Suicidprevention riktat mot äldre personer

KARLSTADS UNIVERSITET Examinationsuppgift Suicidprevention riktat mot äldre personer Inom vilka områden kan det suicidpreventiva arbetet utvecklas? 2008-10-22 Karlstads universitet Folkhälsovetenskap Kurs: Äldres säkerhet och trygghet i ett föränderligt samhälle, 7,5 hp Kurskod: FHGA40 Kursansvarig: Tommy Rosenberg Student: Lisa Brunzell, 701123-6226

Examinationsuppgift Suicidprevention riktat mot äldre personer Frågeställning Inom vilka områden i samhället kan det suicidpreventiva arbetet riktat till äldre personer utvecklas? Inledning Jag har valt att skriva om ämnet suicid. En av anledningarna till detta val är att jag själv har arbetat inom psykiatrin och mött patienter som gjort suicidförsök, haft suicidtankar eller som senare visat sig tagit sitt liv efter att de fått vård. Vad jag däremot inte gjort tidigare är att ha studerat ämnet suicidprevention närmare och sett detta från ett mer strategiskt synsätt. Detta i sig var en utmaning och den tog jag! Definition av begrepp I detta arbete har jag valt att definiera nedanstående begrepp med hänvisade källor. Suicidprevention: alla relevanta aktiviteter som kan minska sjuklighet, dödlighet och andra konsekvenser associerade med suicidalt beteende 1. Suicid: en medveten, uppsåtlig, självförvållad, livshotande handling som leder till döden. Suicidförsök: handling som ovan, men som inte leder till döden 2. Dessa två begrepp omnämns ibland också som självmord och självmordsprevention. Med äldre personer menas här personer som är 65 år eller äldre. Skador kan uppdelas i tre olika områden. Oavsiktliga skador (olycksfall), våld (mord och dråp) samt självskador (självmord) 3. Förutsättningar för hälsa och psykisk hälsa Världshälsoorganisationen, WHO, pekar ut ett antal nödvändiga förutsättningar för psykisk hälsa och hälsa överhuvudtaget i boken The solid facts. Förutsättningarna är: känsla över att ha kontroll över sitt eget liv upplevelsen av att ingå i ett socialt sammanhang att vara älskad och kunna älska upplevelsen av mening med livet känsla av integritet, värdighet, autonomi och identitet 4 Nationellt arbete kring suicidprevention År 2005 gav regeringen gav Statens folkhälsoinstitut (FHI) och Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram förslag på en nationell handlingsplan för självmordsprevention innehållande strategier och åtgärder. FHI fick i uppdrag att ta fram befolkningsinriktade strategier riktade till statliga myndigheter, landsting och kommuner. Socialstyrelsen riktade sina insatser mot huvudmän för hälso- och sjukvård, socialtjänst och skolhälsovård och elevhälsa. Samtliga åtgärder skulle kunna vidtas inom befintliga ramar. Inga extra resurser har tillsats för att kunna implementera strategier och åtgärder. Regeringens övergripande vision är att ingen person ska behöva ta sitt liv, men FHI och Socialstyrelsen förslag är att man inte finner det lämpligt med en nollvision inom området suicid på ett liknande sätt som det finns inom trafiken 5. Förekomst av suicid och suicidförsök Enligt WHO tar upp till en miljon människor sina liv varje år i världen och tio gånger fler gör själv- 1 Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut, Förslag till nationellt program för suicidprevention, 2006, s. 9 2 Beskow, Jan, föreläsning vid Karlstads universitet, 080827 3 Andersson, Ragnar, föreläsning vid Karlstads universitet, 080827 4 Rutz, Wolfgang, artikel Depression ett folkhälso- och kostnadsproblem som inte bara handlar om pengar, www.akademiska.se/halsoframjandepsykiatri, Enheten för hälsofrämjande psykiatri (081018) 5 Regeringsprop. 2007/08:110, En förnyad folkhälsopolitik, 2

