Tobaksfria ungdomar hur når vi dit? statens folkhälsoinstitut www.fhi.se
Pg 90 1951-4 Tobaksfria ungdomar hur når vi dit? Det finns inte några enkla mirakelmetoder som löser tobaksproblemet. Vad som behövs är en kombination av olika åtgärder som lagstiftning, en aktiv prispolitik, information, utbildning samt rökavvänjningshjälp. Det är också viktigt att det tobakspreventiva arbetet bland barn och unga inte isoleras från annat samhällsarbete mot tobak. Text Helen Wallskär Referenspersoner Leif Edvard Aarø, Sven Bremberg, Hans Gilljam, Margaretha Haglund, Anna Hedin, Carina Källestål, Paul Nordgren, Ann Post, Maria Rosaria Galanti och Susanne Wärjerstam Bilder Journalistgruppen Media 21 (omslag, s 5, 6, 7, 19 och 20), Fredrik Persson/Pressens Bild (s 8), Patrick Pleul/Pressens Bild (s 9), Philip Reeson/Pressens Bild (s 10), Jan Nordström/Pressens Bild (s 11), Kim Lill (s 12 och 13), Nancy Kaufman (s 14 och 17), Magnus Hartman/Pressens Bild (s 21), Martina Huber/Pressens Bild (s 23), Jan E Carlsson (s 26). Layout och produktion Journalistgruppen Media 21 Tryck och repro Edita Västra Aros, januari 2003 Statens folkhälsoinstitut 2002:26 Adress: 103 52 Stockholm Besök: Olof Palmes gata 17 Tel vx: 08-566 135 00 Fax: 08-566 135 05 info@fhi.se ISBN 91-7257-160-8 ISSN 1104-358X Innehåll 1. Utmaningen 2. Från experiment till beroende Olika faktorer påverkar risken för tidig tobaksdebut och fortsatt tobaksbruk. Det kan handla om såväl kompistryck, tobaksvanor i familjen och reklam. sid 8-12 3. Unga nås när hela samhället påverkas Ungas syn på tobak formas av samhället de lever i. Men många av de attityder kring tobak som unga möter kan folkhälsoarbetare vara med och förändra. sid 13-18 Sammanfattning sid 4-5 Antalet ungdomar under 18 år som börjar röka eller snusa ska minska till hälften inom en tioårsperiod. Det är den tuffa målsättning som regeringen föreslog riksdagen i december 2002. sid 6-7 4. Insatser riktade till unga när var hur? Arbetet för att påverka inställningen till tobak måste anpassas för olika befolkningsgrupper. Och långsiktiga insatser kombineras för såväl vuxna som ungdomar. sid 19-27 Källförteckning sid 28-30
Förord Tobaksfria ungdomar hur når vi dit? Endast ett brett samhällsarbete mot tobak kan påverka ungas rökning. Det är många som oroas av barns och ungdomars tobaksvanor. Trots ett ökat medvetande om tobakens skadlighet, börjar fortfarande många ungdomar att använda tobak. Barns och ungdomars inställning formas av många olika inflytanden, till exempel föräldrar, syskon, kamrater och andra förebilder likaväl som skolor, reklam och överhuvudtaget samhällsklimatet kring tobaken. Ju fler av dessa faktorer som verkar i hälsofrämjande riktning, desto större är chansen till en tobaksfri uppväxt. SAMTIDIGT ÄR DET VIKTIGT att komma ihåg att det inte finns några enskilda mirakelmetoder som ensamma löser tobaksproblemet. Vad som behövs istället är en kombination av olika verksamma åtgärder som lagstiftning, en aktiv prispolitik, information, utbildning samt rökavvänjningshjälp. Det är också viktigt att det tobakspreventiva arbetet bland barn och unga inte isoleras från annat samhällsarbete mot tobak. Barn, tonåringar och vuxna lever tillsammans och påverkar varandra i vardagen. Insatser riktade till unga gör mindre nytta om man inte samtidigt arbetar med de vuxna. Med en helhetssyn ökar möjligheterna att minska tobaksanvändningen i alla åldersgrupper och därmed skadeverkningarna i form av sjukdom och för tidig död. FÖRELIGGANDE SKRIFT vänder sig till alla som medverkar i arbetet mot tobak och särskilt till dem som arbetar förebyggande bland barn och ungdomar, i skolan och på fritiden. Andra viktiga målgrupper är beslutsfattare inom dessa områden. Syftet med skriften är att främst på grundval av forskning och erfarenhet, beskriva vilka strategier för interventioner man bör använda för att nå framgång. Det är vår förhoppning att skriften ska förmedla kunskap och idéer om hur man på olika nivåer och i olika delar av samhället kan utveckla ett långsiktigt arbete som bidrar till att barn och ungdomar förblir tobaksfria. Stockholm i januari 2003 Gunnar Ågren, generaldirektör 3
Sammanfattning Brett arbete mot tobak i hela samhället leder till framgång Satsa på både vuxna och unga, arbeta långsiktigt, samordna och samverka! Så kan man sammanfatta några av de övergripande slutsatserna av tobaksförebyggande arbete, både i Sverige och i andra länder. De flesta rökare grundlägger sitt tobaksberoende i tonåren. Att förebygga att unga börjar använda tobak och att få dem som börjat att sluta kan bidra till att färre vuxna röker och att tobaksskadorna minskar. Till och med om insatserna bara skjuter upp rökdebuten är de av värde för hälsan. Ju yngre man är när man börjar använda tobak, desto större blir risken att drabbas av allvarliga sjukdomar och för tidig död (3). Den här skriften beskriver vilka strategier samhället bör använda för att få fler unga att förbli tobaksfria. Innehållet bygger bland annat på en vetenskaplig kunskapsöversikt som gjorts vid Statens folkhälsoinstitut (20). I underlaget ingår även annan forskning samt erfarenheter av svenskt arbete mot tobak under de senaste decennierna. HUVUDBUDSKAPET är att ungdomsinsatser är effektiva först om de ingår i ett bredare arbete mot tobak i samhället som helhet. Forskningen som redovisas i avsnitt 3 i denna skrift visar att mångsidiga, sammansatta tobaksprogram riktade till både vuxna och ungdomar, kan förebygga rökning bland tonåringar. Satsa på både vuxna och unga, arbeta långsiktigt, samordna och samverka! Så kan man sammanfatta några av de övergripande slutsatserna. SKRIFTEN GER OCKSÅ, i avsnitt 2, en bild av tobaksbruket bland unga i Sverige idag och av vägen från det första blosset till nikotinberoende. Drygt en tredjedel av eleverna i årskurs 9 röker regelbundet. En femtedel av pojkarna snusar varje dag eller nästan varje dag (1, 6). Experimenterandet med tobak börjar redan i slutet av mellanstadiet och tar fart under högstadietiden (6, 17). Många prövar några gånger utan att fortsätta, andra blir fast och hamnar så småningom i ett tobaksberoende. Den sociala inlärningsprocess som leder till att man blir rökare brukar anses ta i genomsnitt två till tre år (2). Det finns dock nyare forskning som tyder på att ungdomar börjar utveckla nikotinberoende redan efter några dagars eller veckors rökning (14). De faktorer som har störst betydelse för om en ung människa börjar att röka eller ej, är föräldrarnas tobaksvanor och inställning till tobak (13). Även rökande föräldrar kan påverka sina barn att inte röka (15). Påverkan från syskon och kompisar har, visar forskningen, också stor betydelse. Marknadsföring av tobak och tobakens tillgänglighet är andra faktorer som inverkar. EN FÖRDJUPNING kring huvudstrategin ges i avsnitt 3. Brett, långsiktigt arbete som gör tobak mindre socialt accepterat i samhället påverkar ungdomars attityder till tobak. Detta är en förutsättning för att kunna minska tobaksanvändningen bland unga. Ett stort antal välgjorda studier i USA och Europa stöder slutsatsen att mångsidiga samhällssatsningar mot tobak kan ha effekt på ungdomars rökning (22, 23). I en sådan bred samhällsstrategi mot tobak bör särskilda insatser riktade till barn och ungdomar ingå som en del av en större helhet. 4
