Detta är ett svar från SBU:s Upplysningstjänst. SBU:s Upplysningstjänst svarar på avgränsade medicinska frågor. Svaret bygger inte på en systematisk litteraturöversikt, varför resultaten av litteratursökningen kan vara ofullständiga. Kvaliteten på ingående studier har inte bedömts. Detta svar har tagits fram av SBU:s kansli och har inte granskats av SBU:s råd eller nämnd. Kognitiv beteendeterapi (KBT) i kombination med sjukgymnastik enligt gradvis ökad träning (GET) hos patienter med kroniskt trötthetssyndrom/myalgisk encefalomyelit (KTS/ME) Kroniskt trötthetssyndrom eller myalgisk encefalomyelit (KTS/ME) innebär bland annat att en person känner sig mycket svag och utmattad och har känt så under ett halvår eller mer. Trots vila lyckas personen inte återhämta sig. Gradvis ökad träning eller Graded Exercise Therapy (GET) inkluderar att behandlare och patient gemensamt sätter upp träningsmål. Fråga: Ger KBT i kombination med sjukgymnastik enligt GET någon positiv behandlingseffekt hos patienter med KTS/ME? Dfgdfg Sammanfattning Upplysningstjänsten har identifierat en systematisk kartläggning över systematiska översikter från 2011, där författarna bland annat undersökt vilken behandlingseffekt KBT och sjukgymnastik enligt GET ger hos personer med KTS/ME. Vi har också identifierat en systematisk översikt från 2013 som undersöker effektiviteten av KBT och sjukgymnastik enligt GET hos barn och ungdomar med KTS/ME. I sammanställningen/översikten över systematiska översikter drar författarna slutsatsen att KBT och sjukgymnastik enligt GET troligen ger en positiv effekt hos personer med kroniskt trötthetssyndrom. För andra interventioner, individuella eller sammansatta, är dokumentationen av låg kvalitet eller helt frånvarande. Fler studier behövs för att kunna dra slutsatser om effekt. I översikten över barn och ungdomar med KTS/ME drar författarna slutsatsen att det behövs fler studier för att kunna dra slutsatser om effekt för olika behandlingsmetoder. 1 / 6
Bakgrund KTS/ME diagnostiseras utifrån bestämda kriterier och utesluter andra diagnoser som kan associeras med kroniskt utmattningssyndrom. KTS/ME har funnits som diagnos i ICD sedan 1969 och innebär bland annat att en person känner sig mycket svag och utmattad och har känt så under ett halvår eller mer. Personen kan ha infektionskänsla och värk i kroppen. Flera tilläggsymtom kan uppträda samtidigt såsom känsla av nedsatt korttidsminne och koncentrationsförmåga, ont i halsen, ömmande lymfkörtlar, muskelvärk, ledvärk, huvudvärk, ledsmärtor, eller så känner sig personen sjuk under minst 24 timmar efter ansträngning. Trots vila lyckas personen inte återhämta sig [1,2]. Det finns flera olika definitioner för KTS/ME och vilka symtom som inkluderas kan variera något [2]. Den vanligaste definitionen är den från USA:s centrum för förebyggande och kontroll av sjukdomar (CDC). Övriga är Oxforddefinitionen samt den australiska och kanadensiska definitionen. Definitionerna avviker dock inte speciellt mycket från varandra [2]. I Sverige har socialstyrelsen beskrivit kriterier för KTS/ME och avgränsningar till andra diagnoser [3]. Sjukdomen drabbar såväl män som kvinnor och barn, även om vissa studier visar att KTS/ME är upp till tre gånger så vanligt hos kvinnor [2]. Det är svårt att uppskatta hur vanlig sjukdomen är. En beräkning baserad på internationella studier ligger mellan 0,2 och 0,4 procent av befolkningen, vilket skulle motsvara mellan 20 000 och 40 000 personer i Sverige [1]. Det finns flera teorier om vad som orsakar KTS/ME [2]. En teori är att det kan finnas ett samband mellan olika infektionssjukdomar och risken att utveckla KTS/ME [2]. KTS/ME varar ofta under flera år. Hos många patienter sker en viss förbättring över tid. Prognosen förefaller vara bättre för barn och ungdomar. I dagsläget finns det ingen specifik botande behandling, utan behandling riktar sig främst på symtomlindring. Exempel på behandling är KBT och sjukgymnastik enligt GET. Sjukgymnastik enligt GET inkluderar bedömning av fysioterapeut, samt att behandlare och patient gemensamt sätter upp träningsmål. Första steget är att få en varaktig grundträningsnivå för att sedan gradvis öka träningsnivån anpassat till patientens önskemål, aktivitetsnivå och sömn, motgångar och emotionella faktorer [4]. I en systematisk översikt av van Cauwenbergh och medförfattare från 2012, föreslås det att träningen bland annat kan bestå av tiotalet tillfällen utspridda över en period av fyra till fem månader [5]. Avgränsningar Vi har gjort sökningar (se avsnittet Litteratursökning ) i databaserna PubMed, Cochrane Library, DARE, NHS EED samt HTA-databaser. Förutom sökning i databaserna som omnämns ovan, söktes även olika HTA-organisationers databaser, 2 / 6