mordsförsök. Denna siffra kommer att öka lavinartat om inga preventiva insatser görs. Det finns en stor underrapportering av faktiska självmord. Då anledningen till ett dödsfall eller förmodad suicid ibland kan vara svår att fastställa delas statistiken i två grupper. Säkra och osäkra självmord tillsammans visar en rättvisare bild. I vårt land är andelen osäkra självmord cirka 20 procent 6. WHO har satt upp målet att till och med år 2020 ska de nuvarande suicidtalen minskas med minst en tredjedel 7. Man beräknar att 3-10 procent av den vuxna befolkningen har gjort minst ett försök att ta sitt liv och 0,2-0,6 procent har försökt att ta sitt liv under det senaste året. Självmordsförsök är vanligare bland yngre än äldre personer. Andelen suicid är vanligare bland män medan suicidförsöken är vanligare bland kvinnor. På en kvinna som suiciderar går det motsvarande två och halv man i Sverige. Tre olika riskgrupper nämns, könsskillnader, kulturella faktorer och psykosociala faktorer (referens?) Varje dag dör cirka 4 personer i suicid, genomsnittssiffran är 1471 personer/år (mellan åren 1970-2003) 8. Antal döda i trafiken motsvarar cirka 500 personer per år. Andelen suicid i den svenska befolkningen minskar i gruppen alla åldrar. En minskning sker även bland den äldre befolkningen, i grupperna 65-79 år samt 80 år och äldre bland både män och kvinnor. Däremot är skillnaderna mellan kvinnor och män stora. Nedan visas statistik över suicid och dödsfall med oklart uppsåt samt skillnaderna mellan kvinnor och män. Statistik över självmord, dödstal per 100 000 invånare, Sverige, år 2006-2007. (siffror inom parentes anger självmord samt dödsfall med oklart uppsåt, dödstal per 100 00 invånare) Kvinnor Män Alla åldrar 6,9 (8,9) 17,3 (21,7) 65-79 år 8,6 (12,4) 23,1 (27,5) 80 år och äldre 7,5 (10,7) 42,1 43,8) 9 En av anledningarna till att antalet suicid har minskat kan vara den ökade förskrivningen av antidepressiva läkemedel. Bland personer som tar sitt liv har man funnit att depression av svårare art, drogmissbruk, schizofreni och andra personlighetsstörningar varit några av de vanligaste diagnoserna. Hela 80 procent av dessa personer med någon av ovanstående diagnoser var vid tiden för dödsfallet obehandlade 10. 90 procent av de personer som suiciderar lider av en psykisk störning. Kostnader för samhället Totalt beräknas kostnaden för suicid och suicidförsök uppgå till 5, 5 miljarder kronor (år 2001). Denna summa kan delas upp i fullbordade suicid, 39 procent, och suicidförsök, 61 procent. Den största delen består av produktionskostnader då många personer i yrkesverksam ålder drabbas. Den totala kostnaden motsvarar 0,2 procent av landets BNP. Humanvärdet är inte medräknat i dessa siffror 11. Suicid och äldre personer Åldrandet kan vara förenat med förlust av hälsa, status, tidigare roller, relationer och kontroll över den egna situationen. Närståendes död med den sorg, saknad och ensamhet som följer kan starta suicidprocessen. Kroppsliga sjukdomar är vanligare som bakgrundsfaktor för äldre. Även att man tror sig ha en sjukdom som till exempel cancer. Äldre personer använder oftare våldsammare metoder än yngre. Därför ska ett suicidförsök i denna ålder vara ett extra observandum. Ibland kan det vara svårare att 6 Wasserman, Danuta, Suicidprevention, www.ki.se/suicide (081012) 7 Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut, Förslag till nationellt program för suicidprevention, 2006. s. 3 8 Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut, Förslag till nationellt program för suicidprevention, 2006. s. 10 9 Socialstyrelsen, Dödsorsaksregistret, preliminär statistik för år 2006 och 2007 (081018) 10 Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut, Förslag till nationellt program för suicidprevention, 2006. s. 15 11 Räddningsverket, NCO, Suicid och samhällsekonomiska kostnader, NCO 2004:7. s. 24 3

