Remissrunda 1 Nationellt vårdprogram för tumörer i hjärna och ryggmärg

Remissrunda 1 Nationellt vårdprogram för tumörer i hjärna och ryggmärg Den nationella vårdprogramgruppen för tumörer i centrala nervsystemet har arbetat fram en ny version av Nationellt vårdprogram för tumörer i hjärna och ryggmärg. Vi emotser nu tacksamt synpunkter på innehåll och rekommendationer från professionen. Remissvar skickas 2017-12-15 Skicka svaret till Katja Vuollet Carlsson, katja.vuollet@vll.se. Syftet med denna första remissrunda är att ge profession och patienter tillfälle att kommentera och ge synpunkter på innehållet i vårdprogrammet. Vi vill gärna ha konkreta förslag på ändringar och tillägg, t.ex. om det saknas relevanta behandlingsalternativ, om en rekommendation är svårtolkad eller om vi har värderat den vetenskapliga bakgrunden felaktigt. Vi ställer inga formella krav på remissvaren utan tar tacksamt emot även mycket kortfattade kommentarer. Även inga synpunkter är ett värdefullt remissvar. Nytt i denna reviderade version är följande: Rekommendationer för diagnostik och behandling är uppdaterade enligt senaste WHOklassifikationen 2016. Detta innebär att molekylärpatologi är nödvändigt för korrekt diagnostik. Evidens för kombinationsbehandling med strålbehandling och cytostatika har stärkts och detta rekommenderas nu för både hög- och lågmaligna gliom som förstahandsalternativ. Kapitel om egenvård är utökat. Kapitel om graviditet och hormonbehandling har tillkommit. Samtliga kapitel är uppdaterade inklusive aktuella referenser. Målsättningen med vårdprogrammet är att belysa den diagnostik, behandling, omvårdnad och uppföljning som är specifik och central för cancerformen, vilket innebär att vi inte belyser mer generella åtgärder, t.ex. rehabiliteringsåtgärder som tas upp i vårdprogrammet för rehabilitering. Efter sammanställningen av de medicinska synpunkterna och en eventuell revidering som följd av dem kommer vårdprogrammet att skickas på ytterligare en remissrunda till landstingens linjeorganisationer för kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet. Efter den andra remissrundan kommer vårdprogrammet att fastställas och publiceras. Regionalt cancercentrum i samverkan Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Telefon: 08-452 70 00 E-post: info@cancercentrum.se www.cancercentrum.se

Det återstår ett visst arbete med layout och referenshantering som fortsätter parallellt med remissrundorna. Även språkgranskning kommer att ske efter remissrunda 1. Vi ber er därför att ha överseende med dokumentets utseende. På vårdprogramgruppens vägnar, Sara Kinhult Ordförande, vårdprogramgruppen för tumörer i centrala nervsystemet Regionalt cancercentrum i samverkan Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Telefon: 08-452 70 00 E-post: info@cancercentrum.se www.cancercentrum.se

Tumörer i hjärna och ryggmärg Nationellt vårdprogram 2017-11-15 Version: Remissversion 1 Här kan text rörande innehållet läggas.

Versionshantering Datum Beskrivning av förändring 2017-11-15 Remissrunda 1 Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av Regionala cancercentrum i samverkan ÅÅÅÅ-MM-DD. Beslut om implementering tas i respektive region/landsting i enlighet med överenskomna rutiner. Ansvarigt Regionalt cancercentrum: Regionalt cancercentrum norr Nationellt vårdprogram Tumörer i hjärna och ryggmärg ISBN: XXXXXXXX November 2017

Innehållsförteckning Kapitel 1... 8 Sammanfattning... 8 Kapitel 2... 10 Inledning... 10 2.1. Vårdprogrammets giltighetsområde... 10 2.2. Förändringar jämfört med tidigare version... 10 2.3. Standardiserat vårdförlopp... 10 2.4. Evidensgradering... 10 Kapitel 3... 12 Mål med vårdprogrammet... 12 Kapitel 4... 13 Bakgrund och orsaker... 13 Kapitel 5... 16 Primär prevention... 16 5.1. Levnadsvanor... 16 Kapitel 6... 17 Symtom och tidig utredning... 17 6.1. Ärftlighet... 17 6.2. Symtom och kliniska fynd... 18 6.2.1. Epileptiska anfall... 18 6.2.2. Huvudvärk... 19 6.2.3. Personlighetsförändring... 20 6.2.4. Fokala bortfallssymtom... 20 6.2.5. Symtom vid ökat intrakraniellt tryck... 21 6.2.6. Övriga symtom... 21 6.3. Ingång till standardiserat vårdförlopp... 22 6.4. Utredning av patienter som inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke... 22 6.5. Symtom, kliniska fynd och utredning vid ryggmärgstumör... 23 Kapitel 7... 24 Diagnostik... 24 7.1. Utredning enligt standardiserat vårdförlopp... 24 7.2. Utredning... 24 7.2.1. Neuroradiologisk utredning... 24 7.2.2. Remiss för radiologisk undersökning... 24 7.2.3. Radiologiska undersökningsmetoder... 25 7.2.4. Radiologens bedömning och utlåtande... 27 7.3. Diagnosbesked... 30 7.4. Omvårdnad och rehabilitering... 31 Kapitel 8... 32 Kategorisering av tumören... 32 3

8.1. Patologins roll i den diagnostiska processen... 32 8.2. Anvisningar för provtagarens hantering av provet... 33 8.3. Anamnestisk remissinformation... 33 8.4. Klassificering av tumören... 33 8.5. Provhantering... 33 8.5.1. Remissen... 33 8.5.2. Vävnadshantering... 34 8.5.3. Intraoperativ diagnostik... 34 8.5.4. Cytologiska preparat... 35 8.6. Det neuropatologiska utlåtandet... 35 8.7. Biomarkörer... 35 8.7.1. Isocitrate Dehydrogenase (IDH)... 36 8.7.2. 1p/19q deletion... 36 8.7.3. MGMT... 36 8.7.4. ATRX... 37 8.7.5. Ki -67... 37 8.7.6. TP53... 38 8.7.7. Histon H3-K27M... 38 8.7.8. BrafV600E... 38 Kapitel 9... 39 Multidisciplinär konferens... 39 9.1. Ny medicinsk bedömning second opinion... 39 Kapitel 10... 41 Primär behandling... 41 10.1. Neurokirurgi... 43 10.1.1. Neurokirurgiska aspekter gliom grad III IV... 43 10.1.2. Neurokirurgiska aspekter gliom grad II... 44 10.1.3. Neurokirurgiska aspekter - Spinala gliom... 45 10.1.4. Komplikationer till gliomkirurgi... 45 10.2. Strålbehandling... 46 10.2.1. Glioblastom, IDHwt eller IDHmut; WHO grad IV och anaplastiska astrocytom, IDHmut eller IDHwt; WHO grad III 46 10.2.2. Diffust medellinjesgliom, H3-K27M-muterat, WHO grad IV... 47 10.2.3. Anaplastiska oligodendrogliom, IDHmut och deletion av 1p/19q eller NOS, och anaplastiskt oligoastrocytom, NOS; WHO grad III... 48 10.2.4. Lågmaligna gliom, WHO grad II... 48 10.2.5. Pleomorft xanthoastrocytom, WHO grad II och anaplastiskt pleomorft xanthoastrocytom, WHO grad III 49 10.2.6. Spinala gliom... 50 10.2.7. Protonstrålbehandling på Skandionkliniken... 50 10.2.8. Pseudoprogress... 50 10.2.9. Biverkningar av strålbehandling... 51 10.3. Medicinsk behandling... 52 10.3.1. Glioblastom WHO grad IV... 52 10.3.2. Diffust medellinjesgliom H3-K27M-muterat... 53 10.3.3. Anaplastiska oligodendrogliom, IDHmut och deletion av 1p/19q eller NOS, oligoastrocytom, NOS; WHO grad III 53 10.3.4. Anaplastiskt astrocytom, IDHmut eller IDHwt eller NOS; WHO grad III... 53 10.3.5. Oligodendrogliom, IDHmut och deletion av 1p/19q eller NOS; WHO grad II... 53 10.3.6. Astrocytom, WHO grad II... 54 10.3.7. Spinala tumörer... 55 10.4. Post-operativ omvårdnad... 55 10.4.1. Neurologstatus... 55 10.4.2. Andning och cirkulation... 55

