Gynekologi gynekologi l Antikonception kombinerade p-piller I första hand levonorgestrel + Abelonelle/Prionelle etinylestradiol 1) I andra hand noretisteron+ Orthonett Novum etinylestradiol norgestimat + Cilest etinylestradiol gestagena metoder P-piller desogestrel 1) Cerazette/Desogestrel* Hormonspiral levonorgestrel Mirena P-spruta medroxiprogesteron Depo-Provera P-stav etonogestrel Nexplanon l Akutprevention ulipristalacetat ellaone levonorgestrel NorLevo l Hormonell terapi vid klimakteriella besvär Sekventiell östradiol + noretisteron behandling tabletter Novofem Kontinuerlig östradiol + noretisteron kombinerad tabletter 1) Activelle behandling östradiol + medroxiprogesteron tabletter Indivina Enbart östrogen östradiol tabletter Femanest l Urogenitala atrofisymtom lokal östrogen- östriol Ovesterin vaginalbehandling kräm och vagitorier östradiol Vagifem vaginaltabl. l Menstruationsförskjutning, dysfunktionella blödningar, tillägg vid östrogenterapi levonorgestrel Mirena medroxiprogesteron Provera noretisteron Primolut-Nor Menorragi tranexamsyra 1) Tranexamsyra* ) levonorgestrel Mirena Kombinerade p-piller l Dysmenorré ibuprofen 1) Ibumetin naproxen 1) Naproxen* ) l Vaginala infektioner Svampinfektion ekonazol Pevaryl vaginalkräm och vagitorier flukonazol 1) Flukonazol* ) Bakteriell klindamycin Dalacin vaginalkräm vaginos och vagitorier metronidazol Flagyl tabl. l Graviditetsillamående meklozin Postafen prometazin m m Lergigan comp 1) * ) Se sid 4. 62
Antikonception Allmänt Användningen av preventivmedel påverkas av många olika faktorer. Motivation, sexualvanor, barnafödande och tidigare erfarenheter styr valet av metod. Rådgivarens roll är att ge ett bra beslutsunderlag så att den enskilda kvinnan kan välja det mest lämpliga alternativet. För unga kvinnor är i allmänhet kombinerade hormonella metoder (p-piller, p-ring och p-plåster) lämpliga och effektiva med relativt få biverkningar. Med stigande ålder och efter genomgångna graviditeter blir någon av spiralmetoderna ofta förstahandsval, medan kombinerade hormonella metoder, minipiller, p-stav eller hormonspruta kan vara andrahandsval. Akutpreventionsmetoder är ett viktigt komplement när gängse prevention inte fungerat. Ungdomssubventionen inom Region Skåne omfattar de preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånen. Subventionen gäller till den dagen kvinnan fyller 21 år. Kombinerade hormonella metoder Tillgängliga preparat på marknaden innehåller olika mängd och typ av östrogen och gestagen. 35 µg etinylöstradiol eller lägre per tablett rekommenderas som förstahandsval. Prisskillnader finns mellan olika p-piller men dessa är generellt sett billiga preparat. Monofasiska preparat innehållande 30 µg etinylöstradiol samt 150 µg levonorgestrel är förstahandsval. Neovletta som innehåller ovanstående togs ur läkemedelsförmånen förra året. Generika, Abelonelle och Prionelle finns som ingår i förmånen. Neovletta är dock ej automatiskt utbytbart mot generika. Preparaten har god preventiv effekt samt en gynnsam säkerhetsprofil. Utöver detta är monofasiska preparat lättare att åstadkomma menstruationsförskjutning med. Vid val av längre behandlingscykler om t ex nio veckor kan monofasiska preparat användas. Orthonett Novum (35 µg etinylestradiol och 0,5 mg noretisteron) och Cilest (35 µg etinylestradiol och 250 µg norgestimat) är monofasiska p-piller som är mer östrogent profilerade jämfört med Neovletta och motiverar därför sin plats på listan. Blodproppsrisken för dessa preparat ligger på ungefär samma nivå som för Neovletta och båda omfattas av läkemedelsförmånen. Trifasiska p-piller innebär att hormondoserna varierar under cykeln. Det finns inget stöd för att trifasiska preparat är vare sig effektivare eller säkrare än monofasiska och de är därför borttagna från rekommendationslistan. Den sammanlagda dosen av gestagen är något lägre i trifasiska preparat jämfört med i monofasiska och kan därför utgöra ett alternativ för kvinnor som får biverkningar av monofasiska preparat. P-ring (NuvaRing) och p-plåster (Evra) är dyrare än tabletter och ingår inte i läkemedelsförmånen. Till de kvinnor som har svårt att komma ihåg ett regelbundet tablettintag kan dessa metoder vara ett alternativ. Då dessa beredningar innehåller betydande mängder hormon efter avslutad användning, är det av 63
