Behandling av barn med talmotoriska störningar 121004 Åsa Mogren, Leg logoped Susanne Rex, Leg logoped Teoretisk bakgrund Utredning och bedömning Neuropsykiatriskt förhållningssätt Behandling Talträning enligt principer för motorisk inlärning Oralmotorisk träning Mun-H-Center Nationellt orofacialt kunskapscenter för sällsynta diagnoser Uppdrag Samla och sprida information ovanliga diagnoser orofaciala hjälpmedel Utbildning Konsultation och behandling Forskning och metodutveckling www.mun-h-center.se Form och funktion interagerar www.mun-h-center.se
Orofacialafunktionsstörningar vid ovanliga diagnoser 50% 36% 29% Frågeformulär (n=2092): Svårförståeligt tal/ saknar tal 38% Ätsvårigheter 32% Sondmatning 9% Riklig dregling 24% Talmotoriska störningar Dysartri Försenad oralmotorisk utveckling Dyspraxi Dysartri neurologisk talstörning Orsakad av bristande neurologisk kontroll av talmuskulaturen Talmuskulaturensrörelser blir långsamma, svaga, oprecisa och/eller okoordinerade. Talet blir långsamt, odistinktoch ofta avvikande när det gäller artikulation, nasalitet, röst och taltempo, intonation och betoning Orsaker till dysartri hos barn Sjukdom, medfödd missbildning och skada som påverkar centrala eller perifiera nervsystemet. Genetiska syndrom, muskelsjukdomar, infektioner, traumatiska hjärnskador, hjärntumörer eller CP. Dysartrihos barn varierar beroende påvilken den underliggande orsaken till skadan är, skadelokalisationoch vid vilken ålder skadan inträffat.
Dyspraxi praxis (grekiska) = göra Svårighet med motorisk inlärning. Beror inte på muskelsvaghet eller förlamning. Oral dyspraxi Munmotoriken Verbal dyspraxi Talmotoriken Verbal dyspraxi (Enligt Caruso och Strand 1999) Svårighet med sensomotorisk planering Svårigheter att viljemässigt initiera talrörelser, svårigheter att uppnå, känna av och upprätthålla artikulatoriskapositioner samt svårigheter med sekvensering av talljuden. Störningen i den sensomotoriska planeringen leder därför till substitutioner och omissioner. Detta sker i frånvaro av pares eller svaghet i talmuskulaturensom annars skulle kunna förklara svårigheterna. Definition CAS Childhood apraxia of speech(cas) is a neurological childhood (pediatric) speechsound disorder, in whichthe precision and consistencyof movementsunderlyingspeechare impairedin the absenceof neuromusculardeficits (e.g., abnormalreflexes, abnormaltone). CAS mayoccuras a resultof knownneurologicalimpairment, in association with complexneurobehavioraldisordersof knownor unknownorigin, or as an idiopathicneurogenicspeechsound disorder. The core impairment in planning and/or programming spatiotemporalparameters of movementsequencesresultsin errors in speech sound production and prosody (American Speech-Language Hearing Association, 2007) Konsensus ASHA 2007 Inkonsekvent produktion av både vokaler och konsonanter i ord och stavelser Svårigheter med ljud i sekvens Påverkan på prosodi Symtomdiagnos Dyspraxiär en symtomdiagnos diagnosen säger inget om orsaken. Dyspraxiförekommer tillsammans med andra logopediska diagnoser. Dyspraxikan förekomma tillsammans med andra symtom och ingå i olika syndrom. Komorbiditet ADHD Autism/PDD (Pervasive Developmental Disorder) DCD DevelopmentalCoordinationDisorder/ Limb Apraxia Medfödda syndrom: Downsyndrom, Cp-skada, Angelman syndrom..