samt andra svenska myndigheters hemsidor efter relevant litteratur. Upplysningstjänsten har begränsat sökningen till systematiska översikter och sammanställningar av systematiska översikter. Resultat Upplysningstjänstens litteratursökning har totalt genererat 255 träffar. Vi har identifierat en systematisk kartläggning över systematiska översikter från 2011 samt ytterligare en systematisk översikt från 2013 där författarna undersökt effekten av KBT och sjukgymnastik enligt GET hos personer med KTS/ME. Alla tänkbara definitioner av kroniskt trötthetssyndrom har inkluderats i artiklarna. Kontrollgrupperna var exempelvis väntelista och avslappning. De artiklar som inte ingår i svaret har exkluderats på grund av studiedesign (se avsnittet Avgränsningar ) eller för att de inte var relevanta för frågeställningen. Systematiska översikter Knight och medförfattare [12] publicerade 2013 en systematisk översikt av behandlingseffekten av bland annat KBT och sjukgymnastik enligt GET hos barn och ungdomar ( 18 år) som fått diagnosen KTS/ME. I översikten inkluderades totalt 21 studier, varav åtta var RCT:er och 14 observationsstudier. Översikten har ett brett fokus och inkluderar flertalet utfallsmått såsom depression, ångest, trötthet (fatigue), livskvalitet, fysisk aktivitet och närvaro i skolan. Författarna drar slutsatsen att fler studier behövs för att kunna uttala sig om effekten av olika behandlingsmetoder. Studierna är utförda på mycket olika sätt, vilket också begränsar tolkningen av resultaten. Larun och medförfattare [1] publicerade 2011 en sammanställning (snabb översikt/hurtigoversikt) av systematiska översikter i vilken behandling för patienter med kroniskt trötthetssyndrom undersöks. I denna sammanställning har författarna inkluderat totalt fem systematiska översikter som håller bristfällig, medelhög eller hög metodisk kvalitet. Sammantaget utvärderas 35 primärstudier. I denna publikation inkluderas alla systematiska översikter som hittats i Upplysningstjänstens sökning (till och med publikationsdatum 2011) [6-11]. Författarna drar slutsatsen att KBT och sjukgymnastik enligt GET troligen ger en positiv behandlingseffekt hos personer med kroniskt trötthetssyndrom. För andra interventioner, individuella eller sammansatta, är studierna av låg kvalitet, eller så saknas studier helt. Fler studier behövs för att kunna dra säkra slutsatser om effekt. Tabell 1. Systematiska översikter/ sammanställningar över systematiska översikter Inkluderande studier Population Utfallsmått Knight (2013) Australien [12] Totalt 21 studier Barn och ungdomar ( 18 år) som fått diagnosen kroniskt Depression Ångest 3 / 6
Inkluderande studier Population Utfallsmått (Åtta RCT-studier, 14 trötthetssyndrom (alla Trötthet (fatigue) observationsstudier) definitioner). Livskvalitet Fysisk aktivitet Närvaro i skolan Författarens slutsatser: Evidence for the effectiveness of interventions for children and adolescents with CSF/ME is still emerging. Methodical inadequacies and inconsistent approaches limit interpretation of findings. Larun (2011) Norge [1] Fem systematiska översikter Författarens slutsatser: Personer med kroniskt trötthetssyndrom (alla definitioner). Sysselsättningsgrad Trötthet (fatigue) Hälsorelaterad livskvalitet Kognitiv adferdsterapi og gradert treningsterapi har trolig positiv effekt for personer med kronisk utmattelsessyndrom. For andre tiltak, enkeltstående så vel som sammensatte, er dokumentasjonen av svært lav kvalitet eller også helt fraværende. Detta betyder at vi trenger mer forskning før vi kan trekke sikre konklusjoner om effekt. RCT=randomiserad kontrollerad studie; CSF/ME= Kroniskt trötthetssyndrom eller myalgisk encefalomyelit/ Projektgrupp Detta svar är sammanställt av Göran Bertilsson, Jessica Dagerhamn och Jan Liliemark vid SBU Litteratursökning EMBASE and MEDLINE via embase.com 11 Mars 2014 Population Search terms Items found 1. 'chronic fatigue syndrome'/exp OR 'encephalomyelitis':ab,ti OR 'fatigue'/exp OR fatigue:ab,ti 166346 Intervention 2. 'cognitive therapy'/exp OR 'cognitive behavioral':ab,ti OR cbt 41557 3. 'exercise'/exp OR excercise:ab,ti OR 'kinesiotherapy'/exp 233568 Combined sets 4. #1 AND #2 AND #3 541 Study types 4 / 6