miljöskäl viktigt att påminna om att dessa preparat ska destrueras på ett säkert sätt och aldrig får spolas ned i toaletten. NuvaRing kan kastas i soporna om kommunen bränner dessa, annars återlämnas p-ringen till apoteket. Evra ska alltid återlämnas till apoteket. Under de senaste åren har en ny typ av kombinerade p-piller utkommit på marknaden. Dessa innehåller östradiol som är ett kroppseget östrogen, till skillnad från etinylöstradiol som används i övriga kombinerade preparat. Två preparat finns tillgängliga, Qlaira och Zoely. Ännu saknas långtidsdata avseende eventuella kliniska fördelar. För användningsområdet antikonception omfattas preparaten inte av läkemedelförmånen. Qlaira har förutom antikonception fått indikationen menorragi och ingår då i förmånen. P-piller innehållande gestagenet drospirenon (Yasmin, Yaz) kan bl a provas av kvinnor som har besvär av acne eller PMS men preparaten omfattas inte av läkemedelsförmånen. Blodproppsrisken är sannolikt något högre jämfört med levonorgestrelinnehållande p-piller. Preparatet Diane har en antikonceptionell effekt, men i Sverige är indikationen endast behandling av akne. Kombinerade hormonella preparat kan rekommenderas till de flesta kvinnor och är förstahandspreparat till unga kvinnor som inte fött barn. Gestagena metoder Lågdoserade Minipiller (Exlutena och Mini-Pe) innehåller enbart gestagent hormon och har en något sämre preventiv effekt än kombinerade p-piller. Skillnaden i säkerhet minskar dock om tabletterna intas med korrekt tidsintervall. Minipiller kan ge oregelbundna blödningar men biverkningsförekomsten är i övrigt låg. Preparaten ingår inte i läkemedelsförmånen. Hormonspiralen Mirena innehåller levonorgestrel och har hög preventiv effekt i 5 år. Vanligtvis minskar menstruationsmängden vid användning av hormonspiral och därför kan spiralen också användas vid behandling av riklig menstruation. De hormonella biverkningarna är relativt ovanliga men kan bestå av akne, blödningsrubbningar och viktuppgång. Mirena ingår i läkemedelsförmånen. Mellandoserade Nexplanon är ett subdermalt implantat, p-stav, som innehåller det gestagena hormonet etonogestrel. Användningstiden är tre år och p-staven är ett bra alternativ för att åstadkomma hög följsamhet. Den vanligaste bieffekten är störningar i blödningsmönstret. Efter att p-staven tagits ut återkommer fertiliteten direkt. Staven är röntgentät. Den omfattas av läkemedelsförmånen. Cerazette är en tablett som intas dagligen utan uppehåll. Den innehåller relativt hög dos av det gestagena hormonet desogestrel och ger bättre ovulationshämning än minipiller. Den vanligaste biverkningen är blödningsstörningar. Cerazette har utgått ur läkemedelförmånen. Ett generikum finns tillgängligt, Desogestrel Orifarm, men det ingår för närvarande inte heller i läkemedelsförmånen. 64
Högdoserade P-sprutan Depo-Provera innehåller medroxyprogesteron. Den ges som intramuskulär injektion var tredje månad och har en mycket hög preventiv effekt. Menstruationsblödningen upphör helt för många efter en tids användning, men oregelbundna långdragna perioder med småblödningar kan också uppkomma. Gestagena biverkningar kan förekomma såsom viktuppgång och humörsvängningar. Läkemedlet elimineras långsamt, vilket kräver en långsiktig familjeplanering. Depo-Provera hämmar den endogena östrogenproduk tionen varför förskrivning till kvinnor under 19 år inte är lämpligt med tanke på att skelettet fortfarande är under uppbyggnad. P-spruta kan vara ett alternativ vid samtidig förekomst av epilepsi och/eller migrän. Depo-Provera ingår i läkemedelsförmånen. Akutprevention EllaOne är ett relativt nytt dagen efter piller som innehåller ulipristala cetat. Akutpreventivmedlet Norlevo som funnits längre på marknaden innehåller levonorgestrel. Båda preparaten ges peroralt som engångsdos snarast efter ett oskyddat samlag. Norlevo ska tas inom 72 timmar emedan