Finansdepartementet Skatte- och tullavdelningen Attn: Robert Sand 103 33 STOCKHOLM Yttrande Stockholm 2017-11-24 Slopad skattefrihet för förmån av hälso- och sjukvård (Fi2017/03709/S1) Sammanfattning I Sverige finns det ett brett stöd för en offentligt finansierad välfärd. Svensk Försäkrings utgångspunkt är att vård och omsorg i huvudsak ska vara offentligt finansierad. Det är samtidigt tydligt att det i vissa fall finns ett behov av kompletterande lösningar som bidrar till att möta dagens och framtida behov av vård och omsorg och att få anställda tillbaka snabbare i arbete. Sjukvårdsförsäkringen utgör en sådan kompletterande lösning. Slopa avdragsförbudet för sjukvårdsförsäkring för ökad likformighet Sjukvårdsförsäkringen fyller en viktig roll som arbetsmiljö- och hälsofrämjande åtgärd. Svensk Försäkring anser därför att den skattemässigt bör behandlas som en sådan tjänst. För att uppnå en ökad likformighet i beskattningen i förhållande till andra arbetsmiljö- och hälsotjänster tillstyrker Svensk Försäkring därför förslaget om slopat avdragsförbud för utgifter för förmån av hälso- och sjukvård för anställda i inkomstslaget näringsverksamhet. Av samma skäl avstyrker Svensk Försäkring förslaget om förmånsbeskattning av hälso- och sjukvårdstjänst, särskilt vad gäller sjukvårdsförsäkring. Oklar definition av hälso- och sjukvårdstjänster Lagförslaget riskerar att ge upphov till gränsdragningsproblem. I den föreslagna lagstiftningen görs en åtskillnad mellan företagshälsovård, förebyggande insatser och rehabilitering samt sjukvårdsförsäkringar i beskattningshänseende. Problemet är att det inte är uppenbart vad som avses med hälso- och sjukvård som inte är offentligt finansierad. Det finns inte heller någon enhetlig definition av vad som avses med företagshälsovård. Den föreslagna lagstiftningen riskerar därför att ge upphov till gränsdragningsproblem mellan å ena sidan innehållet i sjukvårdsförsäkring och å den andra företagshälsovård, förebyggande insatser och rehabilitering. Det medför i sin tur en stor osäkerhet och ökad administration för arbetsgivare och Skatteverket. Svensk Försäkring Box 24043 104 50 Stockholm Karlavägen 108 Tel 08-522 785 00 www.svenskforsakring.se
Oklar värdering av sjukvårdsförsäkringsförmånen Skattepliktiga förmåner ska enligt 61 kap. 2 inkomstskattelagen värderas till marknadsvärdet. Enligt promemorians förslag ska förmån av sjukvårdsförsäkring av förenklingsskäl värderas till ett belopp som motsvarar arbetsgivarens kostnad för försäkringen, normalt premien för försäkringen. Mot bakgrund av att definitionen av hälso- och sjukvård som inte är offentligt finansierad är oklar är det, om förslaget genomförs, inte rimligt att hela premien för sjukvårdsförsäkring utgör underlag för beskattning. Delar av innehållet i en sjukvårdsförsäkring kan sannolikt komma att klassas som förebyggande insatser och rehabilitering, dvs. att de är arbetsmiljörelaterade och anses bedrivas som en del i arbetsmiljöarbetet. Sådana ska enligt arbetsmiljölagen vara skattefria. Denna typ av gränsdragningsproblem förstärker ytterligare den administrativa bördan för såväl arbetsgivare som Skatteverket. Anpassningstiden alltför kort Det föreslagna ikraftträdandet den 1 juli 2018 innebär en mycket kort framförhållning för de hundratusentals anställda och arbetsgivare som berörs. Förslaget kommer att träda ikraft mindre än ett kvartal efter det att beslut har tagits i riksdagen. Avtal om tjänsten sjukvårdsförsäkring sluts mellan försäkringsgivare och arbetsgivare efter en upphandling. Sådana görs normalt en gång per år. Den mycket korta framförhållningen innebär att varken arbetsgivare eller försäkringsföretag kommer att veta vad som gäller när nya avtal ska tecknas. Arbetsgivare måste ges rimliga möjligheter att med god framförhållning kunna planera sitt arbetsmiljöarbete för att på ett bra sätt kunna uppfylla sitt ansvar enligt arbetsmiljölagen. Dessutom måste arbetsgivare ges rimligt med tid för att informera de anställda om effekterna av förmånsbeskattningen. Svensk Försäkring anser att ett års framförhållning borde vara ett krav. Förslaget ger mycket osäkra offentlig-finansiella effekter I promemorian anges att flera av de antaganden som görs är behäftade med