Remiss 20170629 Socialdepartementet diarienummer S2017/01576/FS s.registrator@regeringskansliet.se s.fs@regeringskansliet.se Remissvar från Kronans Apotek betänkande SOU 2017:15 Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden Inledning I stort delar vi utredningens beskrivning av hur apoteksbranschen har utvecklats. Apoteksbranschen är en väl fungerande bransch med utbyggd service och nöjda kunder. Det har aldrig funnits så många apotek med så generösa öppettider som i dag. Tillgängligheten på läkemedel är lika god som förut. Kunderna är nöjda och apoteken i glesbygden finns kvar. De förändringar som genomförs måste vara realistiska, de bör inte försämra servicen och de måste ge ägarna till apoteken en rimlig möjlighet att hantera verksamheten på ett effektivt och kundanpassat sätt. Kronans Apotek vill utveckla apoteksbranschen i takt med kundernas behov och den tekniska utvecklingen. En del av de förslag som ligger i utredningen kan tvärtom förhindra en sådan utveckling, vilket är olyckligt. Vi utvecklar våra tankar nedan och följer utredningens disposition. Sammanfattning Förslag som Kronans Apotek tillstyrker Apotekens uppdrag och ansvar ska förtydligas apoteken lever redan idag i stor utsträckning efter detta förslag och därför ser inte vi att det innebär någon stor förändring. Examensordningen för receptarie och apotekarprogrammet ska kompletteras Kronans Apotek tillstyrker förslaget. Kraven på kompetensutveckling ska förtydligas Kronans Apotek tillstyrker förslaget. Vi ser inte att det innebär någon verklig skillnad från dagens regelverk kring kompetensutveckling. Forskning om apotekens bidrag till god läkemedelsanvändning bör stärkas Kronans Apotek tillstyrker förslaget. Samverkan ska initiera forskning Kronans Apotek tillstyrker förslaget. Kronans Apotek Box 30094 Lindhagensgatan 120 104 25 Stockholm www.kronansapotek.se
Försöksverksamhet med farmaceutisk tjänst Kronans Apotek tillstyrker förslaget. Det är bra med en studie som utgår från förhållanden i Sverige. En förändrad 24 - timmarsregel Kronans Apotek tillstryker förslaget. Det kommer att innebär ökad tydlighet och realiserbara krav när distributörerna får ett ökat ansvar för 24 timmarsregeln. En reglerad returrätt av läkemedel - Kronans Apotek tillstyrker förslaget. Detta kommer att påverka tillgängligheten på läkemedel positivt. Tillsyn över apoteksmarknaden Kronas Apotek tillstryker i huvudsak förslaget. Apoteksombud Kronans Apotek tillstryker förslaget. Försäljning av receptfria läkemedel utanför apotek Kronans Apotek tillstryker förslaget. Det finns problem med försäljning av läkemedel utanför apotek och det behövs en ökad kontroll och tillsyn där vi ser att Läkemedelsverket behöver ta ett större ansvar. Utredningens förslag som Kronans Apotek avstyrker Apotekens uppdrag och ansvar i samband med receptexpeditionen Kronans Apotek avstyrker förslaget. Förslaget skulle cementera farmaceuternas roll på apoteken och inte leda till den utveckling eller framåtskridande som kommer att krävas med förändrade kundbeteenden, digitalisering och brist på farmaceuter. Tvärtom riskerar kvalitet och tillgängligheten påverkas negativt beroende på farmaceutbristen. Det saknas också rimliga och praktiska möjligheter att genomföra förslaget. Krav på rådgivning och kontroll bör preciseras i föreskrifter avstyrker förslaget, området är redan reglerat i föreskrifter som väl uppfyller behoven. Krav på rådgivning och kontroll vid e-handel förtydligas i lag - avstyrker förslaget, området är redan reglerat i föreskrifter som väl uppfyller behoven. Rollen som läkemedelsansvarig förstärks och förtydligas avstyrker förslaget av två skäl. 1) Farmaceutbristen gör att det närmast är omöjligt att förverkliga. 