Omvårdnadsförvaltningen Datum 2006-10-17 Rev: 2007-09-12 Rev: 2009-10-15 Arbetsgrupp 2006 Arbetsgrupp 2009 Marie Fasth-Pettersson Lisbeth Eriksson Katarina Schuurman Ulrika Hernant Anita Jäderskog Caroline Swarén Anita Jäderskog Maria Karlsson Katarina Tallbacka Sigrid Kliche Sigrid Kliche Katarina Schuurman
INLEDNING Stor del av texten i materialet är hämtad från boken Dokumentera mera med författarnas godkännande. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd gällande dokumentation (SOSFS 2006:11)och ledningssystem för kvalitet (SOSFS 2006:5) samt länsstyrelsens rekommendationer. Socialstyrelsens artikel 2008-101-1, Handläggning och dokumentation inom Socialtjänsten, Del 3 Genomförandeprocessen, ligger till stor del till grund för texten i riktlinjer för social dokumentation. För att ge en bild av vad som menas med social dokumentation, är det viktigt att först se på olika begrepp om vad som är social omsorg, socialt synsätt samt social dokumentation Med social dokumentation avses dokumentation som omfattas av bestämmelserna i Socialtjänstlagen (Sol)och Lagen om stöd och service (LSS). Detta gäller både i handläggning och i genomförande. Social omsorg består av att hjälpa människor med olika funktionshinder och särskilda behov att hantera sin vardagsverklighet. Omsorgsarbetaren ska tillsammans med omsorgstagaren försöka bevara, utveckla, förändra och skapa livsstrategier för och i olika livssituationer. (Blomdahl Frej, G. m.fl. 1993). Social omsorg är de sociala insatser som enligt socialtjänstlagen tillgodoser enskildas och gruppers behov av hjälp och stöd för att klara sin vardag, att få full delaktighet i samhällslivet, att känna sig trygg och att få meningsfulla aktiviteter i gemenskap med andra. Omvårdnad är en del av den sociala omsorgen. Med omvårdnad avses de personliga insatser som behövs för att tillgodose fysiska, psykiska eller existentiella sociala behov. Det kan handla om hjälp för att kunna äta och dricka, klä sig och förflytta sig, sköta personlig hygien och i övrigt insatser för att bryta isolering och för att känna trygghet och säkerhet i hemmet. Ett socialt synsätt innebär bland annat att förhållningssätt och hjälpinsatser inriktas på konsekvenserna av en sjukdom eller ett funktionshinder och att hjälpen inriktas på att personal tillsammans med den enskilde ska försöka att bevara, utveckla, förändra, skapa livsstrategier för och i olika livssituationer. Hemtjänst är en viktig resurs för att nå målet om att få bo självständigt under trygga förhållanden. Innehållet i hemtjänsten kan delas in i uppgifter av servicekaraktär och uppgifter av omvårdnadskaraktär. Omvårdnadsinsatser innebär stöd och hjälp med tex personlig hygien, på och avklädning, förflyttningar, hjälp vid toalettbesök. Serviceinsatser innebär praktisk hjälp med hemmets skötsel (städning och tvättning) och hjälp med inköp och andra viktiga ärenden. Hit hör också tillagning av måltider eller hjälp med att få hem färdiglagad mat (matdistribution). Hemvårdens personal utför insatser enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Äldreboende är en särskild boendeform som beviljas när en skälig levnadsnivå inte längre är möjlig att uppnå i det egna hemmet. Insatserna ska präglas av en god omvårdnad som beaktar den enskildes behov av självbestämmande, integritet och trygghet. (SoL, 4 kap) Det som inte är dokumenterat finns inte och kan heller inte bevisas (Carlsson, T & Nilsson, A. 2004)
SOCIAL DOKUMENTATION 1. Varför ska vi dokumentera? Enligt 11 kap. 5 SoL, framgår att handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser skall dokumenteras. Socialstyrelsen har i allmänna råd SOSFS 2006:11 angivit vad som ska ingå i kvalitetssystemet för bland annat äldreomsorgen. Syftet med kvalitetssystemet är att säkra att den enskildes behov av omsorg, vård och service tillgodoses. Socialstyrelsen har i allmänna råd SOSFS 2006:05 angivit vad som skall ingå i dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt Socialtjänstlagen. Förvaltningslagen (1986:223) är grunden för handläggningen av ärenden. Dessa regler ska i princip tillämpas hos alla myndigheter på alla områden. Enligt Länsstyrelsen, Västra Götaland ska vi dokumentera: För att ha ett bra beslutsunderlag. För att den enskildes rätt till insyn ska vara möjlig. Som ett underlag för vård- och omsorgsplanering. För att uppföljning och omprövning i ärendet ska vara möjlig. För att kunna informera personal emellan. För att kunna arbeta efter samma mål och metod. För de anställdas rättsäkerhet till exempel kunna freda sig vid beskyllningar. För den enskildes rättssäkerhet till exempel kunna anmäla missförhållanden. För att utveckla och säkerställa kvalitet i vård- och omsorgsarbetet gentemot den enskilde. 2. Hur går dokumentationen till? Enligt 11 kap. 6 SoL, framgår att dokumentationen skall utformas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom eller henne. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig skall detta antecknas.