Etiologi Inga tydliga bevis. Oftast hittar man ingenting vid en neurologisk undersökning. Hos vuxna har man hittat bilaterala avvikelser ungefär vid Brocas area. Man har även funnit avvikelser i delar av basala ganglierna, svanskärnan. (Dronkers1996; Watkinset al 2002) Finns belägg för ärftlighet. FoxP2 genen The Kefamily (Varga-Khademet al 1998; Laiet al 2001). Prevalens Varierar i litteraturen beroende påproblem med definitioner och tendensen att dyspraxi samexisterar med andra diagnoser. Allt från 0.125% - 5% finns beskrivet. Fler pojkar än flickor har dyspraxi, 4:1 (Portwood 1997) Läs-och skrivsvårigheter Många barn med verbal dyspraxihar läs-och skrivsvårigheter i skolåldern. Lära sig nya språk som t ex engelska kan också vara svårt. Diagnostisering Komplicerat eftersom barnen befinner sig på en glidande skala av svårighetsgrad. En dynamisk diagnos där svårighetsgraden påverkas av såväl mognad som effekt av behandling. Diagnostiska kännetecken påverkas ocksåav ålder, mognad och behandling. Differentialdiagnostisering Vid Dysartri föreligger alltid neurologiska fynd. Viktigt att skilja ut fonologiska och språkliga svårigheter och påverkan av kognitiv nedsättning. Det kan ibland vara svårt att skilja mellan dysartrioch dyspraxi. Barn med dysartrikan ha dyspraktiskainslag. Differentialdiagnostisering Verbal dyspraxi Dysartri Fonologiska avvikelser Ingen muskelsvaghet Muskelsvaghet Ingen muskelsvaghet Inga svårigheter med enkla rörelser Samma svårigheter med enkla rörelser Inkonsekvent produktion Konsekvent produktion Många typer av avvikelser; initial strykning, neutral vokal Ökade svårigheter med ökad längd Talperceptionavsevärt bättre än produktion Prosodiska avvikelser Trevande sökande artikulatoriska gester Generellt oprecis ofta trycksvag artikulation Minskad precision vid ökad längd Talperceptionoftast normal Prosodiska avvikelser relaterade till typ Avvikande tempo/ ofta långsam artikulation Inga svårigheter med enkla rörelser Konsekvent produktion Många typer av avvikelser; final strykning, ej vokaler Ingen skillnad vid ökad längd Ofta likartade perceptuella svårigheter Prosodi mindre påverkad Ingen skillnad i tempo
Oralmotorisk träning? Oralmotorik och verbal dyspraxi Många barn med dyspraxihar påverkan påoralmotorisk förmåga. (Square, Hayden& Ozanne, 1995) Finns starkt samband mellan oralmotorisk förmåga och expressiv språkförmåga hos normalutvecklade barn vid 21 mån. (K.Alcock 2009) Viktigt att veta vad man tränar och varför!!!! We suggest that a common articulatory basis for spoken languageand oral motor controlunderpinsthis relationsship, probably as a result of a shared neural substrate underlying bothusesof the mouth (K. Alcock 2009) Evidens för oralmotorisk träning för barn med verbal dyspraxi Insufficient evidenceto support or refutethe useof OME s to produceeffectson speech was found in the research literature. McCauley, R J et al (2009). Evidence-Based Systematic Review: Effectsof NonspeechOral Motor Exerciseson Speech. American Journal of Speech-Language Pathology 2009;18: 343-360 Hålla tungan i rätt mun Oralmotorisk träning är en paraplyterm och träningen kan ha olika syften Stor diskussion om NSOME - NonSpeech Oral Motor Exercise. Vad är NSOME? Tränar inte talet men kan ge bättre förutsättningar för funktion Vilka motoriska färdigheter krävs för tal? Proprioceptiv och sensorisk feedback Rörlighet i stämband, läppar, tunga och velum Koordination mellan artikulatorernaoch luftströmmen Separation av muskelgrupperna Differentiering av främre/ bakre tungrörelser
Vilka behöver oralmotorisk träning? Personer med: Dysfagi/ ätsvårigheter Dregling Talmotoriskastörningar (Dysartrioch Verbal dyspraxi) Varför ska vi göra munmotorisk träning? Öka förmåga till att kontrollera saliven minska dregling Förbättra ät- och tuggförmågan Förbättra artikulationsförmågan Minska överkänslighet i munnen Öka känsligheten i munnen Bättre förutsättningar för mun- och tandvård Vad menar vi med oralmotorisk träning? Sensomotorisk träning en bättre term eftersom den beskriver träningen. Träningen kan vara aktiv, passiv och/ eller sensorisk. Skillnad mellan att förbättra förutsättningar för funktionen eller att träna den direkta funktionen. Olika steg i en träningstrappa. Vad är viktigt vid oralmotorisk träning? Utredning och kartläggning av logoped med god kunskap om oralmotorik ska ligga till grund för träningen. Träningen måste genomföras regelbundet, hemma eller i skolan. Motiverad träning. Förstärka genom belöningssystem och känsla av kontroll. Kontinuerlig uppföljning och dokumentation. Vad är viktigt vid oralmotorisk träning När man rekommenderar oralmotorisk träning måste man veta vadman vill träna och varför man utför träningen. Om man inte vet målet med en övning ska den inteanvändas! När man tränar att hitta rätt placering för språkljuden måste det senare