10.4.3. Nutrition och elimination... 55 10.4.4. Hud... 55 10.4.5. Smärta... 56 10.4.6. Aktivitet... 56 10.4.7. Sinnesintryck... 56 10.4.8. Kommunikation... 56 10.4.9. Kunskap/Utveckling... 56 10.4.10. Psykosocialt... 56 10.4.11. Sömn... 56 Kapitel 11... 58 Behandling av återfall... 58 11.1. Kirurgi... 59 11.1.1. Hög- och lågmaligna gliom reoperation... 59 11.2. Strålbehandling... 59 11.3. Medicinsk behandling... 60 11.3.1. Glioblastom och anaplastiska gliom... 60 11.3.2. Oligodendrogliom, oligoastrocytom och astrocytom WHO grad II... 60 11.3.3. Intramedullära tumörer... 60 Kapitel 12... 61 Understödjande vård... 61 12.1. Behandling av hjärnödem... 62 12.1.1. Kortisonbehandling vid diagnos... 62 12.1.2. Kortisonbehandling i anslutning till operation... 62 12.1.3. Kortisonbehandling vid strålbehandling... 63 12.1.4. Kortisonbehandling under längre tid i symtomlindrande syfte... 63 12.2. Epilepsibehandling... 66 12.2.1. Val av antiepileptika... 67 12.2.2. Behandling av status epilepticus... 69 12.2.3. Utsättande av AED vid hjärntumör... 69 12.3. Tromboembolisk sjukdom... 69 12.3.1. Djup ventrombos... 70 12.3.2. Lungemboli... 70 12.3.3. Behandling av DVT/lungemboli... 70 12.4. Trötthet... 70 12.5. Hormonella rubbningar efter strålbehandling... 71 12.6. Aspekter på körkort och bilkörning vid hjärntumör... 71 12.6.1. Epilepsi... 71 12.6.2. Syn... 72 12.7. Vapeninnehav, vapenlicens samt riskyrken... 72 Kapitel 13... 73 Sexualitet, fertilitet och graviditet... 73 13.1. Sexualitet... 74 13.2. Fertilitet... 74 13.3. Assisterad befruktning... 74 13.4. Reproduktiva och hormonella faktorers påverkan på risk att utveckla gliom... 75 13.5. Påverkan av graviditet på progress och överlevnad vid gliom... 75 13.6. Gliom med klinisk symtomdebut under graviditet... 76 13.6.1. Radiologi under graviditet... 76 13.6.2. Neurokirurgisk behandling under graviditet... 77 13.6.3. Onkologisk behandling under graviditet... 77 5

13.6.4. Förlossningsaspekter... 78 13.6.5. Epilepsi och graviditet... 78 13.6.6. Etiska aspekter vid gliom och blivande föräldraskap... 78 13.6.7. Antikonceptionell hormonell behandling... 79 13.6.8. HRT vid klimakteriebesvär... 79 13.6.9. Könsdysfori, Könsbekräftande vård... 79 Kapitel 14... 80 Omvårdnad och rehabilitering... 80 14.1. Lagstöd... 80 14.2. Kontaktsjuksköterska... 80 14.3. Min vårdplan... 80 14.4. Aktiva överlämningar... 81 14.5. Omvårdnad... 81 14.5.1. Kommunikation... 82 14.5.2. Kognition... 82 14.5.3. Andning och cirkulation... 83 14.5.4. Nutrition... 83 14.5.5. Elimination... 83 14.5.6. Aktivitet... 84 14.5.7. Epilepsi... 84 14.5.8. Trötthet och sömn... 84 14.5.9. Smärta... 85 14.6. Psykosocialt... 85 14.6.1. Närstående... 86 14.6.2. Existentiellt... 86 14.6.3. Screening av rehabiliteringsbehov Patientrapporterade utfallsmått... 86 14.7. Löpande cancerrehabilitering... 87 14.7.1. Regelbunden behovsbedömning för patienter och närstående... 88 14.7.2. Grundläggande och specialiserad rehabilitering... 88 Kapitel 15... 92 Palliativ vård och insatser... 92 15.1. Palliativa överväganden vid behandling av patienter med maligna gliom... 92 15.1.1. Personlighetsförändring... 93 15.1.2. Biverkningar av kortison... 94 15.1.3. Biverkningar av cytostatika... 94 15.1.4. Huvudvärk... 94 15.1.5. Läkemedelsbehandling av huvudvärk eller annan värk... 95 15.1.6. Epilepsi... 95 15.1.7. Läkemedelsbehandling mot kramper... 95 Kapitel 16... 96 Egenvård och samvård (co-care)... 96 16.1. Definitioner... 96 16.2. Insatser för att främja hälsa i närvaro av sjukdom... 96 16.3. Insatser för att förebygga följdsjukdomar... 97 16.4. Monitorering och hantering av symtom... 98 16.5. Komplementär och alternativ medicin och behandling... 98 16.6. Utbildning (patient och närstående)... 99 16.7. Kommunikation och delaktighet... 99 16.8. Informella och formella resurser... 100 16.9. Egenvård för närstående... 101