2) Förslaget skulle leda till att många apotekschefer också skulle bli läkemedelsansvariga vilket vår erfarenhet visar inte är lämpligt. Ett krav på två års erfarenhet av arbete på apotek kan fungera. Kompetenskraven i egenvårdsrådgivningen ska förtydligas avstyrker förslaget. Dagens regelverk anger att apotekspersonal ska ha rätt kompetens för de uppgifter man utför, vilket är tillräckligt. Tydligare krav på apotekens lokaler Avstyrker förslaget eftersom kraven redan finns. Det är också orimligt att varje plats ska utformas så att patientens integritet skyddas. Däremot kan det vara lämpligt att någon del i apoteket har möjlighet till fördjupad rådgivning med integritet. Indikatorer för att mäta apotekens verksamhet avstyrker förslaget. Uppföljning och analys av direktexpedieringsgraden avstyrker förslaget eftersom direktexpedieringsgraden ligger över 95 procent redan idag. Att i detalj och till höga kostnader utföra denna tillsyn är inte motiverat. Utökade sanktionsmöjligheter för TLV avstyrker förslaget. TLV har redan tillräckliga sanktionsmöjligheter. Det har inte påvisats att överträdelserna av regelverket är av en sådan omfattning att det krävs en utökad sanktionsmöjlighet. Vad vi känner till pågår inte något systematisk eller medvetet missbruk av läkemedelsförmånen. Inte heller TLVs arbetsbörda kan vara motiv för en förändrad sanktionsmöjlighet. 2
5. Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden 5.2. Apotekens uppdrag och ansvar ska förtydligas I praktiken kommer inte förslaget att innebära några förändringar i apotekens verksamhet. Huvuduppdraget för apoteken är att tillhandahålla läkemedel på ett säkert sätt för patienter och kunder samt att verka för en god och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning för samhället. Vi ser risk med att flytta över fungerande regelverk till lagstiftning som är mer trögrörlig till sin natur. Apoteksverksamhet är under konstant utveckling och behöver kunna anpassas både efter den tekniska utvecklingen och kundernas förändrade behov. Det är fullt möjligt att tydliggöra apotekens uppdrag i föreskrift som därmed fyller samma funktion som utredningens förslag. 5.4. Apotekens uppdrag och ansvar i samband med receptexpeditionen Kronans Apotek avstyrker utredningens förslag om att enbart farmaceuter får expediera receptbelagda läkemedel. En farmaceut ansvarar för recepthanteringen och rådgivningen redan idag, att i lag detaljstyra varje enskilt moment i recepthanteringen medför ingen kvalitetshöjning utan riskerar snarare att leda till försämrad kvalitet, säkerhet och kontroll. En konsekvens blir också sämre tillgänglighet eftersom bristen på farmaceuter kommer leda till ökade köer och kanske stängda apotek. Det innebär också en inlåsning för farmaceuter som profession. Kvalitet på apotek I avsnitt 5.3. redogör utredningen för faktorer som påverkar apotekens rådgivning. Vi kan konstatera att brist på farmaceutisk kompetens i recepthanteringen inte nämns som en orsak till bristande patientsäkerhet eller rådgivning. Det gör det svårt att förstå varför utredningen föreslår att enbart farmaceuter ska hantera varje moment i receptexpedieringen. Vi kan inte se att förslaget ökar kvaliteten på apotek eller löser problem med läkemedelsanvändning. Inom vården i övrigt försöker man tvärtom arbeta med delegering och att rätt kompetens används vid rätt tillfälle. Kvalitet på apotek innefattar flera perspektiv till exempel tillgänglighet till läkemedel. Det handlar om att expediera läkemedel till våra kunder när de behöver dem och att öppenvårdsapotek finns över hela landet. Det handlar om generösa öppettider som passar kunderna eller en smidig e-handel. Aspekter som utredningen även berör i kapitel tre som exempel på hur apoteksmarknaden har utvecklats och mognat. Kvalitet i rådgivning handlar om att anpassa rådgivningen till kundens behov och situation. Vissa kunder behöver fördjupad rådgivning medan andra kunder enbart behöver hämta ut sitt läkemedel. För att lyckas med denna balansgång är det inte ändamålsenligt att tvinga en farmaceut att genomföra alla moment när det inte tillför nytta. Det riskerar snarare att dessa tvingas ge avkall på kvalitet, säkerhet och kontroll. Otidsenligt och ineffektivt förslag Apoteksbranschen har sedan omregleringen haft en hög förändringstakt och digitaliseringen ställer nya krav på förändring. Att i det läget genomföra ett förslag som snarare cementerar än bidrar till utveckling är inte önskvärt. 3