AVSNITT 4 HANDLAR OM hur det arbete som speciellt riktas till unga kan läggas upp, i skolan och övriga samhället. Några av de viktigaste slutsatserna där är: Tobaksförebyggande insatser bör sättas in tidigt i barnets liv och sedan fortsätta upp genom åldrarna (37). Att ge rökande gravida stöd att sluta röka ger kvinnan chans till ett friskare liv och barnet chans till en tobaksfri livsstart. Mödrahälsovården, den förebyggande barnhälsovården, förskolan, skolan och skolbarnomsorgen är verksamheter som kan bidra till att ge barnet bilden att tobaksfrihet är det normala. Skolan kan inte göra allt, men har möjlighet att spela en viktig roll (40). Inte minst viktigt är det att erbjuda en tobaksfri, trygg och trivsam skolmiljö och att ha en genomtänkt helhetssyn på tobaksfrågan. I undervisningen om tobak måste faktainformation kompletteras med undervisningsmetoder som påverkar ungdomars tobaksbeteende (20, 44, 45). Det handlar bland annat om samtal kring normer och attityder samt träning i att tacka nej till tobak och att motstå tobaksindustrins påverkan. Samverkan med föräldrarna behöver utvecklas. Prishöjningar på tobak gör att ungdomar röker mindre eller inte alls (16, 21). Massmediekampanjer kan vara effektiva vapen mot rökning bland unga. Ju mer intensiv och utsträckt i tiden en kampanj är, desto mer påverkar den ungdomars tobaksvanor (31). Tobaksförebyggande arbete bör sättas in tidigt i barnets liv och fortsätta upp genom åldrarna. Målet är att ge barnet bilden att tobaksfritt är det normala. Massmediekampanjer bör inriktas på bredare information och opinionsbildning i tobaksfrågan, hellre än på direkta uppmaningar att sluta röka (47). Att skapa fler tobaksfria miljöer kan bidra till att färre ungdomar börjar att röka eller snusa (46). Tillsynen av åldersgränsen för tobaksköp bör vara effektiv, men hur stor offentlig uppmärksamhet man ger tillsynsarbetet bör bli föremål för överväganden. Risken finns nämligen att åldersgränskampanjer får tobak att verka mer vuxet och därmed attraktivt i ungas ögon. Myndigheter bör absolut inte samarbeta med tobaksindustrin i åldersgränskampanjer eller andra typer av insatser mot tobaksbruket (51). 5
1. Utmaningen Halvering. Antalet ungdomar under 18 år som börjar röka eller snusa ska halveras inom en tolvårsperiod. Det är den tuffa målsättning som regeringen föreslog riksdagen i december 2002. Var tredje niondeklassare röker eller snusar regelbundet. I genomsnitt dör varannan vanerökare av sin rökning. En majoritet av Sveriges niondeklassare är helt tobaksfria. Men drygt en tredjedel av niondeklassarna röker och/eller snusar regelbundet, en del av dem varje dag (1). Många tusen svenska ungdomar under 18 år börjar varje år att röka (2). Vi vet vilka risker rökningen medför för dessa unga människors hälsa, idag och i framtiden. Rökningen försämrar deras kondition och ökar risken för luftvägssjukdomar. Rökande ungdomar har helt enkelt sämre möjligheter att vara friska och i form än sina jämnåriga. Sämre livskvalitet Om rökningen fortsätter i vuxen ålder blir risken för hjärt-kärlsjukdomar allt större. För varje år ökar även risken för lungcancer och flera andra cancersjuk- 6
domar. Det finns studier som pekar på att cancerrisken ökar ju tidigare i livet man börjar att röka. Även passiv rökning är särskilt skadlig för unga (3). Lungornas mognadsutveckling pågår fortfarande i tonåren. Att börja röka då kan leda till att lungvävnaden inte utvecklas normalt. Att röka ökar med åren kraftigt även riskerna för kroniska lungsjukdomar som sätter ned lungkapaciteten. Sådana lungsjukdomar kan avsevärt försämra livskvaliteten under många år och förkorta livet. Skolk och oskyddad sex Många av de tonåringar som börjar röka idag kommer att dö i förtid på grund av rökningen. I genomsnitt dör varannan rökare av sin rökning. Hälften av dessa, det vill säga totalt var fjärde rökare, dör i medelåldern. När det gäller snuset är hälsoriskerna ännu inte lika väl utforskade. Men vi vet att snus tillför höga nikotindoser som ger en ökad belastning på hjärtkärlsystemet och påverkar kroppens ämnesomsättning. Snus innehåller ett flertal cancerframkallande ämnen. Att svenskt snus ökar risken för muncancer har än så länge varken kunnat bevisas eller uteslutas (4). Beträffande samband mellan snus och andra cancerformer pågår forskning. Ungdomar som röker och snusar använder andra droger oftare än tobaksfria jämnåriga. Flera studier har påvisat sådana samband mellan tobak, alkohol och narkotika (5, 6, 7). Även så kallat riskbeteende, som oskyddad sex och skolk, förekommer oftare hos ungdomar som använder cigaretter och/eller snus (5, 7). Vuxna svenskar röker allt mindre och Sverige är en av världens mest rökfria nationer. Ett långsiktigt arbete mot tobak, inriktat på såväl ökade kunskaper om tobak som att förändra synen på tobak i samhället, har gett framgångar. De flesta börjar i tonåren Men slaget mot tobaksskadorna är långt ifrån vunnet i vårt land. Fortfarande röker nästan 20 procent av den vuxna befolkningen (8), fler än 7 000 svenskar dör varje år på grund av rökning och fler än 500 på grund av passiv rökning (9). För att kunna fortsätta att minska tobaksanvändningen med dess omfattande mänskliga och samhälleliga följder, behöver vi angripa problemet från flera olika håll samtidigt. Att hjälpa vuxna rökare att sluta röka räddar liv. Lika viktigt är det att förhindra att ungdomar börjar använda tobak. Nästan alla vuxna som röker, började i tonåren. Rökande och snusande ungdomar blir ofta rökande och snusande vuxna. Halvering av tobaksdebutanter Nationella folkhälsokommittén föreslog i sitt slutbetänkande Hälsa på lika villkor att tobaksbruket ska halveras bland ungdomar under 18 år till år 2010 (10). I sin proposition Mål för folkhälsan 2002/2003:35 föreslår regeringen samma mål, men istället till år 2014. Om vi ska kunna fortsätta att minska tobaksskadorna i vårt land behövs förebyggande och avvänjande tobaksarbete både bland unga och bland vuxna. Båda inriktningarna bör vara självklara delar av den tobaksstrategi som måste finnas i samhället på internationell, nationell, regional och lokal nivå. En av fem röker. Sverige är en av världens mest rökfria nationer. Fortfarande röker dock nästan 20 procent av den vuxna befolkningen. 7