16.10. Närstående som vårdutövare... 101 Kapitel 17... 102 Uppföljning... 102 17.1. Högmaligna gliom (grad III IV)... 102 17.2. Lågmaligna gliom (grad II)... 102 Kapitel 18... 103 Underlag för nivåstrukturering... 103 Kapitel 19... 104 Kvalitetsregister... 104 Kapitel 20... 105 Kvalitetsindikatorer och målnivåer... 105 Kapitel 21... 107 Vårdprogramgruppen... 107 21.1. Vårdprogramgruppens sammansättning... 107 21.2. Vårdprogramgruppens medlemmar... 107 21.3. Arbetsgrupper... 108 21.4. Jäv och andra bindningar... 112 21.5. Vårdprogrammets förankring... 112 Kapitel 22... 113 Referenser... 113 Kapitel 23... 131 Förslag på fördjupning... 131 23.1. Relevanta länkar... 131 Bilaga 1... 133 Radiologisk diagnostik... 133 Bilaga 2... 135 Cytostatikaschema... 135 Bilaga 3... 140 Strålbehandling... 140 Bilaga 4... 146 Performance scores (bedömning av allmäntillståndet)... 146 Bilaga 5... 148 Remissvägar second opinion... 148 Bilaga 6... 149 Förkortningar... 149 7

KAPITEL 1 Sammanfattning Detta vårdprogram beskriver handhavandet av patienter med den vanligaste typen av elakartade tumörer i centrala nervsystemet, gliom. Idag finns ingen botande behandling för gliom, men de behandlingar som finns tillgängliga är betydelsefulla för överlevnad och livskvalitet. Patienter med lågmaligna gliom har ofta en mycket lång överlevnad, medan högmaligna gliom har en allvarligare prognos. Hjärntumörer och tumörer i ryggmärgen är cancersjukdomar och i vårdprogrammet förekommer både orden cancer och tumör för att beskriva sjukdomen. Här följer en kort sammanfattning av de viktigaste slutsatserna och rekommendationerna: Alarmsymtom: Det är viktigt att öka medvetenheten bland allmänhet och sjukvårdspersonal om symtom som kan tyda på hjärntumör. Följande symtom bör föranleda snabb utredning: förstagångs epileptiskt anfall neurologiskt bortfall/personlighetsförändring/kognitiv påverkan som progredierar över dagar veckor ny eller markant förändrad huvudvärk, CT eller MR som visar misstanke om primär hjärntumör Handläggning: gliom kräver snabb handläggning och behandling, då högmaligna gliom kan tillväxa mycket snabbt. Handläggningen sker enligt standardiserat vårdförlopp. Utredning: MR är grunden för den radiologiska utredningen och postoperativ MR efter tumörresektion bör göras. Provtagning från tumören för histologisk och molekylärpatologisk analys (enligt WHO-klassifikationen 2016) bör föreligga som grund för beslut om postoperativ behandling. Multidisciplinär konferens (MDK): Alla patienter med gliom ska diskuteras på postoperativ MDK för att lägga upp planen för postoperativ uppföljning, behandling och eventuell inklusion i kliniska studier. Omvårdnad och rehabilitering: Hjärntumör är en diagnos som drabbar patient och närstående hårt, både fysiskt och psykosocialt. Alla patienter bör erbjudas en namngiven kontaktsjuksköterska, och individuell, skriftlig vård- och rehabiliteringsplan bör upprättas. Rehabilitering under hela sjukdomsförloppet är av grundläggande vikt för patientens livskvalitet. Det är viktigt att närstående erbjuds adekvat stöd. Symtombehandling: Hjärntumörers symtom kräver ofta kortisonbehandling och vårdprogrammet innehåller riktlinjer för användande, dosering och hantering av komplikationer. Epilepsi, tromboembolisk sjukdom och fatigue är andra symtom som är vanliga och behandlingsrekommendationer ges, liksom riktlinjer för körkort och vapentillstånd. Egegnvård och samvård: För att patienter och deras närstående ska ha bästa möjliga och livskvalitet är det viktigt att främja deras egna möjligheter att själva, och i samarbete med sjukvården kunna arbeta för att förbättra och bevara hälsa och funktion. 8

Primär- och återfallsbehandling: Tumörresektion bör göras, så makroskopiskt radikal som möjligt, om det är möjligt utan att man åsamkar patienten permanenta neurologiska skador. Vid lågmaligna gliom (grad II) ges omedelbar postoperativ behandling med strålbehandling och cytostatika om riskfaktorer för snabb tumörprogress finns. Vid högmaligna gliom (grad III IV) ges postoperativ behandling med strålbehandling och cytostatika till alla patienter som bedöms kunna tolerera denna behandling. För vissa patienter kan kombinationsbehandling vara olämplig och en individualiserad bedömning måste då göras. Vid progress eller återfall bör patienten på nytt diskuteras på MDK för ställningstagande till förnyad operation, cytostatikabehandling eller strålbehandling. Kvalitetsregistrering: Hjärntumörer registreras i Hjärntumörregistret. 9

KAPITEL 2 Inledning 2.1. Vårdprogrammets giltighetsområde Lågmaligna (WHO grad II) och högmaligna (WHO grad III och IV) astrocytära och oligodendrogliala tumörer i centrala nervsystemet (hjärna och ryggmärg) hos vuxna patienter. Övriga gliala tumörer, t.ex. ependymom, och andra typer av primära tumörer i centrala nervsystemet ingår inte i vårdprogrammet. 2.2. Förändringar jämfört med tidigare version I det aktuella vårdprogrammet har rekommendationerna uppdaterats efter den nya WHOklassifikationen för tumörer i centrala nervsystemet, och molekylärpatologi är nu nödvändigt för korrekt diagnostik. Kapitlet om egenvård har utökats för att stärka patienternas egna möjligheter. Kapitel om graviditet och hormonbehandling har tillkommmit. 2.3. Standardiserat vårdförlopp För hjärntumörer finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget, gällande från och med år 2016. Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet. Vårdförloppet beskriver vad som ska göras medan vårdprogrammet utvecklar hur, samt vilken evidensgrund som finns för åtgärderna i det standardiserade vårdförloppet. Det standardiserade vårdförloppet finns delvis integrerat med texten i vårdprogrammet men kan också laddas ned i sin helhet från RCC:s webbplats http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/hjarna-ochhypofys/hjarna/vardforlopp-hjarna/ 2.4. Evidensgradering Vårdprogrammet använder evidensgraderingssystemet GRADE. För en komplett gradering ska alla ingående studier tabelleras och värderas. Detta har endast gjorts för ett urval av rekommendationerna, men principerna för GRADE-gradering har tillämpats i hela vårdprogrammet. För vissa rekommendationer saknas evidens och rekommendationen bygger då på vårdprogramgruppens samlade kliniska erfarenhet. GRADE innebär att styrkan i rekommendationerna graderas enligt följande: Starkt vetenskapligt underlag (++++) Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++) Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning. 10

Begränsat vetenskapligt underlag (++) Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Otillräckligt vetenskapligt underlag (+) När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studie har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt. Läs mer om systemet här: http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel10.pdf 11

