(14) Revisionshistorik 017-09-7 SL-S-107616 Datum Revisions nummer Orsak till revidering Informations förvaltare 017-09-8 Redaktionella ändringar, Hans Höwitz förtydliganden av CSM RA, hänvisning till nya mallar och exempel på matriser, rutiner för arkivering och erfarenhetsåterföring 01-1-01 1.0 Nyutgåva Jörgen Niklasson Sakgranskad av Hanne Reiler Gun Eriksson
3(14) 017-09-7 SL-S-107616 Innehållsförteckning 1 Syfte... 4 Tillämpning... 4 3 Kravhänvisning... 4 4 Riskbedömningar och riskanalyser... 4 4.1 Systemdefinition... 7 4. Bedömning av trafiksäkerhetspåverkan... 7 4.3 Väsentlighetsbedömning... 8 4.4 Identifiera riskkällor... 9 4.5 Hantera risker ej väsentlig förändring... 9 4.6 Hantera risker väsentlig förändring... 11 4.7 Åtgärder efter riskbedömning... 11 4.8 Exempel på tillämpningar... 1 4.9 Kompetens... 13 4.10 Dokumentation... 13 4.11 Erfarenhetsåterföring... 14
4(14) 017-09-7 SL-S-107616 1 Syfte Syfte med denna bestämmelse är att inom TF:s verksamhetsområde upprätthålla ett enhetligt arbetssätt för riskbedömningar och riskanalyser. Tillämpning Denna säkerhetsbestämmelse ska tillämpas vid alla förändringar inom TF:s verksamhetsområde som trafikutövare, spårinnehavare, infrastrukturförvaltare samt spårfordons- och järnvägsfordonsägare som rör trafiksäkerheten (i trafiksäkerhet ingår t ex personsäkerhet, fordonssäkerhet, brandsäkerhet, anläggningssäkerhet och godkännanden enligt SSÄ SÄB-0377). Metodiken kan med fördel även tillämpas för andra verksamhetsområden inom TF (exempelvis sjöfart, buss, färdtjänst). 3 Kravhänvisning Trafiksäkerhetsrelaterade krav finns i Järnvägslagen och Lag om säkerhet vid tunnelbana och spårväg, med tillhörande förordningar och myndighetsföreskrifter. Ytterligare krav på olika former av riskhantering som kan gälla delar av TF:s verksamhetsområde ställs bland annat i Miljöbalken, Plan- och bygglagen, Lagen om skydd mot olyckor samt Lagen om explosiva och brandfarliga varor. Krav på systematisk riskhantering ingår även i Stockholms läns landstings Policy och riktlinjer för säkerhet. EU-Kommissionens genomförandeförordning (EU) nr 40/013 av den 30 april 013 (CSM-RA) ska användas i tillämpliga delar. För pendeltågsverksamheten är förordningen direkt gällande, för övriga spårtrafikverksamheter ska metodiken tillämpas, dock utan krav på oberoende bedömningsorgan (AsBo [Assessment Body]). 4 Riskbedömningar och riskanalyser De trafiksäkerhetsrisker som kan uppstå hos entreprenörer med eget tillstånd från Transportstyrelsen hanteras genom respektive entreprenörs säkerhetsstyrningssystem. De trafiksäkerhetsrisker som kan uppstå när det gäller TF:s verksamhet under egna tillstånd och godkännanden från Transportstyrelsen hanteras enligt denna säkerhetsbestämmelse. I SSÄ SÄB-0001 fastställs att en övergripande bedömning om eventuell påverkan på trafiksäkerheten alltid ska göras inför: Tekniska förändringar Driftsmässiga förändringar Underhållsmässiga förändringar Organisatoriska förändringar De övergripande bedömningar som leder till slutsatsen att en förändring kan påverka trafiksäkerheten ska resultera i en riskanalys.