stor osäkerhet och att det påverkar resultatet. Osäkerheten torde framför allt gälla för antagandena om beteendeförändringar. Om ett stort antal anställda avstår från försäkringen går skattebasen mot noll och skatteintäkterna från en förmånsbeskattning blir noll kronor. Om hänsyn tas till att marginalskatten de facto är lägre för dem som har arbetsgivarbetald sjukvårdsförsäkring än vad som generellt sett gäller för löneförmåner och till att efterfrågan kan komma att minska med mer än vad som antas i promemorian så minskar de årliga skatteintäkterna med närmare 500 miljoner kronor. Förslaget riskerar att leda till längre vårdköer och högre sjuklöne- och sjukpenningutgifter Det är inte orimligt att anta att en förmånsbeskattning kan komma att leda till längre vårdköer genom att sjukvårdsförsäkringen avlastar och skapar utrymme 2 (13)
inom den offentliga vården för dem som inte har en försäkring. Förutsättningen för att få vård inom ramen för sjukvårdsförsäkringen är densamma som inom den offentligt finansierade vården den grundar sig alltid i en medicinsk bedömning. Baserat på den beräkning som görs i promemorian innebär det att dagens sjukvårdsförsäkring finansierar vård motsvarande 1,12 miljarder kronor, som istället måste utföras inom ramen för den offentligt finansierade vården. Därutöver är det inte orimligt att anta sjukvårdsförsäkringen bidrar till att hålla nere kostnaderna för sjuklön och sjukpenning. Det finns ett flertal studier som indikerar att så är fallet. Förmånsbeskattning löser inte problemet med långa väntetider inom vården De som har offentligt finansierad vård får det inte sämre på grund av att det finns privata sjukvårdsförsäkringar. Det är de offentliga resurserna som sätter gränsen för vilken vård en patient får och inom vilken tid, inte förekomsten av kompletterande alternativ. Privata vårdgivare ska leverera de volymer som är avtalade med landstinget. Först därefter kan privata vårdgivare, enligt Hälso- och sjukvårdslagen, ta emot försäkringspatienter, dvs. de kommer i andra hand i mån av utrymme. Om det finns köer så förefaller det bero på att landstingen inte köper upp tillräckligt med vårdtimmar eller på andra problem hos landstingen. Skattefriheten för förmån av hälso- och sjukvård som inte är offentligt finansierad slopas (4.1) Sjukvårdsförsäkringen är ett sätt för arbetsgivare att ta sitt ansvar för arbetsmiljö och rehabilitering Lagstiftaren är tydlig med att arbetsgivare har ett ansvar enligt arbetsmiljölagen för arbetsmiljö och rehabilitering samt att åtgärder för att uppfylla det ska ge avdragsrätt för arbetsgivare och ingen förmånsbeskattning ska utgå för den anställde. I dag finns det en mångfald av arbetsmiljö- och hälsotjänster som utgör ett stöd för arbetsgivare i att uppfylla sitt arbetsmiljöansvar enligt arbetsmiljölagen. Enligt 11 kap. 18 inkomstskattelagen ska förmån av hälso- och sjukvård inte tas upp som intäkt i inkomstslaget tjänst om förmånen avser företagshälsovård, förebyggande behandling eller rehabilitering. Det finns emellertid ingen enhetlig definition av företagshälsovård utan den är i dag ganska öppen en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. 1 Arbetsgivare tar i dag sitt ansvar för arbetsmiljö och rehabilitering på olika sätt. Många arbetsgivare har egna avtal om privat medicinsk behandling i form av läkare, fysioterapeut och psykolog. Ibland ingår dessa tjänster inom ramen för avtalad företagshälsovård. Andra tecknar sjukvårdsförsäkring för att få en sådan snabb kontakt, bedömning och behandling. Sjukvårdsförsäkring är vanligast på 1 Ds 2017:9, Förstärkt rehabilitering för återgång i arbete s. 22. Socialdepartementet. 3 (13)