2. Från experiment till beroende Två av tre har testat. Två tredjedelar av såväl pojkar som flickor i årskurs 9 uppger att de röker eller har prövat att röka. En tredjedel har aldrig rökt. C entralförbundet för alkoholoch narkotikaupplysning, CAN, genomför årligen en undersökning av svenska skolungdomars drogvanor. Kartläggningarna är inriktade på nionde- och sjätteklassare. Årskurs 9 ingår i undersökningen varje år och årskurs 6 vartannat år. Den studie som gjordes 2001 innefattade både den yngre och den äldre åldersgruppen (6). Årskurs 9 Ur denna studie kan man bland annat utläsa att: 32 procent av såväl pojkarna som flickorna i årskurs 9 har aldrig rökt. Ungefär lika många har prövat att röka, men inte fortsatt. 30 procent av pojkarna och 36 procent av flickorna i årskurs 9 svarar att de röker. Dagligen eller nästan dagligen röker 10 procent av pojkarna och 16 procent av flickorna. Övriga rökare röker bara vid veckosluten, bara på fest eller bara ibland. 18 procent av pojkarna snusar varje dag eller nästan varje dag, ytterligare 9 procent snusar ibland. 5 procent av flickorna snusar, men de allra flesta bara ibland. 17 procent av pojkarna och 5 procent av flickorna både röker och snusar. Årskurs 6 Om sjätteklassarna berättar 2001 års drogvaneundersökning bland annat att: 63 procent av pojkarna och 66 procent av flickorna har aldrig rökt. Majoriteten av dem som rökt har bara prövat. Endast 5 procent av flickorna och 3 procent av pojkarna anser själva att de röker. 3 procent av pojkarna snusar och 21 procent har prövat. Bland flickorna förekommer regelbunden snusning inte alls, men 10 procent har prövat. Testande 12-åringar Bland sjätteklassarna är det alltså fortfarande mycket sällsynt att regelbundet använda tobak. Men redan i den åldern har ganska många prövat någon gång. Under de första tonåren händer sedan en hel del. Högstadieåren är en kritisk period när det gäller utveckling av tobaksvanor. Många vuxna rökare berät- 8
tar att de började någon gång i denna ålder. CAN-siffrorna visar att andelen som aldrig rökt halveras mellan årskurs 6 och årskurs 9. I sexan röker nästan ingen regelbundet, i nian har en tiondel av pojkarna och ännu fler av flickorna börjat röka varje dag eller nästan varje dag. Men det är också tydligt att långt ifrån alla som prövar att röka eller snusa fortsätter med detta. Många tonåringar experimenterar med tobak, men fortsätter inte. Flerstegsprocess Att gå från att aldrig ha rökt till att röka dagligen är en social inlärningsprocess. Man brukar dela in denna process i flera faser (11, 12, 13): 1. Förberedande stadium Under uppväxten kommer barnet på olika sätt i kontakt med tobak. Barnet ser rökare ute i samhället i olika situationer, kommer i kontakt med tobaksreklam vid försäljningsställen, ser artister och filmfigurer som röker och så vidare. Kanske röker någon i personalen på dagis eller i skolan. Kanske finns det rökare i familjens nära bekantskapskrets och/eller i familjen. Likaså finns det måhända personer som tycker illa om rökning och tobaksrök i den nära omgivningen och som brukar prata med barnet om det. Barnet har inte rökt, men nu formas inställningen till rökning och till att själv röka. 2. Man prövar att röka Det sker tillsammans med kompisar, vid några enstaka tillfällen, ofta i smyg och ibland redan i 10-12-årsåldern. Man tar bara några bloss eller röker någon enstaka cigarett. Nyfikenhet kan vara en drivkraft, spänningen i att göra något som vuxna ogillar en annan. Något barn tar initiativet och andra följer efter. Något fysiskt välbehag av rökningen känner man inte (snarare tvärtom). 3. Experimenterande Man fortsätter att röka lite då och då, kanske på fest ibland eller när någon bjuder på cigaretter. Man har ännu inte bestämt sig för om man vill röka i framtiden eller inte. 4. Regelbunden rökning Man röker kanske ännu inte varje dag, men rökningen har blivit något som man gör återkommande och allt mer ofta. Man skaffar cigaretter själv, börjar tycka att det smakar gott att röka. 5. Tobaksberoende Man röker dagligen eller nästan dagligen. Rökningen har blivit en vana, något som hör till. Kroppen har utvecklat ett nikotinberoende. Utan cigaretter får man abstinensbesvär, när man röker belönas man med ett fysiskt välbehag. I verkligheten finns det förstås inga tydliga gränser mellan de olika faserna. De går gradvis över i varandra. I varje fas finns också möjligheten att utvecklingen avbryts. Många olika faktorer påverkar i varje stadium om processen går vidare eller inte. Man brukar säga att det tar i genomsnitt två till tre år att gå från fas 1 till att utveckla ett tobaksberoende (2). Nyare forskningsresultat tyder dock på att det kan gå betydligt snabbare än så för ung- Exempel på faktorer som påverkar risken för tobaksdebut och fortsatt tobaksbruk: Individuella egenskaper. Personlighet, kön, ålder. Relationerna i familjen. Tobaksvanor och attityder i familjen, särskilt hos föräldrarna. Attityder och vanor hos kompisar. Sociala normer som förmedlas av lärare, föreningsledare och andra vuxna i vardagsmiljön. Synen på tobak i samhället i stort så som den avspeglar sig i bland annat massmedier och i tillgången till rökfria miljöer. Tobaksreklam. Tillgänglighet. 9
Viktiga föräldrar. Föräldrarnas inställning till tobak har stor betydelse för om barnen blir rökare eller ej. Detta gäller även om de själva röker. domar att bli beroende. Tonåringar som bara röker några cigaretter per dag uppvisar symtom på nikotinberoende redan efter några dagar eller veckor (14). Fakta räcker inte Tonåringar känner för det mesta väl till riskerna med tobak. I en undersökning av 13-, 15- och 17-åringars tobaksvanor, kunskaper och attityder visste till exempel 96 procent att fostret kan ta skada av att mamman röker under graviditeten. Riskerna med passiv rökning var också väl kända bland tonåringarna (15, 16). Det är inte brist på faktakunskap som gör att unga börjar experimentera med tobak. Inte heller är det enbart kunskap om hälsoriskerna som gör att många låter cigaretterna vara eller överger dem i tid för att slippa hamna i ett nikotinberoende. Dessa beteenden styrs genom ett komplicerat samspel mellan en mängd olika faktorer hos personen själv, i familjen, boendemiljön, skolan, kamratkretsen och i samhället i stort. Personlighetsdrag påverkar om man är benägen att försöka sig på nya och riskabla saker eller ej, om man är känslig för kamraters påverkan och så vidare. Könsskillnader har också betydelse. Tidigt är pojkar mer intresserade än flickor av att pröva cigaretter och snus. I den s k BROMS-studien, där man följer omkring 3 000 pojkar och flickor i Stockholm från och med årskurs 5, hade cirka 24 procent av pojkarna och drygt 16 procent av flickorna i femman någon gång prövat snus eller cigaretter. 10
