Ett föredöme inom svensk psykiatri

1(92) Landstingets kansli Christer Lindholm Ett föredöme inom svensk psykiatri - utvecklingsplan för vuxenpsykiatrin i Landstinget i Jönköpings län

2(92)

3(92) Förord Utvecklingsplanen ska enligt direktivet skapa förutsättningar för att bättre möta den psykiska ohälsan samt medverka till en optimerad gränsöverskridande samverkan mellan de aktörer som möter personer med psykisk ohälsa. Underlag har inhämtats genom intervjuer med patienter, företrädare för patient-, brukar- och anhörigorganisationer, verksamhetsföreträdare, vårdgrannar med flera. Arbetet har bedrivits i en projektgrupp med företrädare för länets tre psykiatriska kliniker samt Landstingets kansli: Per Bülow, klinisk lektor, Psykiatriska kliniken Länssjukhuset Ryhov Elin Fröding, t f överläkare, Psykiatriska kliniken Höglandssjukhuset Anders Ivarsson, sektionschef, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Stig Johansson, planeringsassistent, Psykiatriska kliniken Höglandssjukhuset Eva-Lotte Köllerström, controller, Ekonomiavdelningen Christer Lindholm, projektledare, Kansliavdelningen David Rydin, biträdande verksamhetschef, Psykiatriska kliniken Värnamo sjukhus Medicinsk programgrupp psykiatri har varit referensgrupp. Sammanfattningen av utvecklingsplanen presenteras som ett utvecklingsprogram i 14 punkter.

4(92)

5(92) Utvecklingsplan för vuxenpsykiatrin i Landstinget i Jönköpings län Innehåll Sida Sammanfattning - Utvecklingsprogram i 14 punkter 1. Inledning 15 2. Nulägesbeskrivning 16 2.1 Kort historik 16 2.2 Nuvarande organisation och resurser 17 2.2.1 Jönköpings sjukvårdsområde 17 2.2.2 Höglandets sjukvårdsområde 20 2.2.3 Värnamo sjukvårdsområde 22 3. Vård på lika villkor 24 3.1 Avgränsning av länsspecialistvård 24 3.2 Fördelning av budgetmedel 25 3.3 Konsumtion och patientströmmar 26 3.3.1 Konsumtion av öppen vård 27 3.3.2 Konsumtion av sluten vård 29 3.4 Produktion i sluten vård 33 3.5 Produktion i öppen vård 38 3.6 Fördelning av personal 39 3.7 Jämförelse av budgetförutsättningar 42 3.8 Sjuklighet och behov 44 3.9 Totalkostnadsredovisning 45 4. Sjukdomsgrupper 47 5. Psykiatriska vården som system 50 6. Vision 52

6(92) 7. Handlingsplan 53 7.1 Prevention och egenvård 53 7.1.1 Upplysning och utbildning 53 7.1.2 Information och rådgivning 54 7.1 3 Förslag till åtgärder 54 7.2 Primärvård inkl. barnhälsovård, kvinnohälsovård mm 55 7.2.1 Bedömning och hänvisning 55 7.2.2 Vård och behandling 55 7.2.3 Förslag till åtgärder 56 7.3 Länsdelsvård öppen vård 57 7.3.1 Psykiatrisk akutmottagning 57 7.3.2 Förslag till åtgärder 58 7.3.3 Allmänpsykiatriska öppenvårdsteam 58 7.3.4 Förslag till åtgärder 60 7.3.5 Psykosteam 60 7.3.6 Förslag tillåtgärder 54 7.3.7 Beroendemottagning och BoP-team 64 7.3.8 Privata vårdgivare 64 7.3.9 Förslag till åtgärder 65 7.4 Länsdelsvård sluten vård 65 7.4.1 Allmänpsykiatrisk vårdavdelning 65 7.4.2 Psykosavdelning 67 7.4.3 Mossle Rehab och PRV Jönköping 68 7.4.4 Privata behandlingshem 68 7.4.5 Förslag till åtgärder 68 7.5 Länsspecialistvård 68 7.5.1 Avgränsning och organisation 68 7.5.2 Psykiatrisk akutmottagning i Jönköping 69 7.5.3 PIVA 70 7.5.4 Beroendeavdelning E 71 7.5.5 Rättspsykiatri 71 7.5.6 Neuropsykiatriskt team 72 7.5.7 Ätträningsenhet 73 7.5.8 Traumavård 73 7.5.9 Förslag till åtgärder 74

7(92) 7.6 Kommunal psykiatri 74 7.6.1 Förutsättningar 74 7.6.2 Boende och stöd 76 7.6.3 Arbete, utbildning och sysselsättning 76 7.6.4 Gemenskap och delaktighet 77 7.6.5 Förslag till åtgärder 77 7.7 Ledning och ramverk 78 7.7.1 Ledning 78 7.7.2 Lagar och politiska beslut 78 7.7.3 Riktlinjer 79 7.7.4 Avtal 80 7.7.5 Brukarinflytande 81 7.7.6 Resurser 82 7.7.7 Förslag till åtgärder 84 7.8 Stödprocesser 84 7.8.1 Utveckling 84 7.8.2 Forskning 85 7.8.3 Utbildning 85 7.8.4 Rekrytering 86 7.8.5 Uppföljning 87 7.8.6 Förslag till åtgärder 89 8. Särskilda frågor 90 8.1 Samarbete med BUP 90 8.2 Motioner 90 8.3 Omfördelning av resurser 91 9. Förslag till beslut 92 Bilagor 1 Totalkostnadsbokslut 2 Förslag till behandlingsplan 3 Förslag till kvalitetsindikatorer 4 Pensionsavgångar underlag 5 Direktiv

8(92)

9(92) Utvecklingsprogram i 14 punkter Utvecklingsprogrammet sammanfattar utvecklingsplanen för vuxenpsykiatrin i Jönköpings län. Vision: Ett föredöme inom svensk psykiatri Förutsättningar Det finns en stabil grund med höga ambitioner att bygga vidare på Verksamheten har resurser som ett medellandsting Läkartätheten är jämförelsevis låg Vårdplatserna täcker behovet Resurserna, särskilt länsspecialistresurserna, utnyttjas mer av invånarna i Jönköpings sjukvårdsområde än i övriga sjukvårdsområden Utnyttjandet varierar stort mellan kommunerna

10(92) Åtgärdsförslag 1. Tydliggör länsspecialistfunktionerna och deras uppdrag Pröva förutsättningarna att bilda en egen klinik för länsspecialisterna Fortsätt diskussionen inom regionen för rättspsykiatrin Uppdra till PIVA B att vara mottagande avdelning för patienter från Höglandet och Värnamo Förtydliga i övrigt PIVAs uppdrag Avveckla ätträningsenhetens roll som länsspecialitet och överför del av resurserna till Höglandet och Värnamo Utred den neuropsykiatriska verksamheten Utred traumavården 2. Utnyttja den gemensamma styrkan för att driva utvecklingsfrågorna och sprida goda idéer Medicinsk programgrupp bibehålls som den samlande kraften Utvecklingsarbetet drivs i nätverk på tydligt mandat av programgruppen Fortsätt etableringen av profilområde psykiatri inom forskningen och definiera angelägna forskningsområden 3. Säkra kompetensförsörjningen på kort och lång sikt Se över bemanningen inom bl.a. de allmänpsykiatriska öppenvårdsteamen och upprätta översiktliga kompetensplaner Öka läkartätheten så att den successivt närmar sig riksgenomsnittet

11(92) 4. Säkra kontinuiteten mellan öppen och sluten vård Inför översiktliga behandlingsplaner Pröva IT-lösningar för kontakt mellan patient i sluten vård och behandlare i öppen vård 5. Förbättra uppföljningen och säkra God vård Bilda en nätverksgrupp för att definiera kvalitetsindikatorer och förbättra statistikproduktionen Inför rutiner för analys och återföring av resultat Delta i de nationella kvalitetsregistren 6. Skapa de bästa förutsättningarna för utveckling av psykosvården Pröva möjligheten att utveckla psykosteam på Höglandet Pröva möjligheterna att inrätta särskilda vårdplatser på Höglandet för psykosvård 7. Kvalitetssäkra tidiga bedömningar och diagnostisering Studera erfarenheterna av Remiss- och bedömningsenheten på Höglandet och överväg etablering av motsvarande verksamhet i Jönköping och om möjligt i Värnamo Inför ett gemensamt bedömningsinstrument för inremitterade patienter 8. Utbildning, handledning och konsultationer Skapa system för konsultationer/handledning till primärvården Skapa smidiga kontaktvägar mellan psykiatrin och primärvården Utifrån ett specialistperspektiv systematiskt bevaka behovet av utbildning inom psykiatriområdet

