En personorienterad svensk hälso- och sjukvård maj 2014
Copyright Forum för Välfärd www.forumforvalfard.se
Innehållsförteckning Kapitel 1: Sammanfattning 7 Kapitel 2: Styrkor och utmaningar i den svenska sjukvården 11 Kapitel 3: Forum för Välfärds bidrag: Piloter inom tre viktiga områden 19 1. Riktad prevention av diabetes och hjärt- och kärlsjukdom 19 2. Vertikalt integrerad vård 22 3. Patientnära tekniklösningar 27
Förord Forum för Välfärd lanserades under Almedalsveckan 2013 som en gemensam plattform som kombinerar erfarenhet från sjukvård, akademi, näringsliv, fack, myndigheter och politik. Vår ambition är att bidra till en fördjupad dialog och visa exempel på faktisk genomförbarhet för prioriterade områden inom svensk välfärd, med start i hälso- och sjukvården. Som ett första steg mot denna ambition lanserar Forum för Välfärd under våren 2014 tre pilotprojekt inom svensk hälso- och sjukvård: Riktad prevention av diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar, Vertikalt integrerad vård och Patientnära tekniklösningar. Dessa tre pilotområden har valts för att de berör viktiga delar av svensk hälso- och sjukvård, och för att Forum för Välfärd hoppas kunna bidra med nya lösningar. Denna rapport förklarar piloternas upplägg och bakgrunden till dem. Stockholm, maj 2014 Piloterna kommer att bedrivas med stöd och insyn av Stockholm Läns Landstings och vi riktar ett speciellt tack till Södertälje Sjukhus, Stockholm Läns sjukvårdsområde, Karolinska Institutet, Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs Universitet och Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning. Forum för Välfärd är en partipolitiskt obunden plattform, och består av ett antal organisationer och individer från olika delar av det svenska samhället, som förenas av en gemensam vilja att bidra till en vidareutveckling av den svenska välfärden. Denna rapport är ett helt oberoende arbete initierat, helt finansierat, och utfört av Forum för Välfärd. Börje Ekholm Ordförande Forum för Välfärd VD Investor, ordförande Kungliga tekniska högskolan Carl Bennet Ordförande Getinge Anders Hamsten Rektor Karolinska Institutet Chris Heister Landshövding Stockholms län, ordförande Swecare Ulrica Messing Entreprenör, tidigare statsråd Eva Nordmark Ordförande TCO och Luleå tekniska universitet Anna Omstedt Lindgren VD MedUniverse, styrelseledamot Sveriges radio och Hemfrid Magnus Tyreman Senior Partner McKinsey & Company Håkan Sörman VD Sveriges Kommuner och Landsting Peter Wallenberg Jr Vice ordförande Knut och Alice Wallenbergs stiftelse, styrelseledamot Investor 5
1. Sammanfattning Den svenska hälso- och sjukvården fungerar överlag bra och Sverige hamnar bra i internationella jämförelser. Senast i den nypublicerade EU-rapporten Eurohope - European health outcomes, performance och and efficiency kommer Sverige sammanlagt på första plats avseende behandlingen av fem olika sjukdomstillstånd 1. Inom ytterligare ett antal viktiga områden tillhör Sverige de främsta länderna i världen vi har till exempel den femte lägsta spädbarnsdödligheten och den sjätte bästa överlevnaden i cancer. Men det finns också viktiga områden där svensk sjukvård inte är lika framstående, och till de främsta utmaningarna inom svensk hälso- och sjukvård hör: Bristande tillgänglighet. I Euro Health Consumer Index, en undersökning utförd av Health Consumer Powerhouse, har svenska patienter den mest negativa bilden av tillgänglighet i vården av alla länder i Europa. I tillägg överskrids Sveriges mål för väntetider (max sju dagar för att träffa sin allmänläkare) i Europa endast av Portugal (max 15 dagar). Osammanhängande vård och otillräcklig personorientering. Svensk sjukvård karaktäriseras av en ständigt ökande specialisering med förbättrade behandlingsmetoder inom alla områden. Men en ökad specialisering kan också bidra till svårigheter att erbjuda en väl integrerad vård för multisjuka patienter. Bristande integration och samarbete mellan olika vårdgivare är en utmaning för svensk hälso- och sjukvård och många patienter upplever att de skickas runt mellan olika vårdinstanser. I tillägg ses brister i att möta patienters individuella behov utifrån ett personorienterat synsätt. I grunden finns ett ersättningssystem som såväl historiskt som idag premierar producerad volym snarare än uppvisad kvalitet. För vårdgivarna innebär det ett begränsat utrymme och inga konkreta incitament för att sträva efter förbättrad kvalitet och helhet i patientens väg genom vården. Brister som dessa inverkar negativt på patientens upplevda vårdkvalitet och har med hög sannolikhet även negativa effekter på vårdens resultat och kostnader. Lågt fokus på det preventiva arbetet. Det preventiva arbetet har ingen framstående roll i svensk sjukvård endast fyra procent av sjukvårdsbudgeten går idag till preventiva åtgärder. Detta trots att det preventiva arbetet ingår i sjukvårdens ansvarsområden, att den direkta kopplingen mellan sunda levnadsvanor och våra vanligaste folksjukdomar är välkänd och att det finns flera nationella och internationella exempel som visar hög kostnadseffektivitet i just sjukdomsförebyggande insatser 2.. Den svenska sjukvården har också utmaningar på kostnadssidan. Enligt OECD:s beräkningar ökade Sveriges årliga totala sjukvårdskostnader från 185 till 331 miljarder kronor mellan 2000-2011 vilket i nominella termer är en ökning motsvarande 5,4 procent per år (justerat för inflation ca 3,8 procent 3 ). För att bemöta utmaningarna i svensk sjukvård kommer det att krävas många olika typer av åtgärder, och Forum för Välfärd (FfV) tror att en viktig gemensam faktor är en ökad personorientering av vården och hälsoarbetet. Vi har identifierat tre områden där riktade insatser skulle kunna leda till betydande förbättringar inom svensk sjukvård. För att belysa dessa lanserar vi under våren 2014 tre pilotstudier med personorienterat fokus. De tre pilotstudierna är fokuserade på: Riktad prevention av diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar. Tidigare studier i bland annat Finland har visat att det är möjligt att identifiera invånare som löper risk att utveckla de tätt sammankopplade sjukdomsgrupperna diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar med hjälp av ett enkelt enkätverktyg (träffsäkerhet på 80 procent för diabetes och 70 procent för hjärt- och kärlsjukdomar). De visar också att hälsoekonomin i att upptäcka och påbörja behandling av dessa sjukdomar tidigt är 1. Hjärtinfarkt, stroke, höftledsfrakturer, bröstcancer och väldigt förtidigt födda barn med en födelsevikt under 1 500 gram 2. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011; Socialstyrelsen 3. Inflationen har mellan år 2000-2011 varit i snitt 1,6 procent per år 7