Ett år senare hade andelarna som prövat åtminstone någon gång ökat till cirka 39 respektive drygt 31 procent, men flickorna hade i årskurs 6 gått om pojkarna när det gäller regelbunden rökning (17). I drogvaneundersökningar i årskurs 9 röker, som nämnts, flickorna mer än pojkarna och det tycks som om den utvecklingen börjar redan tre år tidigare. Föräldrar måste våga säga nej Föräldrarna spelar en mycket viktig roll för barnens förhållande till tobaken. I en stor internationell undersökning framträdde föräldrarna som en av de viktigaste av alla faktorer som påverkar unga att bli rökare eller ej. Föräldrarnas rökvanor hade betydelse på alla de olika stadierna i inlärningsprocessen. Med en rökande förälder var det troligare att barnet prövade tobak och att experimenterandet övergick i vanerökning. Även en tillåtande inställning till att barnet rökte ökade risken för att barnet blev rökare (13). I en svensk undersökning visade det sig att även om föräldrarna röker, kan de minska risken för att barnen gör det genom att försöka påverka dem att låta bli. 12 procent av rökande föräldrar som inte tillät barnen att röka hade barn som prövat tobak. 38 procent av de rökande föräldrar som tillät rökning hade barn som använt tobak (15). Syskon och kompisar Även att ha rökande syskon ökar risken för att själv börja röka. I det fallet är det förstås svårt att särskilja vad som är en direkt påverkan från syskonen och vad som beror på att man växer upp i samma familj med samma föräldrar (13, 15). Många undersökningar har visat att tobaksfria ungdomar umgås med tobaksfria ungdomar och vice versa. Ju fler rökande vänner man har, desto större är den statistiska risken att man själv röker (13). En delförklaring är säkerligen att personer med liknande intressen och bakgrund söker sig till varandra. Men det är också så att vänner påverkar varandra. Inte minst i tidiga tonår är det ofta viktigt att vara som alla andra. Tonåringar som inte röker anger att ett viktigt skäl är att deras kompisar ogillar rökning. Tonåringar som röker säger att det bland annat gör det för att deras vänner gör det (15). Särskilt viktigt verkar det vara vad den bästa vännen och flickvännen/pojkvännen anser. Omkring 70 procent av de rökande tonåringarna i en svensk studie svarade att de skulle påverkas av om flickvännen/pojkvännen inte ville att de rökte (16). Ungdomar mottagliga för reklam Unga är mer mottagliga för tobaksreklam än vuxna (18). Tobaksindustrin har i decennier satsat på forskning och utveckling för att förfina sina metoder att anpassa sin marknadsföring till olika åldrar och olika stadier i utvecklingen av en rökvana. Olika cigarettmärken skapas för att passa olika åldersgrupper, män respektive kvinnor, personer med olika inställning till livet och så vidare. En studie baserad på en genomgång av omkring 200 marknadsrapporter och andra dokument från amerikanska tobaksbolag ger en inblick i dessa ansträngningar att skräddarsy marknadsföringen. Tobaksindustrin arbetar ständigt för att nå allt ifrån rebelliska ton- Kompistryck. Sju av tio rökande tonåringar uppger att de skulle påverkas av om flickvännen eller pojkvännen inte ville att de rökte. I tonåren är det viktigt att vara som alla andra. 11
Väl exponerat. Det går knappast att undgå cigaretter och andra tobaksprodukter. De är väl exponerade i de flesta butiker. åringar till medelålders kvinnor i karriären med anpassade produkter och budskap (19). I vårt land är tobaksreklam begränsad till försäljningsställena. Dessa är dock många och besöks av såväl vuxna som barn och ungdomar. Skyltar, dekaler och liknande med tobakslogotyper syns därför fortfarande vid kiosker, närbutiker och tobaksaffärer. På restauranger och kaféer hittar vi logotyperna på skyltar, askkoppar, glasunderlägg och så vidare. Reklam vid säljställen kan dock komma att begränsas. Konsumentverket skall nämligen senast den 1 juli 2003 lämna förslag till regeringen på ytterligare beränsningar. Sedan år 2003 är så kallad indirekt reklam förbjuden efter ett beslut av regeringen. Indirekt reklam är reklam för kläder och andra varor som säljs under samma märke som en tobaksprodukt trots att det inte har med tobak att göra. Reklamen hittar nya vägar När nya lagar minskar möjligheterna att göra reklam för tobak, letar företagen andra vägar att nå yngre och äldre konsumenter. Ett svenskt exempel är de så kallade tobaksfesterna som ett tobaksbolag anordnade på olika håll i landet. Unga människor över 18 år bjöds in till fester där man introducerade ett nytt cigarettmärke. Marknadsdomstolen fann i november 2002, efter en anmälan från Konsumentverket, dessa fester som olagliga eftersom de stred mot lagens krav på särskild måttfullhet. Unga vuxna är en viktig konsumentgrupp för tobaksindustrin. Dels är det i denna ålder som rökaren brukar komma upp i den dagskonsumtion av cigaretter som sedan kan fortsätta i många år. Och dels är unga vuxna ofta förebilder för dem som är några år yngre (19). Tonåringar priskänsliga Tobaksindustrins marknadsföring och de sociala normerna kring tobak i samhället påverkar barnets och tonåringens attityder. Kan han eller hon tänka sig att röka eller snusa nu och i framtiden? Dessa attityder har stor betydelse för om personen verkligen börjar använda tobak eller ej. Men avgörande betydelse har även tobakens tillgänglighet. Framförallt är priset viktigt. När rökande ungdomar får frågan vad som kan påverka dem att sluta kommer det är dyrt högst upp på listan (16). Forskning och erfarenhet visar att prishöjningar på cigaretter är ett av de mest effektiva sätten att minska ungdomars rökning. Detta bekräftades i Statens folkhälsoinstituts kunskapsöversikt (20). I denna ingår bland annat en analys som American Center for Disease Control and Prevention (CDC) gjort av åtta forskningsstudier i USA. CDC drog slutsatsen att det finns starka vetenskapliga bevis för att prisökningar minskar ungdomars tobakskonsumtion. En tioprocentig prishöjning beräknades minska antalet rökande ungdomar med nära fyra procent och få dem som ändå rökte att röka mindre (21). Ett annat sätt att minska tillgängligheten är att, som i Sverige, ha en åldersgräns för tobaksköp. Mer om tillsyn av 18-årsgränsen finns i avsnitt 4. 12