12(92) 9. Ta vara på möjligheterna till effektivisering Inför fasta planeringsscheman för behandlare Sätt som mål att öka antalet patientbesök från 2,5 i genomsnitt per dag till 4 10. Utveckla kommunikationen med patienterna Fullfölj planerna på att införa rådgivningsstödet 1177 för psykiatrin Utveckla en gemensam tjänst Fråga psykiatrin inom ramen för Mina vårdkontakter Inför SMS-tjänst för påminnelse om avtalade tider (och skärp samtidigt kraven på återbetalning vid uteblivna besök) 11. Förbättra den fysiska miljön Ordna ändamålsenlig lokal för psykiatriska vårdavdelningen i Värnamo, vidta temporära åtgärder om en långsiktig lösning dröjer Se över den fysiska miljön på den psykiatriska akutmottagningen i Jönköping 12. Förbättra vårdens innehåll på vissa punkter Utveckla preventionsarbetet (inklusive screening av metabola riskfaktorer) och dokumentera ansvarsfördelning i Fakta Utveckla innehållet i slutenvården och ta tillvara erfarenheterna från avd H, Nyckelprojektet 13. Utveckla samarbetet med brukare och vårdgrannar Fortsätt att utveckla brukarinflytandet Vidareutveckla samarbetet med kommunerna Utveckla samordnad vårdplanering

13(92) Pröva möjligheterna att etablera formella samarbetsgrupper i samtliga kommuner Stöd etablering av fontänhus i Jönköping och Värnamo 14. Avsätt budgetmedel för fortsatt utveckling Avsätt medel för att stimulera fortsatt utveckling och öka läkartätheten

14(92)

15(92) 1. Inledning Utvecklingsplanen ska enligt hälso- och sjukvårdsdirektörens direktiv 2009-09-23 (bilaga 5), skapa förutsättningar för att bättre möta den psykiska ohälsan samt medverka till en optimerad gränsöverskridande samverkan mellan de aktörer som möter personer med psykisk ohälsa. Vikten av ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet enligt riktlinjerna i God Vård 1 framhålls. Utvecklingsplanen omfattar två huvuddelar, en nulägesbeskrivning och en plandel med förslag till åtgärder. Nulägesbeskrivningen fokuserar på förutsättningarna att bedriva jämlik vård i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen. Här beskrivs även nuvarande organisation, produktion och konsumtion. Förslagsdelen bygger på intervjuer med patienter, företrädare för patient-, brukar- och anhörigorganisationer, primärvårdsföreträdare, kommunala företrädare och personal inom psykiatrin samt diskussioner och överväganden i projektgruppen. Projektgruppen har även aktivt deltagit i framtagande av material och förslag. Psykiatriområdet är ett vittomfattande arbetsfält som rör dels grundläggande mänskliga behov såsom bostad, arbete, sysselsättning och gemenskap, dels behov av specialiserade medicinska insatser och omvårdnad. Utvecklingsplanen utgår från en systemsyn med psykiatrin som specialistresurs i samverkan med övriga vårdnivåer inom kommun och primärvård. En given utgångspunkt i förda diskussioner och lämnade förslag har varit slutbetänkandet från Nationell psykiatrisamordning, Ambition och ansvar, nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder 2. Betänkandet benämns i fortsättningen Miltonutredningen. 1 SOSFS 2005:12 2 SOU 2006:100

16(92) 2. Nulägesbeskrivning 2. 1 Kort historik Landstingets tog över ansvaret från staten för dåvarande Ryhovs (mental) sjukhus 1967. År 1971 ändrades namnet till Södra klinikerna och sjukhuset blev en del av sjukvården i Jönköping Södra klinikernas roll som ett centraliserat mentalsjukhus för hela länet upphörde 1972 då en psykiatrisk klinik inrättades i Värnamo. Från och med 1984 organiserades det psykiatriska vårdarbetet på Södra klinikerna enligt sektoriseringsprincipen och ansvaret för psykiatrisk vård i Jönköpings kommun fördelades på tre geografiska områden. Samtidigt öppnades en rehabiliteringsklinik med hela länet som upptagningsområde för patienter med svåra och ihållande symtom. Under 1988 startade psykiatriska kliniken på Höglandet med tre vårdavdelningar i Eksjö och 1992 med en avdelning i Nässjö. Vissa länsövergripande funktioner, bland annat rättspsykiatrisk vård, låg dock kvar i Jönköping. Sedan tidigare fanns öppenvårdsmottagningar i Eksjö och Vetlanda. När arbetet enligt sektoriseringsprincipen startade 1984 fanns det 524 vårdplatser på Södra klinikerna och 97 platser på Värnamo sjukhus (samt 50 platser på Herrestads sjukhem). Fyra år senare, 1988, flyttade länssjukhuset till nybyggda lokaler på Ryhovsområdet och patienter flyttades till nya avdelningar i Nässjö och Eksjö. Det gamla mentalsjukhuset blev fyra kliniker inom det nya Länssjukhuset Ryhov. De fyra klinikerna på länssjukhuset omorganiserades 1999 till en klinik. Antalet vårdplatser inom länets psykiatri har successivt minskat under en följd av år, vilket överensstämmer med den nationella utvecklingen. Överföringen av de psykogeriatriska avdelningarna till kommunerna i samband med psykiatrireformen i mitten av 90-talet kan särskilt noteras. Minskningen av antalet vårdplatser framgår avföljande tabell. Tabell 1. Antal vårdplatser 1984-2010 1984 1988 1998 2010 Länssjukhuset Ryhov 524 371 102 92 Höglandssjukhuset 0 45 55 30 Värnamo sjukhus 147 147 40 25 Summa 671 563 197 147

17(92) 2.2. Nuvarande organisation och resurser 2.2.1 Jönköpings sjukvårdsområde Psykiatriska kliniken på Länssjukhuset Ryhov har två uppdrag, dels att tillgodose behovet av psykiatrisk vård för sjukvårdsområdet, som omfattar Jönköpings, Mullsjö och Habo kommuner med totalt 144 000 invånare, dels att svara för vissa länsövergripande funktioner. Dessa två uppdrag benämns i det följande länsdelsvård respektive länsspecialistvård. Utifrån denna distinktion kan organisation och resurser beskrivas enligt följande figur, som även redovisar antal vårdplatser samt faktiska årsarbetare 2009. Avgränsningen av länsspecialistvården är en fråga som varit aktuell och diskuterats under lång tid inom verksamheten och den kommer att beröras vidare i rapporten. Figur 1. Psykiatriska kliniken Länssjukhuset Ryhov. Ledning/ stab 14,1 årsarb Läkare Exkl AT 23,8 årsarb Länsdelsvård Länsspecialistvård Sluten vård Avd F Allm psyk 25,2 årsarb 16 vpl Avd H Allm psyk 28,0 årsarb 16 vpl Avd G Psykosv 28,8 årsarb 16 vpl Avd E Beroendev 29,6 årsarb 16 vpl PIVA 43,9 årsarb 16 vpl Avd C Rättspsyk. 30,5 årsarb 12 vpl Öppen vård Allm psyk Centrum Väster 15,9 årsarb Psykos Centrum Beroendemottagning 12,0 årsarb Akutmott 25,5 årsarb Länsresursenheten PIVA/Rättspsyk Psykologer m fl 6,7 årsarb Allm psk Råslätt 11,1 årsarb Psykos Söder Rehab. 7,7 årsarb Neuro- Psykiatri 3,8 årsarb Ätträning 2,7 årsarb Allm psyk Huskvarna 10,7 årsarb Psykos Väster BoP-team 2,9 årsarb Observera att vårdadministratörerna ej bildar en egen enhet. Allm psyk Habo/Mullsj 5,5 årsarb Psykos Öster PRV (tjänsteköp) Faktiska årsarbetare 2009 exklusive AT-läkare: 363,4 Vårdplatser: 92 Tot psykosteam 35,1 årsarb

18(92) Länsdelsvård-allmänpsykiatri Avdelning F, allmänpsykiatri Avdelning F har 16 platser av vilka maximalt två är avsatta för patienter med ätstörningar. Inom avdelningen kan man erbjuda taktil massage och akupunktur. Avdelning H, allmänpsykiatri Avdelning H har 16 platser. Inom avdelningen finns en avskild del där man kan ta emot mammor med amningspsykos och dit pappan kan komma med barnet. Avdelningen har medverkat i SKL:s Nyckelprojekt som syftade till att höja kvalitén i slutenvården. Allmänpsykiatriska öppenvårdsmottagningar Jönköpings sjukvårdsområde har fyra öppenvårdsmottagningar med var sitt upptagningsområde. Centrum-Väster finns på sjukhusområdet (hus D9). De övriga tre är belägna i Råslätt, Huskvarna och Mullsjö. Beroendemottagning Beroendemottagningen riktar sig i första hand till patienter i Jönköpings sjukvårdområde men har även en länsspecialistfunktion för behandling med opiatsubstitution. Mottagningen är belägen på sjukhusområdet (hus D9). Beroendepsykiatriskt team (BoP-teamet) Det beroendepsykiatriska teamet är ytterligare en del i beroendevården i Jönköpings sjukvårdsområde. Teamet arbetar integrerat med kommunens missbruksvård. Rehabiliteringsverksamhet PRV PRV är en psykosocial rehabiliteringsverksamhet för personer med psykiska funktionshinder och drivs gemensamt med Jönköpings kommun. Verksamheten är en mellanvårdsform som erbjuder rehabilitering i hemliknande miljö. Enheten startade 2001 och sedan 2009 har man nyorienterat sig och arbetar enligt den så kallade Bostonmodellen 3. Psykiatrin och kommunen har en gemensam planeringsgrupp som avgör vilka patienter som ska erbjudas att delta i verksamheten. Kommunen fattar därefter biståndsbeslut. PRV har åtta sängplatser och erbjuder förutom rehabilitering även korttidsvistelse upp till några veckor. I verksamheten arbetar skötare, sjuksköterskor och arbetsterapeuter. Psykiatriska kliniken bidrar vid behov med kurators- och psykologkompetens. Rehabiliteringsenhet Rehabiliteringsenheten genomför utredningar om aktivitetsförmåga för arbete samt bedriver rehabilitering med inriktning mot arbete/sysselsättning. En fjärdedel 3 Bostonmodellen kommer från USA och sammanfattar internationella erfarenheter. Rehabiliteringen sker i tre steg: rehabiliteringsdiagnos, rehabiliteringsplan och rehabiliteringsåtgärder.