Målet måste vara att använda kompetens när den gör mest nytta. Inte att låsa in kompetens där nytta är mer tveksam. En förutsättning för att kunna uppnå hög kvalitet i en verksamhet är ett aktivt förbättringsarbete där processer och arbetssätt utvärderas och utvecklas. Dagens kvalitetssystem på apotek fungerar så att det ständigt förbättras genom egenkontrollprogram som styr verksamheten och skapar möjligheter att lösa nya problem kontinuerligt när de dyker upp. Det vore olyckligt och kontraproduktivt om detaljerad lagtext skulle förhindra denna typ av förbättringsarbete. Redan i dagens regelverk uppstår problem när apotek försöker utveckla sina arbetsprocesser med hjälp av till exempel ny teknik. Utveckling som förhindras av ett ibland föråldrat regelverk som bygger på hur apotek fungerade för länge sedan. Den farmaceutiska kompetensen är avgörande för apotekens verksamhet. Det är därför viktigt att farmaceuterna, liksom all annan apotekspersonal, arbetar med moment och uppgifter där den gör störst nytta utifrån behov, utbildning, kompetens och erfarenhet. Konsekvenser av utredningens förslag Vi har bedömt konsekvenserna för oss om förslaget förverkligas. Vi uppskattar att apoteksteknikernas arbetsinsatser i receptprocessen för oss motsvarar knappt 100 heltidstjänster. Detta varierar mycket mellan olika apotek. Det är omöjligt att ersätta knappt 100 apotekstekniker med farmaceuter eftersom det råder brist på farmaceuter. Apotekstekniker utför arbetet i receptprocessen delar av arbetstiden, på olika apotek och farmaceut och apotekstekniker arbetar på olika sätt. Därför kommer påverkan för apoteken bli större än antalet uppskattade tjänster Vi har idag apotek som inte skulle klara sin service utan att apotekstekniker arbetar i receptprocessen. Det gäller särskilt på orter där det är svårt att rekrytera farmaceuter på landsbygd. Vilken konsekvens förslaget skulle få för dessa apotek är inte enkelt att bedöma, men troligen sämre tillgänglighet, köer och i värsta fall påverkan på öppethållandet. Även arbetssituationen för de anställda skulle påverkas i stor utsträckning, med ökad utlåning, ökad stress och press. Det finns anledning att tro att det kommer att bli ännu svårare att rekrytera och behålla personal. Generellt kan sägas att vi kommer behöva fler medarbetare med högre lönenivåer vilket leder till ökade kostnader. Samtidigt kommer dessa medarbetare delvis utföra mindre kvalificerade arbetsuppgifter. Dagens modell ligger i linje med hur det fungerar i Norge och Danmark, Finland har krav på farmaceutiska kompetens i expedieringen i flera moment, men långt ifrån det förslag som presenteras i utredningen. Sammantaget skulle förslaget leda till en situation som kunderna, med stor sannolikhet, skulle ha svårt att acceptera. Vi har idag för får sökanden till farmaceututbildningarna. Totalt blir cirka 300 farmaceuter nyexaminerade varje år. Det räcker inte idag till för att täcka marknadens behov. Enligt SCB:s underlag till utredningen så kommer efterfrågan på receptarier att 4
vara stor fram till år 2035. Många receptarier kommer att gå i pension de kommande åren och måste ersättas av nyexaminerade. SCB beskriver hur bristen på receptarier i Stockholms län kommer att fortsätta. Vidare kommer bristen att tillta ytterligare i Skåne och Västra Götaland beroende på att antalet som pensioneras och flyttar kommer att bli fler än antalet som nyutexamineras och flyttar till regionerna. Sammantaget ser apoteksbranschen redan idag ett stort behov av att rekryteringsunderlaget till apotek ökar. Om utredningens förslag skulle bli verklighet skulle denna situation bli än mer akut. Att förslaget skulle kunna genomföras redan 