mycket god. Problemet har varit att det är svårt att kostnadseffektivt nå stora delar av befolkningen, i synnerhet socioekonomiskt utsatta grupper trots att dessa grupper ofta är de som skulle dra störst nytta av insatser. I pilotundersökningen kommer vi därför att se om det genom ny teknik och kreativa kanaler (arbetsplatser, sociala medier, föreningar, religiösa samfund) går att nå ut till en stor del av befolkningen till en betydligt lägre kostnad än genom traditionella metoder. Om detta lyckas skulle det innebära en viktig modell för hur landsting kan bedriva effektivt preventionsarbete för dessa och andra folksjukdomar. I förlängningen skulle det innebära både högre livskvalitet för invånarna och lägre totala sjukvårdskostnader. Vertikalt integrerad vård. För många patienter med flera eller oklara diagnoser kan primärvården idag inte ta det helhetsansvar som var tanken när systemet sattes upp. Allmänläkarna i primärvården måste ofta remittera dessa patienter vidare till ett flertal olika specialistavdelningar och vill sedan ofta av goda skäl inte ändra eller utmana den behandling som specialistläkarna ordinerat. Effekten är att patientens behandling blir en summa av ett antal separata specialistbedömningar, snarare än en helhetsbedömning. Detta innebär också att patienten riskerar att bli rundskickad på ett stort antal olika provtagningar, läkarbesök och uppföljningar. För att råda bot på denna situation kommer ett pilotprojekt sättas upp för ökat samarbete mellan primär- och sjukhusvården i Södertälje. Patienter med flera eller oklara diagnoser kommer att få träffa ett multidisciplinärt team som tillsammans har förmågan att bedöma hela patientens sjukdomsbild, sammanställa en integrerad vårdplan och ge patienten underlag för att kunna ta ett större eget ansvar i sin egen vårdsituation. Förhoppningen är att detta kommer öka patientkvaliteten och minska antalet akuta läkarbesök. Om detta relativt enkla tillvägagångssätt visar sig fungera kan det utgöra en viktig pusselbit i vården av det ökande antalet multisjuka i framtiden. Patientnära tekniklösningar. Ny teknik kommer med stor sannolikhet spela en allt viktigare roll för självdiagnostik och egenvård. FfV kommer därför att utlysa en tävling för den bästa hälsoappen. Tävlingen kommer att löpa under andra och tredje kvartalen 2014 och vara öppen för alla som har en idé kopplad till patientnära tekniklösningar för hälsooch sjukvård. Tävlingen kommer att utföras i två steg, där det första steget består av en beskrivning av idén till applikationen. Idéerna kommer därefter att utvärderas och de utvalda lagen går vidare till en final som blir i form av ett så kallat hackathon, där lagen får 24 timmar på sig att programmera en prototyp av sin app. FfV kommer att publicera resultaten från dessa pilotstudier under hösten 2014 i takt med att de färdigställs. Vi kommer också att rapportera om hur angreppssättet skulle kunna användas i den bredare svenska sjukvården. Vi hoppas att detta kommer ses som ett värdefullt bidrag till debatten om hur den redan välfungerande svenska hälso- och sjukvården kan utvecklas vidare. 8
2. Styrkor och utmaningar i den svenska sjukvården Svensk hälso- och sjukvård fungerar väl i internationella jämförelser, men det finns också ett antal viktiga områden där Sverige presterar sämre än genomsnittet i OECD-länderna. Dessutom ökar kostnaderna för hälso- och sjukvård snabbare än BNP i Sverige en långsiktigt ohållbar utveckling. Det är de viktigaste slutsatserna i FfV:s genomgång av aktuell forskning om svensk hälso- och sjukvård. God och ibland världsledande vård inom medicinska områden Svenskarna mår bra, i ett internationellt perspektiv. Den förväntade livslängden, till exempel, är 82 år i Sverige, vilket är den åttonde högsta i OECD 4 (se Bild 1). En undersökning från 2011 av hur människor ser på sin egen hälsa, visade att 80 procent av befolkningen anser sig ha god hälsa. Det placerar Sverige på åttonde plats bland OECD-länderna 5. BILD 1: Förväntad livslängd vid födsel, 1970 och 2011 (eller närmsta år) Förväntad livslängd vid födsel, 1970 och 2011 (eller närmsta år) Ålder 90 1970 2011 80 70 60 50 40 Schweiz 82.8 Japan 82.7 Italien 82.7 Spanien 82.4 Island 82.4 Frankrike 82.2 Australien 82.0 Sverige 81.9 Israel 81.8 Norge 81.4 Nederländerna 81.3 Nya Zeeland 81.2 Luxemburg 81.1 Österrike 81.1 Storbritannien 81.1 Korea 81.1 Kanada 81.0 Tyskland 80.8 Grekland 80.8 Portugal 80.8 Finland 80.6 Irland 80.6 Belgien 80.5 Slovenien 80.1 OECD 80.1 Danmark 79.9 USA 78.7 Chile 78.3 Tjeckien 78.0 Polen 76.9 Estland 76.3 Slovakien 76.1 Ungern 75.0 Turkiet 74.6 Mexiko 74.2 Kina 73.5 Brasilien 73.4 Indonesien 69.3 Ryssland 69.0 Indien 65.5 Sydafrika 52.6 Källa: OECD Hälsostatistik 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en; World Bank for non-oecd countries 4. OECD (2013), Health at a Glance 2013: OECD Indicators, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en 5. OECD (2013), Health at a Glance 2013: OECD Indicators, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en 11
