av denna grupp Ogynnsamma effekter att beakta vid preparatval Tiaziddiuretika + Lämpliga hos nästan alla patienter. Risk för elektrolytrubbningar, gikt och negativa metabola effekter. Inte lämpliga vid njursvikt. Loop-diuretika 0 Njursvikt. Risk för elektrolytrubbningar Kaliumsparande diuretika Selektiva betablockerare Kärlselektiva kalciumantagonister (dihydropyridiner) Kalciumantagonister av icke dihydropyridintyp 0 För att korrigera hypokalemi vid behandling med tiaziddiuretika. + Vid arytmier, angina pectoris, efter hjärtinfarkt (metoprolol). + Vid angina pectoris, hos patienter med astma vid intolerans av betablockare. + Vid angina pectoris, efter hjärtinfarkt, hos patienter med astma vid intolerans av betablockare. ACE-hämmare + Vid hjärtsvikt, vid hög kardiovaskulär risk och typ-2 diabetes, vid typ-1 diabetes med proteinuri. Angiotensinreceptorblockerare + Vid hjärtsvikt och intolerans av ACE-hämmare, vid typ-2 diabetes med proteinuri. Risk för hyperkalemi, hyponatremi och försämring av njurfunktion. Bradykardi och AV-block, bronkospasm vid astma, försämring av perifer cirkulation, psoriasis, CNSeffekter (trötthet). Ankelsvullnad, hjärtklappning, försämring av hjärtsvikt. Bradykardi och AV-block, försämring av hjärtsvikt. Torrhosta, njurpåverkan, hyperkalemi. Njurpåverkan, hyperkalemi. 12
Preparatval inom respektive grupp av läkemedel enligt REKLISTAN Rekommenderade läkemedel i Södermanlands län som är utgiven av Läkemedelskommittén. Kombinationsbehandling Som allmän riktlinje kan sägas att det är klokt att vid terapisvikt inte automatiskt fortsätta med dosökning av aktuellt läkemedel utan istället använda kombination med annat läkemedel. Det ger ofta bättre effekt och färre biverkningar. Lämpliga respektive mindre lämpliga kombinationer är: Lämpliga: tiaziddiuretikum + ACE-hämmare/ARB, beta-receptorblockerare + kärlselektiv kalciumantagonist, ACE-hämmare/ARB + kalciumantagonist. Mindre lämpliga kombinationer: betareceptorblockerare + oselektiva kalciumantagonister (kombinerad negativ effekt på retledningssystem och myocardium), kalciumantagonist + alfa-receptorblockerare (kombinerad kärlvidgande effekt med risk för takykardi och ortostatism), betareceptorblockerare + tiaziddiuretikum (ogynnsam effekt på glukos- och lipidmetabolism). Trippelbehandling kan bli aktuell vid otillräcklig effekt, till exempel: Pågående behandling tiaziddiuretikum + ACE-hämmare/ARB beta-receptorblockerare + kärlselektiv kalciumantagonist ACE-hämmare/ARB + kalciumantagonist Att lägga till kalciumantagonist ACE-hämmare/ARB tiaziddiuretikum Kombination av fyra preparat från olika läkemedelsgrupper kan användas vid svårbehandlad hypertoni. Hypertonibehandling vid andra sjukdomstillstånd Diabetes mellitus Behandling av hypertoni v g se separat vårdprogram Diabetes mellitus (2004) ss 39-40. Hyperlipidemi Vid samtidig hypertoni och lipidrubbning är det angeläget att behandla båda dessa riskfaktorer. Vid behandling med betablockerare och tiazider kan ibland en ogynnsam effekt ses på lipiderna men flera långtidsstudier talar för att betablockerare, diuretika, ACE-hämmare och kalciumantagonister har likartad förebyggande effekt på kardiovaskulära händelser trots deras delvis olika inverkan på lipiderna. Angina pectoris I första hand beta 1 -selektiva blockerare, i andra hand kalciumantagonister. 13
Post hjärtinfarkt och vänsterkammardysfunktion I första hand ACE-hämmare och/eller beta 1 -selektiva blockerare. Hjärtsvikt ACE-hämmare (+ eventuellt diuretikum) i kombination med metoprolol, bisoprolol eller carvedilol. Spironolakton och/eller kärlselektiva kalciumantagonister kan användas som tillägg. Vid kombination med spironolakton gäller skärpt kontroll av kalium och kreatinin. Astma/obstruktiv lungsjukdom Diuretika, kalciumantagonister lämpliga. ACE-hämmare kan användas, ger dock ofta luftvägssymtom och kan förvärra astma. ARB kan användas om medicinsk indikation föreligger. Selektiva betablockerare kan ofta användas vid KOL med skärpt uppföljningskontroll. Perifer kärlsjukdom Vid claudicatio intermittens kan alla läkemedelsgrupper användas. Vid kritisk ischemi är betablockerare relativt kontraindicerade liksom vid Raynauds