2020 är högst orealistiskt som arbetsmarknaden och söktrycket till farmaceututbildningarna ser ut. 5.4.5 Krav på rådgivning och kontroll bör preciseras i föreskrifter Utredningen föreslår att farmaceutens skyldighet att, så långt det är möjligt, säkerställa att konsumenten kan använda läkemedlet på rätt sätt, ska regleras i lagen om handel med läkemedel. Vidare föreslår utredningen att det i Läkemedelsverkets föreskrifter ska preciseras vad som krävs av en farmaceut för att uppfylla kravet i lagen att så långt det är möjligt säkerställa att konsumenten kan använda läkemedlet på rätt sätt. Kronans Apotek avstyrker förslaget då det redan idag finns reglerat i föreskrifterna att rådgivning endast får ges av den som har tillräcklig kompetens för uppgiften och att tillståndsinnehavaren ansvarar för att detta uppfylls. Apoteken arbetar idag aktivt med att utveckla rutiner för kundmötet för att kunna förbättra läkemedelsanvändningen. En detaljreglering kan lätt hindra detta kontinuerliga förbättringsarbete. Det finns därför risk för att en detaljreglering motverkar förbättringsarbetet i rådgivningen. 5.4.7 Krav på rådgivning och kontroll vid e-handel bör förtydligas i lag Utredningen föreslår att det i Läkemedelsverkets föreskrifter ska tydliggöra vad som krävs för en farmaceut att expediera läkemedel på recept genom e-handel. Kronans Apotek avstyrker förslaget då föreskrifterna redan idag reglerar att rådgivning endast får ges av den som har tillräcklig kompetens för uppgiften och att tillståndsinnehavaren ansvarar för att detta uppfylls. Rådgivningen i e-handel har goda förutsättningar för en hög kvalitet och patientsäkerhet och kan passa vissa rådgivningstillfällen bättre än på öppenvårdsapotek beroende på vad kunderna föredrar och känner sig trygga med. Kraven på rådgivning är samma på e-handel och fysisk detaljhandel. Den nuvarande tekniska lösningen vid beställning via e-handel möjliggör för farmaceuten att helt fokusera på den farmaceutiska rådgivningen. Om dagens individanpassade teknik- och rådgivningslösning inte anses tillräcklig skulle nästa steg bli en kontakt med varje enskild kund. Risken med detta förfarande är att farmaceuten lägger sin rådgivningstid på fel kunder. Det skulle också innebära att läkemedelsbeställningar försenas vilket leder till utebliven behandling. 5
Farmaceutbristen skulle också ytterligare förvärras. En legitimerad farmaceut måste anses kompetent nog att bedöma när det finns behov av rådgivning. 5.5 Rollen som läkemedelsansvarig förstärks och förtydligas Läkemedelsansvarig farmaceut är en viktig roll som helst ska utföras av en erfaren farmaceut. Det är en viktig kvalitetsfunktion på apotek. Däremot ser vi det som närmast omöjligt att genomföra förslaget så som det är utformat i utredningen. Det är idag svårt att tillsätta tjänster som läkemedelsansvariga och omsättningen är hög. Det gäller både att hitta apotekare med rätt erfarenhet, men också receptarier som har den erfarenhet som Läkemedelsverket kräver. Ett alternativt sätt att hantera detta problem på är att en läkemedelsansvarig farmaceut får ansvar för flera apotek. Då kan attraktionen för rollen öka och även kvaliteten i arbetet stärkas när en person kan lägga en större del av sin arbetstid på rollen som läkemedelsansvarig. Erfarenhetsmässigt är det olyckligt om apotekschef och läkemedelsansvarig är samma person eftersom deras roller är olika. Utredningens förslag skulle innebära att vi får en utveckling där apotekschefer riskerar att i hög utsträckning också få rollen som läkemedelsansvarig. Det skulle vara olämpligt. Kraven på minst tre års yrkeserfarenhet från kvalitetsrelaterade uppgifter på öppenvårdsapotek och genomgången utbildning för läkemedelsansvarig skulle medföra att det blir ännu svårare att hitta läkemedelsansvariga till apoteken. Detta kan leda till att apotek inte kan hålla öppet i samma utsträckning som idag eller i värsta fall måste stänga vilket i sin tur allvarligt påverkar