KAPITEL 3 Mål med vårdprogrammet Vårdprogrammet ska vara ett arbetsredskap för alla som möter patienter med gliom i landets olika regioner och ge underlag för likvärdig vård för patienterna i hela landet. Det nationella vårdprogrammet måste kompletteras med regionala riktlinjer som specificerar exakta behandlingsriktlinjer, definierar vårdkedjor mm. Till det nationella vårdprogrammet kommer också kvalitetsregistret för hjärntumörer, Hjärntumörregistret, som en viktig databank för uppföljning av vårt omhändertagande av patienterna. Hjärntumörregistret inledde registrering 1999 och registrerar samtliga nydiagnostiserade primära intrakraniella tumörer hos patienter över 18 år. Tillsammans ger vårdprogrammet och Hjärntumörregistret möjlighet att förbättra behandling och omhändertagande av patienter med primära hjärntumörer, att skillnader i omhändertagande utjämnas, att nya behandlingar förs in i klinisk praxis och att resursutnyttjandet optimeras. I Hjärntumörregistret finns de prioriterade kvalitetsindikatorerna och ledtiderna i Koll på läget, se kapitel 20. Ledtidsmålen styrs av det standardiserade vårdförloppet för hjärntumörer. Uppföljningen sker med hjälp av kvalitetsregistret och registreringen kring standardiserade vårdförlopp. Genom att prioritera ett fåtal kvalitetsindikatorer har vi sett att dessa nu har mycket hög måluppfyllelse (kontaktsjuksköterska, postoperativ MDK och postoperativ MR) och nu utökas indikatorerna för att öka patienternas tillgång till rehabilitering och därmed bevarad funktionsförmåga, och större chans till aktiv behandling även för patienter i lite sämre allmäntillstånd. Ledtidsarbetet fortsätter också att vara prioriterat. I vårdprogramgruppen har vi för första gången er arbetsgrupp som specifikt arbetat medegenvård och samvård, ur patientens och närståendes perspektiv. Detta är ett arbete som vi planerar att fortsätta, för att ge patienterna möjlighet till ökad delaktighet, förbättrad hälsa och kontroll över sin situation. Vårdprogrammet och arbetet med uppdatering är också en viktig faktor för att skapa nätverk över landet mellan olika specialiteter och yrkesgrupper som möter patienter med gliom, patientrepresentanter och anhörigrepresentanter. Detta stimulerar till likvärdig vård över landet och för olika patientgrupper, och även till utveckling och forskning inom området. Förhoppningsvis kan det bli en källa till kunskap för alla som kommer i kontakt med patienter med tumörer i centrala nervsystemet. 12

KAPITEL 4 Bakgrund och orsaker I Sverige drabbas ungefär 1400 personer varje år av en tumör som uppstår i hjärna eller ryggmärg (åldersstandardiserad incidens 14-15/100 000 personer och år, se figur 1) (1). Hjärntumörer delas in i ett antal olika undergrupper av tumörer, där den vanligaste typen är gliom (ungefär hälften av alla hjärntumörer hos vuxna) (2). Gliom klassas som låg- eller högmaligna och delas in i ytterligare undergrupper baserat på histopatologiska fynd och molekylära markörer (IDHmutation och 1p/19q ko-deletion; se kapitel 8 Kategorisering av tumören). Patientens prognos beror bland annat på om tumören är låg- eller högmalign och vilken undergrupp tumören tillhör. Figur 1. Incidens av hjärntumörer i Sverige 1980-2015, åldersstandardiserad enligt befolkningen år 2000. Data från Socialstyrelsens statistikdatabas (1). Figuren är modifierad från Cancer i siffror 2013 Populärvetenskapliga fakta om cancer (Socialstyrelsen och Cancerfonden, ISBN: 978-91-89446-64-9) och Regionalt vårdprogram hjärntumörer (Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro, 2013). Gliom drabbar individer i alla åldrar (se figur 2 och 3). De flesta som drabbas av ett högmalignt gliom är över 50 år, och vanligast är att drabbas mellan 55 och 74 års ålder (se figur 2). Personer med lågmaligna gliom är generellt sett yngre, och ungefär hälften av alla personer med lågmaligna gliom (grad I-II) är yngre än 40 år (se figur 3) (1). 13

Figur 2. Ålder vid diagnos av högmaligna gliom (grad III-IV). Procent av antalet nya fall under perioden 1999-2015. Data från Socialstyrelsens statistikdatabas (1). Figuren är modifierad från Cancer i siffror 2013 Populärvetenskapliga fakta om cancer (Socialstyrelsen och Cancerfonden, ISBN: 978-91-89446-64-9), Regionalt vårdprogram hjärntumörer (Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro, 2013) och referens (2). Figur 3. Ålder vid diagnos av lågmaligna gliom (grad I-II). Procent av antalet nya fall under perioden 1999-2015. Data från Socialstyrelsens statistikdatabas(1). Figuren är modifierad från Cancer i siffror 2013 Populärvetenskapliga fakta om cancer (Socialstyrelsen och Cancerfonden, ISBN: 978-91-89446-64-9), Regionalt vårdprogram hjärntumörer (Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro, 2013) och referens (2). 14

De allra flesta fall av gliom är sporadiska, d.v.s. orsaken till att tumören har uppkommit är okänd. Som vid andra cancerformer vet man att både arv och miljö är viktiga för utvecklingen. I ungefär 5 % av alla gliom finns fler än ett fall av gliom (och i vissa fall andra hjärntumörer) inom samma familj (3). Eftersom gliom är en ovanlig sjukdom kan man då misstänka att det finns ett ärftligt anlag för att utveckla sjukdomen. I dessa familjer är det specifika anlaget som orsakar uppkomsten av gliom inte känt. I kapitel 6.1beskrivs ett antal ovanliga syndrom som orsakas av kända mutationer i arvsanlaget och som medför en ökad risk för att utveckla gliom. Utöver dessa ovanliga mutationer har forskning visat ett samband mellan risken för gliom och ett antal genetiska varianter som är vanligt förekommande i befolkningen (4). Dessa genetiska varianter bidrar dock med en mycket liten riskökning och saknar i dagsläget klinisk relevans. Den enda kända yttre riskfaktorn för gliom är joniserande strålning (t.ex. röntgenstrålning och den strålning som avges från radioaktiva ämnen). Förutom sambandet mellan joniserande strålning och risken för gliom har man i flera studier sett en minskad risk för gliom hos individer med astma och/eller allergi (5). Den biologiska orsaken till detta samband är dock inte känd. Den strålning som avges från mobiltelefoner är icke-joniserande. Kopplingen mellan användandet av mobiltelefoner och risken att få en hjärntumör har undersökts i flera studier. I dagsläget finns dock inga starka bevis för att mobiltelefonanvändning ökar risken för gliom (5). Flera studier pågår fortfarande och speciellt viktigt är att utreda effekterna av mobiltelefonanvändning på lång sikt. 15

KAPITEL 5 Primär prevention 5.1. Levnadsvanor Alla verksamheter inom hälso- och sjukvården bör kunna hantera frågor som gäller levnadsvanor. Arbetet bör bygga på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder för levnadsvanor (6). I motsatts till vad som är känt för andra cancerformer finns det inga kopplingar mellan risken att få gliom och vanliga livsstilsfaktorer såsom alkohol och rökning. Den enda kända yttre riskfaktorn för gliom är joniserande strålning. Forskning har även visat en minskad risk för gliom hos individer med astma och/eller allergi (5). 16

