Remissvar till Diskussionspromemoria av Missbruksutredningen om Bättre vård och stöd för individen Om ansvar och tvång i den svenska missbruks och beroendevården Sammanfattning Sjukdomsbegreppet måste vara klart definierat och ligga till grund för vårdinsatser Alkoholberoende är behandlingsbar men underbehandlad folksjukdom Actavis förordar starkt ansvarsmodell 3: Landstinget som ensam huvudman Bakgrund Actavis är ett isländskt läkemedelsföretag med drygt 11 000 anställda i över 40 länder. Intresset för missbruksutredningen kommer sig av att Actavis, via förvärv och uppköp, sedan 50-talet säljer Antabus i Sverige och som sedan preparatets introduktion varit en hörnsten i den läkemedelsassisterade behandlingen av alkoholberoende. Remissens omfattning Vårt remissvar begränsar sig till att enbart omfatta alkoholfrågan i utredningen. Det berör inte heller i någon större utsträckning akutvård som naturligt hamnar hos landstinget. De faktakällor vi hänvisar till är Socialstyrelsen, Läkemedelsverket samt IMS för läkemedelsstatistik. Vi har även genom åren haft en ständig dialog i ämnet med forskare och kliniker samt övrig personal inom svensk sjukvård. Sjukdomsbegreppet måste vara klart definierat och ligga till grund för vårdinsatser En viktig och komplex fråga som vi initialt vill lyfta fram gäller nomenklaturen på detta område. Begrepp som riskbruk, storkonsument, missbruk, skadligt bruk och beroende är vanligt förekommande men där begreppsförvirring lätt infinner sig. Ett exempel som tas upp i promemorian är att missbruk inte är definierat i SoL och LVM medan det inom det medicinska området finns en tydlig definition av missbruk och även av skadligt bruk. Actavis menar att begreppet missbruk i alkoholsammanhang utgör en bristfällig utgångspunkt för vilka insatser som krävs för att behandla sjukdomen och att lagstiftningen istället borde fokusera på diagnosen alkoholberoende. För denna diagnos finns effektiva, evidensbaserade upptäckts-, diagnos- och behandlingsmetoder inom hälso- och sjukvårdssystemet och de skulle snabbt kunna ge goda resultat.
Vi menar vidare att beroendesjukdomen i de allra flesta fall är orsaken till de negativa sociala, ekonomiska och sociala problemen för patienten, det vill säga missbruket, och dessutom är en prediktor för densamma. Genom att fokusera på beroendesjukdomen borde man alltså kunna undvika missbrukets konsekvenser på ett tidigare stadium. Alkoholberoende är en folksjukdom! Direkt kopplat till föregående diskussion om begreppen gäller hur många personer som är aktuella för behandling i Sverige idag. Det enda som vi säkert vet är att exakta prevalensdata saknas. Socialstyrelsen skriver i sina riktlinjer från 2007 att ca 300 000 är eller bör ha diagnosen alkoholberoende vilket innebär 3% av befolkningen och Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer från samma år talar om en punktprevalens på 5%. Oavsett vilken siffra som är närmast sanningen så kan vi konstatera att vi bör tala om en folksjukdom! Dessa siffror skiljer sig avsevärt från diskussionspromemorian som nämner begreppet tunga missbrukare och siffran 80 000 som skulle vara aktuella för läkemedelsassisterad behandling. Om detta beror på begreppsförvirring pga olika definitioner enligt tidigare diskussion eller bara resultatet av en osäkerhet i de datauppgifter som finns låter vi vara osagt, men det viktigaste är att resurssättningen för att ta hand om dessa patienter med ett alkholberoende tar höjd för att hantera alla med ett alkoholberoende. Är siffran då 80 000 eller 300 000 gör det väldigt stor skillnad. Vidare kan vi konstatera att denna folksjukdom också är medicinskt underbehandlad. IMS data ger att ca 11 300 årsbehandlingar förskrivs av de tre i Sverige godkända läkemedlen (många ges i kombination med varandra) mot alkoholberoende och oavsett om vi pratar om 80 000 eller 300 000 som är aktuella så är underbehandlingen enorm. Anledningen till detta kan man bara spekulera i men att det delade huvudmannaskapet mellan kommun och landsting sannolikt bidrar till att dessa patienter med ett beroende aldrig kommer till sjukvården om ingen akut händelse inträffar. En jämförelse som är relevant är den mot läkemedel vid depression, där 43 gånger fler dygnsdoser förskrivs jämfört med läkemedel mot alkoholberoende och då anses 20 % av alla med depression vara alkoholberoende. Tittar man på variationen över landet kan vi konstatera att på Gotland och i Kalmar används nästan 3 gånger så mycket läkemedel mot alkoholberoende som man gör i Dalarna. Actavis förordar starkt ansvarsmodell 3: Landstinget som ensam huvudman Med bakgrund av slutsatserna från ovanstående diskussionspunkter förordar vi starkt att lagstiftaren anammar ansvarsmodell 3, dvs landstinget är ensamt huvudansvarig. Vi ser ett flertal starka skäl till det utifrån ett antal av de frågeställningar som utredaren har att undersöka: 1. Ett delat huvudmannaskap är inget huvudmannaskap I regeringsuppdragets första fråga i översynen som gäller Missbruksvården är ett komplext område som befinner sig i ett intensivt utvecklingsskede. Denna utveckling ska beskrivas och behovet av ändring av gällande lagstiftning analyseras. Tänkbara effekter och ekonomiska konsekvenser av förändring av befintlig lagstiftning och ansvarsfördelning ska belysas vill vi framhäva följande:
Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2007 och Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer från samma år ser vi som utmärkta sammanställningar av de forskningsframsteg från de senaste åren där ett antal evidensbaserade medicinska insatser mot folksjukdomen alkoholberoende lyfts fram. Båda myndigheterna ger bland annat läkemedelsassisterad behandling vid alkoholberoende högsta evidens- och rekommendationsgrad. Dessutom har det kommit ytterliggare studier som stödjer denna rekommendation (Laaksonen et al, 2007) Förutom ovanstående bevis för att den medicinska behandlingsutvecklingen går framåt är vår utgångspunkt till vårt förordande av modell 3 att landstingen ska finansiera alla medicinska insatser. Kommunerna ansvarar för bostad, sysselsättning och familjefrågor. Skulle modell 1 eller 2 väljas ser vi ett antal samhällsekonomiska risker som i slutänden drabbar individen: Risk för övervältrade kostnader, dvs oklarheter i vem som ska betala för insatsen. Många mindre finansiärer gör det svårt att kraftsamla, överblicka/samarbeta samt att olika geografisk indelning (många kommuner ett landsting) ger ett utgångsläge som inte borgar för ett lyckat resultat. Svårare att följa upp och mäta utfall då kommunerna inte har samma rutiner för uppföljning av medicinska insatser som landstingen. Kommunerna har inte ett finansiellt fokus på sjukvård. Kommunerna har mycket större ekonomisk spridning jämfört med landstingen 2. Små kommuner saknar resurser att kraftsamla I regeringsuppdragets tredje frågställning som rör Kommunernas inte minst de små kommunernas möjlighet att idag tillhandahålla kvalificerad och specialiserad missbruks- och beroendevård ska kartläggas och beskrivas är vår utgångspunkt att för att kunna tillhandahålla en specialiserad vård både för primär och specialistvård befarar vi att många kommuner är för små för att kunna bära den kostnadsmassa för att nå ens en basnivå för denna vård. Sveriges minsta kommun är Bjurholm i Västerbottens län med 1800 invånare. Det är väldigt mycket mindre än Sveriges minsta landsting. 3. Sjukvården kan snabbare och mer genomgripande ta till sig nya evidensbaserade metoder I regeringsuppdragets fjärde fråga i översynen som gäller hur kunskapen om och tillgången till insatser i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet som t.ex. läkemedelsassisterad behandling vid alkohol- och narkotikamissbruk och behandling mot missbruk/beroende av narkotikaklassade läkemedel kan göras tillgänglig i hela landet är vår utgångspunkt att landstingen har den naturliga förmågan och plattformen för utbildning och fortbildning. Utbildningsforum för evidensbaserade medicinska insatser är redan väletablerade inom svensk sjukvård. Vidare så har också läkemedelsindustrin historiskt sett spelat en stor roll som utbildare av den medicinska professionen. Skulle modell 1 eller 2 väljas ser vi att det blir fortsatt splittrad syn på sjukdomen i sig, men även behandlingmålsättning, uppföljning och utvärdering vilket leder till en mycket ojämn utbildningsnivå. 4. Samsjuklighet måste innebära sambehandling av samtliga diagnoser I regeringsuppdragets sjätte frågställning som rör Ansvaret för insatser till personer som har både missbruk och psykisk sjukdom ska förtydligas och förslag lämnas till hur effektivare integrerande insatser kan tillhandahållas är vår utgångspunkt som följer:
Primärvården är den självklara utgångspunkten för att kunna upptäcka och behandla alla medicinska diagnoser givetvis inklusive alkoholberoende. Många som har ett alkoholberoende har andra symtom som de söker för. Vi ser det som naturligt att primärvården i huvudsak får ansvar för patienter med enkeldiagnoser och att vid dubbeldiagnoser skall specialistvård kopplas in för att säkerställa att samtliga diagnoser får adekvat behandling. En mycket viktig förutsättning är att patienter med psykisk sjukdom (t.ex. depression) som har en stark koppling till beroendesjukdom även utreds för detta och vice versa. Vi tror att en stor anledning till underbehandling av alkoholberoende i primärvården finns här. Skulle modell 1 eller 2 väljas blir chansen mindre till tidig upptäckt och snabbt insättande behandling av patienter med ett alkoholberoende då kommunen torde vara sämre på att koppla exempelvis högt blodtryck eller sömnstörningar till ett alkoholberoende. Det normala är inte att gå till socialtjänsten med ryggont utan socialtjänsten kopplas in när beroendet fått sociala konsekvenser. 5. Det finns goda grunder för sammanhållna vårdprogram för alkoholberoende I regeringsuppdragets nionde fråga i översynen gäller vilka Möjligheter och förutsättningar att inom missbruks- och beroendevården kunna ge rätt insats från rätt vårdgivare vid rätt tidpunkt samt hur man kan bli bättre på att uppmärksamma hur barn och andra närstående till personer med missbruk och beroende ska belysas. Vi vill på ett enkelt sätt beskriva ett flödesschema från olika tänkbara scenario för upptäckt till uppföljning och utvärdering. Vi föreslår också att ett nationellt kvalitetsregister upprättas.
Vi vill härmed önska alla inblandade i denna mycket viktiga utredning lycka till med det fortsatta arbetet. Har ni några frågor eller funderingar är ni varmt välkomna att höra av er till undertecknade. Vänliga hälsningar Actavis AB genom Leg. Apotekare Leif Andersson Leg. Apotekare Mattias Janzén Affärsområdeschef Öppenvård Affärsområdeschef Slutenvård 070-565 65 18 070-377 79 70 landersson@actavis.se mjanzen@actavis.se