3. Unga nås när hela samhället påverkas Vuxna är viktiga förebilder för barn och ungdomar. Att arbeta mångsidigt, med insatser riktade både till vuxna och unga, har länge varit huvudlinjen i det nationellt samordnade arbetet mot tobak i Sverige. Ett av flera skäl är övertygelsen om att ett brett och långsiktigt tobaksarbete som påverkar hela samhället, är det mest effektiva vapnet även mot rökning och snusning bland unga. Detta bekräftas av den vetenskapliga kunskapsöversikt som gjorts vid Statens folkhälsoinstitut (läs mer om hur översikten gjordes i faktarutan på sidan 14). Ungas syn på tobak formas av samhället de lever i. Många olika krafter påverkar dem. En del av dessa krafter står utanför myndigheters och ideella organisationers kontroll. Men mycket av de normer och attityder kring tobak som unga möter, kan folkhälsoarbetare vara med att förändra. I ett samhälle där tobak inte längre ingår som en naturlig del i umgängesmönstren och där tobaksfrihet är det normala, minskar risken att unga börjar röka eller snusa. Om mamma och pappa, kompisarna, lärarna, ridläraren eller fotbollstränaren, populära artister och framgångsrika idrottare inte röker, är chansen större att tonåringen förblir rökfri. För att nå dit behövs ett långsiktigt arbete lokalt, regionalt och nationellt. Insatserna bör riktas till olika målgrupper, använda många olika metoder och sikta på att förändra normer och attityder kring tobak. Höjt pris och brett program Den övergripande slutsatsen i Statens folkhälsoinstituts kunskapsöversikt är att det mest effektiva sättet att förebygga rökning bland unga är att höja priset på tobak samtidigt som man satsar på ett sammansatt program mot tobak i samhället (20). Stöd för slutsatsen att breda program mot tobak kan minska ungdomars rökning hämtas ur främst två av de vetenskapliga analyser som ingår i översikter: 1. En genomgång av utvecklingen i fem amerikanska delstater som driver sammansatta program mot tobak (22). 13
Skylt från Kalifornien. 2. En analys av utvärderingarna av fjorton mångsidiga tobakspreventiva satsningar i städer, kommuner, skoldistrikt och andra lokalsamhällen av olika storlekar (23). Dessa två analyser beskrivs mer i detalj i det följande: 1. Framgångar i amerikanska delstater I allt fler av USA:s delstater startas program mot tobak där flera olika strategier och typer av insatser samordnas för att komplettera och förstärka varandra. Ett utmärkande drag är att fokus ligger på att påverka hur människor ser på tobak. År 2000 publicerade två forskare en analys av resultaten av de tobakspreventiva programmen i fem delstater. Det gällde Kalifornien (som var först ut med sitt program som startade 1989), Massachusetts (startår 1993), Arizona (1994), Oregon (1996) och Florida (1997). Programmen i de fem staterna bestod i varierande proportioner av några eller alla av följande komponenter: Folkhälsoinformation riktad till allmänheten via elektroniska medier, utomhusreklam och kampanjer i tryckta medier. Utveckling och tillsyn av bestämmelser för att minska ungdomars tillgång till tobak. Begränsningar av tobaksreklam. Införande av rökfria miljöer. Insatser i lokalsamhällen, bland annat i form av anslag till lokala organisationer för att driva arbetsplatsprogram. Så gjorde Statens folkhälsoinstitut kunskapsöversikten Hur får man ungdomar att inte börja röka? I en vetenskaplig kunskapsöversikt (review) söker man i databaser på ett systematiskt sätt för att få fram all forskning om ett visst ämne under en bestämd period. Man gallrar ut de studier som man inte anser håller tillräcklig vetenskaplig kvalitet. Övriga analyserar man för att bland annat försöka hitta gemensamma drag eller motsägelser i resultaten. Utifrån denna analys drar man slutsatser om svaren på de(n) aktuella forskningsfrågorna (-frågan). Genom att bygga på flera olika studier, ska en kunskapsöversikt kunna ge säkrare svar på exempelvis frågan om hur man förhindrar att unga börjar röka. Ibland finns redan flera kunskapsöversikter inom ett forskningsområde. Då kan man gå ett steg till för att få en så heltäckande bild som möjligt av området. Man gör då en kunskapsöversikt över redan gjorda kunskapsöversikter (review of reviews), med samma metod som den ovan beskrivna. Statens folkhälsoinstitut har gjort en kunskapsöversikt över redan gjorda kunskapsöversikter om insatser för att få ungdomar att vara rökfria. Efter kritisk granskning av 47 kunskapsöversikter återstod åtta som höll de uppsatta vetenskapliga kraven. I dessa åtta ingick hundratals forskningsstudier om olika satsningar runt om i världen. 14
Utbildning av hälsovårdspersonal för att förbättra tillgången på rökavvänjningsstöd. Skolprojekt. Sluta-röka-linjer. Forskning och utvärdering. De ekonomiska resurser delstaten satsade på arbetet mot tobak varierade mellan 2,59 dollar per invånare och 7,09 dollar per invånare (i 1999 års penningvärde) per år. Med den valutakurs som gällde i januari 1999 motsvarar det ungefär 20-55 kronor per invånare. Som en jämförelse kan nämnas att den svenska staten under 1990-talet satsade omkring åtta miljoner kronor per år på insatser mot tobak. En rimlig uppskattning är att landstingen och kommunerna tillsammans satsade ytterligare cirka 20 miljoner kronor (29). Den sammanlagda satsningen på 28 miljoner kronor årligen motsvarar ungefär 3,50 kr per invånare och år. De amerikanska programmen var alltså ekonomiskt betydligt mer omfattande. I fyra av staterna finansierades programmen med hjälp av höjd skatt på cigaretter. I Florida kom pengarna främst från pengar som tobaksindustrin tvingades betala efter en rättslig uppgörelse. Analysen innefattade resultaten av de fem staternas program till och med 1999, då de pågått i två-tio år. Några resultat: Kalifornien Totalkonsumtionen av cigaretter minskade tydligt och mer än vad enbart skattehöjningen och det höjda cigarettpriset kunde ha lett till. Vuxnas rökning minskade snabbare än i övriga USA de första programåren, men sedan långsammare. Tonåringars rökning ökade däremot, men långsammare än i övriga USA. Medvetandet om tobakens skadeverkningar var högt. Inte heller andra utvärderingar, som ej ingår i kunskapsöversikten, av tobaksprogrammet i Kalifornien har funnit att insatserna haft någon påverkan på ungdomars rökning (30). Massachusetts Minskad totalkonsumtion och minskad rökning bland vuxna. Flera olika effektmått visade på minskad rökning bland tonåringar. De tobaksfria miljöerna blev fler i arbetslivet, på restauranger och i andra offentliga sammanhang. Arizona Totalkonsumtion av tobak minskade. Eventuella förändringar av rökvanorna hade ännu inte rapporterats när studien gjordes. Oregon Minskad totalkonsumtion och rökning bland vuxna. Under de två första programåren utvecklades tonåringars rökning likadant som i övriga USA. Florida Mellan 1998 och 1999 uppmättes en minskning av tonåringars rökning som var större än den nationella trenden. Slutsats: Slutsatsen är att de sammansatta programmen tydligt minskar vuxnas rökning. Forskarna ser också starka bevis för förändringar av sociala normer kring tobak som brukar påverka ungdomars rökning samt för att rökningen bland ungdomar faktiskt minskas tack vare insatserna. I Sverige satsades under 1990-talet 3,50 kr per invånare och år för att minska tobaksbruket i jämförelse med 20-55 kr i Kaliforninen. 15