KAPITEL 6 Symtom och tidig utredning 6.1. Ärftlighet I ca 5 % av alla gliom har fler än en person i familjen haft gliom eller annan hjärntumör (3). Orsaken till detta är oftast inte känt. I de fall där två individer inom samma familj har drabbats av en hjärntumör är det ovanligt att ytterligare familjemedlemmar drabbas och lugnande besked kan lämnas (7). Dock finns ett antal ovanliga och ärftliga syndrom som orsakas av medfödda mutationer och som ökar risken för gliom. Dessa syndrom inkluderar neurofibromatos typ1 och typ2 (orsakas av mutationer i NF1 och NF2), Li-Fraumeni syndrom (orsakas av mutationer i TP53), Turcots syndom (orsakas av mutationer i MLH1, PMS2, MSH2, MSH6 och APC) och tuberös skleros (orsakas av mutationer i TSC1 och TSC2). Individer med dessa syndrom har en ökad risk för att utveckla gliom samt en ökad risk för ett antal andra tumörtyper (8, 9). Remiss till den cancergenetiska mottagningen i regionen bör utfärdas för familjer som är intresserade av utredning i följande fall: Vestibularisschwannom då samma individ eller någon annan i familjen har haft en tumör i centrala nervsystemet (vestibularisschwannom eller annan typ, för att utesluta NF2). Bilateralt vestibularisschwannom (NF2) Ensidigt vestibularisschwannom och en förstagradssläkting med NF2. Två olika hjärntumörer hos samma individ samt gråstarr. Flera olika typer av hjärntumör hos samma individ. Gliom på synnerven (opticusgliom) då samma individ eller någon annan i familjen har haft en CNS-tumör (opticusgliom eller annan typ, för att utesluta NF1). Subependymalt storcelligt astrocytom (tuberös skleros). 3 eller fler hjärntumörer i samma familj. Hjärntumör med ung debutålder (<= 50 år) då det i samma familj finns andra fall av hjärntumörer med ung debutålder eller annan cancer med ung debutålder (misstanke om Li-Fraumeni syndrom). Följande information bör inkluderas i remissen: - vilka släktingar som är drabbade - vilka typer av tumörer/cancer som finns i släkten - i vilken ålder (ungefär) släktingarna drabbats Patienten kallas till utredning där ställningstagande tas huruvida det är aktuellt med genetisk testning, samt ställningstagande till screeningprogram för olika typer av tumörer, och om det finns behov av genetisk vägledning. I många fall hittar man ingen genetisk orsak till fallen av hjärntumör/cancer inom familjen och lugnande besked kan lämnas. 17

6.2. Symtom och kliniska fynd Rekommendationer: De vanligaste debutsymtomen vid hjärntumör är epileptiskt anfall, fokala bortfallssymtom eller mer diffusa psykiska symtom och kognitiv påverkan. Huvudvärk är vanligt vid hjärntumör, men förekommer sällan ensamt som debutsymtom. Symtombilden vid intrakraniella tumörer kan sammanfattas i: Diffusa symtom, ej strikt relaterade till tumörlokalisation; som t.ex. humörsvängningar, tankemässiga störningar, distanslöshet och avflackning i personligheten (främst vid stora frontala tumörer). Fokala symtom som återspeglar tumörlokalisation: - bortfallssymtom: förlamning, talstörning, koordinationsrubbning, känselstörning - retningsfenomen: fokalt utlösta epileptiska anfall (med eller utan utveckling till bilateralt tonisk-kloniskt anfall). Trycksymtom: - huvudvärk, ofta på morgonen, förenad med illamående och ibland kräkning, samt i regel tilltagande över tid - påverkan på högre funktioner, desorientering och medvetandepåverkan - synfenomen (obskurationer, dubbelseende). Utredningstempot anpassas efter symtomens duration och allvarlighetsgrad: Vid symtom talandes för begynnande inklämning (tilltagande tumörrelaterad huvudvärk, desorientering, synpåverkan med obskurationer eller dubbelseende och i senare skede medvetandepåverkan, oregelbundet andningsmönster, ensidigt vidgad ljusstel pupill) skall akut utredning vidtas omedelbart och kontakt direkt tas med neurokirurg. För övriga patienter med symtom talandes för hjärntumör skall utredning genomföras skyndsamt men kan ske såväl polikliniskt som inneliggande enligt standardiserat vårdförlopp. Radiologisk utredning bör i dessa fall inledas inom 3 kalenderdagar. För radiologisk utredning se kap 7.2 6.2.1. Epileptiska anfall Det absolut vanligaste debutsymtomet vid supratentoriellt (i storhjärnan) belägna tumörer är ett epileptiskt anfall, vilket förekommer i upp till 90 % av låggradiga gliom, upp till 50 % av höggradiga gliom (10). Tumörrelaterad epilepsi klassificeras som strukturell epilepsi (eller symtomatisk epilepsi), det vill säga att anfallet har inletts med en fokal störning i den region där tumören är lokaliserad. Symtomen vid fokalt anfall återspeglar tumörlokalisationen. Enligt den senaste internationella definitionen av epilepsi får patienter med en strukturell intrakraniell lesion epilepsidiagnos efter ett första epilepsianfall där anfallet, baserat på symtom och tidsmässigt samband, bedöms vara utlöst av den strukturella lesionen i hjärnan (11). 18

Sekundär generalisering med spridning av anfallet till kontralaterala hemisfären med medvetandeförlust och tonisk-kloniska kramper (tidigare kallade grand mal-anfall) förekommer relativt ofta. Den fokala anfallsstarten kan vara så kortvarig att den inte noteras kliniskt. Följande anfallskaraktäristika bör observeras och journalföras: anfallets start med sensoriska, autonoma eller motoriska yttringar eventuella emotionella eller kognitiva fenomen huruvida medvetandepåverkan förelegat eller ej. Epileptiska manifestationer kan ibland feltolkas och fördröja tumördiagnos. Vid följande symtom bör klinikern vara särskilt uppmärksam på möjligheten av eventuellt bakomliggande epileptiskt anfall: Plötsligt insättande kortvarig dysfasi (talsvårigheter) i avsaknad av andra fokala symtom. Alla typer av kortvariga fokala bortfallssymtom (övergående känselnedsättning, pareser). Plötsligt insättande emotionella, autonoma eller hallucinatoriska symtom. Fluktuerande vakenhet eller nedsatt kontaktbarhet, desorientering, monotona och stereotypa rörelser (kan tyda på icke-konvulsivt status epilepticus det vill säga, långvarig pågående anfallsaktivitet utan påtagliga motoriska fenomen). 6.2.2. Huvudvärk Huvudvärk förekommer under sjukdomsförloppet hos cirka 50 70 % av patienter med hjärntumör och är särskilt vanligt vid infratentoriella tumörer. Det är dock bara ett fåtal av patienterna som har huvudvärk som enda debutsymtom; i regel finns även andra symtom som leder till hjärntumördiagnos. Smärtan vid huvudvärk beror på retning av smärtkänsliga intrakraniella strukturer (hjärnhinnor och blodkärl), själva hjärnvävnaden däremot är okänslig för smärta. Huvudvärken kan vara ospecifik, initialt liknande spänningshuvudvärk eller migrän. Vid progress av tumör eller ödem uppstår successivt en mer karaktäristisk smärta p.g.a. ökande intrakraniellt tryck: tilltagande smärtintensitet över tid association till illamående och kräkning (ibland lindras värken efter kräkning eller uppresning) i regel dålig effekt av sedvanliga analgetika dygnsvariation, som värst på efternatten eller tidig morgon. förvärras av tillfällig tryckstegring (t.ex. valsalva-manöver som hostning, nysning). Vid fortsatt ökande intrakraniellt tryck tillstöter ytterligare symtom, se avsnitt 6.2.5 Vid obstruktiv hydrocephalus till följd av tumör som komprometterar likvorflödet kan valsalvamanöver och lägesändring av huvudet orsaka plötsliga kortvariga intensiva huvudvärksattacker förenade med illamående, kräkningar och ibland medvetandeförlust. 19