sjukdom. Njursjukdom Vid primär hypertoni och normal njurfunktion tycks alla läkemedelsgrupper ha likartad njurskyddande effekt vid samma grad av blodtryckssänkning. Målblodtryck <130/80 mm Hg. För patienter med lätt njurfunktionsnedsättning utan proteinuri kan samma förstahandsmedel användas. ACE-hämmare har dock en bättre njurskyddande effekt vid njursjukdom med proteinuri. Detta har också visats för ARB vid diabetisk njursjukdom. Tiazider bör ej användas vid njurfunktionsnedsättning. Graviditet Gravida kvinnor med känd essentiell hypertoni handläggs av familjeläkare och obstetriker i samråd. Kvinnor med hypertoni sekundärt till diabetes, kärl- eller njursjukdom bedöms av invärtesmedicinare och obstetriker. Kvinnor som debuterar med hypertoni under graviditeten misstänks ha graviditetsbetingad hypertoni eller pre-eclampsi. Hos dessa kvinnor undersöks U-albumin varpå de hänvisas till obstetriker för bedömning på närmaste barnmorskemottagning eller specialistmödravårdscentral. Vid graviditetsbetingad hypertoni och pre-eclampsi är intrauterin tillväxthämning vanligt förekommande. För diagnos krävs undersökning med obstetriskt ultraljud och vid behandling måste särskilt hänsyn tas till fostrets belägenhet. Under första halvan av graviditeten sjunker blodtrycket, vanligtvis 10-15 mmhg diastoliskt, för att under den andra halvan återgå till pre-gravida värden. Hos kvinnor med lätt till måttlig hypertoni kan därför den farmakologiska behandlingen mestadels minskas eller sättas ut i början av graviditeten, för att åter sättas in mot slutet. Med undantag för ACEhämmare och ARB, som är kontraindicerade under graviditet, användes i princip samma läkemedel som kvinnan hade innan hon blev gravid. Obstetriker i Sverige använder av tradition betablockerare (labetalol), hydralazin och kalciumblockerare. Om inte särskilda medicinska skäl föreligger bör man undvika kalciumblockerare framförallt under första 14
trimestern, även om teratogena effekter hos människa ej rapporterats. Diuretika används numera sällan hos gravida. Kvinnor med kvarstående högt blodtryck vid efterkontrollen 8-12 veckor efter graviditeten hänvisas till respektive vårdcentral för uppföljning. Hypertoni hos äldre Risken för hjärt- kärlsjukdom ökar med åldern. Ålder > 55 år är en riskfaktor för män medan gränsen går vid >65 år hos kvinnor. Förekomsten av hypertoni är som nämnts tidigare hög hos äldre och prevalensen är 60-80% hos personer > 70 år. De flesta hypertonipatienterna i 75-årsåldern har tecken till organskada eller etablerad hjärt-kärlsjukdom och återfinns därför i grupper med hög eller mycket hög risk vid riskbedömning. Behandlingsvinster finns dokumenterade för patienter upp till ca 80 års ålder och indirekt stöd för positiv effekt ses även i högre åldrar. Många äldre har höga systoliska tryck och isolerad systolisk hypertoni är lika viktig att behandla som kombinerad hypertoni. Enbart diastolisk hypertoni är ovanligt hos äldre. Tidigare rekommendationer för blodtrycksbehandling tillät ofta högre gränsvärden för äldre medan nuvarande riktlinjer anger målblodtryck till < 140/90 oavsett ålder. Man kan naturligtvis ändå fråga sig om det är rimligt att behandla alla äldre med t ex okomplicerad mild systolisk hypertoni (140-159) med blodtrycksmedicin. Här är det viktigt att inte bara behandla ett blodtrycksvärde utan att man arbetar med en helhetssyn på patienten och gör en bedömning av den totala risken för utveckling av hjärt-kärlsjukdom. När det gäller läkemedelsbehandling bör man tänka på att hos den äldre patienten ses åldersrelaterade förändringar i omsättningen av läkemedel och blodtrycksreglering, vilket ökar risken för biverkningar. Man bör därför undvika höga doser av ett enskilt läkemedel och dosjusteringar bör ske varsamt. Ortostatiska reaktioner är vanliga och inte så sällan uppmäts ett högt tryck i liggande som sjunker rejält i stående vilket man får ta hänsyn till i behandlingen. Det finns inget skäl att rekommendera något särskilt läkemedel vid behandling av hypertoni hos äldre utan läkemedel ur samtliga grupper kan användas och kombineras enligt gängse riktlinjer. 15
Anteckningar 16
17 Anteckningar
18 Tryck: Multitryck i Eskilstuna AB