Svenskarnas goda hälsa beror till stor del på sunda livsstilsvanor, såsom mat, motion och rökning. Sverige har till exempel den näst lägsta andelen vuxna rökare i OECD endast 13 procent av vuxna svenskar röker idag 6. Även den goda kvaliteten på den svenska hälso- och sjukvården spelar en viktig roll. Den står sig väl i internationella jämförelser av hälso- och sjukvårdssystem. Inom ett antal stora och viktiga områden ligger Sverige till och med bland de främsta i världen. Som exempel kan nämnas att spädbarnsdödligheten i Sverige endast ligger på 2 per 1000 födslar, vilket ger Sverige en femteplats bland OECD-länderna 7. Sveriges totala cancerdödlighet ligger på 200 dödsfall per 100 000 invånare vilket placerar Sverige på en sjunde plats i OECD 8 (se Bild 2). När det gäller bröstcancer är femårsöverlevnaden i Sverige över 85 procent, vilket är sjunde bästa land i OECD 9. BILD 2: Total cancerdödlighet, per 100 000 personer, 2011 (eller närmsta år) Åldersstandardiserade Total cancerdödlighet nivåer Antal 400 Kvinnor Män Totalt 350 300 250 200 150 100 50 0 Mexiko Brasilien Finland Schweiz Japan Korea Sverige Israel Spanien USA Portugal Grekland Australien Österrike Luxemburg Tyskland Chile Italien Norge Island OECD Ryssland Frankrike Kanada Belgien Nya Zeeland Irland Storbritannien Nederländerna Estland Polen Tjeckien Danmark Slovakien Slovenien Ungern Källa: OECD Hälsostatistik 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en 6. OECD (2013), Health at a Glance 2013: OECD Indicators, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en 7. The World Bank, 2014, World Development Indicators, http://databank.worldbank.org/data/views/reports/tableview.aspx 8. OECD (2013), Health at a Glance 2013: OECD Indicators, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en 9. OECD (2013), Health at a Glance 2013: OECD Indicators, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en 12
Över 85 procent av de svenska patienterna upplever dessutom att de blir bemötta med respekt och hänsyn av den svenska sjukvården och 84 procent har förtroende för vården. Det visar 2012 års upplaga av den nationella patientenkäten, som årligen genomförs av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) 10. Utmaningar Men det finns också viktiga områden där svensk sjukvård inte är lika framstående. Dit hör diabetes och hjärt- och kärlsjukdom den främsta dödsorsaken i Sverige, liksom i de flesta övriga OECD-länder. Nära 40 procent av alla dödsfall i Sverige är relaterade till hjärt- och kärlsjukdom 11, till exempel hjärtinfarkt och stroke. Dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar har minskat markant under de senaste decennierna, men ligger Sverige fortfarande strax sämre till än OECDs genomsnitt (123 jämfört med 122 dödsfall per 100 000 invånare) 12. Tillgänglighet och kötider är också stora problem. I Euro Health Consumer Index, en undersökning utförd av Health Consumer Powerhouse, har svenska patienter den mest negativa bilden av tillgänglighet i vården av alla länder i Europa. Målet i Sverige för väntetider (max sju dagar för att träffa sin allmänläkare) överskrids i Europa endast av Portugal (max 15 dagar) och dessutom nås målen långt ifrån alltid 13. Även Socialstyrelsen har uppmärksammat att svenska väntetider är långa och att de inte har blivit kortare sedan den första mätningen 2011. Medianväntetiden för behandling av prostatacancer i Stockholms läns landsting (SLL) är till exempel hela 210 dagar 14. Den svenska vården karaktäriseras ofta som osammanhängande med otillräcklig personorientering med bristande integration och samarbete mellan olika vårdgivare. Kopplat till detta upplever många patienter att de skickas runt mellan olika vårdinstanser samt att den svenska hälso- och sjukvården brister i att möta individuella behov. Brister som dessa inverkar negativt på patientens upplevda vårdkvalitet och har med hög sannolikhet även negativa effekter på vårdens resultat och kostnader. Trots att det är ett av hälso- och sjukvårdens uttalade ansvarsområden har det preventiva arbetet ingen framstående roll i svensk sjukvård endast fyra procent av sjukvårdsbudgeten går idag till preventiva åtgärder. För att bemöta utmaningar såsom en åldrande befolkning och allt högre förekomst av folksjukdomar behöver den svenska sjukvården identifiera och implementera kostnadseffektiva och långsiktigt hållbara preventiva insatser inom noga utvalda hälsooch sjukvårdsområden. Även ekonomiskt står det svenska vårdsystemet inför stora utmaningar med sjukvårdskostnader som ökar snabbare än BNP (se Bild 3). 2011 utgjorde de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna 9,5 procent av BNP 15, vilket är en ökning från 8,6 procent tio år tidigare. Om den nuvarande utvecklingen fortsätter, så kommer 16 procent av BNP krävas till vård och omsorg år 2050, enligt Socialdepartementets rapport Den ljusnande framtid är vård från 2010. Detta är inte en hållbar utveckling, även om vissa bedömare argumenterar att det är naturligt att hälso- och sjukvårdens andel av den totala konsumtionen växer i takt med att ett lands välstånd ökar. 10. Sveriges Kommuner och Landsting, 2012, Nationella Patientenkäten 11. Dödsorsaker 2012, Socialstyrelsen 12. OECD (2013), Health at a Glance 2013: OECD Indicators, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en 13. Euro Consumer Powerhouse, 2013, Euro Health Consumer Index 2013 report 14. Socialstyrelsen, 2014, Tillståndet och utvecklingen inom hälso-och sjukvård och socialtjänst 15. Med drygt 9 procent ligger Sverige fortfarande lågt till jämfört med övriga OECD-länder, med endast ett fåtal länder som har lägre andel (till exempel Irland, Estland och Norge) 13
BILD De 3: offentliga hälso- och sjukvårdskostnaderna relativt BNP Sveriges totala hälso- och sjukvårdskostnader SEK Miljarder Andel av BNP Procent 350 300 250 200 150 185 208 226 237 242 251 263 279 296 309 316 331 10 9 8 7 6 5 4 100 3 50 2 1 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0 Källa: OECD Kostnadsökningarna beror i huvudsak på växande efterfrågan på och tillgång till vård (Se Bild 4) i kombination med svag produktivitetsutveckling. Den ökade efterfrågan i svensk sjukvård bottnar huvudsakligen i två faktorer: 1. Ökade förväntningar i takt med ökat välstånd. De ökade förväntningarna kan också relateras till att vårt värdemedvetande begränsas då individen själv står för en mycket liten del av de direkta kostnaderna för den vård man konsumerar. 2. Ökad sjukdomsbörda som till en del beror på en åldrande befolkning antalet individer över 65 år förväntas stiga från cirka 1,9 miljoner idag till 2,3 miljoner år 2030 16. På samma tid beräknas försörjningskvoten i Sverige 17 det vill säga antalet medborgare i icke arbetsför ålder per medborgare i arbetsför ålder stiga från 0,71 till 0,83. Sjukdomsbördan ökar också i takt med att allt fler drabbas av livsstilssjukdomar, såsom typ 2-diabetes och högt blodtryck. Dessa sjukdomar orsakas i stor utsträckning av ohälsosam livsstil med bristande fysisk aktivitet och osund kosthållning. Den ökade tillgången till svensk vård bottnar också huvudsakligen i två faktorer: 1. Suboptimal allokering av resurser Ersättningssystemen mäter och ersätter insats snarare än värde och gör att det typiskt sett är ekonomiskt bättre för en vårdgivare att få besök av samma patient flera gånger än att lägga mer tid och resurser vid ett besök. 2. Ökade enhetskostnader för vård. Den medicinska utvecklingen av ny avancerad medicinteknik går ständigt framåt med nya terapier och behandlingsmetoder. Att svensk sjukvård i hög utsträckning implementerar den avancerade, 16. SCB Befolkningsframskrivningar 17. Anger hur många barn, unga och äldre som finns per person i yrkesverksam ålder (20-64 år). 14