EllaOne kan tas upp till fem dygn efter oskyddat samlag för att ha god effekt. Studier har visat att ulipristalacetat ger en miskad risk för graviditet jämfört med levonorgestrel även vid användning inom de första 72 timmarna efter oskyddat samlag. Vid behandling av obesa kvinnor är EllaOne betydligt effektivare än Norlevo. Norlevo är receptfritt medan EllaOne måste skrivas ut av läkare eller barnmorska och är dyrare än Norlevo. Båda preparaten har få biverkningar. Biverkningar Många av de biverkningar som förekommer vid hormonell antikonception är dosberoende, av lindrig natur och ofta övergående. Förändringar av kroppsvikt, vätskeretention, huvudvärk, spottings, nedstämdhet, inverkan på den sexuella lusten och humörförändringar samt illamående och bröstspänningar kan förekomma särskilt i början (ca 3 4 mån) av användningen Blödningsstörningar är heller inte helt ovanliga. Dessa förekommer förutom i början av behandlingen också vid oregelbundet tablettintag och/eller rubbad mag-tarmfunktion. Stor kunskap finns nu om hormonella metoders biverkningar och få läkemedel är så väl undersökta både vad gäller akuta som mer långsiktiga biverkningar. Därför kan kombinerade p-piller rekommenderas till de flesta unga kvinnor som önskar sådana. Gestagena medel har gemensamt att de kan ge oregelbundna blödningar. En minoritet får problem med täta blödningar. Amenorré är vanligt i samband med behandling. När det inträffar bör graviditetstest göras vid två tillfällen med 3 4 månaders intervall. Det är därför av största vikt att informera om förändringar i blödningsmönstret för att få så god compliance som möjligt till behandlingen. Gestagena preparat kan även ge besvär i form av viktökning och hudproblem. Risker Vissa tillstånd kräver speciell uppmärksamhet i samband med kombinerad hormonell antikonception t ex hypertoni, hyperlipidemi, rökning, migrän och väl 65
reglerad diabetes utan kärlkomplikationer. Hos patienter över 35 års ålder med dessa tillstånd bör annan antikonception övervägas. Risken att drabbas av blodpropp för en kvinna som inte använder p-piller är cirka 2 per 10 000 kvinnor och år. P-piller ökar risken för venös blodpropp tre till sex gånger beroende på sort. Således är den absoluta risken för den enskilda kvinnan som använder p-piller mycket liten, såvida hon inte har kända riskfaktorer som ärftlighet eller tidigare blodpropp. Mer än hälften av dem som får trombos under p-pilleranvändning har flera riskfaktorer. Den ökade risken för venös blodpropp vid p-pilleranvändning är väl känd och beror framför allt på den östrogena komponenten. Risken är dosberoende. Riskökningen är i princip knuten till första behandlingsåret. Gestagenvalet i de kombinerade hormonella metoderna förefaller till viss del påverka risken för venös blodpropp. Kombi nationer med gestagenet levonorgestrel men även kombinationer med noretisteron och norgestimat anses ha den lägsta risken. Kombinationer med övriga gestagener ingående i p-piller bedöms ha en något högre risk för blodpropp. Riskökningen för bröstcancer är mycket liten under p-pillerintag och de följande åren efter det att kvinnan slutat ta kombinerade p-piller. Det finns ingen ökad risk för bröstcancer 10 år efter avslutad p-pilleranvändning. Kombinerade p-piller till kvinnor med hereditet för bröstcancer bör föregås av rådgivning av gynekolog. Mindre förändringar i plasmainsulin och glukostolerans vid användning av kombinerade p-piller orsakas troligen av gestagenet. Det finns dock ingen evidens för att detta leder till att incidensen av klinisk diabetes ökar. Kombinerade p-piller kan användas av diabetiker som inte har vaskulära komplika tioner av sin sjukdom. Med olika intervall blåser massmedia upp riskerna med p-pilleranvändning, vilket oroar både användare och förskrivare och kan leda till att vissa kvinnor slutar använda p-piller. De positiva effekterna, som t ex bra prevention och hög säkerhet borde oftare vägas in. Andra fördelar är en minskad risk för livmoder- och äggstockscancer liksom att dysmenorrébesvär och blödnings mängd minskar. Behandling av klimakteriella besvär 75% av alla