19(92) av remisserna kommer från primärvården. Enheten bemannas av arbetsterapeuter och arbetsinstruktörer och är belägen i hus N1 på Ryhovsområdet. En utredning tar tre veckor och bedömningarna görs vanligen i samråd med patient och berörda aktörer, som Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och socialtjänsten. Vissa av patienterna erbjuds fortsatt rehabilitering enligt ett 20- veckorsprogram. För ändamålet finns väl utrustade lokaler med möjlighet att arbeta med textil, trä och metall mm. Diskussion om framtida inriktning av verksamheten pågår. Länsdelsvård-psykosvård Avdelning G, psykosvård Psykosvården omfattar avdelning G som har 16 vårdplatser samt fyra öppenvårdsteam. Psykosvård, öppenvård Fyra öppenvårdsteam ansvarar för var sitt geografiskt område. Teamen är mobila och har möjlighet att stödja patienterna i deras hemmiljö under dagtid. Två av teamen finns på sjukhusområdet och två är samlokaliserade med allmänpsykiatriska mottagningarna i Råslätt respektive Huskvarna. Inom psykosvården finns också en TIPS-verksamhet 4 som tar emot nyinsjuknade patienter. TIPS kan även ta emot patienter under 18 år. Länsspecialistvård Akutenhet Akutenheten har ansvaret för all psykiatrisk akutverksamhet i Jönköpings sjukvårdsområde och under kvällar och helger även för den psykiatriska akutverksamheten i hela länet (Eksjö har egen psykiatrisk akutverksamhet under dagtid helger). Inom akutenheten finns även en vårdjour som arbetar mobilt inom Jönköpings sjukvårdsområde och som har möjlighet att åka ut till kända patienter för att ge stöd i patientens hemmiljö kl 08-23 alla dagar året runt. Vårdjouren är en länk mellan slutenvården och öppenvården och kan förhindra ej medicinskt motiverade inläggningar. Inom enheten finns även ett suicidpreventivt team med uppgift att stödja övrig verksamhet. Akutenheten ansvarar för all ECT 5 -verksamhet inom kliniken både för inneliggande och polikliniska patienter inom Jönköpings sjukvårdsområde. Även ljusbehandling för patienter inom sjukvårdsområdet finns inom enheten. 4 Tidiga insatser vid misstänkt psykossjukdom 5 Elektrokonvulsiv behandling

20(92) Psykiatrisk intensivvårdsavdelning, PIVA PIVA är en länsspecialistresurs som består av två avdelningar. Avdelning A har sex vårdplatser för psykiatrisk intensivvård och avdelning B, som är avsedd för särskilt vårdkrävande, har tio vårdplatser. Tidigare vårdades kvinnliga dömda (LRV 6 ) patienter på avdelning B, men det är inte längre aktuellt. All bältesläggning inom kliniken sker på PIVA. Avdelning E, beroendevård Avdelning E har 16 vårdplatser och är en länsspecialitet för patienter med beroendeproblematik. Avdelningen samarbetar med beroendemottagningen, som i första hand är avsedd för patienter inom Jönköpings sjukvårdsområde men har även visst ansvar för behandling med opiatersättningsläkemedel inom hela Landstinget. Enheterna samarbetar även med BoP-teamet i Jönköpings sjukvårdsområde. Avd C, rättspsykiatri Avdelning C har 12 platser och tar företrädesvis emot patienter som har dömts till psykiatrisk vård enligt LRV. Till enheten finns även knuten öppenvårdsverksamhet för uppföljning av utskrivna patienter. Utöver Landstingets egen slutenvård köps från rättspsykiatriska klinikerna 17 platser i Vadstena, 12 platser i Växjö samt tidvis några platser i Sundsvall. Dessutom har Landstinget tecknat avtal som kommer att ge ytterligare 7 platser i Vadstena. Diskussion pågår inom regionen om den framtida inriktningen av den rättspsykiatriska vården. Avdelning C och PIVA har ett gemensamt stöd av Länsresursenheten avseende administrativa resurser, psykologer och kuratorer. Ätträningsenhet Öppenvårdsmottagningen Centrum-Väster ansvarar för ätträningsenheten, som är en länsspecialitet för patienter mellan 18 och 25 år. Enheten, som tillhandahåller sjuksköterske-, arbetsterapeut-, skötar- och läkarkompetens, är en dagverksamhet med sex platser. Neuropsykiatriskt team Det neuropsykiatriska teamet bildades år 2000 för att tillgodose behovet av utredningskompetens inom länet för patienter med misstänkt neuropsykiatriskt funktionshinder. En viss utbyggnad av neuropsykiatrin har skett inom Höglandets och Värnamo sjukvårdsområden, men kapaciteten är fortfarande inte tillräcklig för att täcka det totala behovet. Landstinget köper därför extern kapacitet för att förkorta väntetiderna för utredning. 2.2.2 Höglandets sjukvårdsområde Höglandets sjukvårdsområde omfattar kommunerna Eksjö, Tranås, Aneby, Nässjö, Vetlanda och Sävsjö med totalt 107 500 invånare. Till den vuxenpsykiatriska kliniken hör även Barn- och ungdomspsykiatriska 6 Lagen om rättspsykiatrisk vård

21(92) mottagningen (som inte omfattas av föreliggande plan). Organisation, vårdplatser och årsarbetare 2009 sammanfattas i följande figur. Figur 2. Psykiatriska kliniken (exkl. BUP) Höglandssjukhuset Sluten vård Ledn/stab 3,8 årsarb Läkare exkl AT 12.25 årsarb Vårdadministratörer 13,4 årsarb Avd A Allvård 27,1 årsarb 15 vpl Avd B Allvård 27,5 årsarb 15 vpl Öppen vård Allm psyk Eksjö 9,9 årsarb Allm psyk Nässjö 12,9 årsarb Akutmott Remiss o Bedömn enh 9,2 årsarb Allm psyk Tranås 7,6 årsarb Allm psyk Vetlanda 12,3 årsarb Faktiska årsarbetare 2009 exkl AT-läkare: 136 Vårdplatser: 30 Anmärkning: Kliniken nyttjar även arbetsterapeuter på ortopediska kliniken motsvarande 2,8 årsarb. Avdelning A och B, allvård Slutenvården i Eksjö startade 1988, då patienter flyttades från Ryhovs sjukhus. År 1992 flyttades ytterligare en avdelning till Nässjö och året därpå ännu en avdelning. Platsantalet och antalet avdelningar har därefter successivt minskat från som mest fem avdelningar med 90 platser till dagens två avdelningar med 15 platser vardera. Varje avdelning ombesörjer både allmänpsykiatrisk vård och psykosvård och har geografiskt upptagningsområde. Lokalerna, som togs i bruk 2003, är byggda för ändamålet och varje avdelning är uppdelad i tre moduler med var sitt dagrum. Avdelning A vårdar patienter företrädesvis från Aneby, Eksjö och Nässjö kommuner. Avdelningen kan erbjuda taktil massage och har möjligheter till bältesläggning. Avdelning B vårdar patienter främst från Tranås, Vetlanda och Sävsjö kommuner. Även avdelning B kan erbjuda taktil massage och har möjligheter till bältesläggning. Allmänpsykiatriska öppenvårdsmottagningar Mottagningar finns i Eksjö, Nässjö, Tranås och Vetlanda. Mottagningarna har även psykosvård.

22(92) Akutmottagning Psykiatriska akutmottagningen på Höglandssjukhuset har primärjour alla dagar i veckan kl. 08.00-16.00 och bakjour dygnet runt. I anslutning till mottagningen finns Remiss- och bedömningsenheten med uppgift att inom två veckor bedöma alla inkommande remisser till samtliga enheter. Mottagningen svarar för rådgivning per telefon och erbjuder konsulthjälp till vården i övrigt avseende suicidprevention. Inom mottagningen sköts all ECT och TMS 7. 2.2.3 Värnamo sjukvårdsområde Värnamo sjukvårdsområde omfattar Värnamo, Gislaveds, Vaggeryds och Gnosjö kommuner med totalt 84 500 invånare. Den psykiatriska kliniken bildades 1972 i samband med att nya sjukhuset byggdes. Kliniken hade då två akutvårdavdelningar med 38 platser, 44 platser för psykogeriatrisk vård samt Herrestads sjukhem med 50 platser, totalt 132 vårdplatser. Efter två år utökades 1974 akutvården med två avdelningar till totalt 72 platser. Vårdavdelningarna var egentligen planerade som somatiska vårdplatser i avvaktan på att ett nytt hus skulle byggas för psykiatrin, men detta blev aldrig byggt. Till kliniken hör en mottagning för barn- och ungdomspsykiatri (som inte ingår i denna plan). Nuvarande organisation, vårdplatser och årsarbetare 2009 framgår av följande figur. Sluten vård Figur 3. Psykiatriska kliniken (exkl. BUP) Värnamo. Ledning/stab 2,8 årsarb Vårdadministratörer 10,0 årsarb Läkare exkl AT 8,5 årsarb Psykiatrisk avd allvård 33,1 årsarb 19 vpl Mossle rehab 5-dygnsvård 6 vpl Öppen vård Allm psyk Gislaved- Vaggeryd 11,4 årsarb Allmän psyk Värnamo- Gnosjö 14,2 årsarb Psykosmott 9,7 årsarb Mossle dagsjukvård Gislaved dagsjukvård Faktiska årsarbetare 2009 exkl AT-läkare: 103,7 Vårdplatser: 25 Mossle rehab o dagsjukvård samt Gislaved dagsjukvård har totalt 14,2 årsarbetare. Anmärkning: Kliniken nyttjar också arbetsterapeuter och sjukgymnaster på Samrehab motsvarande 5 årsarbetare. 7 Transkraniell magnetstimulering, en alternativ behandling till ETC för depressioner.