högteknologiska medicintekniken är positivt och kan minska mänskligt lidande och sjukdomsbörda. Men innovationsstrategierna syftar i högre utsträckning till att förbättra de medicinska resultaten än att öka kostnadseffektiviteten. Det innebär att de medicinska resultaten blir bättre, men däremot inte att kostnaderna alltid blir lägre. BILD 4: Kostnadsökningarna inom hälso- och sjukvården är multifaktoriella Som huvudorsaker ses ökad efterfrågan och tillgång på vård, samt en bristande produktivitetsutveckling till följd av bland annat en suboptimal fördelning av resurser. EFTERFRÅGAN på hälso- och sjukvå rd Betalningssystemen erbjuder få incitament för patienter att minska kostnader Ökad kapacitet driver efterfrågan Bristande transparens kring utfall svårgör matchning av efterfrågan till mest kostnadseffektivt utbud Ökad överlevnad innebär fler år med vårdbehov TILLGÅNG på hälso- och sjukvå rd 15
Det är visserligen svårt att mäta produktivitet och effektivitet inom hälso- och sjukvårdssektorn liksom offentlig sektor generellt, eftersom det inte finns något marknadspris som kvantitet och kvalitet kan ställas mot. Men flera olika beräkningar tyder på att vården har haft en svag produktivitetsutveckling under de senaste tio åren. Exempel som kan nämnas är hur initiala resultat från Statistiska centralbyrån (SCB) visar en sjunkande produktivitet inom individuella tjänster 18 med cirka 0,5 procent per år och för sjukvården upp till 1,7 procent under 2002-2008 19 samt Socialstyrelsen som i sin rapport Ekonomiska analyser belyser en produktivitetsökning (mätt som kostnad per producerad DRG-poäng 20 ) inom den specialiserade somatiska vården med totalt 3,3 procent under 2007-2010 21. Många av de nämnda utmaningarna är väl kända och grundligt belysta i debatter och utredningar. I Framtidsplanen presenterar SLL till exempel mål för förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården, ekonomi i balans och en säkerställd kompetensförsörjning 22. Socialstyrelsen har också konstaterat att prestationsbaserad ersättning ger goda effekter inom vården 23, och statlig styrning av vård och omsorg genom riktad prestationsbaserad ersättning har blivit vanligare. Konkreta exempel är Kömiljarden som införts för att minska kötider. Sammanfattningsvis uppnår den svenska sjukvården goda medicinska resultat, men den gör det på ett sätt som lätt upplevs som okoordinerat och otillgängligt av patienterna, och med en allt för låg produktivitetsförbättring, vilket innebär ökande kostnader. 18. Tjänster som har en tydlig mottagare och som framförallt produceras inom sektorerna hälso- och sjukvård, kultur och fritid, utbildning och socialt skydd. Dessa sektorer utgjorde år 2009 cirka två tredjedelar av den offentliga sektorns konsumtion och investeringar. Resterande tredjedel producerar framförallt kollektiva tjänster som alla drar nytta av, såsom brandförsvar och samhällsplanering. 19. En samlad och systematisk uppföljning av kvalitet, produktivitet och effektivitet i offentlig sektor - Delrapport i uppdrag om att utveckla redovisningen av den offentliga sektorn, Statskontoret 2011; SCB 20. Diagnos relaterade grupper ett gemensamt sätt att beskriva olika typer av genomförd vård, baserat på diagnoser och åtgärder, med samma enhet. 21. Ekonomiska analyser 2012, Socialstyrelsen 22. Framtidsplanen andra steget - konkretisering av det fortsatta arbetet, SLL 2013-04-15 23. Socialstyrelsen, 2014, Tillståndet och utvecklingen inom hälso-och sjukvård och socialtjänst 16
RUTA 1 3. Forum för Välfärds bidrag: Piloter inom tre viktiga områden FfV har identifierat tre viktiga områden där det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har förbättringsmöjligheter och där FfV hoppas kunna bidra till nya idéer och lösningar: Riktad prevention av diabetes och hjärt- och kärlsjukdom, Vertikalt integrerad vård, och Patientnära tekniklösningar. Nedan beskrivs bakgrunden till piloterna, upplägget och de förväntade resultaten. Piloterna planeras och genomförs i samråd med forskare vid Karolinska Institutet (KI) och Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet (GPCC) med expertis inom respektive område och de bygger på tidigare exempel och forskning. Det lokala sjukvårdssystemet, främst SLL, Södertälje sjukhus och vårdcentraler i Södertälje, är också viktiga samarbetspartners i genomförandet av pilotstudierna. En gemensam nämnare för de förbättringar som piloterna syftar till är en ökad personorientering inom svensk vård. Undersökningar visar att patienter i Sverige i högre grad än i andra länder upplever problem som en följd av otillräcklig samordning inom vården. Svenska läkare engagerar i lägre utsträckning sina patienter i beslutsfattandet kring sin vård och hälsa än i jämförbara länder. Detta trots att det finns belägg för att en personorienterad vård ger bättre hälsoresultat, nöjdare patienter och lägre totala hälsooch sjukvårdskostnader 24. Vad är personorienterad vård? 1. Riktad prevention av diabetes och hjärt- och kärlsjukdom Sunda levnadsvanor har bevisat stor påverkan på den framtida hälsan. År 2011 konstaterade exempelvis WHO att sunda levnadsvanor kan förebygga 30 procent av all cancer och 80 procent av all kranskärlssjukdom och stroke 25 ; 26. Hälsosamma levnadsvanor kan också förebygga eller fördröja utvecklingen av typ 2 diabetes 27 ; 28. Även hos redan sjuka kan förbättrade livsstilsvanor snabbt ge stora hälsovinster. I Sverige ingår sjukdomsförebyggande arbete ( prevention ) i sjukvårdens ansvarsområden, enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Ett antal preventionsprogram drivs också för närvarande, till exempel höga skatter på tobak och alkohol samt informationskampanjer kring kost- och motionsvanor. Cancerscreening är ett annat stort preventionsområde i Sverige. Kvinnor erbjuds idag screening för