5(14) 017-09-7 SL-S-107616 Såväl gjorda övergripande bedömningar som genomförda riskanalyser ska dokumenteras skriftligen för att möjliggöra spårbarhet och senare kontroll av att identifierade och beslutade åtgärder verkligen genomförts. För riskanalyser som genomförs ska den gemensamma metod för riskvärdering och riskbedömning som föreslås enligt Europaparlamentets Järnvägssäkerhetsdirektiv tillämpas. Den föreslagna riskhanteringsprocessen redovisas schematiskt nedan. Figur 1 Riskhanteringsprocess och oberoende bedömning, enligt Kommissionens genomförandeförordning (EU) nr 40/013
6(14) 017-09-7 SL-S-107616 Riskbedömningsprocessen kan övergripande sägas innehålla följande processsteg, om och hur nästa steg ska genomföras är beroende på utfallet i föregående processteg: 1. (Preliminär) systemdefinition. Bedömning av trafiksäkerhetspåverkan 3. Väsentlighetsbedömning 4. Identifiera riskkällor 5. Hantera risker 6. Genomföra förändringen 7. Följa upp vidtagna åtgärder Inom ramen för tillämpningen av riskhanteringsprocessen kan olika avgränsnings- och detaljeringsgrad för riskanalys vara lämpliga vid olika situationer. Dessa sträcker sig från direkt tillämpning av vedertagen praxis till mer omfattande kvantitativa riskuppskattningar som beaktar både frekvenser (sannolikheter) och allvarlighetsgrader (konsekvenser). Ett exempel på riskanalysmetod är den så kallade förenklade riskanalysen. Analysmetoden är lämplig att tillämpa i inledande skeden för att prioritera mellan olika åtgärder samt utreda om det föreligger behov av vidare analys med högre detaljeringsgrad. Den förenklade riskanalysen innefattar att man efter en inledande identifiering av risker försöker uppskatta sannolikhet och konsekvenser för dessa utifrån bedömningar och kvalitativa resonemang. Uppskattningarna kan göras utifrån en femgradig skala enligt nedan. Sannolikhetsklass Konsekvensklass 5 Mycket hög 5 Mycket allvarlig 4 Hög 4 Allvarlig 3 Måttlig 3 Kännbar Låg Lindrig 1 Mycket låg 1 Försumbar Resultatet av riskidentifiering och riskuppskattning kan redovisas i en riskmatris, vilket tydliggör prioriteringsordningen mellan de identifierade riskerna. Denna prioriteringsordning ligger sedan till grund för vidtagande av riskreducerande åtgärder samt eventuella behov av vidare analys med högre detaljeringsgrad.
7(14) Sannolikhet 017-09-7 SL-S-107616 5 Högprioriterad risk 4 Prioriterad risk 3 Lågprioriterad risk 1 1 3 4 5 Konsekvens Figur. Exempel på riskmatris. 4.1 Systemdefinition Systemdefinitionen utgör grunden för riskhanteringen, i den beskrivs den föreslagna förändringen, dess förväntade verkan och samspel med övrig verksamhet. Ofta görs en preliminär systemdefinition som används för att bedöma trafiksäkerhetspåverkan samt om förändringen är av väsentlig art eller inte. För mindre och ej väsentliga förändringar kan systemdefinitionen göras som en enklare beskrivning av den tänkta förändringen och dess bakgrund och syfte. För mer omfattande ändringar eller för väsentliga ändringar bör systemdefinitionen innehålla minst följande: a) Syfte och mål med förändringen b) Omfattningen av förändringen c) Berörda systems funktion d) Organisatoriska och övriga gränssnitt e) Systemmiljö (tekniska, driftmässiga och operativa förhållanden) f) Beskrivning av befintliga barriärer g) Avgränsningar i riskbedömningen Bland TF:s mallar (Word) finns en mall för att skapa en fullständig systemdefinition enligt ovan. 4. Bedömning av trafiksäkerhetspåverkan Inför en tänkt förändring som berör drift, underhåll, organisation eller tekniska delsystem, ska en dokumenterad bedömning göras med syfte att identifiera om förändringen kan påverka trafiksäkerheten. Det kan exempelvis vara fallet om förändringen omfattar eller påverkar något av följande områden: a) sbestämmelser och kompetenskrav för personal i trafiksäkerhetstjänst b) Nytt eller ändrat trafikupplägg c) Ny eller ändrad infrastruktur d) Ändrad användning av eller tillgång till säkerhetsutrustning m.m. e) Utförande av underhållsåtgärder inklusive frekvens, metod, material, plats f) Ansvarsfördelning, bemanning, kompetens för administrativ personal
8(14) 017-09-7 SL-S-107616 g) Anskaffning av nya fordon eller delsystem, förändringar i fordonssystem eller komponenter h) Vid väsentliga ändringar i regelverk i) Tillkommande leverantörer eller förändring av befintliga leverantörers uppdrag samt när en leverantör avslutar ett uppdrag j) Trafiksäkerhetsorganisationens utformning Visar genomförd bedömning att förändringen påverkar trafiksäkerheten görs en väsentlighetsbedömning. Om bedömningen visar att trafiksäkerheten inte påverkas kan förändringen genomföras utan vidare åtgärder ur ett trafiksäkerhetsperspektiv. Genomförd bedömning ska dokumenteras i TF mall för väsentlighetsbedömning i Word (finns under TF-mallar, Nytt ). 4.3 Väsentlighetsbedömning För att fastställa om en förändring är en väsentlig ändring enligt EU- Kommissionens genomförandeförordning (EU) nr 40/013 (CSM RA) görs en bedömning enligt följande kriterier: a) Konsekvens av bristande funktion: Ett trovärdigt värsta tänkbara scenario om det system som är under bedömning inte skulle fungera, med beaktande av säkerhetsbarriärer utanför systemet. b) Grad av innovation vid genomförandet av ändringen: Här avses både vad som är innovativt inom spårtrafiken, och vad som är nytt för just den organisation som genomför ändringen. c) Ändringens komplexitet. Komplexiteten sägs öka med antalet Berörda sakområden/teknikområden Steg som införandet görs i (inkl. provisorier m.m.) smässiga funktioner och egenskaper Tekniska gränssnitt Involverade intressenter/organisationer Kategorier av användare d) Övervakningsförmåga: I vilken grad det går att övervaka den genomförda ändringen under systemets hela livscykel och göra lämpliga ingripanden. e) Reverserbarhet: I vilken grad det går att återgå till det system som rådde före ändringen. f) Additionalitet: Bedömning av den föreslagna ändringen med beaktande av alla nyligen vidtagna icke väsentliga säkerhetsrelaterade ändringar av det system som är under bedömning. Vid bedömningen ska hänsyn tas till alla kriterier enligt ovan. Genom bedömningen avgörs vilken betydelse de angivna kriterierna har för den förändring som bedöms. Utifrån den sammantagna effekten av förändringarnas betydelse avgörs sedan om förändringen ska anses vara väsentlig. En mall för väsentlighetsbedömning finns bland TF:s mallar.