23(92) Psykiatrisk avdelning, allvård Avdelningen har 19 vårdplatser. Patienter för vilka bältesläggning är nödvändig förs till PIVA i Jönköping. Avdelningen kan erbjuda bl. a. öronakupunktur och taktil massage. Lokalerna är ursprungligen avsedda för somatisk vård och standarden motsvarar inte moderna krav på ändamålsenlighet. Mossle Rehab Mossle rehabiliteringsenhet öppnades 1995. Enheten är belägen intill sjukhuset. Då fanns två enheter med sex platser vardera som bedrev sju-dygnsvård. Nu har verksamheten begränsats till en avdelning med fem-dygnsvård. Från början dominerade psykospatienter men de har successivt minskat och nu överväger yngre kvinnliga patienter med personlighetsstörningar och ofta självskadebeteende. Mossle Rehab svarar även för dagsjukvård i ett av de tre hus man disponerar samt för dagsjukvård i Gislaved. Allmänpsykiatriska öppenvårdsmottagningar De två mottagningarna ansvarar för var sitt geografiskt område, Gislaved- Vaggeryd respektive Värnamo-Gnosjö. Mottagningarna är belägna på sjukhuset i samma huskropp som vårdavdelningen vilket skapar förutsättningar för ett nära samarbete med slutenvården. Psykosmottagning Psykosmottagningen betjänar hela sjukvårdsområdet och finns i samma hus som allmänpsykiatrin. Övrig verksamhet Jourmottagning finns inom psykiatriska kliniken under vardagar kl. 08-16 och bemannas av personal från de två allmänpsykiatriska mottagningarna. På motsvarande sätt bemannas ett mindre beroendeteam och ett mindre neuropsykiatriskt team.

24(92) 3. Vård på lika villkor Utredningsdirektivet upptar ett antal frågeställningar och områden som ska belysas. En grundläggande fråga är om vården är jämlik och tillhandahålls på lika villkor för alla enligt Hälso- och sjukvårdslagens intentioner. Avsnittet koncentreras på att belysa denna frågeställning varvid även ges tillfälle att beröra andra frågor som anges i direktivet och som iakttagits under arbetets gång. Länsspecialistvårdens avgränsning och funktion är en central fråga i sammanhanget. 3.1 Avgränsning av länsspecialistvård En schematisk avgränsning av länsspecialistvården har redan tillämpats vid redovisningen i avsnitt 2.2 ovan, varvid följande verksamheter på Länssjukhuset Ryhov har betraktats som länsspecialiteter: - psykiatriska akutmottagningen nätter och helger - PIVA - rättspsykiatrin avd C - beroendevården avd E - neuropsykiatriska teamet - ätträningsteamet Akutmottagningen Mottagningen tar emot patienter från hela länet under kvällar, nätter och helger, med undantag för Höglandets sjukvårdsområde under helger dagtid som då har egen dagjour. Skälet till att koncentrera verksamheten är i första hand ekonomiskt, men även brister inom läkarbemanningen har betydelse. Utifrån patientens perspektiv och även vårdmässiga, medicinska utgångspunkter skulle dock tre natt- och helgöppna akutmottagningar vara att föredra. Det gäller således att gemensamt finna rutiner för att utifrån patientens bästa minimera de olägenheter som en koncentration till en akutmottagning innebär. PIVA Enheten har två avdelningar, avd A med sex vårdplatser och avd B med tio vårdplatser. Avd A har bältesrum och tar emot patienter som behöver extra tillsyn. Avd B utnyttjas tidvis som intagningsavdelning vid platsbrist på övriga avdelningar. Skälet till att PIVA betraktas om en länsresurs är både ekonomiskt och kompetensmässigt. Avdelningen har en personaltäthet som överstiger övriga avdelningars med cirka 50 procent. Jönköpings sjukvårdsområde utnyttjar PIVA i större utsträckning än övriga länet.

25(92) Beroendevården, avd E Avdelning E är en resurs för hela länet av både kompetensmässiga och ekonomiska skäl. Det finns en samstämmighet i länet om fördelen med att koncentrera beroendevården till ett ställe, dock ges abstinensbehandling lokalt i Värnamo. Neuropsykiatriska teamet Teamet bildades år 2000 med uppgiften att utföra neuropsykiatriska utredningar för hela länet. Under hand har resurser också avsatts i de övriga två sjukvårdsområdena och under 2009 kom endast sex procent av patienterna från Höglandet och Värnamo. Mot denna bakgrund finns det skäl att pröva teamets roll som länsspecialitet. Frågan återkommer senare i planen. Ätträningsenheten Enheten, som är en öppenvårdverksamhet för hela länet, bildades då Videgården i Linköping avvecklades 2005. Under 2009 kom 63 procent av patienterna från Jönköpings sjukvårdsområde. Eftersom patienterna härifrån gjorde i genomsnitt fler besök per patient motsvarade detta 79 procent av besöken. Även ätträningsenhetens roll som länsspecialitet berörs senare i planen. Rättspsykiatri, avd C Rättspsykiatrins roll som länsresurs är given med hänsyn till uppdragets karaktär. 3.2 Fördelning av budgetmedel En redovisning och jämförelse av budgetarna mellan sjukvårdsområdena är grundläggande för att kunna bedöma om resurserna är rimligt fördelade i förhållande till behoven. En slutlig bedömning förutsätter kännedom om patientflöden och eventuell variation i sjuklighet och behov, vilket redovisas i kommande avsnitt. En helt invändningsfri jämförelse förutsätter att kostnader och intäkter redovisas på samma sätt i hela organisationen. Eftersom så inte alltid är fallet får sifferuppgifterna tolkas med viss försiktighet och små skillnader kan var skenbara. För att en jämförelse ska bli möjlig måste länsdelsvården och länsspecialistvården på Ryhov särskiljas, vilket av nödvändiga skäl måste bygga på olika antaganden. Avgränsningen av länsdelsvård och länsspecialistvård följer redovisningen i föregående avsnitt.

26(92) Tabell 2. Ekonomiska förutsättningar 2009, budgetmedel för länsdelsvården, tkr Jönköping Höglandet Värnamo Budget 2009 345 907 122 374 8 98 779 9 - avgår Rättspsyk köpt vård - 67 558 - avgår Länsspecialistvård -104 140 - avgår BUP - 11 303-11 893 Disponibelt för länsdelsvård 174 209 111 071 86 886 Den ekonomiska fördelningen mellan länsdelsvård och länsspecialistvård i Jönköping bygger på följande antaganden och förutsättningar: - Gemensamma kostnader och intäkter för stab m.m. fördelas i proportion till direktförda kostnader på enheter inom länsdelsvården (60%) respektive länsspecialistvården (40%). - Hyror fördelas enligt mall för totalkostnadsbokslut. - Kostnader för akutmottagningen fördelas efter besök från respektive sjukvårdsområde. Det antas att besöken (per invånare) från Höglandet och Värnamo speglar behovet av länsspecialistvård. Dessa besök samt motsvarande andel besök från Jönköping definieras således som länsspecialistvård (45%), återstoden av besöken från Jönköping betecknas som länsdelsvård (55%). - Läkartjänster fördelas enligt mall från totalkostnadsbokslut. - Läkemedelskostnader fördelas efter läkarbesök inom länsdelsvården (80%) respektive länsspecialistvården (20%). En fördelning av resurserna inom länsdelsvården per invånare visar att den disponibla budgeten är förhållandevis större i Jönköping, men för att få en rättvisande bild av medelsfördelningen måste även hänsyn tas till eventuell belastning av patienter från de övriga sjukvårdsområdena. I avsnitt 3.7 görs en jämförelse mellan sjukvårdsområdena. 3.3 Konsumtion och patientströmmar Konsumtionen är ett mått på befolkningens nyttjande av den psykiatriska vården och anges som vårdtillfällen, vårddagar eller besök per (1000) invånare. Nytt i detta sammanhang är att även antal patienter (ej att förväxla med vårdtillfällen och öppenvårdsbesök) i öppen och sluten vård redovisas. Produktionen, som anger vad som produceras på de olika enheterna i form av vårdtillfällen etc, är en 8 Inklusive 1 690 tkr för nyttjande av arbetsterapiresurser på ortopedkliniken 9 Inklusive 2 837 tkr för nyttjande av sjukgymnast- och arbetsterapeutresurser inom Samrehab