Dokumentationen skall innehålla tillräcklig, väsentlig och korrekt information, med detta menas: Tillräcklig innebär att informationen ska ge nödvändig information om den enskildes bakgrund, aktuella insatser och motiv, planerade insatser, viktiga aktiviteter och händelser som påverkat och kommer att påverka den enskilde. Väsentlig innebär att informationen inte ska vara onödigt detaljerad exempelvis inte innehålla dagliga rutiner utan det som avviker från det normala. Korrekt innebär krav på den enskildes rätt till integritet, att anteckningarna ska vara sakliga och inte innehålla ovidkommande omdömen av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär. (Länsstyrelsen, Kronobergs län) Dokumentationen ska skrivas på ett sådant sätt att den enskilde kan ta del av den. Språket som används bör vara enkelt och ledigt, vanlig svenska. HANDLÄGGNING Biståndshandläggaren INSATSPLAN/ VERKSTÄLLIGHET Enhetschefen UTREDNING MED BESLUT Bistånds handläggaren Genomförandeplan Kontaktperson/ omvårdnadspersonal Löpande arbetsanteckningar Kontaktperson/ omvårdnadspersonal PERSONAKT Här förvaras dokumentationen av handläggningen samt dokumentation av genomförandet SOCIAL JOURNAL Sammanfattning av löpande arbetsanteckningar Enhetschefen (Carlsson, T & Nilsson, A.2005)
3. Vad ska dokumenteras? Personakt Personakten utgör grunden för all dokumentation i ett enskilt ärende. Alla handlingar som kommer in eller upprättas och som rör enskild person ska förvaras i akten. Den kan finnas i två varianter i form av en pappersakt och/eller i verksamhetssystem (MagnaCura). Socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med den enskilde (3 kap. 5 SoL). Hur en beslutad insats praktiskt ska genomföras bör dokumenteras i en genomförandeplan. Genomförandeplan Genomförandeplanen är ett arbetsredskap vid genomförande av beslut där det dokumenteras hur den faktiska hjälpen planeras, genomförs, följs upp och utvärderas tillsammans med den enskilde och/eller dennes företrädare. Detta är en originalhandling som ska arkiveras. Social journal Löpande arbetsanteckningar görs av all berörd personal för att få och ge information om den enskilde och för att kunna följa upp de åtgärder som vidtagits. Löpande arbetsanteckningar betraktas som arbetsmaterial och ska förstöras när de är sammanfattade samt inskrivna i den sociala journalen i verksamhetssystemet (Magna Cura.) 4. Vem har rätt att ta del av dokumentationen? Den sociala dokumentationen ska vara tillgänglig för den personal som har rätt eller skyldighet att anteckna och/eller ta del av innehållet. Den enskilde ska hållas underrättad om innehållet i dokumentationen och har rätt att ta del av innehållet. Anhöriga har rätt att ta del av dokumentationen om den anhörige är utsedd som företrädare. Den enskilde kan också ge sitt samtycke till att den anhörige får ta del av information och dokumentation. Detta samtycke ska dokumenteras. 5. Hur ska dokumenten förvaras? Alla uppgifter som är sekretessbelagda ska förvaras så att inga obehöriga får tillgång till dem. Uppgifterna ska förvaras i låsbara skåp, helst brandskyddade när de inte används. Den sociala dokumentationen ska både föras och förvaras skild från den medicinska, lagstiftningen medger inte en sammanslagning och reglerna är olika bland annat vad gäller gallring. Personalen behöver ofta ha tillgång till både den medicinska och sociala informationen för att få en helhetsbild. Av praktiska skäl kan det underlätta att informationen då finns tillgänglig på ett ställe, till exempel i en pärm, de ska då hållas åtskilda under olika flikar eller mappar. Dokumentation som finns i den enskildes hem ska förvaras så att ingen obehörig kommer åt den.