både bröstcancer och livmoderhalscancer. I juni 2013 rekommenderade Socialstyrelsen dessutom att hälso- och sjukvården ska erbjuda samtliga svenskar i åldrarna 60-74 år screening för tidiga tillstånd av tjockoch ändtarmscancer. I en personorienterad vård är patienten en person med resurser och förmågor att ta eget ansvar i sin egen vård Patienten ska vara en aktiv part i den vård som planeras i samarbete med vårdprofessionen Det stora problemet med preventiv vård är att på ett kostnadseffektivt sätt nå riskgrupperna för en sjukdom och därefter erbjuda dessa en effektiv, förebyggande behandling. Exempelvis kan nämnas att hela 2000 kvinnor regelbundet behöver undersökas med mammografi under 10 års tid, för att en av dem ska få nytta av undersökningen eftersom den gjort att cancern kunnat upptäckas tidigare 29. Att ändra på någons levnadsvanor är dessutom inte lätt och kräver 24. Myndigheten för vårdanalys, 2012, Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård 25. WHO. Cardiovascular diseases (CVDs), Fact sheet N 317, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html. 2011. 26. WHO. Cancer, Fact sheet N 297, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/index.html 2011 27. WHO. Diabetes, Fact sheet N 312, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html. 2011 28. Schulze, MB, Hu, FB. Primary prevention of diabetes: what can be done and how much can be prevented? Annu Rev Public Health. 2005; 26:445-67. 29. Screening för bröstcancer med mammografi, Vad du alltid önskat veta om hälsokontroller med mammografi, Publicerad av Det Nordiske Cochrane Center, 2012 19
omfattande insatser under lång tid. Ytterligare en utmaning är att nå socioekonomiskt utsatta grupper. Deltagandet i screeningprogram är till exempel lägst i socioekonomiskt svaga områden samtidigt som riskbeteenden såsom daglig rökning och fetma är vanligare bland människor med kort utbildning 30. Kanske är det på grund av dessa stora utmaningar som bara fyra procent 31 av den svenska sjukvårdsbudgeten investeras i preventiva åtgärder trots dess höga potential för invånarnas livskvalitet och en växande internationell erfarenhetsbas av kostnadseffektiva preventionsinsatser av de stora folksjukdomarna. Pilot för att kostnadseffektivt identifiera individer med risk för diabetes och hjärt- och kärlsjukdom Mot den bakgrunden genomför FfV nu en pilotundersökning för att se om det går att kostnadseffektivt identifiera individer med förhöjd risk för diabetes och hjärt- och kärlsjukdom i Sverige, även i socioekonomiskt utsatta områden. Tanken är att använda ett flertal olika kommunikationskanaler till exempel sociala medier, arbetsplatser, föreningar Övervikt och fetma 2004-2012 BILD 5 Övervikt och fetma, ålder 16-84 år, 2004-2012 och religiösa samfund i en kreativ mix för att på ett kostnadseffektivt sätt nå ut till nya grupper. Hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes har valts som fokusområde av två skäl. För det första är hjärt- och kärlsjukdomar en av de största folksjukdomarna i Sverige. Drygt 2,7 miljoner invånare i åldern 16-84 år beräknas vara överviktiga och cirka 1,1 miljoner lider av fetma (Se Bild 5) 32. Övervikt och fetma ökar risken tiofaldigt för diabetes och trefaldigt för hjärt- och kärlsjukdom. Diabetes i sin tur ökar risken för att drabbas av hjärtinfarkt med två till fyra gånger. Cirka 400 000 personer beräknas ha diagnostiserad diabetes och omkring 1,4 miljoner beräknas ha någon form av hjärt- och kärlsjukdom, den vanligaste dödsorsaken i både Sverige och Europa. Både diabetes och hjärt- och kärlsjukdom blir dessutom allt vanligare och behandlingen av dem ställer höga kvalitativa och resursmässiga krav på svensk sjukvård. Den årliga sjukvårdskostnaden för diabetes och hjärt- och kärlsjukdom tillsammans beräknas uppgå till cirka 70 miljarder kronor ungefär lika mycket pengar som Sverige lägger på hela sitt skol- och utbildningsväsen. 60 Procent Fetma Övervikt 50 40 30 20 10 0 2004-2007 2009-2012 KÄLLA: Statistiska Centralbyrån och Statens Folkhälsoinstitut; Nationella Folkhälsoenkäten är en urvalsundersökning, värden presenteras som 4-årsmedelvärden 30. Folkhälsan i Sverige- Årsrapport 2013 av Socialstyrelsen och Statens Folkhälsoinstitut 31. Hälso- och sjukvårdens finansiering i Norden, NOMESKO Nordisk Medicinalstatistisk Kommitté 98:2012 32. Statistiska Centralbyrån och Statens Folkhälsoinstitut 20
För det andra finns det goda skäl att tro att det faktiskt går att kostnadseffektivt identifiera riskgrupper för diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar. Forskning har också visat att tidig intervention till stor del kan förhindra eller åtminstone senarelägga dessa sjukdomar. Trots detta görs det ännu inga koordinerade insatser i Sverige för att identifiera de individer som har högst risk att insjukna. Internationellt finns det däremot flera exempel på screening för hjärt- och kärlsjukdom. Sedan 2009 uppmanar exempelvis det brittiska nationella sjukvårdssystemet National Health Services (NHS) samtliga medborgare i åldern 40-74 år att delta i ett screeningprogram för kranskärlsjukdom, stroke, njursjukdom, diabetes och demens. En uppföljande studie från 2013, som gjordes ett år efter det att testet genomfördes, visar att risken för deltagarna att drabbas av hjärt- och kärlsjukdom minskade med 28,2 procent och att de hade sänkt både blodtrycket och blodfettsnivån 33. NHS uppskattar att programmet årligen kommer förebygga 1 600 hjärtinfarkter och rädda 650 liv 34. I Finland har screeningverktyget FINDRISC (FINnish Diabetes RIsk SCore) tagits fram för att identifiera högriskindivider som är behjälpta av förebyggande insatser mot typ 2-diabetes och hjärt- och kärlsjukdom. Enkäten används bland annat i Finland, Tyskland och Holland. Screeningen är utformad som en enkel enkät för självifyllnad med frågor om ålder, vikt, längd, midjemått, dagligt intag av frukt och grönt, fysiskt aktivitet, högt blodtryck och ärftlighet. Därefter beräknas total riskpoäng och prognos. Verktyget är både enkelt och effektivt när det gäller att identifiera riskpatienter: 80 procent träffsäkerhet för diabetes och 70 procent för hjärt- och kärlsjukdomar. Enkäten har visat sig fungera väl även i internetbaserad form: I en studie från år 2012 lanserades enkäten som en del i en internetbaserad arbetsplatsundersökning för