känna igen depression hos äldre personer. Symtomen kan vara diffusa och ospecifika och kan även visa sig som ångest och oror och inte nedstämdhet. Suicidhandlingen är sällan en impulsiv handling och det kan ofta vara den sista droppen som utlöser handlingen. 12 Bakomliggande faktorer Det finns ett flertal underliggande faktorer som interagerar med varandra när det gäller suicid och som kan leda till att en person hamnar i risk för suicid. Dessa är psykiatriska faktorer, biologiska eller genetiska faktorer, ogynnsamma livshändelser, psykologiska faktorer, sociala faktorer och miljöfaktorer. Flera riskfaktorer för att begå suicid är bland annat manligt kön, ensamboende, arbetslöshet, missbruk, beroende och psykisk sjukdom 13. Förebyggande åtgärder i samhället Suicidproblem är inte bara ett medicinskt problem utan har också samband med livsåskådning och kulturella faktorer. Även problemområden som missbruk, avbrott i viktiga relationer, sociala missförhållanden, ekonomiska problem, olycksfall och våld är viktiga att beakta. Det är inte enbart en part som har ansvaret när det gäller risk för suicid och suicidtankar. Hälso- och sjukvården har en viktig uppgift att tidigt identifiera och behandla riskgrupper som t.ex. depression och krisreaktioner. Alla parter bör hjälpas åt när det gäller att minska tillgängligheten och farligheten av suicidmetoder. T.ex. tillgången till läkemedel och vapen. Viktigt är att anhöriga och andra närstående uppmärksammas på detta. Ökad kunskap om ämnet inom skola, hälso- och sjukvård, kommuner och myndigheter samt allmänheten. Kunskapen bidrar till att man kan komma in tidigare i förloppet och öka möjligheterna att förhindra att någon tar sitt liv. Kunskapen förändrar också synen på suicidala handlingar, minskar tystnaden och tabutänkandet. Detta gör att det blir mer naturligt att fråga om suicidtankar och suicidplaner 14. Förebyggande insatser och behandling riktade mot äldre skiljer sig inte från övriga grupper i samhället. Preventiva strategier Preventivt arbete baseras ofta på prediktion. Man vet att en persons tidigare beteende förutsäger en del om dennes framtid. Forskning visar att tidigare suicidtankar och suicidplaner förutsäger även framtida sådana samt att individens skyddsfaktorer kan minska en persons sårbarhet och stress. Tillgången av skyddsfaktorer stärker en person som är suicidal att klara av sin situation. Detta påverkar i sin tur möjligheterna att se alternativa utvägar än att ta sitt liv 15. Det finns ett flertal olika sätt att definiera och sätta upp suicidpreventiva strategier, här nedan följer två exempel. Danuta Wasserman, vid Karolinska institutet, delar in strategierna i följande tre områden. Individinriktad suicidprevention går ut på att tidigt upptäcka och diagnostisera psykisk sjukdom inklusive alkoholmissbruk hos den enskilde individen. Miljöinriktad prevention handlar om lagar och föreskrifter som ska minska tillgång till suicidmedel, t.ex. läkemedel, skjutvapen och skyddsanordningar vid specifika platser. Befolkningsinriktad självmordsprevention innefattar attityder för att få människor att söka hjälp, öka kunskapsnivån och medvetenheten att suicid och suicidförsök går att förebygga. Exempel på negativa faktorer som skolk och mobbning i skolan och arbetsplatsen, åtgärder för att minska alkoholkonsumtion och annat missbruk 16. I Förslag till nationellt program för suicidprevention - befolkningsinriktade och individinriktade strategier och åtgärdsförslag. Här finns två inriktningar när det gäller inriktningar för prevention, in- 12 Landstinget i Jönköping, Vårdprogram om suicidprevention för vuxna, 2005, Vårdprogram i Sverige, VIS, www.sjukhusbiblioteken.se s. 11 13 Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut, Förslag till nationellt program för suicidprevention, 2006. s. 15 14 Landstinget i Jönköping, Vårdprogram om suicidprevention för vuxna, 2005, Vårdprogram i Sverige, VIS, www.sjukhusbiblioteken.se s. 4 15 Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut, Förslag till nationellt program för suicidprevention, 2006. s. 17 16 Wasserman, Danuta, Suicidprevention, www.ki.se/suicide (081012) 4