27(92) ingång till diskussion om produktivitet och effektivitet och redovisas i annat avsnitt. Variationer i konsumtionsmönstret kan spegla olika behov eller andra faktorer som påverkar nyttjandet, såsom tillgänglighet och geografisk närhet. Redovisningen av antalet patienter ger ett tydligt mervärde vid tolkningen av variationer i konsumtionsmönstret. En särskild frågeställning, som berörts ovan, är om det förekommer strömmar över sjukvårdsområdesgränserna som påverkar bedömningen av resursfördelningen. I det följande redovisas ett antal diagram över öppenvårdskonsumtionen och slutenvårdskonsumtionen. Den senare särredovisas för länsdelsvården respektive länsspecialistvården. 3.3.1 Konsumtion av öppen vård Konsumtion av öppenvård (oavsett var vården ges) redovisas i följande diagram, figur 4. Flertalet statistiska uppgifter i rapporten avser 2009 utom öppenvårdsbesöken, där de senaste jämförbara uppgifterna är från 2008. Figur 4. Antal öppenvårdsbesök per 1 000 inv. inom länets psykiatri 2008 fördelade per kommun Öppenvårdsbesök per 1000 inv. 2008 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Jönköping Mullsjö Habo Eksjö Nässjö Aneby Tranås Vetlanda Sävsjö Vaggeryd Gislaved Värnamo Gnosjö Det är en betydande variation både mellan och inom sjukvårdsområdena. Såväl Jönköpings som Eksjö och Värnamo kommuner, dit mycket av resurserna är koncentrerade, visar en hög konsumtion. Är skillnaden ett uttryck för ett större behov inom dessa kommuner eller finns det andra förklaringar? Följande två diagram, fig. 5 och 6, belyser frågeställningen.

28(92) Figur 5. Antal patienter per 1 000 inv. som besökt länets psykiatriska mottagningar 2008 fördelade per kommun Öppenvårdspatienter per 1000 inv. 2008 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Jönköping Mullsjö Habo Eksjö Nässjö Aneby Tranås Vetlanda Sävsjö Vaggeryd Gislaved Värnamo Gnosjö Figur 6. Antal besök per patient på länets psykiatriska mottagningar fördelade per kommun Besök per patient 2008 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Jönköping Mullsjö Habo Eksjö Nässjö Aneby Tranås Vetlanda Sävsjö Vaggeryd Gislaved Värnamo Gnosjö Diagrammen visar att de tidigare redovisade skillnaderna i konsumtionen av öppenvård inte motsvaras av antal patienter i respektive sjukvårdsområde och

29(92) kommun. Skillnaderna i konsumtion förklaras av att patienterna från bl. a. Jönköpings, Eksjö och Värnamo kommuner gör i genomsnitt fler besök per individ. En inte alltför djärv gissning är att detta är ett utslag av vårdmagneteffekten där utbud och tillgänglighet spelar en avgörande roll. Diagrammet över antalet patienter antyder också att sjukligheten, mätt som registrerade patienter i öppenvård, är relativt jämnt spridd inom länet. 3.3.2 Konsumtion av sluten vård Följande diagram visar konsumtionen av vårdagar per sjukvårdsområde oavsett var vården ges. Figur 7. Konsumtion av vårddagar per sjukvårdsområde 2008 och 2009 Vårddagar per 1000 inv exkl LRV 2008 och 2009 120 100 80 60 Jönköping Höglandet Värnamo 40 20 0 Länsspec Länsdel Länsspec Länsdel 2008 2009 Patienter som dömts till rättspsykiatrisk vård enligt LRV har exkluderats i redovisningen. Den rättspsykiatriska vården har främst bedrivits på avd C men även på PIVA, avseende kvinnliga patienter. Vården av kvinnliga patienter, dömda till LRV på PIVA, har numera upphört. Diagrammet upptar två år för att belysa att det förekommer en viss variation mellan åren men att mönstret ändå är relativt stabilt. Jönköpings sjukvårdsområde konsumerar drygt dubbelt så mycket länsspecialistvård som de två övriga sjukvårdsområdena. Jönköpings sjukvårdsområde har även en något större konsumtion av länsdelsvård. Resultatet kan jämföras med antalet patienter som vårdats inom slutenvården, vilket framgår av följande diagram

30(92) Figur 8. Slutenvårdspatienter inom länsdelsvården 2008 och 2009. Redovisning per sjukvårdsområde Patienter i slutenvård per 1000 inv 2008 och 2009 exkl LRV 4,5 4 3,5 3 2,5 2 Jönköping Höglandet Värnamo 1,5 1 0,5 0 Länsspec Länsdel Länsspec Länsdel 2008 2009 Skillnaderna i vårddagskonsumtion kan för länsdelsvården förklaras av skillnader i konsumtionsmönstret snarare än sjuklighet. Varje patient i Jönköpings sjukvårdsområde vårdas i genomsnitt något fler vårddagar än patienterna från Höglandet och Värnamo. I själva verket vårdas något fler patienter från Höglandet och Värnamo inom den slutna länsdelsvården. Skillnaderna är dock inte så uttalade. Större skillnader visar länsspecialistvården. Både vårddagar och patienter är förhållandevis fler i Jönköpings sjukvårdområde. Fler patienter i Jönköping läggs in på PIVA och avd E (beroendevården) än från övriga sjukvårdsområden. Variationen inom sjukvårdsområdena kan dock vara betydande, vilket framgår av följande diagram.

31(92) Figur 9. Konsumtion av vårddagar per kommun 2009 Vårddagar per 1000 inv 2009 exkl LRV 250 200 150 100 Länsspec Länsdel Totalt 50 0 Jönköping Mullsjö Habo Eksjö Nässjö Aneby Tranås Vetlanda Sävsjö Vaggeryd Gislaved Värnamo Gnosjö Eksjö visar på samma sätt som i öppenvården en konsumtion som är högre än i övriga kommuner. Den är inte lika uttalad för de övriga klinikorterna Jönköping och Värnamo. Skillnaderna i utnyttjandet av länsspecialistresurserna illustreras vidare i följande två diagram, som särredovisar nyttjandet av PIVA respektive avd E (beroendevården). Figur 10. Konsumtion av psykiatrisk intensivvård, vårddagar per 1 000 inv. och kommun 2009. PIVA vårddagar per 1000 inv 2009 exkl LRV 25 20 15 10 5 0 Jönköping Mullsjö Habo Eksjö Nässjö Aneby Tranås Vetlanda Sävsjö Vaggeryd Gislaved Värnamo Gnosjö

32(92) Skillnaderna uppges bland annat bero på att PIVA B utnyttjas som genomgångsavdelning innan placering på annan avdelning. Figur 11. Konsumtion av beroendevård (avd E), vårddagar per 1 000 inv. och kommun 2009. Avd E, Beroendeenheten, vårddagar per 1000 inv 2009 30 25 20 15 10 5 0 Jönköping Mullsjö Habo Eksjö Nässjö Aneby Tranås Vetlanda Sävsjö Vaggeryd Gislaved Värnamo Gnosjö Skillnaderna mellan högsta och lägsta konsumtionsnivå är betydande. Förekomsten av patientströmmar mellan sjukvårdsområdena måste, som tidigare framhållits, beaktas vid en jämförelse av resurser inom sjukvårdsområdena. Patientströmmarna i slutenvården redovisas i följande tabell. Tabell 3. Patientflöden inom länsdelsvården, vårddagar 2009 Till kliniker, länsdelsvården Från sjukv omr Länssjukhuset Höglands- Värnamo Ryhov sjukhuset sjukhus Jönköping 15 493 200 0 Höglandet 855 10 185 219 Värnamo 257 1 7 045 Nettotillskott/förlust + 912-873 - 39 (+5,8%) (- 7,7%) (- 0,5%)

33(92) Procenttalen anger tillskott eller förlust av patienter i förhållande till det egna upptagningsområdet. Uppgifterna används i avsnitt 3.7. 3.4 Produktion i sluten vård Redovisningen begränsas till vårdtillfällen, vårddagar och medelvårdtider. Avsikten är att tydliggöra eventuella trender, likheter och olikheter som är av betydelse för att förstå och bedöma utvecklingen inom länets psykiatri. Redovisningen ansluter till tidigare redovisning av ekonomiska förutsättningar och konsumtionsmönster. Följande tre diagram visar översiktligt utvecklingen av vårdtillfällen, vårddagar och medelvårdtider för de tre klinikerna (exklusive rättspsykiatrisk vård LRV på avd C och PIVA). Figur 12. Utveckling av vårdtillfällen, all psykiatrisk vård utom LRV Vårdtillfällen psykiatriska klinikerna exkl LRV 3000 2500 2000 1500 Ryhov Högl Värnamo 1000 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

34(92) Figur 13. Utveckling av vårddagar, all psykiatrisk vård utom LRV Vårddagar psykiatriska klinikerna exl LRV 35000 30000 25000 Dagar 20000 15000 Ryhov Högl Värnamo 10000 5000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Figur 14. Utveckling av medelvårdtider, all psykiatrisk vård utom LRV 25 Medelvårdtider psykiatriska klinikerna 20 15 Dagar 10 Ryhov Högl Värnamo Värn exkl Mossle 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Den totala produktionen inom Landstinget (exklusive rättspsykiatrisk vård enligt LRV) har minskat under den senaste tioårsperioden med 14,1% mätt som vårdtillfällen och med 14,7% mätt som vårddagar. Det innebär att medelvårdtiden som helhet varit i stort sett konstant under perioden.