mindre arbetsplatser med upp till 30 anställda. 2 Oavsett finansieringsform är syftet detsamma att minska sjukfrånvaron samt att förbättra arbetsmiljön och hälsan och särskilt små företag är mer sårbara för arbetstagarnas frånvaro. Många arbetsgivare använder sig av både företaghälsovård och sjukvårdsförsäkring. Den takt med vilken hälso- och sjukvård utförs är av avgörande betydelse för när den arbetslivsinriktade rehabiliteringen hos arbetsgivaren kan starta och om den blir framgångsrik. Om det finns brister i hälso- och sjukvården, exempelvis långa väntetider för operation, så innebär det att arbetsgivaren inte kan uppfylla sitt ansvar enligt arbetsmiljölagen. I den delen bidrar sjukvårdsförsäkringen till en ökad tydlighet om när och vilken vård som kan ges. Det är en stor fördel för arbetsgivaren som får tydliga besked och därför kan ta beslut om det exempelvis behöver anställas en vikarie eller inte. Sjukvårdsförsäkringen bidrar i den meningen till en ökad trygghet och förutsebarhet för både arbetsgivaren och den anställde. Förslaget innebär gränsdragningsproblem mellan olika hälso- och sjukvårdstjänster Enligt förslaget i promemorian ska skattefriheten för förmån av hälso- och sjukvård i Sverige som inte är offentligt finansierad slopas. Vidare anges att företagshälsovård, förebyggande behandling och rehabilitering även framöver ska vara skattefritt. I motiveringen i promemorian exemplifieras hälso- och sjukvårdstjänster som inte är offentligt finansierade med sjukvårdsförsäkringar. Ett problem med förslaget är att det inte är uppenbart vad som avses med hälsooch sjukvård som inte är offentligt finansierad eller varför just sjukvårdsförsäkringar ska höra till den kategorin. Det finns inte heller någon enhetlig definition av vad som avses med företagshälsovård, förebyggande behandling eller rehabilitering. Ett exempel på problematiken är att det i promemorian ges ett antal exempel på rehabilitering: behandling hos fysioterapeut, vård av missbrukare på behandlingshem och ryggträning på rygginstitut. Det är emellertid en relativt begränsad syn på rehabilitering. Andra exempel på arbetslivsinriktad rehabilitering är psykologsamtal, fysioterapeut, hälsofrämjande insatser inom livsstil, dvs. förebyggande insatser och insatser som underlättar för en medarbetare att komma tillbaka till arbetet igen. Nämnda typer av åtgärder utförs såväl inom ramen för sjukvårdsförsäkringen som företagshälsovården. Det här innebär att förslaget kommer att leda till gränsdragningsproblem, mellan å ena sidan innehållet i sjukvårdsförsäkring och å den andra företagshälsovård, förebyggande arbete och rehabilitering, när det kommer till vilka tjänster som ska omfattas av förmånsbeskattningen och inte. Innehållet i sjukvårdsförsäkringen i skattehänseende kan komma att behöva proportioneras. Svensk Försäkring efterlyser därför en tydligare och mer uppdaterad specifikation av vad som avses med hälso- och sjukvård som inte är offentligt finansierad. 2 Palme, M. (2017), Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige? En deskriptiv analys. 4 (13)
Den stora osäkerhet som förslaget är förknippat med riskerar att leda till en stor oförutsägbarhet och stora administrativa kostnader för arbetsgivare och Skatteverket. Slopa avdragsförbudet för ökad likformighet Företagshälsovård och en lång rad andra tjänster som rehabiliteringsförsäkring, hälsoundersökning och motion-/friskvårdsbidrag är i dag fria från förmånsbeskattning hos den enskilde och utgör avdragsgilla kostnader för anställda i inkomstslaget näringsverksamhet, se sammanställning i Tabell 1. Kostnaden för sjukvårdsförsäkring är däremot inte avdragsgill för arbetsgivare. Det innebär att beskattningen inte är neutral mellan de olika arbetsmiljö- och hälsotjänster som arbetsgivare i dag vidtar. Tabell 1 Olikformig beskattning mellan olika arbetsmiljö- och hälsofrämjande insatser Förmån Förmånsbeskattning Avdragsgill för arbetsgivare Företagshälsovård Nej Ja Arbetslivsinriktad rehabilitering Nej Ja Motion/friskvård Nej Ja Sjukvårdsförsäkring Nej Nej Svensk Försäkring anser att sjukvårdsförsäkringen skattemässigt bör behandlas på samma sätt som andra jämförbara åtgärder. Det är inte rimligt att finansieringsformen styr om det ska ske förmånsbeskattning eller inte. För att uppnå en ökad likformighet i beskattningen i förhållande till andra arbetsmiljö- och hälsotjänster tillstyrker därför Svensk Försäkring förslaget om slopat avdragsförbud för utgifter för förmån av hälso- och sjukvård för anställda i inkomstslaget näringsverksamhet och avstyrker förslaget om förmånsbeskattning på sjukvårdsförsäkring. Inför en regel om att hälso- och arbetsmiljötjänster ska omfatta alla anställda Det förs ett resonemang i promemorian om att skattefriheten för hälso- och sjukvård som inte är offentligt finansierad gör att det är förmånligt att byta ut en del av lönen mot hälso- och sjukvård. Svensk Försäkring instämmer i att det är ett problem om vissa individer kan undgå beskattning genom ett bruttolöneavdrag. För att förhindra ett överutnyttjande av hälso- och sjukvårdstjänster - i meningen att förmånen används som ett sätt att undgå beskattning av arbetsinkomster - skulle en regel kunna införas om att hälsooch arbetsmiljötjänster ska omfatta samtliga anställda. Om så gäller utgår inte förmånsbeskattning och arbetsgivaren ges avdragsrätt för kostnaden. 5 (13)