divid- och befolkningsinriktade strategier som ska komplettera varandra. Nio olika strategier och åtgärdsförslag tas upp. - insatser som främjar livschanser för mindre gynnade grupper - minska alkoholkonsumtionen i befolkningen och i högrisker för suicid - minskad tillgänglighet till medel och metoder för suicid - suicidprevention som hantering av psykologiska misstag - medicinska, psykologiska och psykosociala insatser - spridning av kunskap om evidensbaserade metoder för att minska suicid - kompetenshöjning av vårdpersonal och andra nyckelpersoner i vård och omhändertagande av personer med suicidproblematik - händelseanalys i samband med Lex Maria-anmälningar - stöd till frivilligorganisationer 17. Vilket stöd ger teorin om åldrandet det suicidpreventiva arbetet? I boken Åldrandets socialpsykologi av Thornstam beskrivs bland annat det tvärvetenskapliga perspektivet på åldrande. Vetenskapliga problem kan studeras på olika teoretiska nivåer liksom åldrandet. Litteraturen beskriver nedanstående med en figur 1. Den första nivån som omger den enskilda individen kallas individnivå eller mikronivå och delas ofta in i två delar, den psykologiska och den medicinska. Detta trots att människan själv inte fungerar som två skilda delar inom dessa områden. Nästa nivå är på gruppnivå och kallas för mikromakronivå och återspeglar området socialpsykologi som skildrar hur individer påverkar varandra och hur vi agerar i olika roller. Exempel på sådana roller kan vara könsroller och åldersroller. Den yttersta nivån i figuren skildrar samhällsnivån eller makronivån och beskriver bland annat befolkningssammansättning, familjebildningsmönster, fördelning av kunskap, teknologisk förändring 18. I figuren ingår även ett antal pilar som visar hur de olika nivåerna interagerar med varandra och det är här det intressanta ligger! En fundering som slår mig är hur denna interaktion mellan de olika nivåerna påverkas när befolkningssammansättningen förändras. Vi blir allt äldre, skillnaden i medellivslängd minskar mellan man och kvinna, färre barn föds och vi blir äldre när vi får vårt fösta barn. Andra faktorer som påverkar är teknisk utveckling, tillgång till hälso- och sjukvård, socialt nätverk, alltfler väljer att flytta från glesbygden. Kanske är det så att figurens pilar kan förändras genom att de blir mer markanta än andra, rutorna som speglar de olika nivåerna kanske får andra proportioner än i dagen figur. Skulle vara intressant att se hur figuren har utvecklats om 50 år! Kanske det till och med finns fler nivåer som samspelar med varandra? I litteraturen beskrivs också olika former av rollförluster under åldrandet. När den yrkesverksamma tiden i livet avslutas i samband med pensioneringen kan en av dessa förluster inträda, samt om en maka, make eller motsvarande dör. Vissa studier visar att förlusten av make eller maka drabbar mindre hårt ju äldre man är. Detta kan bero på att ett dödsfall är mer väntat i högre ålder. Den rollförlust som inträffar när en livskamrat dör återspeglas bland annat i att änkor och särskilt änklingar har en överdödlighet jämfört med gifta jämnåriga personer. Att männen drabbas hårdare av denna överdödlighet kan bero på att männen har ett glesare socialt nätverk jämfört med kvinnorna 19. Dessa olika rollförluster får olika konsekvenser för männen och kvinnorna, vilket beror på de genusskilda erfarenheterna i livet. Män drabbas hårdare av att bli änkling. En orsak kan vara att kvinnor har ett större socialt nätverk att falla tillbaka på och att männen upplever social isolering mer plågsam än kvinnor gör. Detta kan också vara en av skillnaderna i tidigare redovisade siffror kring självmordstal i befolkningen. Även fakta som avsaknaden av en nära vän är större bland äldre män än kvinnor 20. 17 Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut, Förslag till nationellt program för suicidprevention, 2006. 18 Thornstam, Lars, Åldrandets socialpsykologi, 2005 s. 18-24 19 Thornstam, Lars, Åldrandets socialpsykologi, 2005 s. 138-139 20 Thornstam, Lars, Åldrandets socialpsykologi, 2005 s. 205 5