6.2.3. Personlighetsförändring Personlighetsförändring förekommer som debutsymtom hos mer än 20 % av patienter med högmaligna (grad III och IV) gliom (12) och kan manifestera sig som mer eller mindre diffusa symtom (psykomotorisk långsamhet) eller vara relaterad till tumörens specifika lokalisation i hjärnan (distanslöshet, avflackning vid frontal tumör; minnesstörning vid tumör i mediala tinningloben/hippocampus). Personlighetsförändring utvecklas smygande och kan ibland vara svårt att upptäcka vid klinisk undersökning och är inte alltid tydlig för patienten själv, varför närstående bör tillfrågas. 6.2.4. Fokala bortfallssymtom Snabbt växande tumörer orsakar fokala bortfallssymtom som uppstår smygande och successivt progredierar, undantaget vid blödning i tumör då insjuknandet är hastigt som vid stroke. Tack vare hjärnans plasticitet vid långsamt växande tumörer är det ovanligt med fokala bortfallssymtom hos patienter med låggradiga gliom (13). Symtombilden beror på tumörläget. Tabell 1. Vanliga bortfallssymtom relaterat till tumörläge i hjärna, lillhjärna och hjärnstam. Tumörläge Pannlob (frontallob) Tinninglob (temporallob) Hjässlob (parietallob) Nacklob (occipitallob) Thalamus Lillhjärna (cerebellum) Hjärnstam Symtom Kraftnedsättning (pares) KL Personlighetsförändring (t.ex. apati) Talstörning; svårt att få fram ord (motorisk afasi) Brocas area, DH. Även andra tal- och språkstörningar kan förekomma, till exempel svårigheter att förstå tal och skrift. Svårt att förstå det talade ordet (sensorisk afasi) Wernickes area, DH. Även andra tal- och språkstörningar kan förekomma, till exempel svårigheter att göra sig förstådd. Känselnedsättning KL Språkstörning (tal, förståelse) DH Minskad uppmärksamhet på motsatt kroppshalva (neglekt) IDH Synfältsbortfall KL Känselpåverkan (ökad/nedsatt sensibilitet, smärta) och/eller kraftnedsättning (pares) KL Nedsatt postural kontroll/bålbalans (bålataxi) skada i medellinjen Koordinationsstörning i arm och ben (ataxi) IL Ostadig gång, sluddrigt tal (dysartri) vid skada i båda hemisfärer Kranialnervspåverkan IL Kraftnedsättning (pares) KL kroppshalva, IL ansiktshalva Känselnedsättning KL kroppshalva, IL ansiktshalva KL=kontralateralt (motsatt kroppshalva jämfört tumören), IL=ipsilateralt (samma kroppshalva som tumören) DH=vid skada i dominant hemisfär (oftast vänster), IDH=icke-dominant hemisfär (oftast höger). 20

6.2.5. Symtom vid ökat intrakraniellt tryck Tidiga tecken: Ökande tumörrelaterad huvudvärk (för beskrivning, se avsnitt 6.2.2). Påverkan på högre funktioner; desorientering ofta smygande, diskreta symtom. Obskurationer (sekundkorta attacker av dimsyn) p.g.a. papillödem. Dubbelseende p.g.a. direkt eller indirekt (sekundärt till ökat intrakraniellt tryck) påverkan på någon av de nerver som styr ögonmotiliteten (kranialnerv III, IV, VI). Vid fortsatt tryckstegring förskjuts hjärnan i sitt oeftergivliga rum (kranium, tentorium) vilket sekundärt orsakar hjärnstamspåverkan: Medvetandepåverkan. Oregelbundet andningsmönster. Stigande blodtryck, låg och/eller oregelbunden hjärtrytm. Hjärnstamsutlösta sträckkramper (i sent inklämningsskede). Vid den vanligaste typen av inklämning, tentoriuminklämning, ses vidgad ljusstel pupill på tumörsidan då oculomotoriusnerven kläms under tentoriet. OBS! Vid tecken till ökande intrakraniellt tryck krävs akut handläggning och kontakt med neurokirurg. 6.2.6. Övriga symtom 6.2.6.1. Synstörning Synstörningar kan uppstå av flera anledningar: - Synfältsbortfall vid tumörinväxt i syncentra/synstrålning. - Dubbelseende vid direkt eller indirekt påverkan på de kranialnerver som styr ögonmotiliteten (kranialnerv III, IV, VI). Paroxysmala symtom: - Obskurationer (sekundkorta attacker av dimsyn) vid papillödem orsakat av ökat intrakraniellt tryck. - Fokala epileptiska anfall med paroxysmala visuella symtom beroende på engagemang av parietal/occipitallob 6.2.6.2. Psykiska symtom Ångest och depression är ibland underdiagnostiserade symtom hos patienter med hjärntumör. Affektiva störningar kan bero på tumördiagnosen, biverkningar av given behandling eller uppstå som reaktion på den livsomställning som tumördiagnosen medför. För mer information om psykiska reaktioner vid cancer och behandlingsalternativ, se nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering (april 2017). 21