Program mot tobak i USA Den amerikanska hälsomyndigheten Centers for Disease Control and Prevention, CDC, har utfärdat rekommendationer till samtliga amerikanska delstater att starta breda program mot tobak. CDC förordar att delstaterna driver program med följande beståndsdelar: 1. Program mot tobak i lokalsamhällen. 2. Program för att förebygga kroniska tobaksrelaterade sjukdomar. 3. Skolprogram. 4. Tillsyn. 5. Projekt som omfattar hela staten. 6. Mediakampanjer. 7. Rökavvänjningsstöd. 8. Övervakning och utvärdering Att förverkliga dessa rekommendationer fullt ut beräknas i en stat med över sju miljoner invånare kosta mellan 5 och 16 dollar per invånare (31). Det motsvarar cirka 45-147 svenska kronor per invånare, med den valutakurs som gällde i december 2002. 2. Tobaksarbete i lokalsamhällen Tobaksprogram som omfattar en hel nation eller delstat kombineras ofta med insatser i lokalsamhällen. Syftet kan vara att låta insatser på de två nivåerna komplettera och förstärka varandra. Cochraneinstitutet, som arbetar med att värdera vetenskaplig bevisning på olika områden, har undersökt om insatser i lokalsamhällen kan förebygga rökning hos personer under 25 år. Med insatser i lokalsamhällen menar dessa forskare samordnade, väl spridda program i ett speciellt geografiskt område eller i en särskild befolkningsgrupp. I fyra av de tretton studier som ingår i Cochraneöversikten var de utvärderade programmen breda samhällssatsningar för att minska hjärt-kärlsjukdomar. I dessa satsningar ingick arbete riktat till ungdomar som en del i en större helhet. En studie handlar om ett program för att förebygga rökning bland unga och att få rökare att sluta. Programmet innehöll bland annat TV-information och skolinsatser. Tre av de utvärderade programmen var helt inriktade på att förebygga rökning bland unga med hjälp av en rad insatser i skolan och i övriga samhället. Fem program syftade till att förebygga/minska användningen av tobak, alkohol och andra droger bland ungdomar. Det var vanligt i de granskade undersökningarna att de ungas rökning hade minskat i det lokalsamhälle där insatserna gjorts. Ofta var minskningen större än i det samhälle man jämförde med, men inte tillräckligt mycket större för att utesluta att resultaten berodde enbart på slumpen. I vissa fall fanns dock ändå sådana statistiskt signifikanta skillnader, hela tiden till förmån för de orter där breda tobaksprogram genomförts. Några exempel: Två städer som ingick i ett folkhälsoprogram i Minnesota jämfördes. I båda städerna, liksom i resten av staten, bedrevs en femårig kampanj för att minska hjärt-kärlsjukdomar. Budskapen handlade om att äta nyttigare, röra på sig mer, inte röka och kontrollera blodtrycket. I en av de två städerna genomfördes dessutom under tre år ett antirökningsprogram i skolorna. I fem år i rad var sedan rökningen bland unga lägre i denna stad än i jämförelsestaden. En studie genomfördes inom ramen för det finska Nordkarelenprojektet mot hjärt-kärlsjukdomar. Detta projekt byggde bland annat på intensiv masskommunikation om riskfaktorerna. Under två år bedrevs speciella utbildningsprogram i vissa skolor i provinsen. Eleverna i dessa skolor samt i kontrollskolor på andra håll i landet följdes upp efter 15 år. I de grupper där insatserna gjorts var den genomsnittliga livskonsumtionen av cigaretter 22 procent lägre än i kontrollgrupperna. Projektet Healthy for Life i USA var inriktat på att påverka ungdomars levnadsvanor via skolan, förebilder, familjen och närsamhället. Ett av inslagen i projektet var ett utbildningsprogram för skolelever. Det kunde genomföras enligt en intensivmodell och tog då tolv veckor eller spreds ut på fyraveckorsperioder under tre år. Det visade sig att intensivmodellen var effektiv när det gällde att minska ungdomars rökning medan den andra 16
modellen inte verkade vara det. Tre år efter att intensivutbildningen genomförts och ett år efter den utspridda utbildningen jämfördes de aktuella elevgruppernas rökning med kontrollgrupper som bara fått gängse hälsoutbildning i skolan. Bland intensiveleverna rökte 28 procent, i kontrollgruppen 30 procent och i den grupp som fått fyraveckorspass under tre år rökte 36 procent. Flera studier jämförde vad som hände om man gjorde en enstaka insats. Till exempel ett tobaksförebyggande skolprojekt eller en mediakampanj och hur det gick om denna insats ingick i ett bredare tobakspreventivt program. Resultaten varierade. I vissa fall minskade breda satsningar ungdomars rökning mer än enstaka insatser. I andra fall gick det inte att se några skillnader mellan de båda arbetssätten. Cochraneanalytikernas slutsats är att den vetenskapliga bevisningen är begränsad, men att den räcker till för att man ska våga säga att sammansatta tobaksprogram i lokalsamhällen kan få unga att röka mindre. Den svenska modellen År 2001 rökte dagligen, enligt SCB, 19 procent av svenskarna i åldrarna 16-84 år. Det var 18 procent av männen och 20 procent av kvinnorna som rökte dagligen. För 20 år sedan, 1980-81, rökte 35 procent av männen och 28 procent av kvinnorna (8). Arbetet mot tobak i Sverige på nationell, regional och i vissa fall även kommunal nivå har till stor del byggts upp enligt den breda, mångsidiga modell som förordas i kunskapsöversikten. Det nationella arbetet innehåller sedan ett par decennier en blandning av insatser riktade till olika målgrupper och med skiftande metoder. Lagstiftning, tillsyn, information och opinionsbildning är viktiga grundelement. Målsättningarna är att förhindra att ungdomar börjar använda tobak, att hjälpa unga och äldre tobaksanvändare att sluta och att begränsa den passiva rökningen och de skador den för med sig. En grundtanke är att bland annat kunskapsförmedling, attitydpåverkan och att skapa rökfria miljöer gör rökning allt mindre socialt accepterad. Genom att förändra människors syn på tobak kan tobaksvanorna förändras. Kampanj från Truth, Florida. En organisation som arbetar för att avslöja tobaksindustrins arbetsmetoder. Ett mål är att rökningen ska bli allt mindre socialt accepterad. 17