överföras till talet. Sker ingen automatisk överföring. Fonetisk placering/ oralmotorik? Researcher disagree as to the appropriateness of using nonspeech movement tasks to study speech motor control. There is also controversy about using nonspeech exercises as part of treatment to improve speech. Some nonspeech activitiesare occasionallyappropriatefor childrenwith dysartrhia, especiallyfor thosewho willbenefitfrom improvingstrenghtor rangeof motion. Thereare no data to indicatewhethernonspeechmovementactivity is helpfulfor childrenwho havechildhoodapraxia. In ourexperience, the onlynonspeechactivitiesthat are helpfulare the phoneticplacementtechniquesand phoneticderivation usedto helpspeakers make the movementstowardor througha particularconfiguration. Althoughnonspeechactivitiescanbe usedduringthe first fewminutesof a session to increaseattentionto the face, increaseawarnessof movement, and so on, spending muchof the session on nonspeechmovementis probablynot the best useof treatmenttime. Ur Yorkstone 2010
Förgrundsgestalter oralmotorisk behandling Suzanne Evans Morris Rodolfo Castillo Morales Sara Rosenfeld-Johnson Teoretisk bakgrund Sensomotorisk träning Principer för motorisk inlärning/ Principlesof Motor Learning PROMPT Sensory Integration Teorier om neuroplasticitet Neuro-Developmental Treatment Bobath Voita Castillo Morales Sensomotorisk stimulering Sensomotorisk stimulering - förstärkt med vibration Intra-oral taktil stimulering Eltandborste - med eller utan tungskrapa Hummingbird Sensomotorisk stimulering - förstärkt med vibration Orofacial manuell terapi enligt Castillo Morales behandlingskoncept Preparation före måltid före träning Z-vibrator med tillbehör
Artikulationsplattor utvecklade påomc, Oralmotoriskt centrum, Stockholm l-platta r-platta velar-platta Selley-loop Design: W.G. Selley Munskärm stärker läppar och kinder förbättrar sväljning Photo: Lars-Erik Bengtsson Metall-loop som stimulerar till sväljning Träningsprogram för munskärm Daglig träning 2 x 3 minuter aktiv träning Dra 5 sekunder Vila 5 sekunder 10 minuter passiv användning OPT -Oral Placement therapysara Rosenfeld-Johnson Oralmotoriska träningstekniker som bygger grunden för ett tydligt tal och funktionellt ätande It is a tactile teaching technique which supplementstraditional therapy. www.talktools.net
Oral Placement Disorders? Barn som inte kan imitera språkljud när de endast får visuell och auditiv guidning. Behöver träningstekniker som ökar den taktila-proproceptiva informationen. Oral placement Therapy(OPT) Träningsmetoder med redskap för att hitta rätt placering av käke, läppar och tunga vid artikulation. Tränar bara de rörelser som används för att producera språkljud. Hierarkiskt ordnad och strukturerad träning. Repetitioner för att för att öka muskelstyrka och utveckla muskelminne. Träningen fokuserar påförbättrad artikulation men lämpar sig även för behandling av dregling, ätsvårigheteroch avvikande sensorik. Komplement till mer traditionell talträning. Viktiga begrepp i SRJ's teori Dissocierade rörelser - Rörelser i en eller flera muskelgrupper som är fria och självständiga, separerade från varandra. Gradering - Förmåga att åstadkomma mjuka, kontrollerade, välavvägda rörelser som bygger påstyrka, stabilitet och förmåga till dissociation. Fixering - Att inta en onormal ställning för att kompensera för nedsatt stabilitet vilket hindrar rörligheten. Ökad stabilitet Sittställning Huvudhållning Käkkontroll Läpprörlighet Tungrörlighet Tunga Läppar Käke Källa: Sara Rosenfeld-Johnson Finmotoriken utvecklas Differentiering av muskelgrupper kropp huvud huvud käke käke läppar käke tunga tungspets tungrygg tungrot Utveckling av tungans rörelser 1. Retraktion50% - 50% Protrusion 2. Retraktion75% Protrusion25% 3. Lateralisering av tungspets a) från mitten till sidan b) över mittlinjen 4. Lyfta och sänka tungspetsen 5. Breddning och stabilitet i bakre delen av tungan. Back of tongue side spread
Talträning Varje träningspass ska innehålla: Sensoriskstimulans Motorisk träning Talträning Grundläggande regler Sensorikenär grunden, viktigt att barnet accepterar redskapen. Den som tränar med barnet håller i redskapet. Stabil kroppsposition. Inte använda kompensatorisk strategier. OPT är alltid ett komplement till övrig talträning!!!!! Förbättra käkstabilitet och kontroll Förbättra rörlighet i läpparna Förbättra käkens stabilitet och slutningsförmåga Förbättra styrka och uthållighet i läpparna Förbättra rörlighet i tungan Exempel på övningar för käken Mål med övningarna: Stabilitet, styrka och gradering Bitblock Käktränare Bitredskap- Chewy tube och Grabbare Tuggummi Övningar med mat i olika storlekar och konsistenser. Träning för käken stängd m, b, p, f, v, n, s, r th, l, t, d g, k, h öppen Bitblock -Grundövning, tränar gradering av käköppning, välavvägda rörelser och stabilitet i käken.