kvinnor i klimakteriet rapporterar värmevallningar och svettningar, varav 25% endast har lätta besvär. Östrogenbehandling ger god lindring och kan ges under den tid kvinnan har symtom. Lägsta individuella och effektiva dos skall användas. Behovet av behandling bör utvärderas varje år och hänsyn ska då tas till det aktuella kunskapsläget och till eventuella förändringar av kvinnans egna behov och/eller riskfaktorer. Besvär från underlivet och urinvägarna i form av torrhet, klåda och sveda, som uppträder några år efter menopaus kan vara ett symtom på atrofi av slemhinnor i vagina och/eller uretra på grund av sänkta östrogennivårer. Sådana besvär är oftast behandlingsbara med östrogen som i första hand bör ordineras som lokal (vaginal) behandling. 66
Hormonell terapi (HT) Behandlingsstrategier HT kan erbjudas till kvinnor med klimakteriella besvär. För att minska eventuella blödningsbesvär rekommenderas kvinnor före och vid menopaus sekventiell behandling. Efter menopaus kan behandling med kontinuerlig tillförsel av östrogen och gestagen sättas in. Om blödningsstörningar uppkommer vid kontinuerlig behandling kan sekventiell behandling övervägas med eventuell utglesning av gestagenperioderna. Gestagentillägg bör alltid ges såvida inte livmodern tagits bort och ges antingen sekventiellt under minst tio dagar varje månad eller kontinuerligt. Vid förskrivning av substitutionsbehandling med utglesade gestagenperioder varannan eller var tredje månad bör gestagentillägget ges under minst fjorton dagar och dosen ökas. Gestagena biverkningar exempelvis nedstämdhet, libidosänkning eller irritabilitet, är vanliga orsaker till dålig följsamhet, varför periodernas längd och frekvens liksom typ av gestagen behöver kunna varieras. Senare tids forskning visar att östrogendoserna har kunnat sänkas med ett fortsatt effektivt behandlingsresultat särskilt hos kvinnor vid högre åldrar (55 60 år). Doser motsvarande 1 mg östradiol eller lägre rekommenderas vid behandlingsstart. Preparat finns tillgängligt ned till 0,5 mg östradiol. Dosen kan dock behöva justeras uppåt vid kvarvarande besvär. Även för yngre kvinnor bör lägsta effektiva dos eftersträvas. Indikationer för transdermal behandling Transdermal behandling har tidigare funnits med på listan för behandling av klimakteriella besvär. Riskerna med att belasta naturen med hormonavfall har beaktats och dessa miljöskäl gör att plåstren inte finns med på årets lista. Kvinnans egen preferens av administrationssätt skall dock vägas in vid förskrivningen, eftersom följsamheten till insatt behandling troligen då blir större. Transdermal behandling ger jämnare östrogennivåer och kan i vissa fall vara en fördel att använda för kvinnor med migrän eller diabetes. Risken för utveckling av diabetes minskar under hormonell behandling, vilket är dokumenterat bl a i WHI-studien. Patienter med diabetes har ofta förhöjda triglycerider och kan därför erbjudas transdermal behandling, eftersom denna interfererar mindre med levermetabolismen och till skillnad från peroral terapi ger en sänkning av serum-triglycerider. När ett läkemedelsplåster är använt finns fortfarande betydande mängder aktiv substans kvar, vilket kan innebära miljörisker. Alla hormonplåster skall noga omhändertas och återlämnas till apoteket för destruktion. De får aldrig spolas ned i toaletten. Såväl kontinuerligt som sekventiellt gestagentillägg finns i de fasta kombinationerna. Estradot som enbart innehåller östrogen rekommenderas vid transdermal behandling då livmodern är bortopererad. Plåstret finns i flera olika styrkor. Estalis ger möjlighet för transdermal HT-behandling med fast kontinuerlig kombination av östrogen-gestagen. Sequidot ger möjlighet att ge transdermal sekventiell behandling. 67