6.3. Ingång till standardiserat vårdförlopp Standardiserat vårdförlopp Primära maligna hjärntumörer gäller patienter 18 år eller äldre. Gruppen omfattar diagnoskoden C71 och innefattar ett hundratal olika diagnoser. Gruppen omfattar däremot inte patienter med hjärnhinnetumörer (D32 eller C70), godartade hjärntumörer (D33) eller sekundära tumörer i hjärnan p.g.a. andra cancerdiagnoser (hjärnmetastaser, C79.3). Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd: Förstagångs epileptiskt anfall (fokalt eller generaliserat). Debut av fokalt neurologiskt bortfallssymtom (t.ex. halvsidig förlamning, koordinations- /balanssvårigheter, känselnedsättning, synfältsbortfall eller dysfasi/talpåverkan) progredierande över dagar eller veckor utan andra sannolika förklaringar (t.ex. känd multipel skleros eller känd metastaserad cancersjukdom). Nytillkommen personlighetsförändring eller kognitiv nedsättning, progredierande över veckor eller ett fåtal månader. Nytillkommen huvudvärk eller markant förändring i tidigare huvudvärksmönster (särskilt vid förekomst av illamående, kräkningar, staspapill eller andra symtom/fynd talande för ökat intrakraniellt tryck) som progredierar över veckor och där grundlig sjukhistoria och klinisk neurologisk undersökning inte har påvisat andra sannolika förklaringar. DT- eller MRT-undersökning (utförd på andra indikationer) som föranleder misstanke om primär malign hjärntumör. Om radiologiska fynd talar för meningiom, hypofysadenom eller schwannom ska patienten dock utredas Observera: Vid misstänkt begynnande inklämning med eller utan medvetandepåverkan ska neurokirurgjouren kontaktas omedelbart för akut bedömning. Standardiserat vårdförlopp för hjärntumörer 6.4. Utredning av patienter som inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke Vid symtom och statusfynd som inger misstanke om bakomliggande hjärntumör, men inte uppfyller kriterier för välgrundad misstanke, bör även här utredning ske skyndsamt och kan i flertalet fall följa likartad diagnostisk utredning som vid SVF. För information om radiologisk utredning, se avsnitt 2.2. Kronisk huvudvärk leder mycket sällan till påvisande av hjärntumör vid MR-undersökning och är inte indikation för att patienten inkluderas i standardiserat vårdförlopp. Uttalad ångest för att ha en tumör i hjärnan, som ofta kan förekomma hos patienter med svår eller kronisk huvudvärk, är inte indikation för hänvisning till standardiserat vårdförlopp för hjärntumör, men kan i vissa situationer vara indikation för poliklinisk radiologisk utredning för att bemöta patientens oro. 22

Situationer som kräver akut kontakt med neurokirurg: Hotande inklämning (se avsnitt 6.2.5) Särskild observans krävs vid expansiva processer i bakre skallgropen som ofta initialt kan ge en lindrig symtombild men där risk finns för snabb försämring med hastigt inträdande inklämningssymtom. Därför är det viktigt med aktiv övervakning och kontakt med neurokirurg redan i ett tidigt skede. Obstruktiv hydrocefalus kan uppstå vid tumör i anslutning till likvorsystemet (se avsnitt 6.2.2) och kan leda till inklämning. 6.5. Symtom, kliniska fynd och utredning vid ryggmärgstumör Intraspinala tumörer orsakar, liksom de intrakraniella, symtom genom infiltration eller kompression av nervvävnad. Ryggmärgskompression kan förutom den direkta tryckeffekten lokalt också orsaka skada till följd av venös stas nedom kompressionsstället samt ibland också samtidig påverkan av arteriell kärlförsörjning. Tumören ger upphov till centralnervösa symtom nedom skadenivån. Symtomen beror på vilka bansystem som är involverade, och kan vara av motorisk, sensorisk och/eller autonom art. För detaljerad beskrivning av spinal symtomatologi och spinala syndrom, se (14). En perifer symtomkomponent i skadenivån kan finnas om tumören orsakar lokal påverkan på nervrot eller nervplexus. Påverkan på sensoriska nervrötter kan orsak utstrålande (radikulär) smärta med dermatomutbredning, vilken ofta förvärras av hoststöt eller valsalvamanöver. De vanligast rapporterade symtomen vid intramedullär tumör är smärta, följt av bortfallssymtom av motorisk respektive sensorisk art, men även andra problem som koordinationsstörning, påverkan på blås- och tarmfunktion eller spasticitet förekommer och kan orsaka stort lidande för patienten. Kraftnedsättning i båda benen (parapares) skall inge misstanke om spinal patologi, särskilt om symtom från övre extremiteter saknas. För information om radiologisk utredning se avsnitt 7.2 Ofta är symtomen långsamt progredierande över tid, men ibland kan snabbt tilltagande svullnad kring tumören eller blödning i densamma orsaka akut ryggmärgskompression. Symtomutvecklingen sker då under timmar (ibland minuter) och handläggningen skall i dessa fall vara mycket skyndsam! MR-undersökning, insättning av urinkateter vid blåspares och kirurgisk åtgärd skall genomföras omgående (även nattetid och helg) då risken för bestående funktionsnedsättning ökar drastiskt ju längre tid kompressionen kvarstår. Hög dos steroider bör övervägas för symtomlindring i dessa fall (14). 23

KAPITEL 7 7Diagnostik 7.1. Utredning enligt standardiserat vårdförlopp I och med införandet av standardiserat vårdförlopp för primär malign hjärntumör (SVF) är utredning och handläggning vid misstänkt hjärntumör väl definierad och mål för väntetider till undersökning och behandling angivna. Fullständigt SVF finns tillgängligt på RCC:s webbplats. http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/hjarna-ochhypofys/hjarna/vardforlopp-hjarna/ 7.2. Utredning 7.2.1. Neuroradiologisk utredning Rekommendationer: Remissen för radiologisk undersökning bör innehålla kortfattad relevant information. Datortomografi (DT) utförs ofta primärt på grund av metodens bättre tillgänglighet och bör alltid kompletteras med magnetresonans (MR)-undersökning ( magnetkameraundersökning ), då man påvisat hjärntumör som potentiellt ska behandlas. MR utförs även vid normal DT men kvarstående stark klinisk misstanke om hjärntumör. MR-undersökning är förstahandsmetod för radiologisk utredning och uppföljning av hjärntumörer. Postoperativ MR bör alltid utföras inom 48 timmar. Positronemissionstomografi (PET) är av värde som komplement, när MR talar för låggradigt gliom och kan även vara till nytta för differentialdiagnostik mellan behandlingseffekt och tumörprogress. Radiologens utlåtande bör vara strukturerat. Remitterande kliniker kan kombinera radiologisk och klinisk information för att bedöma terapirespons/progress enligt RANO-kriterierna. Spinala gliom undersöks alltid med MR (utom vid stark kontraindikation, då man kan göra DT-myelografi). 7.2.2. Remiss för radiologisk undersökning Remissen för radiologisk undersökning bör innehålla följande information: relevanta symtom och deras duration neurologiska fynd datum för eventuella tidigare neurokirurgiska ingrepp och/eller strålbehandling pågående kortison- eller medicinsk cancerbehandling (ex. cytostatika, angiogeneshämmare, immunoterapi) nyligen utförd lumbalpunktion och tidigare neuroradiologisk undersökning 24