Förbättra rörlighet och styrka i läpparna Exempel på övningar för läpparna Mål med övningarna: Läppslutning, läpprundning Sugrörshierarkin Blåsinstrument Dricka ur Recessed lid drinking cup Såpbubblor Tungspatel för läppslutning Förbättra tungans rörlighet och styrka Exempel på övningar för tungan Mål med övningarna: Tungans position i munnen, retraktion, protrusion, lateraliserade rörelser, höjning och sänkning av tungspets, breddning av bakre delen av tungan Redskap för tunglateralisering Redskap för tungspetshöjning och sänkning Cheerio Sugrör Sugrörshierarkin Genom att dricka ur sugrör av olika svårighetsgrad tränas både läpprundning, kindmuskulatur och retraktion av tungan Talktools träning för dyspraxi Träningsredskapen är tänkta att hjälpa barn som har svårigheter med motorisk programmering att gåöver från munmotorikövningartill språkljudsproduktion. Redskapen ska ge taktila ledtrådar såatt barnet kan känna hur artikulationsorganen ska placeras för språkljudsproduktion. När dessa ledtrådar kombineras med verbala och visuella ledtrådar får barnet multisensorisk information som underlättar träning och produktion av språkljud. -Cylindrar för träning av vokaler: / u: /,/o:/ och /a:/. -Bilabiala formbrickor för träning av /bilabialer: / m /,/ p / och / b/ -Bitblockför träning av vokaler: / i: /, / ɪ/, /ɛ/, / a / och / ɑ: /
Referenser Alcock, K. Krawczyk, K (2009). Individual differences in language development: relationship with motor skill at 21 months. Developmental Science, Sep1;13(5):677-91. www.apraxia-kids.org Arvedson, J et al (2010). The effects of oral-motor exercises on swallowing in children: an evidence-based systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology. Nov;52(11):1000-13 Bahr, D., Rosenfeld-Johnson. (2010) Treatment of Children With Speech Oral PlacementDisorders (OPDs): A Paradigm Emerges. Communication Disorders Quartely XX(X) 1-8 CarlstedtK, HenningssonG, DahllofG.(2003). A four-year longitudinal study of palatal plate therapy in children with Down syndrome: effects on oral motor function, articulation and communication preferences. Acta OdontologicaScandinavica. Feb;61(1):39-46. Lloyd FaulconbridgeRV, Tranter RM, MoffatV, Green E. (2001). Review of management of drooling problems in neurologically impaired children: a review of methods and results over 6 years at Chailey Heritage Clinical Services. Clinical Otolaryngology and allied science. Apr;26(2):76-81. Lundeborg, I, McAllister, A (2007). Treatment with a combination of intra-oral sensory stimulation and electropalatography in a child with severe developmental dyspraxia. Logopedics PhoniatricsVocology, 32:2, 71-79. Maas, E et al (2008). Principles of Motor Learning in Treatment of Motor Speech Disorders. American Journal of Speech-Language Pathology. Vol17, 277-298. McCauley, RJ, Strand EA. (2008). Treatment of Childhood Apraxiaof Speech: Clinical Decision Making in the Use of NonspeechOral Motor Exercises. Seminars in Speech and Language,29; 284-93. Rosenfeld-Johnson, S. (2009). Oral Placement Therapy for Speech Clarity and Feeding. Revised Edition. TalkTools, Tucson, Arizona. Down syndrom Tal- och språksvårigheter Svårigheter med auditivt korttidsminne Oralmotoriska svårigheter Orofacialaanatomiska avvikelser Hörselnedsättning Utvecklingsstörning Down syndrom Verbal dyspraxi 15% hade diagnosen verbal dyspraxi Verbal dyspraxiär med största sannolikhet underdiagnostiserat hos barn med DS 98% av barnen som rapporterades ha verbal dyspraxihade oralmotoriska svårigheter 60% av barnen med DS rapporterades ha oralmotoriska svårigheter (Kumin 2006) Down syndrom Verbal dyspraxi forts Viktigt att diagnostisera tal-och språksvårigheter hos barn med DS för att kunna ge rätt behandling. Klassiska kännetecken för verbal dyspraxigäller även för barn med DS