cirka 5 200 anställda på Karolinska Sjukhuset. Utan närmare information eller påminnelser fyllde 59 procent av målgruppen i enkäten. Av dessa identifierades 36 procent som högriskpersoner, där intervention borde övervägas. Den pekar också på att 9,8 procent kan utveckla diabetes under de kommande tio åren, om inte åtgärder sätts in. Det konkreta upplägget för FfV-piloten är enligt följande: Den väl beprövade enkätmetoden FINDRISC kommer att användas för att identifiera individer som löper risk att utveckla diabetes och/eller hjärtoch kärlsjukdom. Södertälje kommun kommer användas som pilotområde. Södertälje, precis som många andra kommuner med en hög andel utrikesfödda, har ofta en låg deltagandegrad i screeningsammanhang. Ett belysande exempel är en screeningstudie för förekomst av förmaksflimmer 35 från år 2013 där endast cirka 25 procent av målgruppen i Södertälje deltog, i jämförelse med cirka 70 procent i andra kommuner i Stockholm. De kommunikationskanaler som kommer att testas inkluderar brevutskick, samarbete med religiösa församlingar, sociala medier, arbetsplatser och massmedial kommunikation. Enkäten kommer också att lanseras på flera olika språk för att höja möjligheten till deltagande från flera etniska grupper. 33. Artac et al, Effectiveness of a national cardiovascular disease risk assessment program (NHS Health Check): results after one year. Prev Med. 2013 Aug; 57(2):129-34. 34. NHS Health Check - Helping you prevent heart disease, stroke, diabetes, kidney disease and dementia; http://www.nhs.uk/planners/ NHSHealthCheckPages/NHSHealthCheckwhat.aspx 35. Tillstånd med oregelbunden hjärtrytm med ökad risk att drabbas av bl.a. stroke som följd 21
Samtliga som svarar på enkäten kommer att informeras om sin risk att utveckla diabetes och/ eller hjärt- och kärlsjukdom inom en tioårsperiod. Samtliga som har hög risk kommer erbjudas möjlighet till diagnostik vid en av FfV:s tillfälligt uppsatta provtagningsenheter och de personer som i detta utvidgade steg påvisar förhöjda värden kommer uppmanas att söka vård för vidare utredning och eventuell behandling. Individerna som faller utanför högriskgruppen kommer att erbjudas livsstilsrelaterade råd för att sprida kunskap om hur de själva kan bidra till bättre hälsa. Piloten lanseras i maj 2014 och löper under två månader. I tidigare studier där FINDRISC-enkäten lanserats till stora grupper har man kunnat se att cirka åtta procent klassificeras i den grupp som har stor eller mycket stor risk att insjukna i diabetes eller hjärt- och kärlsjukdom, i vilken mellan 1/3 och ½ insjuknar i diabetes inom 10 års tid 36. Vårdprogram som riktar sig till just den här gruppen och syftar till att förebygga insjuknande har visat sig ha god effekt med 65 procent följsamhet och 58 procent minskad risk att insjukna 37. Mer riktade preventiva insatser skulle kunna ha betydande effekt för svensk sjukvård både vad gäller livskvalitet och sjukvårdskostnader. Hjärt- och kärlsjukdom är som tidigare påpekats den största dödsorsaken i Sverige och har årliga sjukvårdskostnader på 70 miljarder kronor, motsvarande cirka 20 procent av de totala svenska sjukvårdskostnaderna. Uppskattningar av hur stor andel av hjärt- och kärlsjukdomar som kan förebyggas med livsstilsåtgärder varierar stort, men i samtliga fall anges siffror av betydande storlek. Exempelvis har Socialstyrelsen i återhållsamma beräkningar uppskattat att minst 33 procent av alla hjärtinfarktsoch strokefall kan förebyggas med preventiva insatser och WHO bedömer att hela 80 procent av all kranskärlssjukdom och stroke kan förebyggas med sunda levnadsvanor 38 vilka även kan förebygga eller fördröja insjuknandet i typ 2-diabetes 39. Med tanke på den enorma potential som preventiv vård har, anser FfV att de nationella preventiva insatserna bör få större utrymme och belysas än mer i den svenska hälso- och sjukvårdsdebatten. 2. Vertikalt integrerad vård Svensk sjukvård är sedan lång tid tillbaka funktionsindelad enligt specialiteter och subspecialiteter; Sverige har till och med en större andel specialistläkare än de flesta andra OECDländer. (se Bild 6) 40. Denna specialisering är viktig för sjukvårdens utveckling, eftersom den innebär att allt mer avancerade medicinska behandlingar och ingrepp med förbättrade resultat kan erbjudas patienterna. 36. Gyberg et al. 2012 visade i sin studie att 6,5 procent av totala antalet deltagare tillhörde riskgruppen Stor, vilket innebär att var tredje person insjuknar i diabetes inom 10 år, samt att 1,9 procent tillhörde riskgruppen Mycket Stor, vilket innebär att hälften av personerna insjuknar i diabetes inom 10 år. 37. Tuomilehto J et al.: Diabetes Prevention Program Research Group Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343 1350 38. WHO. Cardiovascular diseases (CVDs), Fact sheet N 317, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html. 2011 39. WHO. Diabetes, Fact sheet N 312, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html. 2011 40. OECD (2013), Health at a Glance 2013: OECD Indicators, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-en 22
BILD 6: Generalister och specialister som andel av alla läkare, 2011 (eller närmsta år) Generalister och specialister som andel av alla läkare, 2011 (eller närmsta år) Odefinerade läkare Specialister 2 Generalister 1 100% 80% 60% 40% 20% 0% Grekland Ungern USA Slovakien Sverige Island Polen Tjeckien Israel Danmark Slovenien Italien Estland Norge Schweiz Korea Storbritannien OECD Luxemburg Nya Zeeland Österrike Turkiet Finland Mexiko Belgien Tyskland Nederländerna Kanada Frankrike Australien Portugal Irland 3 1 Generalister inkluderar allmänläkare 2 Specialister inkluderar pediatriker, obstetriker/gynekologer, psykiatriker, internmedicinare, kirurger och andra specialiteter 3 På Irland är de flesta generalister inte allmänläkare, utan istället icke-specialiserade läkare som jobbar på sjukhus eller vid andra vårdenheter KÄLLA: OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en Men den specialiserade sjukvården medför också problem, framför allt för patienter med flera eller oklara diagnoser som behöver vård inom flera olika specialistområden. Flera undersökningar under de senaste åren har visat att integrationen mellan områdena inte fungerar tillfredsställande och att detta har negativ påverkan på behandlingen, patientupplevelsen