9(14) 017-09-7 SL-S-107616 Många gånger kan man dock avgöra att en ändring är väsentlig genom att någon eller några av kriterierna har en hög betydelse (t.ex. att konsekvenserna av bristande funktion har en betydande inverkan på säkerheten). Bedömningen ska göras skriftligt. Redovisningen får anpassas till ändringens omfattning/komplexitet. Exempel på förändringar som kan vara väsentliga: Installation eller förändring av tågskyddssystem Byte av boggityp eller axeltyp Ombyggnad av bromssystem Ombyggnad av fordon som ger väsentligt ändrad fordonsvikt eller viktfördelning eller annan påverkan på säkerhetssystem (t.ex. dörrar) Byte eller förändring av signalsäkerhetssystem Ändringar i banöver- och underbyggnad 4.4 Identifiera riskkällor Arbetet med att identifiera riskkällor ska göras av personer med kompetens inom det område som förändringen berör. Vid mindre ändringar kan arbetet göras av förslagsställaren själv, vid mer omfattande förändringar ska en arbetsgrupp med nödvändiga kompetenser bildas. Identifierade riskkällor dokumenteras. Vid väsentliga förändringar ska identifierade risker dessutom föras in i en särskild riskkällelista. Som mall för riskkällelistan kan mallen (i Excel) för Hazard log användas. 4.5 Hantera risker ej väsentlig förändring Visar väsentlighetsbedömningen att förändringen inte är av väsentlig art så används någon av följande metoder för att bevisa att förändring går att genomföra utan att oacceptabla risker uppkommer. Vedertagen praxis Användning av vedertagen praxis enligt principerna i förordning (EU) nr 40/o13. Att använda sig av vedertagen praxis är det normala och det enklaste sättet att stänga en identifierad riskkälla. Vedertagen praxis är exempelvis användning av standarder (företrädesvis SS-EN). Referenssystem Användning av referenssystem enligt principerna i förordning (EU) nr 40/o13. Riskuppskattning och riskvärdering Vid större tekniska förändringar på fordon eller infrastruktur kan andra metoder t ex enligt SS-EN 5016 (RAMS-standarden) tillämpas.
10(14) 017-09-7 SL-S-107616 Denna metod kan användas vid de flesta förändringar. I metoden används följande uppskattningar av sannolikhet, konsekvens och risknivå. Som stöd i arbetet kan nedanstående matris användas. Observera att definitionerna av nedanstående klasser inte alltid är tillämpliga för alla typer av förändringar och kan därför behöva anpassas. Sannolikhetsklass S5 Mycket hög S4 Hög S3 Måttlig S Låg S1 Mycket låg Förväntat antal händelser 10 per år 1 per år 1 per 10 år 1 per 100 år 1 per 1000 år Konsekvensklass K5 Mycket allvarlig K4 Allvarlig K3 Kännbar K Lindrig K1 Försumbar Konsekvensbeskrivning Flera förolyckade/mycket stora materiella skador En förolyckad/stora materiella skador Allvarliga personskador/måttliga materiella skador Lindriga personskador/mindre materiella skador Inga personskador/inga materiella skador Risknivå Grön - Låg Gul - Måttlig Orange - Allvarlig Röd Mycket allvarlig Förväntat antal händelser Acceptabel risknivå, inga ytterligare åtgärder krävs Acceptabel risknivå, åtgärder bör dock övervägas Risknivån kan enbart accepteras om alla rimliga riskreducerande åtgärder har vidtagits Oacceptabel risknivå Mycket hög (10 per år) S5 Måttlig Allvarlig Mycket allvarlig Mycket allvarlig Mycket allvarlig Sannolikhet/frekvens Hög (1 per år) S4 Måttlig Måttlig Allvarlig Mycket allvarlig Måttlig (1 per 10 år) S3 Låg Måttlig Måttlig Allvarlig Mycket allvarlig Mycket allvarlig Låg (1 per 100 år) S Låg Låg Måttlig Måttlig Allvarlig Mycket låg (1 per 1000 år) S1 Låg Låg Låg Måttlig Måttlig K1 K K3 K4 K5 Försumbar Lindrig Kännbar Allvarlig Mycket allvarlig Konsekvens/förlust/skada