EMBASE and MEDLINE via embase.com 11 Mars 2014 5. 'systematic review'/exp OR 'randomized controlled trial'/exp OR meta:ab,ti OR (randomized AND controlled) 591283 Final #4 AND #5 152 Cochrane 11 Mars 2014 Population Search terms Items found 1. "chronic fatigue syndrome":ti,ab,kw (Word variations have been searched) 413 2. MeSH descriptor: [Fatigue Syndrome, Chronic] explode all trees 247 3. MeSH descriptor: [Encephalomyelitis] explode all trees 256 4. encephalomyelitis:ti,ab,kw (Word variations have been searched) 72 Intervention 5. MeSH descriptor: [Exercise] explode all trees 12693 6. GET:ti,ab,kw (Word variations have been searched) 2537 7. "exercise":ti,ab,kw (Word variations have been searched) 37441 Combined sets 8. #1 OR #2 OR #3 OR #4 512 9. #5 OR #6 OR #7 41351 10. #8 AND #9 82 Final 82 (CDSR 2 DARE 4 CCRCT 68 HTA 5 NHS EE 3) CRD 11 Mars 2014 Population Search terms Items found 1. MeSH DESCRIPTOR Fatigue Syndrome, Chronic EXPLODE ALL TREES 39 2. (chronic fatigue syndrome) -any field 53 3. MeSH DESCRIPTOR Encephalomyelitis EXPLODE ALL TREES 39 Intervention 5 / 6
CRD 11 Mars 2014 4. MeSH DESCRIPTOR Exercise EXPLODE ALL TREES 923 5. (Exercise) all field 3019 6. (GET) - all field 143 Combined sets 7. #1 OR #2 OR #3 3257 8. #4 OR #5 OR #6 57 9. #7 AND #8 21 Final 21 Referenser 1. Larun L, Brurberg KG, Fonhus MS, Kirkerhei I. [Treatment of chronic fatigue syndrome CFS/ME]. Oslo, Norwegian Knowledge Centre for the Health Services (NOKC); 2011. 2. Wyller VB. The chronic fatigue syndrome - An update. Acta Neurologica Scandinavica 2007;115:7-14. 3. Socialstyrelsen. Utmattningssyndrom: Stressrelaterad psykisk ohälsa. Socialstyrelsen 2003:1-90. 4. NICE. Chronic fatigue syndrome myalgic/encephalomyelitis (or encephalopathy). NICE guidline 53 2007. 5. Van Cauwenbergh D, De Kooning M, Ickmans K, Nijs J. How to exercise people with chronic fatigue syndrome: Evidence-based practice guidelines. European Journal of Clinical Investigation 2012;42:1136-1144. 6. Bagnall AM, Hempel S, Chambers D, Orton V, Forbes C. The treatment and management of chronic fatigue syndrome/ myalgic encephalomyelitis in adults and children. York, Centre for Reviews and Dissemination (CRD); 2007. 7. Chambers D, Bagnall AM, Hempel S, Forbes C. Interventions for the treatment, management and rehabilitation of patients with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: An updated systematic review. Journal of the Royal Society of Medicine 2006;99:506-520. 8. Maquet D, Demoulin C, Crielaard JM. Chronic fatigue syndrome: a systematic review. Annales de Readaptation et de Medecine Physique 2006;49:418-427. 9. Núñez M, Fernández-Solà J, Nuñez E, Fernández-Huerta JM, Godás-Sieso T, Gomez-Gil E. Health-related quality of life in patients with chronic fatigue syndrome: group cognitive behavioural therapy and graded exercise versus usual treatment. A randomised controlled trial with 1 year of follow-up. In: Clinical rheumatology; 2011. p 381-9. 10. Price Jonathan R, Mitchell E, Tidy E, Hunot V. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults. In: Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd; 2008. 11. Wyller VB, Bjorneklett A, Brubakk O, festvåg L, Follestad I, Malt U, et al. Diagnostisering og behandling av kronisk utmattelsessyndrom /myalgisk encefalopati (CFS/ME). Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjensten 6006;9:1-137. 12. Knight SJ, Scheinberg A, Harvey AR. Interventions in pediatric chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: A systematic review. Journal of Adolescent Health 2013;53:154-165. 6 / 6