Det bör i sammanhanget noteras att en ögonlaseroperation för 30 000 kronor inte ingår i sjukvårdsförsäkringen. De är specifikt undantagna liksom operationer där det handlar om estetiska motiv. Värdering av sjukvårdsförsäkringsförmån (4.2) Oklar värdering av sjukvårdsförsäkringsförmånen Skattepliktiga förmåner ska enligt 61 kap. 2 inkomstskattelagen värderas till marknadsvärdet. Enligt promemorians förslag ska förmån av sjukvårdsförsäkring av förenklingsskäl värderas till ett belopp som motsvarar arbetsgivarens kostnad för försäkringen, normalt premien för försäkringen. Mot bakgrund av att definitionen av hälso- och sjukvårdstjänster är oklar är det, om förslaget genomförs, inte rimligt att hela premien för sjukvårdsförsäkring utgör underlag för beskattning. Delar av innehållet kan sannolikt komma att klassas som sådana arbetsmiljö- och hälsotjänster som utgör ett stöd för arbetsgivare i att uppfylla sitt arbetsmiljöansvar. Sådana ska vara skattefria. Denna typ av gränsdragningsproblem innebär i sin tur en inte obetydlig administrativ börda för såväl arbetsgivare som Skatteverket. Ikraftträdande och övergångsbestämmelser (4.4) Reglerna föreslås tillämpas första gången på förmåner som har tillhandahållits efter den 30 juni 2018. Anpassningstiden alltför kort I promemorian framförs att det är angeläget att de nya bestämmelserna träder i kraft så snart som möjligt. Det ges dock ingen motivering till varför det är så bråttom. Svensk Försäkring ställer sig frågande till denna brådska. Remisstiden för de förslag som lämnas i promemorian går ut den 24 november 2017. Det innebär att en proposition kommer att föreläggas riksdagen tidigast under våren 2018, dvs. endast några månader innan förslagen träder i kraft. En så kort framförhållning är inte rimlig. Förslaget om förmånsbeskattning av sjukvårdsförsäkring handlar om ett helt nytt förslag. Genom förslaget förändras förutsättningarna för marknaden för arbetsgivarbetalda sjukvårdsförsäkringar drastiskt. Arbetsgivare måste ges rimliga förutsättningar att agera utifrån de nya förutsättningarna. Avtal om tjänsten sjukvårdsförsäkring sluts efter en upphandling mellan försäkringsgivare och arbetsgivare. Sådana görs normalt en gång per år. En arbetsgivare som väljer att köpa en arbetsmiljö- och hälsotjänst måste kunna budgetera för det och göra ett väl avvägt val mellan olika arbetsmiljötjänsters kvalitet och deras pris. Om exempelvis försäkringskollektivet förändras till följd av att många anställda avstår från förmånen så riskerar premien att förändras. Arbetsgivare måste även ges tillräckligt med tid för att informera sina anställda om konsekvenserna av en förmånsbeskattning. Att ge en så kort framförhållning som det kommer att handla om i detta fall är mot den bakgrunden inte rimligt. Det 6 (13)
behövs sammanfattningsvis en längre tid för anpassning för arbetsgivare och anställda. Ett års framförhållning borde vara ett minimikrav. Oklart vad som gäller för ikraftträdande I motiveringen anförs att förmånen ska anses tillhandahållen i samband med arbetsgivarens betalning av en utgift för hälso- och sjukvård. För sjukvårdsförsäkring specificeras att det innebär att förmånen tillhandahålls i och med betalningen av premien. Av författningskommentaren framgår att De nya bestämmelserna tillämpas första gången på förmån av hälso- och sjukvård och läkemedel som har tillhandahållits efter den 30 juni 2018. För förmån av sjukvårdsförsäkring betyder detta att de nya bestämmelserna gäller för premier för sjukvårdsförsäkring som betalas efter detta datum. Svensk Försäkring tolkar det som att premie som betalas före den 1 juli inte kommer att utgöra underlag för