tillgängligheten till läkemedel och därmed patientsäkerheten. Ett bättre alternativ är att ställa ett krav på minst två års erfarenhet av apoteksarbete för den läkemedelsansvarige, oavsett om det är en apotekare eller receptarie. Vi är idag bra på att identifiera vilken kompetens som behövs och utbildar redan idag medarbetare för att kunna arbeta i rollen som läkemedelsansvarig. Även för oss är det frustrerande med den höga omsättningen som vi har på läkemedelsansvariga. Däremot ställer vi oss frågande till detaljregleringen av utbildningen för läkemedelsansvariga. Däremot vore det bra om denna typ av utbildning också fanns i utbildningen av apotekare och receptarier. 5.6 Kompetenskraven i egenvårdsrådgivning ska förtydligas Kronans Apotek avstyrker utredningens förslag att apotekstekniker som ger råd om egenvård ska ha minst 18 månaders eftergymnasial apoteksteknikerutbildning eller motsvarande. Apotekspersonal ska ha rätt kompetens för de uppgifter de utför. Det innebär att medarbetare som inte har kompetens att ge råd i egenvården alltid måste vidarebefordra dessa till annan medarbetare med rätt kompetens. Apoteken har även kompetens om när det är lämpligt att hänvisa vidare till andra delar av vårdkedjan. Det 6
säkerställer en hög kvalitet på rådgivningen som leder till en säker läkemedelsanvändning. Apoteken har de senaste åren breddat sin kompetens inom egenvården och bland annat anställt hudterapeuter. Utredningen har valt att beskriva det som ett problem, men det kan också innebära fördelar och uppskattas av kunderna med just denna typ av behov. Om denna möjlighet försvinner leder det till att apoteken får svårare att attrahera annan kompetens till apoteken vilket också minskar apotekens möjligheter att profilera sig inom olika områden. Om förslaget skulle genomföras skulle det också leda till en komplicerad och resurskrävande kompetensväxling i egenvården och resultera i övertalighet. Även om flera av de tekniker som idag arbetar i receptprocessen enbart skulle arbeta med egenvård så skulle ett stort antal av egenvårdsrådgivare tvingas övergå till mindre kvalificerat arbete som idag övrig apotekspersonal ansvarar för. Även detta förslag skulle ge stora negativa effekter i hur arbetet organiseras och hur arbetssituationen upplevs på apotek. 5.7.1 Examensordning för receptarie och apotekarprogrammet ska kompletteras Kronans Apotek tillstyrker förslaget. Vi anser att utbildningen för apotekarprogrammet även kan kompletteras med utbildningsdelar som förbereder apotekaren inför rollen som läkemedelsansvarig. 5.7.2 Kraven på kompetensutveckling bör förtydligas Vi tillstyrker förslaget att förtydliga kraven på kompetensutveckling, men vill dock understryka att vi inte ser någon större skillnad från de vägledningar till föreskrifter som finns i dag. I vägledningen till föreskrifterna anges att all personal kontinuerligt ska få tillgång till den fortbildning som arbetsuppgifterna kräver. Fortbildningen bör därför anpassas efter de arbetsuppgifter varje person har och ställas i relation till den verksamhet som bedrivs. I föreskrifterna anges även att om farmaceutisk rådgivning står för en betydande del av verksamheten bör personalen fortlöpande få utbildning inriktad mot detta. Vi anser att stora delar av den kompetensutveckling som sker i högsta grad berör apotekens grunduppdrag och tre huvuduppgifter. Ansvaret för kompetensutveckling ligger både på arbetsgivaren och medarbetaren som i dialog ska bedöma, planera, genomföra och följa upp aktiviteter. Särskilt apotekens farmaceuter har även ett eget ansvar för kompetensutveckling eftersom alla farmaceuter på apotek har legitimation. I konkurrensen om att attrahera arbetskraft är kompetensutveckling ett viktigt verktyg. Att vara attraktiv som arbetsgivare blir extra viktigt då det idag råder brist på farmaceuter och där är en god kompetensutveckling en viktig del. 7