Andras rök och din hälsa Forskningsrön om passiv rökning FOLKHÄLSOINSTITUTET Kunskapsstöd från Statens folkhälsoinstitut. Pg 90 1951-4 Pang, du är död! www.cancerfonden.se Utomhuskampanj av Cancerfonden 2001. Nationella kampanjer Statens folkhälsoinstitut genomför på särskilda regeringsuppdrag nationella kampanjer mot tobak, exempelvis om passiv rökning (under våren 2001). Myndigheten erbjuder även kunskapsstöd som kan underlätta regionalt och lokalt tobakspreventivt arbete. En annan nationell resurs är Sluta- Röka-linjen som startade 1998 och erbjuder professionellt tobaksavvänjningsstöd per telefon. Starten möjliggjordes genom ett samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut, Cancerfonden, Hjärt-Lungfonden och Apoteket AB. Staten satsar från och med år 2002 fem miljoner kronor årligen i tre år för att finansiera Sluta-Röka-Linjen, som drivs av Centrum för tobaksprevention, tillhörande Stockholms läns landsting. Ett flertal ideella organisationer som arbetar mot tobaken till exempel ERG, Yrkesföreningarna mot tobak och VISIR är andra betydelsefulla aktörer såväl regionalt/lokalt som på nationell nivå. Regionala nätverk Landets landsting/regioner har, enligt hälso- och sjukvårdslagen, viktiga uppgifter i tobaksarbetet. Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, är omfattningen av landstingens och regionernas tobaksinsatser varierande och blygsam (32). Omfattningen av detta arbete kan dock väntas öka. På flera håll har nätverk för tobaksarbete byggts upp. I nätverken ingår företrädare för till exempel skolor, förskolor, vårdcentraler, förvaltningar, apotek och ideella organisationer. Goda resultat Det svenska arbetet för minskat tobaksbruk granskades och utvärderades 1995 av en nordisk expertgrupp. Experterna konstaterade att Sverige med begränsade resurser uppnått goda resultat i jämförelse med andra länder. Utvärderarna rekommenderade dock en rejäl ökning av resurserna för arbetet mot tobak (33). 90 miljoner i tre år De ekonomiska resurser som hittills stått till buds för det svenska tobaksbekämpande arbetet har varit begränsade om man jämför med exempelvis satsningarna i amerikanska delstater. Från och med år 2002 förstärker dock regeringen arbetet mot tobak med 30 miljoner kronor per år i tre år. Medlen skall bland annat användas till insatser för att stärka kommunernas och landstingens insatser för att minska tobaksbruket. De ökade resurserna öppnar nya möjligheter att vidareutveckla modellen med sammansatta, samordnade insatser på nationell, regional och lokal nivå i samhället. För alla som deltar i det arbetet bör helhetssyn och samspel vara nyckelord. Engagemang och struktur behöver gå hand i hand. Det är viktigt att fokusera inte bara på de egna insatserna utan också på samverkan med andra aktörer och att försöka förstå vilka krafter som påverkar ungdomar och vuxna i deras vardag. 18
4. Insatser riktade till unga när, var, hur? Målet är en tobaksfri generation. Ett brett och långsiktigt arbete som påverkar människors inställning till tobak lägger grunden för att minska tobaksanvändningen bland unga. Insatserna måste anpassas för olika befolkningsgrupper och insatser riktade till vuxna måste kombineras med insatser riktade till unga. Det här avsnittet behandlar den del av detta arbete som är inriktat särskilt på att få barn och tonåringar att låta bli att börja röka eller snusa. Sådant arbete kan ha som mål: att uppmuntra dem som aldrig prövat snus eller cigaretter att förbli tobaksfria och dem som experimenterar med tobak att sluta med det. att hjälpa dem som redan utvecklat en regelbunden tobaksanvändning att avbryta den. att skydda unga människor mot passiv rökning. Samarbete och samordning från nationell till lokal nivå är nyckelord för att kunna forma ett effektivt arbete mot tobak. I ett lokalsamhälle såväl som i ett landsting eller en hel nation är det ofta en stor fördel att skapa ett nätverk där myndigheter, skolor, ideella organisationer och andra som arbetar med 19
Mindre rök med samtal Rökfria Barn är en metod för att stödja barnmorskor inom mödrahälsovården och sjuksköterskor på barnavårdscentralerna i deras samtal med föräldrar om tobak. Arbetet kompletteras med information och opinionsbildning. De utvärderingar som gjorts av delar av programmet tyder på att arbetssättet faktiskt minskar risken för att barnen utsätts för passiv rökning, och även till viss del minskar föräldrarnas rökning (34). tobaksfrågor kan utbyta information och planera gemensamma satsningar. På så vis ökar möjligheterna att nå så många delar som möjligt av den vardagsverklighet som barnen och ungdomarna lever i. Det är i denna vardag som attityder, livssyn, självbild och levnadsvanor formas. Börja tidigt och fortsätt i alla åldrar Det är framför allt i slutet av mellanstadiet och början av högstadiet som svenska barn röker sina första bloss och prövar att snusa för första gången. Men man ska inte vänta till 11-12-årsåldern med att börja förebygga tobaksanvändning. Då kan det på många sätt vara för sent. I den åldern är barnets attityder och värderingar kring tobak ofta redan formade. Det är inte minst formandet av dessa attityder och värderingar som arbetet mot tobak bör inriktas på att påverka. Kunskapen om den långa sociala inlärningsprocess som kan göra barn till tobaksanvändare eller göra dem tobaksfria visar att det aldrig är för tidigt att börja med en positiv påverkan. Insatser för att skydda foster, spädbarn och småbarn mot nikotin och tobaksrök, kan sannolikt minska risken för att barnen börjar röka i tonåren. I Sverige drivs sedan tio år det riksomfattande programmet Rökfria barn genom ett samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut, Cancerfonden och Hjärt-Lungfonden. Även andra projekt för att ge barn en tobaksfri uppväxtmiljö finns. När föräldrar undviker att röka nära barnen, minskar sin rökning eller helt slutar att röka innebär det inte bara stora hälsovinster för barnet. Det minskar också antalet rökande förebilder i familjen och den nära omgivningen. Det får rökning att verka mindre självklart och naturligt. Även ur detta perspektiv finns det all anledning att fortsätta att utveckla insatserna för att få föräldrar att skydda sina barn från passiv rökning. 20