förmånsbeskattning och inte heller omfattas av ett slopande av avdragsförbudet för inkomståret 2018. Konsekvensanslys (5) Svensk Försäkring anser att de antaganden som görs i promemorian har brister. Det gäller framför allt vilka beteendeförändringar som kan förväntas och de offentligfinansiella effekterna. Tveksamma antaganden om beteendeförändringar I promemorian görs ett antagande om att antalet anställda med arbetsgivarbetald försäkring kommer att minska med omkring 25 procent eller 120 000 anställda. Det bör noteras att de antaganden om beteendeeffekter som görs i promemorian inte har stöd i någon undersökning eller forskning. De är Finansdepartementets egna uppskattningar av beteendeeffekter. Enligt en enkätundersökning genomförd av Svenskt Näringsliv under 2017 uppger 5 procent av arbetsgivarna att de kommer att kompensera för skattehöjningen genom ett tillägg på lönen. 25 procent av arbetsgivarna kommer att upphöra med att teckna sjukvårdsförsäkring för de anställda. 38 procent räknar med att alla eller några anställda kommer att avstå från att ha förmånen. Resterande av de tillfrågade berörs inte/uppger inget svar. 3 Det indikerar att antalet arbetsgivarbetalda försäkringar kommer att minska med mer än 25 procent. I en faktapromemoria från Svenskt Näringsliv uppskattas minskningen till 50 procent. 4 Svensk Försäkring anser att de antaganden som görs i promemorian avseende beteendeeffekter sannolikt är en underskattning. Den enkät som Svenskt Näringsliv har genomfört bland ett urval av sina medlemmar ger stöd för att beteendeeffekterna kommer att bli större. 3 Företagarpanelen Q3 2017, Svenskt Näringsliv. 4 Så slår vårdskatteförslaget, Fakta om regeringens förslag om slopad skattefrihet för hälso- och sjukvård betalad av arbetsgivare. 7 (13)
Större beteendeeffekter leder till lägre skatteintäkter än beräknat. Förmånsbeskattning drabbar låg- och medelinkomsttagare I dag har fler än 400 000 personer en sjukvårdsförsäkring som är tecknad av arbetsgivaren. Närmare 70 000 av de försäkrade arbetar inom byggnation och anläggning och närmare 50 000 inom detaljhandeln. Knappt 80 000 försäkrade återfinns inom finansiella tjänster och juridisk och ekonomisk konsultation. 5 Försäkringen är med andra ord spridd över såväl en mängd olika branscher som över olika inkomstgrupper. Förmånen av sjukvårdsförsäkring kommer att beskattas med förmånstagarens marginalskatt. I det här fallet har Finansdepartementet använt den vägda genomsnittliga marginalskatten för löneförmåner. Den beräknas till 51,28 procent för 2017. 6 De data som finns om de anställda som omfattas av sjukvårdsförsäkring visar att den vägda genomsnittliga marginalskattesatsen för de försäkrade uppgår till 44,15 procent 2015. 7 Försäkringstagarna fördelar sig enligt tabell 2. Av tabellen framgår att nära hälften av dem med sjukvårdsförsäkring har inkomster under den nedre brytpunkten, knappt 37 000 kronor per månad (2015). Knappt 25 procent har inkomster över den övre brytpunkten på drygt 52 000 kronor per månad (2015). Tabell 2 Fördelning av försäkrade utifrån nedre och övre brytpunkt för statlig skatt 2015, arbetsgivarbetalda försäkringar Andel Inkomst upp till 36 942 kr/månad Inkomst 36 942-52 433 kr/månad Inkomst över 52 433 kr/månad Totalt 49,1 procent 27,8 procent 23,1 procent 100 procent Källa: Palme, M. (2017), Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige En deskriptiv analys. Skälet till att den vägda genomsnittliga marginalskatten blir lägre kan följa av att de försäkrade inom sjukvårdsförsäkringen inte följer den fördelning som normalt gäller när det handlar om löneförmåner. Det följer i sin tur av att premie till sjukvårdsförsäkringen i normalfallet inte är istället för lön utan ett sätt för arbetsgivare att på ett så effektivt sätt som möjligt ta sitt ansvar för arbetsmiljö och rehabilitering. Sjukvårdsförsäkringen omfattar därför vanligen alla anställda på en arbetsplats och riktar sig inte enbart till vissa tjänster eller vissa personer i ett 5 Palme, M. (2017), Vem har sjukvårdsförsäkring i Sverige? En deskriptiv analys. 6 Beräkningskonventioner 2017, Metoder för effektberäkningar vid ändrade skatteregler, Skatteekonomiska enheten i Finansdepartementet, Regeringskansliet. 7 Palme, M. (2017), Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige En deskriptiv analys. Genomsnittlig kommunalskatt 2015=31,99 procent. 44,15=0,453x0,3199+0,304x0,5199+0,243x0,5699. 8 (13)