Äldre personer uppger inte fler upplevda kriser i livet än vad yngre gör. Däremot skiljer det sig hur man upplever och hanterar olika påfrestningar i livet. Instrumentet, Eldres Life Stress Inventory, visar efter en intervjustudie hur höga värden olika stressorer har för denna grupp. Att förlora en maka/make genom dödsfall rankas som tredje högsta stressvärde. På första och andra plats kommer barns dödsfall och make/makas institutionalisering. Trots att båda av dessa stressfaktorer inträffar mer sällan enligt studien 21. Förslag till förbättringsåtgärder Sambandet mellan fysisk sjukdom och suicid hos äldre personer finns dokumenterat i ett flertal studier och sammanfattas i en artikel av Margda Waern. En av dess studier har genomförts i Sverige och man fann bland annat att fysisk sjukdom var en oberoende riskfaktor för suicid. Starkast samband fann hos de patienter som drabbats av neurologisk sjukdom, sjukdomar som omfattar organen ögon, öron, näsa och hals samt hos cancerpatienter. Allvarlig fysisk sjukdom och någon form av cancersjukdom gav en tredubblad risk för suicid. När data för kvinnor och män analyserades för sig visade det sig att somatisk sjukdom var en riskfaktor för männen men inte för kvinnorna. I en annan studie som Waern refererar till framkommer att sjukhusvård är en indikator. Nästan två tredjedelar av personer 80 år och äldre som suiciderade hade legat inlagd på sjukhus under en tvåårsperiod innan de suiciderat. Även en granskning av antalet utskrivna läkemedel visade att ju fler läkemedel desto större risk för suicid. Specifika behandlingsområden var KOL, hjärtsvikt, smärta, urininkontinens. Trots att man nu vet att fysisk sjukdom ökar risken för suicid visar det sig att endast en tredjedel av patienterna har förmedlat någon form av sucidalitet till sin läkare. Inte heller ställer läkarna frågor kring ämnet till denna grupp av patienter 22. Detta visar att det finns behov av interventioner som syftar till att identifiera och behandla fysiskt sjuka äldre med suicidtankar! De efterlevandes sorg vid självmord är ofta en bortglömd del. Det finns inte många studier gjorda inom ämnet. Rekommendationer till särskilt stöd för detta dödssätt tycks inte finnas utarbetade. Sorgen vid makans/makes suicid kan kännetecknas som komplicerad och kan ofta leda till ökad morbiditet och mortalitet. Behovet av psykiatrisk intervention är oftast stor 23. Egna reflexioner kring möjliga förbättringar I ovan nämnda resultat från forskning och annat finner man bland annat att hälso- och sjukvården har en viktig roll i det preventiva arbetet när det gäller suicid. Inom hälso- och sjukvården finns fler huvudmän än den kanske traditionella huvudmannen landstinget och olika verksamheter inom psykiatrin. Huvudmannen kommunen som också ansvarar för hälso- och sjukdom har också en viktig roll i arbetet. Samtlig personal som möter äldre personer i sin vardag bör öka sin kunskap kring att känna igen signaler kring sucidalitet. Om man inte uppfattar dessa signaler får det suicidpreventiva arbetet någon chans att påbörjas då signalerna inte besvaras. Det gäller att kunna uppfatta och ta emot signalerna och om man inte kan fortsätta det stödjande arbetet bör man veta vart man kan hänvisa personen vidare för fortsatt samtal. Om man tänker på vilka aktörer som kan möta äldre personer som har suicidtankar så finner man att primärvården (vårdcentraler eller motsvarande) är en stor kontaktyta och träffar större delen av befolk- 21 Thornstam, Lars, Åldrandets socialpsykologi, 2005 s. 233-235 22 Waern, Margda, artikel Sambandet mellan fysisk sjukdom och suicid bland äldre, tidskriften Suicidologi 2005, årgång 10, nr 1. 23 Grimby, Agneta, Sorg och stöd bland äldre, kunskapsöversikt och rekommendationer, Socialdepartementets utredningar om psykisk ohälsa, 2002 6