och kostnaderna: Många patienter får recept förskrivna från flera olika läkare, ofta utan att någon tar det övergripande ansvaret för att dessa läkemedel är kompatibla med varandra. Studier har visat att var tredje akut inskrivning beror på läkemedelsrelaterade problem, varav nästan hälften (48 procent) bedöms bero på läkemedel som inte är kompatibla 41. För den enskilde patienten med oklara diagnoser eller fler än en sjukdom kan mötet med den specialistinriktade vården upplevas som rörigt. I en internationell jämförelse genomförd av OECD framgår att endast 81 procent av de svenska patienterna, i jämförelse med ett OECD-snitt på 91 procent, anser att de får tillräckligt bra information av sin läkare 42. Enligt Hälso- och sjukvårdsförvaltningen svarar 10 procent av befolkningen inom SLL för uppskattningsvis 79 procent av de totala sjukvårdskostnaderna inom somatiskt specialistvård, psykiatri, primärvård och geriatrik. Ännu mer anmärkningsvärt är att en procent av befolkningen (20 000 patienter) står för hela 33 procent av SLLs totala sjukvårdkostnad 43. I 41. Fryckstedt et al. Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten, Läkartidningen nr 12 13 2008 volym 105 42. The Commonwealth fund international health policy survey 2010 43. Utveckling av beställarhantering av innovativa och fokuserade beställarstrategier för bättre vårdtunga patienter, Hälso- och Sjukvårdsnämndens Förvaltning, 2009 23
gruppen kroniskt sjuka med en procent högst vårdkonsumtion är hela 50 procent under 65 år gamla. Dessa patienter med hög vårdkonsumtion har typiskt sett flera olika kroniska diagnoser. I snitt är den årliga sjukvårdskostnaden för en person med över fem diagnoser 162 000 kronor per år, motsvarande siffra är 7 000 kronor för en individ utan någon kronisk diagnos (se Bild 7) 44. BILD 7: Multisjukdom Multisjukdom Befolkningens fördelning i ett landsting efter antal kroniska diagnoser Procent; 2011 Sjukvårdkostnader totalt respektive per person efter antal kroniska diagnoser 2011 Ingen vårdkontakt 26 Ingen kronisk diagnos 29 1 kronisk diagnos 19 2 kroniska diagnoser 7 3 kroniska diagnoser 10 4 kroniska diagnoser 4 5 kroniska diagnoser 2 >5 kroniska diagnoser 2 Total 100 25 % av befolkningen 1) Andel av totala vårdkostnader; Procent 0 diagnos 5 diagnoser 18 1 diagnos 31 2 diagnoser 23 3 diagnoser 8 4 diagnoser 15 >5 diagnoser Total 2) Kostnad per person; tusentals kronor 0 diagnos 7 1 diagnos 25 2 diagnoser 45 3 diagnoser 97 4 diagnoser 67 5 diagnoser 124 >5 diagnoser 162 50 % av totala 3 kostnaden 2 100 KÄLLA: Vårdkonsumtionsdata från ett landsting, år 2011, VIP i vården, Vårdanalys 44. VIP i vården? Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom, Vårdanalys, 2014 24
Bild 8 belyser problemet genom att visa två patienters interaktion med SLL under perioden januari-mars 2013. BILD 8: Vårdbesök för två patienter i SLL under januari-mars 2013 Vårdbesök för två patienter i Södertälje januari-mars 2013 Alla remitteringar till ny vårdgivare representeras av en pil Alla remitteringar till ny vårdgivare representeras av en pil Man 50 år Kvinna 43 år Södertälje sjukhus Allmän internmedicin Kirurgi Karolinska Huddinge Akutintag Kardiologi Fysiologilab Kirurgi Primärvård Specialist i allmänmedicin Rehabcentrum inom primärvården Distriktssköterska Övriga vårdgivare Allmän internmedicin Röntgen Psykiatri Gynekologi KÄLLA: SLL VAL-data Detta problem är välkänt och har diskuterats flitigt inom den svenska sjukvården. Grundproblemet är att ersättningssystemen för både vårdcentraler och specialistvård premierar insats och volym snarare än resultat och kvalitet. Systemet ger begränsat utrymme och inga konkreta incitament för vårdgivarna att ta ett helhetsansvar för patientens väg genom vården. Detta är extra relevant för de multisjuka, som är i störst behov av en sammanhängande länk genom hela vårdkedjan. Socialstyrelsen har uppmärksammat problemet och konstaterar att bättre integration i vården skulle leda till förbättrade vårdresultat och även sänkta vårdkostnader 45. SLL utför sedan 2010 en pilot med vårdcoacher, som är tänkt att delvis adressera detta problem. Vårdcoacherna är till för patienter med hög vårdkonsumtion och de har till uppgift att koordinera dessa patienters vårdoch omsorgskontakter, uppmuntra till egenvård samt tillhandahålla rådgivning. Detta är ett steg i rätt riktning, men vårdcoachernas roll är att vara ett administrativt och mänskligt stöd genom den komplexa vårdkedjan, snarare än att reducera komplexiteten och säkra en integrerad vård. 45. Socialstyrelsen, 2014, Tillståndet och utvecklingen inom hälso-och sjukvård och socialtjänst 25
Även här finns rikligt med internationell erfarenhet att lära ifrån. Några exempel: I Valencia upphandlar myndigheterna integrerad vård från en vårdgivare sedan 2005, och har infört en ersättningsmodell baserad på kostnad per capita. Detta har inneburit att vårdgivaren har incitament att integrera vården och också att arbeta preventivt. Resultaten har varit anmärkningsvärt goda och de används ofta som referensexempel för integrerad vård. Kostnaderna ligger 25 procent lägre än i andra spanska regioner och vårdkvaliteten är dessutom högre. Se faktarutan här intill för ytterligare detaljer. I Tyskland har försäkringsbolaget Knappschafts Prosper inrättat fyra integrerade regionala FAKTARUTA 2 nätverk av allmänläkare, öppenvård och sjukhus i syfte att säkerställa integrerade vårdplaner. Dessa nätverk följer evidensbaserade vårdprogram, har multidisciplinära genomgångar och ersätts utefter de resultat de uppnår. Under sju år i rad har de årliga sjukvårdskostnaderna för patienterna i programmet varit 8-12 procent lägre än kontrollgruppen 46. Syftet med FfV:s andra pilot Vertikalt integrerad vård är att undersöka om liknande arbetssätt kan fungera i det svenska sjukvårdssystemet, det vill säga om vården för patienter med hög vårdkonsumtion till följd av oklara eller flera diagnoser kan förbättras genom ökad integration och samarbete mellan primär-, sjukhus- och hemsjukvård. Konkret kommer piloten innebära att en heltäckande vårdplan upprättas för de inkluderade patienterna inom pilotområdet och kartläggning av vad effekterna blir på vårdkvalitet och kostnader: FAKTARUTA 2 Piloten kommer att utföras på fem vårdcentraler i Södertälje och drivas från juni 2014 till februari 