företag. En gemensam rapport från LO, PTK och Svenskt Näringsliv stärker den bilden. 8 Förslaget om förmånsbeskattning riskerar att leda till att framför allt låg- och medelinkomsttagare avstår från försäkringen då de tycker att priset blir för högt. Det drabbar i förlängningen arbetsgivare som får färre möjligheter att verka för minskad ohälsa på arbetsplatsen och snabb återgång i arbete. En lägre genomsnittlig marginalskatt leder till lägre skatteintäkter än beräknat. Moturval leder till lägre skatteintäkter När en arbetsgivare tecknar en försäkring för alla sina anställda beräknas premien för hela kollektivet av anställda. Det är fullt rimligt att anta att när försäkringen förmånsbeskattas kommer endast de som tror att de kommer att utnyttja försäkringen framöver att välja att behålla den. Det gör att urvalet av försäkringstagare blir skevt, ett så kallat moturval. Det innebär att kostnaderna inom det nya försäkringskollektivet kommer att bli högre, att premien höjs, efterfrågan minskar ytterligare och skatteintäkterna blir lägre än beräknat. Sjukvårdsförsäkringens effekter för statens utgifter för sjukpenning I promemorian förs endast en översiktlig diskussion om sjukvårdsförsäkringens effekter på statens utgifter för sjukpenning. Skälet som framförs är att tillgången på oberoende studier som rör sambandet mellan privata sjukvårdsförsäkringar och sjukfrånvaro är mycket begränsad. I promemorian hänvisas till en studie av Pedersen (2011) om danska arbetsgivarbetalda sjukvårdsförsäkringar baserad på en enkät till privatpersoner. 9 Pedersen finner ingen minskad sjukfrånvaro bland anställda med försäkring jämfört med anställda utan försäkring. Det finns dock ytterligare minst fyra empiriska studier om sjukvårdsförsäkring och dess effekt på framförallt långvarig sjukfrånvaro och väntetider på operation inom den offentligt finansierade vården. Pedersen och Nielsen (2012) använder en så kallad difference-in-difference modell på danska data för att jämföra sjukfrånvaron före och efter det att en sjukvårdsförsäkring har tecknats av arbetsgivare. 10 Frågeställningen är om de förebyggande åtgärderna inom sjukvårdsförsäkringen (ej operationer) bidrar till att minska sjukfrånvaron. Resultaten visar att andelen personer med sjuklön minskade med 7 procent för VVS och sotare, 11 procent för elektriker och 15 procent för mejeriarbetare. Vad gäller sjukfrånvaro längre än 3 veckor minskade sjukfrånvaron med 18 procent för elektriker och 21 procent för mejeriarbetare. Slutsatsen är att förebyggande arbete inte endast kommer de anställda och de verksamheter de arbetar i till godo utan även sparar offentliga utgifter för sjukpenningutgifter. 8 Hur använder företag arbetsmiljö- och hälsotjänster för att förebygga och åtgärda arbetsrelaterad ohälsa? (2017), En gemensam rapport från LO, PTK och Svenskt Näringsliv. 9 Pedersen, K. M. (2011), Sickness absence and voluntary employer paid health insurance, working paper, Institute of Public Health, University of Southern Copenhagen. 10 Pedersen, M. S. och Arendt, J. N. (2012), Can health promotion in the workplace save public money? Evidence from a quasi-experiment in Denmark, Health Economics Papers. 9 (13)
Jansson (2008) har visat att om en verksamhet har tecknat sjukvårdsförsäkring för samtliga medarbetare minskar sjukfrånvaron med 20 procent. 11 Jansson kontrollerar för kön, ålder, region, bransch och antalet medarbetare. Studien bygger på en enkät till Svenskt Näringslivs medlemsföretag. Forsikring og Pension har undersökt effekterna av sjukvårdsförsäkring på långvarig sjukfrånvaro i Danmark vid två tillfällen, 2010 och 2012. Resultaten från undersökningen 2010 visar att sannolikheten för att bli långvarigt sjuk är lägre om en person omfattas av en sjukvårdsförsäkring. Försäkrade är långvarigt sjuka 1 dag kortare jämfört med oförsäkrade. 12 Undersökningen från 2012 bekräftar studien från 2010. Studien bygger på individdata och data från försäkringsföretag. 