Rekommendationer När kvinnan har livmodern kvar l Kring menopaus. Sekventiell behandling: Peroral sekventiell behandling Novofem Transdermal sekventiell behandling Sequidot l Efter menopaus. Kontinuerlig kombinerad behandling: Peroral behandling Activelle eller Indivina Transdermal behandling Estalis När livmodern är bortopererad l Enbart östrogen: Peroral behandling Transdermal behandling Femanest Estradot Övriga läkemedel som inte finns med på listan Tibolon (Livial) är ett preparat som kombinerar androgena, östrogena och gestagena egenskaper. Preparatet uppges ge mindre blödningsbesvär och bröstspänning. Det är dyrare och har dessutom sämre effekt på övergångsbesvär än östrogen och är därför inget förstahandsval. Ett skäl som anförts för att ta med Livial på listan har varit att brösttätheten vid mammografi blir mindre påverkad. Det förefaller dock finnas en ökad risk för bröstcancer även vid behandling med Livial. Även risken för endometriecancer tycks vara förhöjd. Stroke och trombosrisk tycks vara desamma som för traditionell oral HT. I LIFT-studien har tibolon visats ha en reducerande effekt på frakturer. HT och effekt på hjärta-kärl Oavsett ålder är risken för hjärtkärlsjukdomar högre hos post- jämfört med premenopausala kvinnor vilket talar för att könshormoner kan modifiera risken för hjärtkärlsjukdomar. Kvinnans ålder vid insättande av HT förefaller ha betydelse för utvecklingen av hjärtkärlsjukdom. I flertalet studier beskriver man en minskad risk för insjuknande i koronarsjukdom hos kvinnor som var under 60 år då hormonbehandlingen startades. I WHI-studien fann man i samma åldersgrupp en signifikant mindre utveckling av grav koronarförkalkning hos östro genbehandlade kvinnor. I en metaanalys avseende hormonbehandling och effekter på koronarsjukdom fann man en ökad risk första året hos kvinnor som var över 60 år vid behandlingsstart. Det beror sannolikt på aktivering av trombotiska och inflammatoriska processer i en redan ateromatotiskt förändrad kärlvägg. Vid behandlingstider över två år var dock risken minskad även hos dessa kvinnor. I en randomiserad placebokontrollerad studie (HERS) kunde man inte påvisa någon sekundär profylaktisk effekt av HT hos kvinnor med tidigare känd hjärtkärlsjukdom utan risken ökade istället under de första åren av behandlingen För kvinnor med ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom kan förebyggande behandling för närvarande inte rekommenderas. HT bör ej ges till kvinnor med angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke. 68
HT och risk för venös tromboembolism Det finns en ökad risk för venös trombos vid HT-behandling. Risken är störst under det första behandlingsåret. Denna risk ses fram för allt vid oral administration av HT. HT och effekt på total mortalitet Resultat från metaanalyser talar för att HT insatt före 60 års ålder ger en reducerad totalmortalitet på 30 40% under behandlingstiden jämfört med placebo. Påbörjades behandlingen efter 60 års ålder fann man ingen signifikant skillnad i total mortalitet mellan kvinnor med HT respektive placebo. HT och bröstcancerrisk Ökad risk för bröstcancer vid behandling med HT skall beaktas om behandling ges under lång tid, 4 5 år. Risken ökar gradvis under behandlingstiden för att bli signifikant efter 4 5 år. Efter utsättande av behandling minskar risken för bröstcancer till sin ursprungliga nivå efter ungefär 5 år. Även om det finns ökad risk för diagnosen bröstcancer tycks dödligheten i bröstcancer inte vara förhöjd bland de kvinnor som använder HT. Hos kvinnor utan HT i åldern 50 70 år diagnostiseras 45 fall av bröstcancer årligen per 1000 kvinnor, att jämföras med 51 fall bland dem som fått HT under 5 10 år. Sannolikt orsakas risk ökningen till väsentlig del av gestagentillägget vid HT. Östrogen som monoterapi (till hysterektomerade kvinnor) ger sannolikt inte någon riskökning. Det verkar även finnas en ökad bröstcancerrisk vid behandling med tibolon (Livial). Saknas aktuell mammografiundersökning bör sådan göras innan HT-behandling påbörjas. Bröstcancerpatienter avrådes från behandling med HT. HT och osteoporos Vid behandling av kvinnor som efter menopaus har ökad risk för osteoporosrelaterade frakturer hänvisas till osteoporoskapitlet. Behandling med HT kan övervägas som andrahandsval för att förebygga benskörhet hos en post-menopausal kvinna med hög risk för fraktur eller med tidigare frakturer, om hon inte tål andra läkemedel avsedda för att förebygga