35(92) Ser man till de enskilda sjukvårdsområdena märks en viss variation mellan åren. En tydlig minskning av vårdtillfällena kan noteras för Ryhov. Eftersom verksamheten där är mer sammansatt redovisas i följande tre diagram motsvarande uppgifter enbart för Ryhov. Under de senaste åren har vårdtillfällena ökat något i Värnamo medan vårddagarna legat oförändrade, vilket inneburit att medelvårdtiden minskat. Höglandet har under motsvarande period legat i stort sett konstant avseende de tre parametrarna. Figur 15. Vårdtillfällen per avdelning på psykiatriska kliniken Länssjukhuset Ryhov Vårdtillfällen psykiatriska kliniken Ryhov 1600 1400 1200 1000 800 600 Avd F Avd H Avd G Avd E PIVA Avd D 400 200 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Figur 16. Vårddagar per avdelning på psykiatriska kliniken Länssjukhuset Ryhov Vårddagar psykiatriska kliniken Ryhov 8000 7000 6000 5000 4000 3000 Avd F Avd H Avd G Avd E PIVA Avd D 2000 1000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

36(92) Figur 17. Medelvårdtid per avdelning på psykiatriska kliniken Länssjukhuset Ryhov Medelvårdtider psykiatriska kliniken Ryhov exkl LRV 30 25 20 Dagar 15 Avd F Avd H Avd G Avd E PIVA 10 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 De tre diagrammen visar bland annat att minskningen av vårdtillfällena på Ryhov kan främst hänföras till beroendevården (avd E), men även inom psykosvården (avd G) är minskningen tydlig under de senaste fem åren och där har även antalet vårddagar gått ner. Samtidigt noteras stora variationer i medelvårdtiden mellan åren, särskilt för psykosvården, vilket kan vara slumpvisa variationer beroende på enskilda patienter med mycket långa vårdtider. För de allmänpsykiatriska avdelningarna har vårddagarna minskat under ett antal år, medan vårdtillfällena har minskat än mer, vilket inneburit att medelvårdtiderna ökat. Färre patienter läggs in men med betydligt längre vårdtider. Medelvårdtiden uppgick år 2009 till 22-23 dagar och det gällde för båda allmänpsykiatriska avdelningarna (avd F och H) och psykosavdelningen (avd G). Samtidigt noteras att det är stora skillnader mellan de tre klinikerna. För att illustrera detta redovisas i följande diagram medelvårdtider för länsdelsvården på de tre klinikerna.

37(92) Figur 18. Medelvårdtid på avdelningarna för allmänpsykiatri, allvård och psykosvård inom länet. Medelvårdtider allm psyk, allvård, psykosvård 30 25 20 Dagar 15 Ryhov Högl Värnamo exkl Mossle 10 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 På Ryhov ingår avdelningarna F, H och G och på Höglandssjukhuset avdelningarna A och B. För att öka jämförbarheten har Mossle rehab exkluderats i Värnamo. Skillnaderna är tydliga både vad gäller nivåer och utveckling. En bidragande förklaring kan vara den relativa tillgången till platser, som visas i följande tabell. Tabell 4. Vårdplatser inom länsdelsvården i förhållande till befolkningens storlek Klinik/avd Befolkning Vårdpl Vårdpl/ Korrigering för 2009-12-31 1 000 inv. patientströmmar Jönk Avd F,G,H 144 032 48 0,33 0,31 Högl Avd A,B 107 553 30 0,28 0,30 Värnamo Psyk avd 84 460 19 0,22 0,23 Värnamo Inkl Mossle 25 0,30 0,30 Skillnaden i tillgången på vårdplatser ter sig vid en första anblick som betydande. Tar man hänsyn till att ett antal patienter som vårdas i Jönköping kommer från Höglandets och Värnamo sjukvårdsområden, utjämnas skillnaderna mellan

38(92) Jönköping och Höglandet. Lägger man därtill 5-dygnsplatserna på Mossle Rehab blir platstätheten ungefär lika stor i Värnamo. Det är dock tveksamt om Mossle Rehab ska ingå i jämförelsen, eftersom vården där har en annan karaktär. Snarare bör framhållas att vårdplatserna har minskat kraftigt i Värnamo och att man därför varit tvungen att förkorta vårdtiderna. I ett nationellt perspektiv har Landstinget relativt gott om vårdplatser (allmänpsykiatri, beroendevård och psykosvård) och ligger på den övre halvan jämfört med övriga landsting. Vid SKLs inventering hösten 2009 visar en jämförelse i regionen att Jönköpings län hade 0,40 vårdplatser per 1000 invånare, medan Kalmar hade 0,31 och Östergötland 0,20 (näst lägst i landet). Uppgifterna omfattar inte rättspsykiatrisk vård. Spännvidden är således mycket stor inom regionen. En förklaring till skillnaderna är förmodligen att Östergötland och framförallt Motalaområdet i många år har prioriterat utbyggnaden av öppenvården och samarbetet mellan öppen- och slutenvården. För Landstingets i Jönköping del kan konstateras att det finns en jämförelsevis god tillgång på vårdplatser totalt sett, men att det samtidigt förekommer en variation inom länet. Detta skulle sammantaget tala för att nuvarande platsantal är tillräckligt, vilket bekräftas vid samtal med verksamhetsföreträdare. Snarare torde en rörelse mot färre vårdplatser vara aktuell än tvärtom. 3.5 Produktion i öppen vård I följande två diagram visas utveckling av öppenvårdsbesök under de senaste fem åren. Avgränsningen till perioden beror på datakällans (Diver) åtkomlighet och kvalitén på uppgifterna. Figur 19. Antal läkarbesök (exkl. konsultationer) 2005 2009 per klinik Läkarbesök exkl konsultationer 10000 9000 8000 7000 6000 5000 Jönköping Höglandet Värnamo 4000 3000 2000 1000 0 2005 2006 2007 2008 2009

39(92) Variationen får antas bero på tillgången till läkare under åren. Det går inte att dra någon slutsats beträffande utvecklingen av produktiviteten. Figur 20. Antal sjukvårdande behandlingar i öppen vård (exkl. konsultationer) per klinik Sjukvårdande behandlingar exkl konsultationer 60000 50000 40000 30000 Jönköping Höglandet Värnamo 20000 10000 0 2005 2006 2007 2008 2009 Mönstret varierar något mellan början och slutet av perioden men de tre senaste åren är variationen måttlig. Även här är det svårt att peka på någon tydlig trend mer än att produktionen mellan åren är relativt stabil. 3.6 Fördelning av personal I det följande redovisas i tabell och diagram faktiskt antal årsarbetare 2009 för de tre klinikerna. Därefter fördelas personalen i Jönköping på länsdelsvård och länsspecialistvård och resurserna på de tre klinikerna jämförs.

40(92) Tabell 5. Faktiskt antal årsarbetare 2009 fördelade på yrkeskategori (exkl. BUP). Jönköping Höglandet Värnamo Totalt Sjuksköterskor 112,2 48,4 26,0 186,6 Undersk/skötare 144,1 45,7 43,5 233,3 Kuratorer 12,4 5,1 7,8 25,3 Psykologer 14,2 6,0 7,2 27,4 Arbetster. 18,0 1,8-19,8 Specialistläkare 18,6 9,2 4,7 32,5 ST/UL 5,1 3,1 3,8 12,0 Administration 4,6 2,0-6,6 Vårdadmin. 27,9 14,4 10,7 53,0 Övriga 6,3 0,2-6,5 Summa 363,4 135,9 103,7 603,0 Anm: Exklusive AT-läkare. Tillkommer 3,5 arb.ter och 1,5 sjukg på Samrehab i Värnamo. Se text nedan Tillkommer 2,8 arb.ter. på ortopediska kliniken på Höglandet. Se text nedan Figur 21. Faktiskt antal årsarbetare 2009 fördelade på yrkeskategori Personal faktiska årsarb 2009 160 140 120 100 80 Jönk Högl Värn 60 40 20 0 Ssk Usk Kurator Psykolog Sjg, a-ter Specläk ST/UL Adm Läkarsekr Övr Höglandet har en jämförelsevis hög andel sjuksköterskor medan både Jönköping och Värnamo istället har en högre andel undersköterskor/skötare. Höglandet har sedan länge haft brist på psykologer, vilket också framgår av statistiken. Likaså är antalet kuratorer på Höglandet förhållandevis få. Det framgår även att Värnamo har brist på läkare. Sammanställningen visar också att Jönköping har 18 årsarbetande arbetsterapeuter anställda inom psykiatrin; flertalet arbetar inom öppenvården, såsom