11(14) 017-09-7 SL-S-107616 A) Förenklad metod Denna metod kan användas vid mindre förändringar i verksamheten, t ex vid mindre ändringar i bestämmelser, fordon eller infrastruktur. Som stöd används nedanstående matris. Ökad risk Oförändrad risk Minskad risk Ändringen ger högre risknivå än idag. Ytterligare åtgärder är nödvändiga. Risknivån blir oförändrad. Ytterligare åtgärder kan övervägas utifrån kostnad och nytta. Ändringen ger lägre risknivå än idag. Ytterligare åtgärder ej nödvändiga. För att ändringen ska kunna genomföras med denna metod krävs att den ger oförändrad risk eller minskad risk. 4.6 Hantera risker väsentlig förändring Vid väsentliga förändringar följs den processbeskrivning som finns beskriven i förordning (EU) nr 40/013. För pendeltågsverksamheten är förordningen direkt gällande, för övriga verksamheter ska metodiken tillämpas, dock utan krav på oberoende bedömningsorgan. Inför genomförande av sådana förändringar tas vid behov särskilda metodbeskrivningar fram. 4.7 Åtgärder efter riskbedömning Genomförda riskbedömningar ska godkännas och fastställas av ansvarig chef, projekt- eller programledare. I beslutet anges ansvarig för åtgärder, klardatum samt vilka åtgärder som ska vidtas innan förändringen får genomföras. Uppföljning och analys av beslutade och genomförda åtgärder med anledning av riskbedömningar görs normalt av förslagsställaren. Återkoppling sker genom de säkerhetsstyrnings- eller projektmöten som hålls regelbundet. Den personal som berörs av de åtgärder som riskbedömningen medför ska informeras om dessa. Berörd chef ansvarar för att detta genomförs på lämpligt sätt. Ansvarsfördelning inom organisationen Avdelningen Verksamhetsstyrning och ekonomi (VE) ansvarar, efter samråd med (TF SÄK), för att avdelningsövergripande organisatoriska förändringars eventuella påverkan på trafiksäkerheten bedöms och vid behov riskanalyseras. Avdelningen Strategisk utveckling (SU) ansvarar för riskhanteringsprocessen i tidiga skeden av projekt innan dessa har överlämnats till annan avdelning.
1(14) 017-09-7 SL-S-107616 SU ansvarar också för att genomföra riskbedömningar och riskanalyser i samband med att SU tillhöriga säkerhetspåverkande regelverk tas fram eller ändras. Avdelningen Projekt och upphandling (PU) ansvarar för riskhanteringsprocessen med avseende på trafiksäkerhet i alla projekt, program och upphandlingar. Avdelningen Trafikavdelning (TA) ansvarar för att tekniska, drifts- och underhållsmässiga eller organisatoriska förändringars eventuella påverkan på trafiksäkerheten bedöms och vid behov riskanalyseras. TA ansvarar också för att genomföra riskbedömningar och riskanalyser i samband med att TA tillhöriga säkerhetspåverkande regelverk tas fram eller ändras. TF SÄK ansvarar för att följa upp att riskbedömningar och riskanalyser utförs av avdelningarna i enlighet med denna SÄB och relevanta lagar, förordningar och myndighetsföreskrifter. TF SÄK fungerar också som intern rådgivare och kravställare när det gäller riskbedömningar och riskanalyser inom säkerhetsområdet. TF SÄK ansvarar också för att genomföra riskbedömningar och riskanalyser i samband med att TF SÄK tillhöriga säkerhetspåverkande regelverk tas fram eller ändras. Respektive avdelning ansvarar för att hantera identifierade risker genom att vidta nödvändiga åtgärder inom sitt ansvarsområde. I egenskap av spårinnehavare och infrastrukturförvaltare har TF ett särskilt ansvar för samverkan med andra aktörer som är engagerade i driften av järnvägssystemet. Det krävs därför samverkan med andra berörda aktörer för att säkerställa att delade risker och samspelsrisker hanteras på ett sammanhållet sätt. 4.8 Exempel på tillämpningar Inom TF:s verksamhetsområde genomförs riskanalyser förutom vid ovan nämnda förändringar även i samband med utredning av händelser med väsentlig säkerhetskonsekvens, andra krav från myndigheter eller övriga externa krav. Nedan följer ytterligare exempel där uttryckliga krav på riskanalys förekommer i TF:s bestämmelser (observera att listan endast utgör ett urval av de tillfällen då riskanalys krävs). En övergripande risk- och sårbarhetsanalys för TF:s verksamhetsområde ska utföras enligt Stockholms läns landstings Policy och riktlinjer för säkerhet. Vid nyanläggning av spåranläggning genomförs riskanalys enligt denna bestämmelse. Vid arbete på eller nära kontaktledningsanläggning krävs särskild riskanalys enligt ESA (elsäkerhetsföreskrifterna). Se SSÄ SÄK-0050 och SSÄ SÄK-0055.