13 Palme (2017) visar att de i Sverige som har privat sjukvårdsförsäkring i signifikant lägre utsträckning utnyttjar de hälsorelaterade förmånerna (sjukpenning, rehabiliteringsersättning, sjukersättning) från Försäkringskassan. Inom exempelvis bygg och anläggning är antalet sjukdagar 8,44 för samtliga och 5,49 för de försäkrade. En svårighet med dessa uppgifter är att försäkringarna inte är fördelade slumpmässigt i populationen. Det gör denna typ av utvärderingar komplicerade. 14 Sammantaget finns det visst ett stöd från studier på danska och svenska data för att sjukvårdsförsäkringen bidrar till lägre sjukfrånvaro och minskade utgifter för sjuklön och sjukpenning. Långa vårdköer leder till mänskligt lidande och högre kostnader I promemorian görs en kortfattad analys av sjukvårdsförsäkringens effekter på den offentligt finansierade vården. I promemorian konstateras att (s. 24) Förmodligen kommer en del av det vårdbehov som riktades till privata utförare inom ramen för försäkringarna inte att efterfrågas hos den offentligt finansierade vården. Det framförs vidare att (s. 32) Förväntade barriärer, i form av väntetider eller upplevda svårigheter att få tillgång till den rådgivning eller de vårdinsatser man vill ha, kan innebära att en del av individerna som avstår försäkringen väljer att inte vända sig till den offentligt finansierade vården. Det är oroväckande att det förs resonemang i promemorian som indikerar att väntetider och upplevda svårigheter att få tillgång till rådgivning eller vårdinsatser ses som en kostnadsbesparing. Långa väntetider riskerar att leda till att perioder med sjuklön och sjukpenning förlängs samt till att långtidssjukfrånvaron med sjukoch aktivitetsersättning ökar utöver det mänskliga lidande som väntetider kan medföra. Väntetiderna till den offentligt finansierade vården är i dag i vissa fall långa. För ett första besök för planerad specialistvård står i dag 318 564 personer i kö. 11 Jansson, T. & Partners AB (2008), Undersökning om samband mellan företagens hälsofrämjande och rehabiliterande aktiviteter inkl försäkringstjänster och sjukfrånvaron. 12 Borchsenius, V. och Hansen, J. V. (2010), Er sundhedsforsikrede mindre syge end uforsikrede?, Forsikring og Pension, Analysrapport 2010:6. 13 Stephansen, C. G. (2012), Sundhedsforsikringers effekt på sygefravaeret og samfundsökonomien, Forsikring og Pension, Analysrapport 2012:7. 14 Palme, M. (2017), Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige? En deskriptiv analys. 10 (13)
Måluppfyllelsen för vårdgarantin är 72 procent. 15 Det innebär att 28 procent inte får tid hos specialist innan tiden för vårdgarantin har gått ut. Ortopedi och allmän psykiatri hör till de vanligaste behandlingarna inom sjukvårdsförsäkringen. Väntetiden för ett besök inom ortopedi inom den offentligt finansierade vården är i dag som kortast 3 veckor (Västra Götaland). Majoriteten av landstingen erbjuder tid för ett första besök inom 13 veckor eller efter 13 veckor. Väntetiden för ett besök inom allmän psykiatri är i dag som kortast högst 4 veckor och som längst 13 veckor. 16 Det är sannolikt ingen slump att väntetiden i många fall är just 13 veckor. Tidsgränsen för vårdgarantin ligger på 13 veckor (90 dagar). Medicinska motiveringar ligger till grund för all vård inom sjukvårdsförsäkringen Svensk Försäkring uppfattar att det resonemang som förs i promemorian implicerar att den del av den vård som försäkringsföretagen erbjuder inom ramen för sjukvårdsförsäkringen inte behövs. Slutsatsen är att en förmånsbeskattning inte kommer att leda till någon nämnvärd kostnadsökning för landstingen. Försäkringsföretagen som tecknar sjukvårdsförsäkring finansierade omkring 245 000 specialistbesök och 18 000 operationer 2016. 