41(92) neuropsykiatriska teamet, allmänspykiatriska mottagningarna, rehabiliteringsenheten och psykosvården. Höglandet har ett par arbetsterapeuter och Värnamo inga, istället har man där anställt andra yrkeskategorier inom öppenvårdsteamen. Inom framförallt slutenvården nyttjar kliniken i Värnamo 3,5 årsarbetande arbetsterapeuter och 1,5 sjukgymnaster på Samrehab som fri nyttighet. Kliniken på Höglandet nyttjar på motsvarande sätt 2,8 årsarbetande arbetsterapeuter på ortopediska kliniken. En fördelning av personalen i Jönköping på länsdelsvård respektive länsspecialistvård visas i följande tabell. Tabell 6. Fördelning av personalen i Jönköping på länsdelsvård och länsspecialistvård (exkl. AT-läkare), faktiska årsarbetare 2009 Länsdelsvård Länsspecialistvård Enhet Årsarbetare Enhet Årsarbetare Avd F Allmänpsyk 25,2 Avd E Beroendev 29,6 Avd H Allmänpsyk 28,0 PIVA 43,8 Avd G Psykosvård 28,8 Rättspsyk avd C 30,5 Akutmott 55% 14,0 Psykologer m fl 6,7 Öv Centr/Väster 15,9 Akutmott 45% 11,5 Öv Råslätt 11,1 Neuropsyk 3,8 Öv Huskvarna 10,7 Ätträning 2,7 Öv Habo/Mullsjö 5,5 Läkare 35% 8,3 Öv Psykosteam 35,1 Stab 40% 5,6 Rehab enh 7,7 Beroendemott 12,0 BoP-team 2,9 Läkare 65% 15,5 Stab 60% 8,5 Summa 220,9 142,5 Fördelningen mellan länsdelsvården och länsspecialistvården bygger på följande antaganden: - Akutmottagningen fördelas efter besök från respektive område på motsvarande sätt som den ekonomiska fördelningen. - Läkartjänsterna fördelas enligt mall från totalkostnadsbokslut. - Staben fördelas i proportion till antalet årsarbetare inom länsdelsvården respektive länsspecialistvården.

42(92) I följande tabell jämförs personalfördelningen inom länsdelsvården med befolkningsfördelningen i de tre sjukvårdsområdena. Tabell 7. Faktiska årsarbetare inom länsdelsvården i förhållande till folkmängden i respektive upptagningsområde. Klinik Befolkning Årsarbetare Årsarb/ Korrigering för 2009-12-31 1 000 inv. patientströmmar Jönköping 144 032 220,9 1,53 1,50 Höglandet 107 553 138,7 10 1,29 1,33 Värnamo 84 460 108,7 11 1,29 1,29 Korrigeringen avser patientströmmarna i sluten vård (tabell 3) och hänsyn har tagits till att slutenvården förfogar över 42 procent av budgeten för länsdelsvården. Jämförelsen måste tolkas med en viss försiktighet, eftersom den bygger på olika antaganden. Skillnaderna i resultatet är dock så pass stora att de bedöms spegla verkliga skillnader. I nästa avsnitt vidgas perspektivet till en jämförelse av de ekonomiska förutsättningarna. 3.7 Jämförelse av budgetförutsättningar Jämförelsen bygger på tidigare redovisad fördelning av Jönköpings budget mellan länsdelsvård och länsspecialistvård samt redovisad konsumtion och patientströmmar. 10 Inklusive 2,8 årsarbetare inom arbetsterapin på ortopediska kliniken 11 Inklusive 5 årsarbetare på Samrehab

43(92) Tabell 8. Budgetmedel 2009 för länsdelsvården i förhållande till folkmängden i respektive upptagningsområde. Klinik Befolkning Budget Kronor/ Korrigering för 2009-12-31 tkr invånare patientströmmar Jönköping 144 032 174 209 1 210 1 181 Höglandet 107 553 111 071 12 1 033 1 067 Värnamo 84 460 86 886 13 1 028 1 031 Korrigeringen avser patientströmmarna i slutenvården enligt ovan. Även vid denna jämförelse har Jönköping förhållandevis mer resurser än de övriga två sjukvårdsområdena. Som tidigare redovisats har Jönköping ett högre utnyttjande av länsspecialistresurserna. De ekonomiska konsekvenserna avseende utnyttjandet av avd E (beroendevården) och PIVA redovisas i följande tabell. Tabell 9. Nyttjandet av länsspecialiteterna avd E och PIVA omräknat till förbrukning av budgetmedel per invånare i respektive sjukvårdsområde. Fördelade kostnader ingår. Sjukvårdsområde Befolkning Konsumtion av Omräknad Kronor/ 2009-12-31 vårddagar,% i tkr inv. Jönköping 144 032 64,9 47 262 328 Höglandet 107 553 21,4 15 584 145 Värnamo 84 460 13,7 9 976 118 Som framgår av redovisningen ingår inte rättspsykiatrin (avd C). Det är heller inte relevant att jämföra akutmottagningen (i enlighet med tidigare tillämpad definition av länsspecialitetens del av akutmottagningen). Vidare har inte de mindre enheterna för ätstörning och neuropsykiatri medtagits. Resultatet visar att de tidigare konstaterade skillnaderna vidgas ytterligare då även länsspecialiteterna tas med i den ekonomiska jämförelsen. Sammantaget innebär skillnaderna att Jönköpings sjukvårdsområde utnyttjar 31 procent mer per invånare än Värnamo av resurserna för psykiatrin och 25 procent mer än Höglandet. Motsvaras fördelningen av de ekonomiska resurserna av ett större behov av psykiatrisk vård i Jönköpings sjukvårdsområde? Frågan tas upp i nästa avsnitt. 12 Inklusive kostnader för 2,8 årsarbetare motsvarande 1 690 tkr på ortopediska kliniken 13 Inklusive kostnader för 5 årsarbetare motsvarande 2 837 tkr på Samrehab

44(92) 3.8 Sjuklighet och behov Det finns inga källor som entydigt beskriver behov och sjuklighet inom psykiatrin och den statistik som finns att tillgå ger något motstridiga bilder. Under 2009 gjordes en undersökning i länet om befolkningens hälsa och livsvillkor 14. Svarsfrekvensen var 52 procent, vilket innebär att svaren får tolkas med stor försiktighet. Ett antal frågor belyser psykiska faktorer och en summering av resultatet uttrycks som andel män och kvinnor som har nedsatt psykiskt välbefinnande. Andelen i Jönköpings sjukvårdsområde var 17,8 procentenheter, i Höglandets sjukvårdsområde 15,1 procentenheter och i Värnamo sjukvårdsområde 12,3 procentenheter. Skillnaden mellan högsta och lägsta värde blir då hela 45 procent, vilket skulle stödja hypotesen om ett större psykiatriskt vårdbehov i Jönköpings sjukvårdsområde. En motsatt bild ges dock i SKLs m fl folkhälsorapport 2009 15, som bygger på ett antal olika befolkningsenkäter om självskattad hälsa. Värden redovisas från fem av länets kommuner. Störst andel med nedsatt psykiskt välbefinnande hade Vetlanda med 20 procent, därefter Värnamo med drygt 19 procent. I Jönköping var andelen knappt 16 procent. Care Need Index (CNI) används inom primärvården som en del i ersättningsmodellen vid vårdval. Ett antal socioekonomiska parametrar sammanställs till ett index som ska spegla befolkningens fysiska och psykiska hälsa, ju högre index desto större behov. Jönköpings sjukvårdsområde har index 2,10, Höglandets sjukvårdsområde index 2,00 och Värnamo sjukvårdsområde index 2,01. Resultatet styrker i viss mån att vårdbehovet är större i Jönköpings sjukvårdsområde men skillnaden mellan högsta och lägsta värde begränsas till fem procent. Mellan åren 2005 och 2009 gjordes ett antal inventeringar i kommunerna av psykiskt funktionshindrade personer. Inventeringen är inte helt fullständig utan saknas för Mullsjö och Tranås. Sannolikt är inte resultaten helt jämförbara därför att undersökningarna gjordes vid olika tillfällen och metodiken kan variera. Med reservation för detta och att målgruppen endast är del av psykiatrins patienten skulle resultaten ändå kunna peka på eventuella skillnader i behovsbilden. Inventeringarna visade att antalet psykiskt funktionshindrade var högst i Höglandets sjukvårdsområde med 7,8 personer per 1000 invånare, Jönköpings sjukvårdsområde hade 6,7 och Värnamo sjukvårdsområde 6,0. Skillnaden mellan högsta och lägsta värde är 30 procent. I avsnitt 3.3 redovisades konsumtion och patientströmmar och figur 5 visade antalet patienter i öppenvård. Det konstaterades att konsumtionsskillnaderna i öppenvården kan förklaras av konsumtionsvanor som i sin tur kan bero på 14 Landstinget i Jönköpings län: En undersökning om hälsa och livsvillkor i Jönköpings län 2009 15 SKL, FHI, SoS: Öppna jämförelser 2009 Folkhälsa