magnetiska eller elektromagnetiska implantat njurfunktionsnedsättning. Pågående kortisonbehandling kan undertrycka barriärskada och därmed kontrastuppladdning. Medicinsk cancerbehandling och strålbehandling kan påverka bildernas utseende och därmed bedömningen. Nyligen genomförd kraniotomi eller lumbalpunktion kan orsaka reaktiv kontrastuppladdning i hjärnhinnorna, som kan missbedömas om radiologen inte har fått information om detta. 7.2.3. Radiologiska undersökningsmetoder 7.2.3.1. Metodval Magnetresonans (MR)-undersökning ( magnetkameraundersökning ) är förstahandsmetod för radiologisk utredning och uppföljning av hjärntumörer. Datortomografi (DT) utförs ofta primärt på grund av metodens bättre tillgänglighet och bör alltid kompletteras med MR då man påvisat en hjärntumör, som potentiellt ska behandlas, eller då DT-undersökningen är negativ men misstanken om hjärntumör är stor, t.ex. vid nydebuterad epilepsi. DT bör utföras med tunna snitt, som arkiveras i PACS, för att underlätta granskning även av rekonstruerade bilder i olika plan. Om tumör påvisas på DT utan kontrastmedelsinjektion, behöver man inte komplettera med kontrastmedelsinjektion, om MR planeras in samma eller nästa dag. På DT utan kontrastmedelsinjektion kan man inte utesluta små metastaser utan ödem, meningeal tumörväxt eller små extraaxiala tumörer (t.ex. meningeom eller schwannom). 7.2.3.2. Diagnostisk (preterapeutisk) MR och PET MR-undersökning bör utföras med protokoll enligt Bilaga 1. Kontrastuppladdning, som avspeglar barriärskada, ses som regel i högmaligna gliom (WHO grad IV), och bidrar till bättre avgränsning av den mest maligna delen av tumören, vilket är till nytta vid planering av operation och biopsi (15). Anaplastiska astrocytom (WHO grad III) kan ha varierande grad av kontrastuppladdning, medan diffusa astrocytom (WHO grad II) oftast saknar uppladdning eller uppvisar diskret sådan. Oligodendrogliom grad II och III har varierande grad av kontrastuppladdning. Således är bedömning av kontrastuppladdning till viss hjälp men inte pålitlig för att avgöra tumörens malignitetsgrad. Diffusions-MR (DWI) avspeglar delvis tumörens celltäthet, och nedsatt diffusion (lägre ADCvärden d.v.s. nedsatt medeldiffusion) ses därför i mer maligna gliom eller i maligna komponenter i låggradiga gliom, men värdena är delvis överlappande och kan därför endast användas som stöd (15). DWI är också till stor nytta vid differentialdiagnostik. Dessutom påvisas akut ischemi (inom 7 10 dagar) bäst med DWI, vilket är viktigt vid den tidiga postoperativa undersökningen (se nedan) och då är en preoperativ DWI-sekvens för jämförelse av värde. Perfusions-MR kan påvisa ökad angiogenes i en malign tumör i form av ökad regional cerebral blodvolym (CBV) jämfört med normalt hjärnparenchym, och oftast ses även ökat cerebralt blodflöde (CBF) i motsvarande område (16, 17). Andra MR-sekvenser, såsom diffusion tensor imaging (DTI) för avbildning av vitsubstansbanor, funktionell MR (fmri) för kortikala aktiveringsstudier, MR-angiografi för avbildning av blodkärl och MR spektroskopi (MRS) för kartläggning av metaboliter i hjärnan, kan läggas till vid behov av ytterligare information. 25

Positronemissionstomografi (PET) efter intravenös injektion av det radioaktiva spårämnet 18Ffluorodeoxyglukos (FDG) avspeglar glukosmetabolismen, som oftast är hög i höggradiga gliom och låg i låggradiga gliom. Tumörer med högt glukosupptag kan vara svåra att avgränsa från det normalt höga upptaget i grå substans. PET med radioaktivt märkta aminosyror, t.ex. 11Cmetionin (MET) eller 18F-fluoro-etyl-tyrosin (FET) avspeglar bland annat ökad proteintransport in i tumörcellerna och är korrelerat till ökad cellproliferation och tumörens malignitetsgrad (18, 19). Upptag ses även i tumörer utan blod-hjärn-barriär läckage, således även i låggradiga gliom utan kontrastuppladdning på MR. Aminosyre-PET ger en tydligare kontrast mellan tumör och normal hjärnvävnad, eftersom upptaget i normal hjärna är lägre och mer homogent än på FDG- PET. PET kan användas för att differentiera mellan neoplastiska och icke-neoplastiska lesioner, mellan tumörrecidiv och strålreaktion, som vägledning vid biopsi, som prognostisk markör för låggradiga gliom och som kartläggning inför strålbehandling (17, 18, 20-22). PET undersökningar är dyra och har än så länge begränsad tillgänglighet, men deras användning kommer att öka med ökad tillgång till PET-CT utrustningar. Aminosyre-PET kan vara av värde i utredningen av nyupptäckta låggradiga gliom. 7.2.3.3. Neuronavigation under operation med hjälp av MR För operation med neuronavigation behövs MR med 3D volymssekvens, som ingår i den preoperativa MR-undersökningen (se Bilaga 1). Dessutom används fmri och DTI med traktografi vid behov för kartläggning av viktiga kortikala funktioner och viktiga banor i vit substans, framför allt vid resektion av låggradiga gliom. MR-utrustning i eller i anslutning till operationssalen kan kartlägga resektionsgraden under operationen, men kräver extra säkerhetsåtgärder med tanke på det starka magnetfältet (23). 7.2.3.4. Tidig postoperativ MR Postoperativ bedömning av kirurgisk radikalitet störs ofta av ospecifik kontrastuppladdning, som dock sällan ses inom 48 timmar efter ingreppet. MR-undersökning inom 48 timmar bör därför alltid utföras för att påvisa eventuella kvarvarande tumörförändringar. Denna undersökning inkluderar också DWI för att påvisa akuta lesioner (ischemi/tryckskador), som uppkommit vid operationen. Sådana lesioner uppvisar ofta kontrastuppladdning senare i förloppet och kan på uppföljande MR felaktigt tolkas som tumörrecidiv, om det inte finns någon tidig postoperativ undersökning med DWI för jämförelse. Den radiologiska uppföljningen under fortsatt behandling bör helst utföras med samma MRscanner som preoperativt, åtminstone helst vid samma magnetfältstyrka, och med likartade MRparametrar. 3D sekvenser underlättar jämförelsen avsevärt. Mer uttalad kontrastuppladdning kan ses vid magnetfältstyrkan 3T än 1,5T vid samma kontrastmedelsdos och ändring av MRsekvensparametrar kan påverka graden av kontrastuppladdning och signalintensiteten på bilderna. Eftersom kontrastuppladdning i en hjärntumör är en ospecifik följd av blodhjärnbarriär-läckage kan den påverkas av flera faktorer, som inte är relaterade till tumörprogress eller tumörregress. Behandling med kortison eller angiogeneshämmande medel kan minska kontrastuppladdningen relativt kraftigt, medan inflammatorisk reaktion efter till exempel operation eller strålbehandling kan ge ökad kontrastuppladdning. Perfusions-MR har visat ökad känslighet för att upptäcka tumörprogress än kontrastmedelsförstärkt konventionell MR och är även till hjälp vid differentiering mellan tumörprogress och reaktiva förändringar. Även PET är till nytta vid denna differentiering. 26