På Kronans Apotek avsätts 30 minuter i veckan till kompetensutveckling för farmaceuter, men för särskilda funktioner med inriktning på kvalitet eller för läkemedelsansvarig avsätts än mer tid. Vi följer kontinuerligt upp kompetensutvecklingsbehovet hos våra medarbetare. 5.8 Tydligare krav på apotekens lokaler Kronans Apotek avstyrker förslaget eftersom kraven redan finns i föreskrift. Att lyfta detta krav till lag är orimligt. Det är också orimligt att varje expedieringskanal ska utformas så att patientens integritet skyddas, framför allt för att alla kunder inte har detta behov. Däremot kan det vara lämpligt att någon del i apoteket har möjlighet till fördjupad rådgivning. 5.10 Indikatorer för att mäta apotekens verksamhet Kronans Apotek avstyrker förslaget. Det har tidigare gjorts försök med indikatorer för apotek. Apoteken är verksamma på en konkurrensutsatt marknad där kunden väljer vilket apotek den besöker. Det är i sig en väldigt tydlig indikator på ett dåligt fungerande apotek om kunderna väljer bort just det apoteket. Till exempel om bemötandet är dåligt, läkemedlet inte finns inne, rådgivningen sker på ett respektlöst sätt, om språkkunskaperna på apoteket inte passar kunden, med mera. Många av de kritiskt samhällsnyttiga förhållanden som utredningen pekar på, fångas redan upp av den handfull tillsynsmyndigheter som finns på apoteksmarknaden. Att utifrån detta perspektiv tillföra ytterligare indikatorer anser vi har tveksam nytta för kunder och samhället. Även på orter där det endast finns ett apotek tillför indikatorerna inte något särskilt värde. Däremot har kunden alltid möjlighet att välja andra apotek via e-handel eller appar. 7. Forskning, utveckling och farmaceutiska tjänster Kronans Apotek är positiv till förslagen. Vi har länge efterfrågat en utveckling av farmaceutiska tjänster i Sverige och insett att enda rimliga vägen att gå är att genomföra svenska studier relevanta för svenska förhållanden. 7.2 Forskningen om apotekens bidrag till god läkemedelsanvändning bör stärkas Kronans Apotek är positiv till en satsning på forskning inom samhällsfarmaci. Den tidigare ordningen ledde inte till en utveckling på detta område. Forskning är viktigt för att utveckla branschen. 7.2.2 Samverkansgrupp ska initiera forskning Kronans Apotek tillstyrker förslaget att Apotekarsocieteten sammankallar branschen och närliggande intressenter för att stärka forskningen om apotekens bidrag till patientsäkerhet och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. 8
7.3 Försöksverksamhet med farmaceutisk tjänst Utredningen föreslår att TLV ska få i uppdrag att initiera och utvärdera en försöksverksamhet med en farmaceutisk tjänst. I uppdraget ingår också att analysera ersättningsmodeller för en offentlig finansiering av tjänsten. Kronans Apotek har drivit frågan om att det finns starka behov av farmaceutiska tjänster på apotek utifrån ett patient- och samhällsperspektiv. Bland annat i skrifterna Apoteksmiljarden och Apoteksmiljarden 2. Läkemedelsverket konstaterade i sin studie 2014 att det är möjligt att genomföra strukturerade läkemedelssamtal på apotek. Tyvärr värderades inte samhällsnytt av dessa samtal av Läkemedelsverket. En rad länder inom EU utvärderar, testar eller har redan infört denna typ av tjänster där Storbritannien kommit längst. Därför är det helt naturligt att vi även i Sverige tar detta steg att verkligen utvärdera nyttan av att använda apoteken för en bättre läkemedelsanvändning. Givetvis måste detta var tjänster som går utöver apotekens grunduppdrag. Det är viktigt att tjänster tas fram och utreds i nära samarbete med berörda aktörer som apotek, förskrivare, sjukvårdshuvudmännen och myndigheter. Detta för att skapa en samsyn och förståelse för vad dessa tjänster kan bidra med. Det har för länge funnits för mycket av egenintresse, revirtänkande och brist på samarbete över en rad olika gränser i denna fråga. Framgången för en framtida implementering av denna typ av tjänster är också beroende av samsyn och förståelse. Både TLV och