17 Den absoluta majoriteten av dessa var inom rörelseapparaten. Även om vissa av dessa besök skulle falla bort enligt det resonemang som förs i promemorian skulle de kvarvarande bli en ökad belastning på den offentligt finansierade vården. De försäkringsföretag som erbjuder sjukvårdsförsäkring agerar på en marknad som kännetecknas av fri konkurrens. De konkurrerar med varandra om att sälja produkten sjukvårdsförsäkring till arbetsgivare. En kostnadsmedveten arbetsgivare som planerar att köpa en sjukvårdsförsäkring begär in offerter och jämför pris relativt försäkringens innehåll (kvalitet) och väljer den sjukvårdsförsäkring som passar verksamheten bäst. För försäkringsföretagen kostar all vård pengar. En förutsättning för vård inom ramen för sjukvårdsförsäkringen är att den är medicinskt motiverad. Ju färre specialistbesök eller operationer, desto lägre kostnader. Många gånger är kostnaden för förebyggande vård betydligt lägre än kostnaden för att behandla sjukdom. Det är ett starkt bidragande skäl till att försäkringsföretagen satsar på förebyggande insatser och tidiga insatser. Vid sidan av att det minskar det mänskliga lidandet bidrar det till att hålla nere skadekostnaderna. Ett försäkringsföretag med sämre kostnadskontroll som betalar för operationer och specialistbesök som inte behövs riskerar i förlängningen att behöva höja premien. På sikt skulle ett sådant försäkringsföretag konkurreras ut. 15 www.vantetider.se. 16 www.vantetider.se. 17 Svensk Försäkrings statistik. 11 (13)
Villkoren vad gäller väntetid inom sjukvårdsförsäkringen skiljer sig åt mellan olika försäkringsföretag. Normalt gäller att tid för besök hos specialistläkare sker inom 7 dagar och operation inom 20 dagar från godkännande av läkare. Om tiden borta från arbete kan kortas ned kan arbetsgivare planera verksamheten och vidta åtgärder för rehabilitering i ett tidigare skede. Sögaard, Bech och Olsen (2011) har testat hypotesen om de som omfattas av en sjukvårdsförsäkring i Danmark nyttjar den offentligt finansierade vården i mindre utsträckning än oförsäkrade. 18 Slutsatsen i rapporten är att det att ha en sjukvårdsförsäkring leder till ett minskat nyttjande av offentligt finansierad vård med 385 kronor per person och år. Registerdata över historiskt nyttjande av offentligt finansierad vård har använts i studien. Offentlig-finansiella effekter Förslaget att förmånsbeskatta förmån av hälso- och sjukvård inklusive privata sjukvårdsförsäkringar beräknas förstärka den offentliga sektorns finanser med 1,17 miljarder kronor per år. Effekten för 2018 beräknas till hälften, 585 miljoner kronor. De ökade intäkterna följer dels av själva förmånsbeskattningen, dels av att arbetsgivaravgifter utgår på förmånen. Intäktsökningen minskas med effekten av att avdragsförbudet för sådana utgifter för anställda i inkomstslaget näringsverksamhet slopas. Flera av de antaganden som görs i promemorian är behäftade med stor osäkerhet. Om den faktiska genomsnittliga marginalskatten på 44,15 procent används istället för den som används i promemorian, 51,28 procent, sjunker skatteintäkterna med 174 miljoner kronor. Svenskt Näringslivs enkät indikerar vidare att beteendeeffekterna kan vara större än Finansdepartementets uppskattning om 25 procents efterfrågeminskning. Med utgångspunkt i Svenskt Näringslivs enkät är en försiktig uppskattning att efterfrågan minskar med 50 procent. 19 Det leder till ytterligare minskade skatteintäkter på drygt 200 miljoner kronor. Till det kommer att Svenskt Näringslivs enkät indikerar att färre kommer att kompenseras med ökad bruttolön. Finansdepartementet uppskattar denna ökning till 327 miljoner kronor. Om vi gör en försiktig uppskattning och antar att denna ökning uppgår till hälften minskar intäkterna med ytterligare knappt 100 miljoner kronor 20. Givet dessa försiktiga antaganden relativt Finansdepartementets beräkning hamnar skatteintäkterna på 700 miljoner kronor istället för 1,17 miljarder kronor. Till detta kommer ökade offentlig-finansiella kostnader för hälso- och sjukvård. De totala premieintäkterna för arbetsgivarbetald sjukvårdsförsäkring uppgick under det andra kvartalet 2017 till omkring 2,2 miljarder kronor. I promemorian görs ett antagande om att skadekostnaderna uppgår till omkring 70 procent av premieintäkterna, dvs. 1,5 miljarder kronor. Givet att efterfrågan på 18 Sögaard, R., Bech, M. och Olsen, J. (2011), Effekten af private sundehedsforsikringer på forbruget af offentligt finansierede sygehusydelser, Center for Anvendt Sundhetstjenesteforskning og Teknologivurdering. 19 Företagarpanelen Q3 2017, Svenskt Näringsliv och Så slår vårdskatteförslaget, Fakta om regeringens förslag om slopad skattefrihet för hälso- och sjukvård betalad av arbetsgivare (2017) s. 4, Svenskt Näringsliv. 20 327 mnkr/2*51,28%=84 mnkr. 12 (13)