13(14) 017-09-7 SL-S-107616 Vid dimensionering av konstruktioner som utgör spårbärande byggnadsverk med stadigvarande vistande personer (torg, bostadshus, kontor mm) ska alltid en särskild riskanalys utföras. Se SSÄ SÄK-088. Riskanalys med avseende på trafiksäkerhet ska genomföras för ansökan om godkännande från Transportstyrelsen för signalanläggningar i enlighet med SSÄ SÄB-0500, SSÄ SÄK-044 och SSÄ SÄK-045. Riskanalys med avseende på trafiksäkerhet ska genomföras för ansökan om godkännande från Transportstyrelsen för nya och väsentligt ombyggda fordon i enlighet med SSÄ SÄB-0001 och SS-EN5016. Systematisk riskanalys innefattande miljö-, arbetsmiljö-, kvalitets- och säkerhetsrisker ska av kontrakterad Drift- och underhållsentreprenör genomföras för respektive arbetsmoment. Se Bilaga 09.0.0. SL SMAK UH01, Upphandling av drift och underhåll av fast infrastruktur (Kontraktshandling 01-06-6). 4.9 Kompetens Ovan nämnda övergripande bedömningar och riskanalyser genomförs av TF:s egen personal när omfattningen är sådan att det inom organisationen finns erforderlig kompetens. Den som leder analysen ska ha genomgått adekvat utbildning, inneha goda kunskaper om tillämpliga föreskrifter samt i förekommande fall god kännedom om de tekniska system som analysen berör om inte sådan systemexpertis finns i riskbedömningsgruppen. I de fall omfattningen är sådan att utomstående experter behöver anlitas ska dessa ha dokumenterad kompetens, relevant utbildning och erfarenhet av riskhantering inom det aktuella området. Kompetensen hos dem som deltar i en riskanalys ska dokumenteras, likaså vilken organisationsdel/företag de tillhör. 4.10 Dokumentation Genomförda riskanalyser och annan dokumentation av riskhanteringsprocessen ska av riskanalysledaren arkiveras i EDIT under ärendenummer TN 017-0598. För varje riskanalys ska en egen relevant namngiven undermapp i EDIT-ärendet skapas under den bana eller fordonstyp som riskanalysen rör. Riskanalys som inte kan hänföras till viss bana eller fordonstyp sparas istället i ny undermapp i huvudmappen Övrigt. Syftet är att dokumentationen ska finnas tillgänglig och kunna förmedlas till berörda delar av organisationen. Alla genomförda risk- och väsentlighetsbedömningar skall också mailas till TF SÄK: riskbedomning.sak@sll.se TF SÄK kontrollerar att alla mottagna riskanalyser är registrerade i EDIT samt för in dessa i en TF-gemensam riskanalysliggare som finns tillgänglig i EDIT ärendenummer TN 017-0598.
14(14) 017-09-7 SL-S-107616 4.11 Erfarenhetsåterföring Ett av syftena med att ha en riskanalysliggare är att det blir möjligt för olika funktioner eller projektdeltagare att söka och sprida erfarenheter från tidigare riskanalyser och projekt. Liggaren kan användas vid möten och uppföljning med entreprenörer, trafikutövare och projekt/program. Liggaren bör gås igenom vid följande tillfällen: Möten inom Team säkerhet sforum ssammanträden TF SÄK sektionsmöten Liggaren eller specifika riskanalyser kan även gås igenom i andra sammanhang, exempelvis i syfte att hitta tidigare erfarenheter, i ledningsgrupper i samband med inträffade händelser etc. Vid start av nya projekt, program och interna projekter bör liggaren gås igenom för att insamla eventuella erfarenheter.