45(92) tillgänglighet och närhet. Ett underliggande antagande är då att förekomsten av patienter visar behovet av psykiatrisk vård bland befolkningen. Förmodligen är detta tillsammans med CNI det mest underbyggda måttet vi för närvarande har. Statistiken ger en omvänd bild jämfört med tidigare redovisning och visar att Värnamo sjukvårdsområde har flest öppenvårdspatienter, 32,3 per 1000 invånare. Därnäst kommer Höglandets sjukvårdsområde med 31,2 patienter per 1000 invånare. Jönköpings sjukvårdsområde har minst patienter, 30,1 per 1000 invånare. Slutsatsen av genomgången är att det inte är helt klarlagt om det finns geografiska skillnader i behovet av psykiatrisk vård. Men en gissning som också grundar sig på andra, tidigare konstaterade mönster inom den somatiska vården, är att det trots allt kan finnas variationer och att vårdbehovet då är störst i Jönköpings sjukvårdsområde och minst i Värnamo sjukvårdsområde. Skillnaderna är sannolikt ganska måttliga, kanske runt 5 procent mellan högsta och lägsta värde i enlighet med CNI, och kan bara delvis förklara skillnaden i resursförbrukning. Se vidare nästa avsnitt. 3.2.9 Totalkostnadsredovisning Frågan om resursfördelning har även nalkats på ett alternativt sett, genom att samtliga kostnader fördelats på prestationer enligt SKL:s modell för totalkostnadsredovisning. I bilaga 1 redovisas ett omfattande material över konsumtion och kostnader i kommuner och sjukvårdsområden. Underlaget kan i detaljerna skilja sig något från tidigare redovisade sifferuppgifter, men överensstämmelsen är i huvudsak god. Resultatet bekräftar tidigare redovisade beräkningar. Av totalkostnadsredovisningen framgår att befolkningen (18 år och äldre, i tidigare beräkningar har hela befolkningen använts som bas) i Jönköpings sjukvårdsområde utnyttjar cirka 30 procent mer av resurserna än befolkningen i Värnamo sjukvårdsområde. Motsvarande jämförelse för Höglandet visar enligt denna beräkningsmetodik 28 procent högre konsumtion i Jönköping mot tidigare redovisade 25 procent. Även här visas att variationen mellan sjukvårdsområdena till stor del förklaras av merkonsumtionen av länsspecialistvård av befolkningen i Jönköpings sjukvårdområde. Tidigare redovisade variationer mellan kommunerna i konsumtionen av psykiatrisk vård lyfts fram och illustreras på ett tydligt sätt. Resultatet pekar på att svaret på frågan om det finns geografiska skillnader i behovet av psykiatrisk vård måste även sökas i skillnader i vårdutbudet inom kommunerna, avseende både primärvård och kommunal verksamhet. Samtidigt måste påpekas att det kan finnas betydande variationer mellan åren och variationen blir större i de mindre kommunerna. Det finns således en betydande slumpfaktor som samtidigt måste beaktas. Med denna reservation visas i följande diagram en sammanfattande bild av totalkostnadsredovisningen.

46(92) Figur 22. Kostnad för all psykiatrisk vård (exkl. LRV) fördelad på kommuner och sjukvårdsområden. kronor Kostnad per 1000 inv över 18 år, öppen och sluten psykiatrisk vård 2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 Tranås Vaggeryd Sävsjö Habo Gnosjö Gislaved Aneby Nässjö Värnamo Jönköping kommun Mullsjö Eksjö Vetlanda Höglandet Totalt Jönköping Totalt Värnamo Totalt Totalt länet Öppen och sluten länsdelsvård Öppen och sluten länsspecialistvård Även om att der rör sig om ett enstaka år där slumpfaktorn kan ha stor betydelse får ändå variation mellan kommunerna anses som betydande och visar på behovet av en fördjupad kartläggning. Ytterligare material presenteras i bilaga.

47(92) 4. Sjukdomsgrupper Patienter inom slutenvården har i följande två diagram fördelats på diagnosgrupper avseende vårdtillfällen och vårddagar. Figur 23. Vårdtillfällen 2009 fördelade på diagnosgrupper, exkl. LRV Vårdtillfällen 2009 fördelade på diagnosgrupper 2% 7% 16% 14% 36% Beroendesyndrom Affektiva syndrom Psykotiska syndrom Ångestsyndrom Neuropsyk syndrom Andra psykiatr syndr 25% Figur 24. Vårddagar 2009 fördelade på diagnosgrupper, exkl. LRV Vårddagar 2009 fördelade på diagnosgrupper 10% 2% 1% 14% 36% 37% Beroendesyndrom Affektiva syndrom Psykotiska syndrom Ångestsyndrom Neuropsyk syndrom Andra psykiatr syndr

48(92) Personer med beroendesyndrom som huvuddiagnos genererar flest vårdtillfällen, men gruppen har kortare vårdtider och därför blir antalet vårddagar jämförelsevis färre. Istället framträder affektiva syndrom och psykotiska syndrom som de mest resurskrävande grupperna. Förändringar som särskilt har observerats under senaste åren är diagnosglidning mot fler biologiska förklaringsgrunder, från psykoser och personlighetsstörningar till neuropsykiatriska störningar ökat självskadebeteende, särskilt bland unga kvinnor Miltonutredningen anger att andelen personer i befolkningen som lider av någon allvarlig psykisk sjukdom är relativt konstant över tid och någon påtaglig ökning de senaste åren kan inte fastställas. Däremot upplever allt fler i de yngre åldersgrupperna ängslan, ångest och oro enligt genomförda folkhälsoundersökningar. Jakande svar på frågor om upplevda psykiska besvär kan indikera en ökad risk för psykisk sjukdom. Socialstyrelsen har nyligen (juni 2010) publicerat en lägesrapport 16 över vuxenpsykiatrin. Den bygger på kartläggningar och ett omfattande registermaterial där man jämför vårdkonsumtion inom olika åldersgrupper, indikatorer för God vård, innehållet i vården mm och den utmynnar i några rekommendationer och bedömningar, av vilka några hör hemma under detta avsnitt. Uppmärksamma den somatiska sjukligheten och minska överdödligheten. Rapportens resultat tyder på en överdödlighet i somatiska sjukdomar hos patienter som vårdats för en psykiatrisk diagnos. Socialstyrelsen bedömer det som mycket viktigt att somatisk sjuklighet uppmärksammas och att olika möjliga mekanismer som påverkar överdödligheten studeras. Landstingen bör vidta nödvändiga åtgärder i syfte att minska den ojämlikhet i dödlighet i sjukdomar, som hjärtinfarkt och stroke, som finns mellan personer med psykiatriska diagnoser och övriga patienter. Utarbeta strategier för att minska psykisk ohälsa bland unga vuxna. Analyser i Socialstyrelsens rapport visar på en överrepresentation av unga personer och samtidigt en underrepresentation av äldre personer inom den psykiatriska vården. En kartläggning visar att särskilt unga kvinnor är överrepresenterade och att de har ökat sin användning av psykiatrisk slutenvård under de senaste tio åren, en iakttagelse som också gjorts inom länet enligt ovan. Socialstyrelsen bedömer att det är av stor vikt att fortsätta att utveckla strategier för att minska den psykiska sjukligheten och att främja den psykiska hälsan hos 16 Socialstyrelsen, juni 2010: Öppna jämförelser och utvärdering 2010, Psykiatrisk vård

49(92) den unga befolkningen. Bland annat betonas betydelsen av tidig upptäckt och tidiga insatser till barn och unga. Utarbeta en strategi för ett samordnat agerande för den äldre befolkningens psykiska hälsa. En kartläggning visar att endast sex procent av patienterna som besökte den psykiatriska vården vid kartläggningstillfället var 65 år eller äldre. Gruppen är underrepresenterad i relation till befolkningen. Samtidigt påpekas att gruppen äldre har en stor förbrukning av psykofarmaka. Socialstyrelsen bedömer..att det krävs ett samordnat agerande på både nationell, regional och lokal nivå när det gäller äldres psykiska hälsa. Detta agerande bör leda till en gemensam strategi för att öka tillgången för de äldre till vetenskapligt prövade insatser, stärkt kompetens, handledning och uppföljning. Socialstyrelsens rekommendationer har i möjligaste mån inarbetats i handlingsplanen

50(92) 5. Psykiatriska vården som system I figur 25 beskrivs den psykiatriska vården som ett system av olika funktioner. Den fortsatta framställningen kommer att följa systembilden med dess olika beteckningar och bygger på Miltonutredningen, Socialstyrelsens riktlinjer, brukarorganisationernas dokumenterade synpunkter 17, genomförda intervjuer med företrädare för brukare, kommunerna, primärvården, verksamheten samt inte minst diskussioner och överväganden i projektgruppen. Utgångspunkten i systembilden är de olika funktionerna inom huvudprocessen vård och omsorg. Patienten kan gå in och ut ur systemet på olika sätt och på olika nivåer. Systemet ska kunna garantera att varje enskild patient ges den vård och omsorg som erfordras i enlighet med senaste aktuell kunskap inom området, vilket förutsätter att funktionerna samverkar. Speciellt för psykiatrin är att systemet på ett påtagligt sätt även omfattar andra samhälleliga funktioner som påverkar den enskilda individens möjligheter att leva ett bra liv. Miltonutredningen anger fyra övergripande målområden: bostad och stöd i vardagen arbete eller meningsfull sysselsättning gemenskap och delaktighet i samhället goda vård- och stödinsatser De tre första områdena berör främst primärkommunerna men även Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan m fl. Det sista området berör Landstingets specialiserade psykiatriska vård, primärvården och den kommunala vården. Handlingsplanen omfattar i första hand landstingets specialiserade psykiatriska vård. En förbättring av den psykiska hälsan med bland annat en satsning på hälsofrämjande åtgärder förutsätter en utveckling inom samtliga fyra målområdena och ett aktivt samarbete mellan alla berörda aktörer. Ledning och ramverk anger förutsättningarna för att bedriva vård och omsorg. Stödprocesserna ska bidra till att underlätta arbetet i huvudprocessen vård och omsorg. 17 SOU 2006:6, Rapport Så vill vi ha det.

51(92) Figur 25. Psykiatrin som system