ningen årligen. Här skulle man som komplement till psykiatrin förbättra rutiner kring screening av äldre personer, med möjlig depression då det visar sig att en stor del av de personer som suiciderar ofta har en depression. Specialistvårdsmottagningar och annan verksamhet inom slutenvård skulle också kunna förbättra sitt arbetssätt då man vet att multisjuka, framförallt äldre män, kan ha suicidtankar. Att vidareutbilda läkare inom ämnet skulle kunna öka antalet diagnostiserade och behandlade patienter inom depression. Detta skulle sedan kunna leda till minskad risk för suicid i befolkningen. När det gäller kommunernas verksamhet har hemtjänsten en viktig roll. Personalen här många möter äldre i deras vardag och en del av dessa har funktionshinder eller sjukdom som påverkar deras liv. Här finns också möjlighet till en mer långvarig kontakt, vilket kan göra att samtal kring suicid kan komma uppstå. Forskning visar också att ensamheten efter att maka eller make gått bort är stor. Här skulle man inom kommunen arbeta med anhörigstöd och söka upp den kvarlevande, erbjuda samtal och tillgång till kanske nya sociala nätverk. Att förlora en nära anhörig genom suicid kan resultera i allvarligare krisreaktioner och kräver ibland mer omfattande insatser. De personer som vårdar svårt sjuka anhörig i hemmet är idag kanske en bortglömd grupp när det gäller suicid. Extra kunskap och stöd till dessa personer kan utvecklas. Alkoholkonsumtion är den näst vanligaste diagnosen vid suicid. Den vanligaste är depression. Idag får alla gravida kvinnor fylla i ett screeninginstrument, s.k. Audit, där man svarar på frågor kring alkoholkonsumtion. Kanske detta även skulle kunna bli en ordinarie rutin vid möte med personer i riskutsatta grupper som söker hälso- och sjukvård. Inom många områden skulle kunskapen om evidensbaserade behandlingsmetoder öka. I vilken omfattning man tar till sig ny forskning och sprider dessa resultat har betydelse inte enbart för patienten utan också för medarbetarna i verksamheten. Att få tillfälle att söka ny kunskap och omsätta denna i sitt arbete ger ökad arbetsglädje och bättre resultat. Om man ska arbeta med någon form av förbättringsarbete krävs flera komponenter i arbetet enligt Jesper Olsson. Det mest framgångsrika arbetssättet när det gäller förändringsarbete är att kombinera olika typer av interventioner samtidigt. Exempel på detta kan vara att flera aktörer arbetar i konsensus kring målet med förändringen, utbildningsinsatser, återkoppling av resultat till personal, marknadsföring, förankring av arbetet hos högre tjänstemän eller politiker 24. Jag tror att det krävs ett flertal olika typer av insatser när det gäller att förbättra det suicidpreventiva arbetet inom kommun och landsting. Utbildning är enbart en av dessa insatser. När det gäller att implementera åtgärder som är föreslagna inom den nationella handlingsplanen tror jag att det blir en utmaning för, bland annat, landstinget att se samhället som olika nivåer som interagerar med varandra. Nu är det vanligt med en fokusering på sin egen verksamhet och på individen, i detta fall patienten. Då fler nivåer i samhället påverkar individen och som kanske individen inte själv kan påverka blir en utmaning. Ytterligare en utmaning är att fler verksamheter kan ta ansvar suicidpreventionen och att alla drar sitt strå till stacken. Ett exempel på detta skulle kunna vara samverkan mellan vårdcentraler, specialistvårdsmottagningar och psykiatrins verksamheter! En kanske bortglömd aktör i det suicidpreventiva arbetet är frivilligorganisationerna. Idag är NASP och SPEC aktiva inom området, men det kanske finns fler som man kanske inte alltid kopplar samman med ämnet. Dessa aktörer har ett friare sätt än offentliga organ att lyfta fram perspektiv på en fråga. Detta kan kanske påskynda utveckling i en positiv riktning? 24 Olsson, Jesper, föreläsning vid Karlstads universitet, 080827. 7

Min sista fundering och fråga som väntar på att bli löst och besvarad av mig själv är varför det är dubbelt så många män som tar livet av sig när dubbelt så många kvinnor är deprimerade! 8