2015. Dessa fem vårdcentraler har ett upptagningsområde på cirka 30 000 invånare, varav en betydande andel socialt utsatta grupper, däribland en hög andel utrikesfödda. I samarbete med läkarna på varje vårdcentral kommer en grupp av patienter med antingen oklara eller flera diagnoser att identifieras. Intervjuer har visat att läkarna relativt lätt kan identifiera dessa patienter. Uppskattningsvis kommer 200 patienter beröras. Valencia 2005 utlyste den regionala hälsovårdsmyndigheten i spanska provinsen Valencia en upphandling av kombinationen primär-och sekundärvård. Den integrerat upphandlade vården omfattade ett nätverk av fem separata, privatiserade sjukvårdsdistrikt. I och med en kapiteringsbaserad ersättning överfördes risk till vårdgivarna, vilket skapade starka incitament för såväl prevention som integration av vården. Exempel på initiativen var: Utplacering av sjukhusspecialist på varje vårdcentral: Specialisten arbetar med samma patienter som allmänläkarna och har som roll att etablera kliniska riktlinjer, lösa dagliga medicinska frågeställningar och därigenom minska antalet olämpliga remisser till sjukhus Utökad verksamhet på vårdcentraler: Utbyggnad av röntgentjänst på utvalda vårdcentraler, lättakut och lättare specialistöppenvårdsmottagningar för att ta sjukvården närmare patienten Integrerade informationssystem: Implementering av fullt integrerat elektroniskt journalsystem, inklusive medicinska och omvårdnadsanteckningar, laboratorietester och röntgenbildsbehandling och samverkan mellan medicinska och administrativa områden Reformen har lett till lägre kostnader och högre produktivitet med bibehållen patientnöjdhet. Exempel på resultat: Kostnader: Sedan nätverken inrättades 2005 har Valencia som helhet lyckats leverera vård till en kostnad per capita som understiger andra spanska regioner med 25 procent Produktivitet: Mätt i operationer har produktiviteten ökat till 6,7 stycken per dag, att jämföra med 3,8 på liknande, offentliga sjukhus. Snitt tiden för patient inläggningar minskade även till 4,3 dagar att jämföra med ett snitt på 6 dagar som är standard i Spanien Patientnöjdhet: Samtidigt har patientnöjdheten bibehållits med ökat fritt val av vårdgivare och minskade väntetider som nu är bland de lägsta i Spanien. Varje identifierad patient kommer att erbjudas en väl förberedd och personorienterad genomgång av ett multidisciplinärt team som besöker vårdcentralen. Teamet kommer att ha patientens allmänläkare som nav och bestå av specialistläkare och sjukvårdspersonal från relevanta discipliner samt en representant från hemsjukvården om patienten har sådan. Detta team kommer att kunna ta ett helhetsgrepp kring patientens sjukdomsbild 46. Knappschaft (http://www.knappschaft.de/de/0_home/home_node.html). 26
som blir ett första steg mot att skapa en integrerad vård- och omsorgsplan. Att patientens egen allmänläkare deltar i genomgången innebär att han eller hon bättre kommer att kunna förstå och prioritera patientens framtida vård. Det beräknas ta det multidisciplinära teamet sju veckor att förbereda och göra genomgångar av de ungefär 200 patienterna. Om liknande genomgångar genomförs på de övriga vårdcentralerna i Södertälje skulle även deras patienter kunna ha integrerade vårdplaner i december 2014. Parallellt kommer piloten att identifiera vilka förändringar i ersättningsmodeller, schemaläggning och rutiner som krävs för att permanenta detta nya arbetssätt. Förhoppningen är att det nya multidisciplinära och personorienterade arbetssättet kommer att leda till högre vårdkvalitet, bättre upplevd livskvalitet och delaktighet för patienten. På längre sikt är förhoppningen att det även resulterar i färre akutmottagningsbesök och oplanerade inläggningar, till förmån för planerad öppenvård och ökad vård i hemmet. Därigenom bör också vårdkostnaden minska väsentligt. Om piloten är framgångsrik kan den innebära ett viktigt genombrott i hur SLL, och i förlängningen andra landsting, tar hand om patienter med hög vårdkonsumtion. Eftersom de multisjuka står för så mycket som en tredjedel av de totala vårdkostnaderna i Sverige skulle detta också få betydande effekter för den totala sjukvårdskostnaden. I studier med multidisciplinärt samarbete (exempelvis Valencia, Knappschafts) har de medverkande patienternas årliga sjukvårdskostnader minskat med cirka 10-25 procent. Om en liknande kostnadsminskning kan åstadkommas i Sverige skulle det innebära att de totala sjukvårdskostnaderna minskas med 3-7,5 procent, eftersom de multisjuka står för omkring en tredjedel av den totala vårdkostnaden. För SLL skulle detta innebära en besparing på cirka 1,5-4 miljarder kronor per år och för hela landet cirka 9-25 miljarder per år. 3. Patientnära tekniklösningar Den sista piloten som FfV driver under 2014 är en tävling för bästa hälsorelaterade mobilapplikation ( app ). Bakgrunden är den höga innovationstakten inom mobilapplikationer och att hälso- och sjukvården borde vara ett lämpligt område för denna typ av innovation. Vi tror dessutom att ny teknik kommer att spela en viktig roll för självdiagnostik och egenvård i framtiden. 2013 hade över 70 procent av svenskarna en smartphone och avancerade applikationer kan programmeras till en relativt låg kostnad. Exempel på hälsorelaterade hjälpmedel kan vara appar som hjälper patienter att kommer ihåg att ta rätt mediciner, har möjlighet att ladda upp blodvärden och annan data och få en snabb läkarbedömning, kognitiv beteendeterapi samt möjlighet att följa sitt prov och se var i bedömningskedjan det ligger. Sverige har kommit långt inom detta område. Redan 2005 inleddes ett nationellt projekt för att driva utvecklingen av e-hälsa, omfattande all användning av informations- och kommunikationsteknologi inom vård och omsorg (exempelvis elektroniska patientjournaler, elektroniska recept och webbportaler med hälsoinformation riktad till invånarna). Projektet kallades Nationella IT-strategin. Ett tidigt initiativ var att övergå från pappers- till internetbaserad receptförskrivning. Redan 2006 vara nära 50 procent av alla recept förskrivna som e-recept siffran idag är närmare 100 procent. Arbetet har utvecklats till att fokusera på hur framtidens vård och omsorg som helhet ska fungera och förbättras med hjälp av e-tjänster. Därför har Nationella IT-strategin bytt namn till Nationell ehälsa. 27