benskörhet. Detta bör ske efter bedömning av nyttan och risken i det enskilda fallet. Urogenitala atrofisymtom Indikation för behandling Vid atrofiska besvär i slidan och urinvägarna bör lokal behandling ges frikostigt. Torra och sköra slemhinnor kan påverka sexuallivet och ger en ökad risk för urinvägsinfektioner. Kvinnor med upprepade urinvägsinfektioner kan behandlas profylaktiskt med lokal östrogenterapi. Positiv effekt vid trängningsinkontinens anses visad, men vid ren ansträngningsinkontinens är den mindre säker. Flera vaginala beredningar är receptfria. I första hand skall alltid lokal behandling ges. Effekten på slemhinnan av lokal östrogenbehandling överträffar mångfaldigt effekten av per oral behandling. Dessutom undviks risken för oönskade systemeffekter på framförallt livmoder och bröst. Om lokal behandling av omvårdnadsmässiga skäl inte går att hantera, kan behandling med per oral östriol övervägas. Evidensen för nyttan av sådan behandling är dock svag. 69
Medel på listan För lokalbehandling finns östriol (Ovesterin vagitorier och vaginalkräm) samt östradiol (Vagifem vaginaltablett). Ovesterin är receptfritt medan Vagifem är receptbelagt. Vagifem finns på listan trots att priset är högre jämfört med Ovesterin. Det beror på att det är mindre kladdigt och troligen ger bättre följsamhet om längre förebyggande behandling planeras. I första hand rekommenderas Vagifem 25 µg, vilken ännu tillhandahålls i form av parallellimporterade produkter. Fortfarande efterlyses dokumentation för nya styrkans (10 µg) effekt på atrofisymtom i relation till 25 µg s-beredningen liksom till andra berednings former. Förskrivningsmönster antyder att det sker en ökad förskrivning till samma antal patienter, vilket indikerar en otillräcklig effekt per vaginaltablett. Övriga medel Oestring är ett vaginalinlägg med väldokumenterad effekt på vaginala atrofisymtom. Preparatet har en god compliance med effekt, säkerhet och prisnivå i paritet med Vagifem 25 µg. Preparatets beredningsform i form av en silikonring med ett överskott av östrogen gör att det av miljöskäl (som tidigare redovisats) inte kan beredas plats på listan. Dysmenorré Smärtsamma menstruationer påverkar det dagliga livet för cirka 10% av alla kvinnor i menstruerande ålder. Kvinnor med primär dysmenorré, d v s där det inte finns annan sjuklig orsak till de smärtsamma menstruationerna, behandlas i första hand med NSAID-preparat. Ingen signifikant skillnad i effektivitet eller säkerhet mellan olika NSAID-preparat har påvisats. Om det samtidigt finns ett behov av ett säkert preventivmedel bör ett kombinerat p-piller övervägas. Vaginala infektioner För lokal behandling vid ospecifik kolpit eller bakteriell vaginos rekommenderas klindamycin. Bakteriell vaginos kan även behandlas med metronidazoltabletter. För övrig peroral behandling av infektioner hänvisas till infektionskapitlet och för behandling av sexuellt överförbara sjukdomar till hudkapitlet. För lokal behandling av vulvovaginal candidos rekommenderas ekonazol (Pevaryl) (tillgänglig i receptfria förpackningar). Alternativ är peroral behandling med flukonazol. Behandlingarna anses ha likvärdiga effekter. PMS/PMDS Premenstruellt dysforiskt syndrom (PMDS) har en komplex symtombild som innefattar såväl somatiska som psykiska symtom. Nedstämdhet, irritabilitet, ångest, affektlabilitet, koncentrationssvårigheter, aptitförändring, sömnstörning, svullnadskänsla, bröstömhet är exempel på symtom. Det finns inte konsensus om vilka symtom som måste ingå eller hur diagnosen skall ställas. DSMV-IV innehåller diagnoskriterier. Studier visar att ca 3 5% av den kvinnliga befolkningen har så svåra besvär att livskvalitén påverkas. Flera studier har visat att SSRI-preparat har god effekt. Behandlingen ges i låg dos och ges 70