Läkemedelsverket är nyckelaktörer här eftersom Läkemedelsverket har kompetensen för att bedöma och värdera och TLV kan säkerställa finansieringen. Kapitel 9, Leverans- och tillhandahållandeskyldighet 9.2 Uppföljning och analys av direktexpedieringsgraden. Kronans Apotek motsäter sig förslaget. Generellt kan sägas att kunderna är väldigt nöjda med den service apoteken ger. Vi vet att direktexpedieringsgraden är hög och att missnöjet med tillgången på läkemedel minskat. För apoteksaktörerna är direktexpedieringsgraden det främsta konkurrensmedlet på receptbelagda läkemedel och därför finns inneboende drivkrafter att fortsätta utveckla den i branschen. Apoteken har också alternativa expedieringsvägar genom e-handel och appar där tillgängligheten är närmare 100 procent på läkemedel. En ökad tillgänglighet på apotek kan också driva kostnader för apoteken vilket kommer öka förväntningarna på höjd handelsmarginal. Rimligen finns andra områden som är viktigare att prioritera än uppföljning och analys av direktexpedieringsgraden. Kundernas bild av den tillgängligheten påverkas både av förväntningarna av den i omregleringen införda 24-timmarsregeln, men troligen också av det frekventa utbytet av läkemedel inom periodens vara-systemet. 9.3.1 Apotekens ansvar för information och service Vi delar utredningens bedömning. 9
9.3.2 Inget krav på hemleverans av läkemedel Vi delar utredningens bedömning. Det är bra att utredningen avfärdar denna modell eftersom det hade varit svårt och kostsamt att omsätta i praktiken. Idag utvecklar apoteken istället alternativa tjänster via distanshandel där kunden får sina läkemedel inom någon dag. 9.4 En förändrad 24-timmarsregel Det är positivt att utredningen tar ett nytt grepp på 24-timmarsregeln. Det var ett misstag att införa regeln i samband med omregleringen eftersom den bara omfattade apoteksledet. Det som skedde var att man omformulerade en tidigare policy till lag och att förväntningarna hos kunderna blev omöjliga att möta. Genom tidigare förändringar av 24-timmarsregeln är den också så full med undantag att den närmast är funktionslös. Kronans Apotek tillstyrker förslaget om att inrätta en ny 24 timmarsregel som innebär leverans innan klockan 16 dagen efter att kunden reserverat sitt läkemedel om reservationen sker före klockan 16 dagen innan. Vi är också medvetna om att detta inte i grunden innebär en totalt förändrad distributionslösning utan att regeln kan uppfyllas inom befintligt system, men med en komplettering i leveransen. 9.5 En reglerad returrätt av läkemedel Vår principiella utgångspunkt är att returrätter ska vara en del av en affärsöverenskommelse mellan köpare och säljare. Detta borde givetvis även omfatta läkemedel. Detta är också möjligt på apoteksmarknaden om marknadsförutsättningarna förändras, men som marknadsförutsättningarna idag ser ut, där alla led mellan apotek och läkemedelsbolag är mer eller mindre reglerad: tillhandahållande, inköpspris, försäljningspris, distributionsansvar, fakturering etc, så innebär det att den del som lämnas utan reglering inte fungerar tillfredsställande. Däribland returrätter. Vi skulle givetvis önska att marknadsförutsättningarna förändrades så att diskussionen mellan köpare och säljare blev fruktbar även på läkemedelsområdet, men det har inte varit föremål för denna utredning. Därför tillstyrker vi utredningens förslag om en reglerad returrätt. 9.5.3 Skillnader mellan utredningens förslag och dagens Enligt skrivningarna ska kylvaror undantas returrätten. Vi delar bilden att om en kylkedja kan säkerställas så ska det också vara möjligt att returnera kylvaran. Däremot vänder vi oss mot att apoteken ska ha hela ansvaret för den säkra kylkedjan inklusive transporten. Däremot är det full rimligt att apoteken har ansvar för den obrutna kylkedjan så länge läkemedlet befinner sig på apoteket. I övrigt måste ansvaret gå över till transportören när läkemedlet lämnar apoteket. 11. Tillsyn över apoteksmarknaden överväganden och förslag 11.2 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter Kronans Apotek anser att det är rimligt med en ökad samverkan mellan myndigheterna. Men detta informationsutbyte måste begränsas så att känslig affärs- och 10