År 2000 rökte tolv procent av de gravida kvinnorna vid inskrivningen på mödravårdscentralen. Det har skett en stadig nedgång från 1983 då 31 procent rökte under tidig graviditet. Nio procent av mammorna och fjorton procent av papporna rökte när barnet var nyfött. När barnet var åtta månader rökte tio procent av mammorna och fortfarande fjorton procent av papporna (35). Många utsätts för passiv rök Även om gravidas och småbarnsföräldrars rökning minskar, utsätts fortfarande många svenska barn för tobaksrök i sin vardag. I en studie av familjer med barn i 3-4-årsåldern framkom det att 24 procent av svenska barn i de åldrarna har minst en förälder som röker varje dag. En hel del av de rökande föräldrarna försöker skydda sina barn från tobaksrök. I 15 procent av småbarnsfamiljerna utsätts dock barnen, enligt föräldrarnas egna uppgifter, för passiv rökning åtminstone någon gång under en vecka (36). Börja redan på dagis Mödra- och barnavårdscentralerna har visat sig vara bra kanaler för att nå föräldrar med budskap om barn och passiv rökning. Det finns många andra samhällssektorer som har bred och nära kontakt med yngre barn och deras föräldrar och som kan spela en roll i det tobaksförebyggande arbetet. Det gäller inte minst förskolan, skolan och skolbarnsomsorgen. De värderingar, attityder, regler och vanor som omger tobak på dagis, sexårsverksamheten, i lågstadiet och på fritidshemmet har betydelse för hur barnens syn på tobak utvecklas. Förskolebarn tillbringar exempelvis ofta merparten av sin vakna tid på dagis som utgör en viktig del av deras vardag under många år. Dagispersonal kan vara betydelsefulla förebilder. Ett konsekvent och långsiktigt tobaksförebyggande arbete bland barn och ungdomar bör genomsyra även de yngre barnens miljöer utanför familjen. Hur vanligt det är att till exempel förskolor i Sverige har en policy och en handlingsplan när det gäller tobak är inte kartlagt. Intrycket är att få försök görs att på ett medvetet sätt påverka barns framtida hälsovanor genom insatser i förskolan och tidiga skolstadier. Men det finns ingen anledning att avstå från insatser i dessa åldrar. Tvärtom. Brittiska National Health Services skriver i en kunskapsöversikt att man bör överväga att sätta in insatser även i 4-8-årsåldern (37). Släpp inte taget Åldersanpassade insatser genom olika kanaler bör fortsätta kontinuerligt upp genom åldrarna. Det är angeläget att bygga upp ett samarbete med föräldrarna och att göra dem medvetna om sin viktiga roll inte bara när barnen är små utan också i tonåren. Tonåringar bryr sig faktiskt om vad föräldrarna tycker och säger om tobak, även om de ibland inte låtsas om det (13, 15, 16). 11-15-årsåldern är en kritisk period eftersom tobaksanvändning oftast börjar under dessa år. Men det är viktigt att inte släppa taget när ungdomarna gått ut högstadiet. Också äldre tonåringar och unga vuxna är betydelsefulla målgrupper, därför att de även är förebilder för yngre (19, 38). Tonåringar bryr sig faktiskt om vad föräldrarna tycker, även om de inte alltid visar det. 21
Förslag efter granskning Följande åtgärder föreslog Skolverkets utbildningsinspektörer efter 1999 års kvalitetsgranskning av undervisningen om tobak, alkohol och andra droger: Statens förväntningar på en mer hälsofrämjande undervisning måste beskrivas tydligare i läroplanerna och ansvaret bör inte som idag ligga på rektor enbart. Lärare och annan personal måste få större möjlighet till kompetensutveckling. Högskolor och universitet bör få i uppdrag att erbjuda utbildningar inom ANT- och hälsoundervisningens område. Forskning kring ANTundervisningens metoder och effekter bör stimuleras. Inför en helhetsinriktad hälsoundervisning! Frågor som ANT, mobbning och kränkande behandling, sex och samlevnad kan inte skiljas från varandra i undervisningen. forts. ytterspalten nästa sida) Vad kan skolan göra? Forskningen om effekterna av tobaksförebyggande program i skolan ger en splittrad bild. Skolstudier från 1970- och 80-talen som ingår i underlaget för Statens folkhälsoinstituts kunskapsöversikt säger att skolbaserade program kan minska ungdomars rökning med 5-30 procent. Bäst effekt har i dessa studier program där man diskuterar normer och förstärker elevens förmåga att säga nej till tobak (20). Annan forskning där mångåriga, välplanerade och omfattande skolprogram på senare år utvärderats har inte kunnat hitta några bestående effekter på elevernas tobaksanvändning (39). Denna splittrade bild visar hur viktigt det är att ha rimliga förväntningar på skolan och att inte se skolans insatser som en isolerad faktor utan som en betydelsefull del av en större helhet. Skolan kan inte göra allt, men den kan ha mycket att bidra med i samhällsarbetet mot tobak. Om skolinsatser görs tillsammans med andra insatser i olika befolkningsgrupper och miljöer, kan insatserna komplettera och förstärka varandra. Omfattande skolsatsningar ingår i flertalet av de framgångsrika, sammansatta samhällsprogram mot tobak som redovisades i avsnitt 3. Skolan, samhället och föräldrarna Det är inte bara i själva undervisningen som skolan har möjlighet att påverka elevernas inställning i hälsofrågor. I en rapport från Statens folkhälsoinstitut om hur det alkoholskadeförebyggande arbetet i skolan kan stärkas slås fast att skolan har stora möjligheter att spela en viktig roll i drogförebyggande arbete. Rapporten baseras på internationell preventionsforskning och slutsatserna kan till övervägande delen anses giltiga även för arbetet mot tobak: Ett bra skolklimat som får eleverna att tycka det är roligt att gå till skolan är ett kraftfullt skydd mot missbruk och andra problem. Samarbetet mellan skolan och föräldrarna behöver utvecklas. Föräldrarna är ofta en underskattad resurs när det gäller att skapa en socialt stödjande miljö i skolan. En strukturerad fritid med meningsfulla aktiviteter, med skolan som bas, skyddar mot droganvändning. Elevhälsovårdens roll behöver utvecklas och samverkan mellan elevhälsovård och undervisning stärkas. Det måste finnas ett entydigt stöd från skolans ledning för det drogförebyggande arbetet. Skolan måste få stöd av det omgivande samhället i sitt hälsofrämjande arbete. (40) Policy och handlingsprogram I handledningen Tobaksfritt i skolan som utgivits av Folkhälsoinstitutet ges konkreta rekommendationer om hur rektor, lärare, övrig skolpersonal och elever steg för steg kan göra sin skola rök- och snusfri. Vikten av att skolan har en policy i tobaksfrågor understryks. En policy talar om vilka regler som gäller och vad som händer om någon bryter mot dem. Det är också värdefullt med ett handlingsprogram där man formulerar hur arbetet för en tobaksfri skola ska drivas. Exempelvis: Vilken utbildning och fortbildning får lärare och övrig skolpersonal om tobaksfrågor och tobaks- 22