i första hand intermittent under lutealfas. Vid otillräcklig effekt kan preparatet ges kontinuerligt under hela menstruationscykeln och/eller kan dosen ökas. Preparatbyte kan också övervägas. Premalex (escitalopram) är det enda SSRIpreparatet som i Sverige fått indikation mot PMDS. Amerikanska studier och klinisk erfarenhet påvisar en motsvarande effekt på PMDS för andra SSRI-preparat. Därför kan paroxetin eller sertralin övervägas som likvärdiga alternativ, fast till en betydligt lägre kostnad. I samband med insättning av behandling är det viktigt att skilja PMDS från depression. Vaccination mot Humant Papilloma Virus (HPV) Se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/gynekologi Läkemedel vid graviditet och amning Avsnittet är under utarbetande. För rekommendationer hänvisas till Läkemedelsboken 2011 2012 sid 483 495. Omsättningen av läkemedel ökar ofta under en graviditet. Detta har oftast ingen betydelse vid korttidsbehandling där man för rekommenderade doser har tagit hänsyn till individuella variationer. Vid långtidsbehandling p g a kronisk sjukdom kan det innebära att man får öka doseringen utifrån mammans plasmakoncentration under graviditeten för att sedan som regel återgå till pregravid dosering efter förlossningen. Kvinnor med kronisk medicinering bör vara optimalt behandlade före graviditeten eller så tidigt som möjligt vid oplanerad graviditet. Exempel på relativt vanligt förekommande sjukdomstillstånd är diabetes, hypertoni, tyreoideasjukdomar, epilepsi och autoimmuna sjukdomar. Bedömningen av ett läkemedels teratogenicitet försvåras ofta av att observerade missbildningar kan ha orsakats av andra faktorer än läkemedlet. Andelen spontana missbildningar är cirka 2%. Ofta fordras systematiska studier av epidemi ologisk karaktär för att kunna avgöra om samband finns. Majoriteten av läkemedlen passerar placenta med enkel diffusion, vilket innebär att fostrets blod ganska snart kommer att ha samma läkemedelskoncentration som finns i blodet hos mamman. Ytterligare en svårighet är att bedöma negativa långtidseffekter där läkemedlet inte är direkt fosterskadande i form av missbildningar. Även om det finns metoder att diagnostisera och jämföra t ex beteendestörningar så är det oftast svårt att avgöra om orsaken är intrauterin exposition för ett läkemedel eller andra faktorer såsom arv och uppväxtmiljö. Läkemedel som klassificerats tillhörande grupp A och B:1 anses i princip som riskfria. Enstaka doser av potentiellt fosterskadande läkemedel utgör sällan en anledning till att avbryta en graviditet men det kan vara en anledning till en riktad ultraljudsundersökning under andra trimestern. Ofta kan fakta i Fass eller www.janusinfo.se (Stockholms läns landstings webbsida med kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal) vara till hjälp. Ovanstående hämtat från Läkemedelsboken 2011-12. 71
Graviditetsillamående Illamående och kräkningar förekommer i 50 90% av alla graviditeter. Svår hyperemesis beräknas förekomma i upp till 2% av graviditeterna. Van ligaste perioden med besvär är graviditetsvecka 6 16, med en topp vecka 8 12. Ökad incidens av hyperemesis förekommer i samband med mola eller tvillinggraviditet. Ingefära, antihistamin och B-vitamin har visad effekt på besvären. I första hand kan Postafen 1 x 2 provas. Vid utebliven effekt eller besvär med sederande effekt kan Lergigan comp 1 x 4 provas. Lergigan comp innehåller efedrin och koffein som förstärker den antiemetiska effekten. Vid utebliven eller liten effekt kan B-vitamin läggas till, t ex Oralovite 1 x 3. Tavegyl kan provas till natten. Vanligt förekommande behandlingar och handläggande under graviditet Urinvägsinfektion Furdantin 50 mg 1x 3 x V, Selexid 200 mg 1 x 2 x V Behandling med SSRI-preparat om behov föreligger är det viktigt att behandlingen fortgår under graviditeten. Sertralin är förstahandsval, men om kvinnan är välinställd på annat preparat kan detta fortsätta. Det är viktigt med lägsta möjliga dos inför förlossningen. Hypothyreos det är viktigt att kvinnan har en välinställd behandling den första trimestern. Provtagning får visa om en dosökning av Levaxin är nödvändig. Hypertoni ACE-hämmare, angiotensin-ii-receptorblockerare och diuretika byt es ut mot annan behandling. I första hand föreslås Trandate och/eller amlodipin. Annan betablockad kan fortgå. Terapigrupp Gynekologi Referenser: Se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/gynekologi 72