driftsinformation kan hållas inom myndigheterna så att skada inte uppstår för enskilda aktörer. 11.8 Utökade sanktionsmöjligheter för TLV Utredningen föreslår att TLV får utökade möjligheter att ta ut sanktionsavgifter när apotek inte tillämpar de av TLV fastställda priserna inom läkemedelsförmånerna och när apotek byter ut varor i strid med bestämmelserna. Förslaget innebär att TLV direkt kan utdöma en sanktionsavgift, istället för som idag ansöka om att få ett vite utdömt om felen upprepas vid en eventuell överträdelse av vitesföreläggandet. Detta innebär en minskad rättssäkerhet för apoteksaktörerna. Utredningen har inte visat att problemen är av en sådan omfattning eller att apoteken systematiskt missbrukar läkemedelsförmånen att en utökad sanktionsmöjlighet är nödvändig. Det saknas tydlig analys, beskrivning av problemens omfattning och konsekvensbeskrivningar av förslagen. Utredningen nämner att TLV beslutat i 68 tillsynsärenden mot apotek under 2016. Endast ett av dessa avsåg otillåtet utbyte av förskrivna förbrukningsartiklar. Noterbart är att 64 av 68 beslut avsåg fall då TLV ansåg att apotek tagit ut ett för högt pris för läkemedel föreskrivna enligt smittskyddslagen. Det följer av Förvaltningsrätten i Stockholms dom från mars 2017, Mål 9482-16, att TLV inte har tillsyn över läkemedel föreskrivna enligt smittskyddslagen. Kronans Apotek ställer sig frågande till om dessa tillsynsärenden utgör del i påståendet om att apoteken systematiskt bryter mot regelverket. Utredningen presenterar samtidigt att antalet tillsynsärenden mot apotek mellan 2010-2015 varierat mellan noll och sex per år vilket snarast visar på apoteksaktörerna förhåller sig till det gällande regelverket. Det saknas därför skäl för att utöka TLV:s möjligheter att ta ut sanktionsavgifter. En del av problemet handlar också om att apoteken, enligt TLV, inte får sänka sina priser för parallellimporterade läkemedel vid disk utan en prissänkning måste ske via TLV. Det innebär en rad komplikationer, bland annat tillgänglighetsproblem. Att apoteken inte får göra utbyte till parallellimporterade förbrukningsartiklar är i sig inkonsekvent och orimligt och kan på goda grunder ifrågasättas. Det måste finnas bestämmelser som säkerställer en rättssäker och proportionerlig bedömning av framtida överträdelser. Att TLV drabbas av en orimlig arbetsbörda på grund av sina interna processer ska inte lastas apoteken och kan under inga omständigheter motivera en inskränkning av rättssäkerheten för apoteken. I sammanhanget ska påpekas att sanktionsavgifter endast ska kunna införas där det relativt lätt kan fastställas om en överträdelse skett eller inte, vilket kan ifrågasättas i detta fall. 13 Geografisk tillgänglighet överväganden och förslag 13.5 Apoteksombud Kronans Apotek delar uppfattningen att alla apoteksaktörer ska ha rätt att inrätta och driva apoteksombud. Det måste vara en konkurrensneutral ordning för apoteksombuden 11
där samtliga apoteksaktörer kan konkurrera, men som samtidigt säkrar läkemedlens kvalitet och ett patientsäkert förfarande Rimligen är det handlarna som har rätt att välja och ingå avtal med den apoteksaktör som anses lämpligast för handlaren. Apotekens intresse i apoteksombud är troligen relativt låg och den kommer troligen inte att öka. Lönsamheten är låg för försäljningen via apoteksombud, marginalen på receptbelagda läkemedel är låg, någon större extra försäljning av icke-receptbelagda apoteksprodukter kan inte heller räknas hem av apoteken. E-handeln kommer att öka. Sammantaget kommer detta inte ge någon stort tillskott av apoteksombud. Samtidigt är det full rimligt att även detta område konkurrensutsätts. Andreas Rosenlund Informationsdirektör Kronans Apotek 12