TRYCKSÅR R I K T L I N J E R H U R A R B E T A R V I F Ö R E B Y G G A N D E?

TRYCKSÅR R I K T L I N J E R H U R A R B E T A R V I F Ö R E B Y G G A N D E?

DEFINITON Ett trycksår är en lokaliserad skada i hud och underliggande vävnad, vanligtvis över benutskott, som ett resultat av tryck, skjuv, friktion och/eller en kombination av dessa faktorer.

95% av alla trycksår uppstår över de 6 klassiska trycksårslokalisationer na. Sacrum, sittbensknölar, hälar, fotknölar, höfter och armbågar

VÅRDSKADA Trycksår är en av våra vanligaste vårdskador. Idag drabbas 14 procent av patienterna på svenska sjukhus av trycksår, och 12 procent inom äldreomsorgen. (SKL 2014)

RISKFAKTORER Tid Fukt Temperaturökning Underlag Ålder Vikt hög/låg Malnutrition Hjärt och kärlsjukdom Immobilisering Anemi Läkemedel Neurologiska sjukdomar

INDELNING AV TRYCKSÅR Kategori 1: Rodnad som inte bleknar vid tryck. Katerori 2: Delhudskada, ytligt öppet sår. Kan vara en intakt eller sprucken serum/blodfylld blåsa.

Kategori III: Fullhudskada. Subcutant fet är synligt. Kan inkludera underminering och fistlar. Ben/senor är inte synliga. Kategori IV: djup fullhudskada som involverar ben, sena eller muskel

RISKBEDÖMNING Modifierad Nortonskalan: medvetandegör olika riskfaktorer, bidrar till bättre dokumentation. Inspektera huden regelbundet Näringsstatus Klinisk bedömning som bygger på riskfaktorerrna

NORTONSKALAN A. Psykisk status F. Inkontinens 4 Helt orienterad till tid och rum 4 Nej 3 Stundtals förvirrad 3 Tillfällig (vanligen kontinent men ej just nu) 2 Svarar ej adekvat på tilltal 2 Urin- eller tarminkontinent (KAD) 1 Okontaktbar 1 Urin- och tarminkontinent B. Fysisk aktivitet G. Allmäntillstånd 4 Går med eller utan hjälpmedel 4 Gott (afebril, normal andning, frekv. rytm, 3 Går med hjälp av personal normal puls, bltr, ej smärtpåverkad, normal (ev rullstol för oberoende förflyttning) hudfärg, utseende motsv. åldern) 2 Rullstolsbunden (hela dagen) 3 Ganska gott (afebril-subfebril, normal andning,, 1 Sängliggande puls och bltr ev lätt tachycardi, latent hypohypertoni. Ingen eller lätt smärtpåverkan, pat C. Rörelseförmåga vaken, hud ev blekhet, lätta ödem) 4 Full 2 Dåligt (ev feber, påverkad andning, tecken på 3 Något begränsad (assistans vid cirk. insuff. tachycardi, ödem, hypo-eller lägesändring) hypertoni, smärtpåverkad, somnolent eller vaken 2 Mycket begränsad (behöver fullst. Hjälp vid men apatisk. Huden ev blek, el syanotisk, varm lägesändring men kan bidraga) fuktig eller kall fuktig, eller nedsatt lungfunk. eller 1 Orörlig (kan ej alls bidraga vid lägesändring) ödem) 1 Mycket dåligt (ev feber, påverkad andning, utpräglade D. Födointag tecken på cirk.insuff. ev chock, starkt smärtpåverkad, 4 Normal portion (eller fullständig parenteralt) somnulent, stuporös, comatös. Huden blek eller cyanotisk, 3 ¾ av normal portion (eller motsvarande parenteralt) varm och fuktig eller kall och fuktig eller nedsatt lung- 2 Halv portion (eller motsvarande pareneralt) funk. eller ödem. 1 Mindre än halv portion (eller motsvarande parenteralt) E. Vätskeintag Total poäng 4 Mer än 1000 ml/dag 3 700-1000 ml/dag 20 poäng eller lägre = ökad risk för tryckskada. 2 500-700 ml/dag Mycket aktiv trycksårsprofylax/skärpt totalomvårdnad! 1 mindre än 500 ml/dag M o d i f i e r a d N o r t o n s k a l a

FÖREBYGGANDE/BEHANDLANDE ÅTGÄRDER Avlägsna tryck, friktion, skjuvning Använd hjälpmedel i form av tryckutjämnande/tryckavlastande madrasser/dynor Antidecubitusmadrasser enligt PM (HMC), (förebyggande, behandlande) Hudvård- skydda huden från fukt, värmeökning. Mjukgörande för att göra huden mer motståndskraftig. Inspektion dagligen. INGEN MASSAGE Näringsdryck om låg näringsstatus- cubitan(arginin) Mobilisering Avlastning, lägesändring.

LÄGESÄNDRINGAR Avlastning och lägesändringar är de absolut viktigaste åtgärderna för att behandla och förhindra uppkomsten av trycksår Bör tillämpas för alla personer i riskzon (sängbundna,rullstolsbundna) Hur ofta? Bedömning utifrån personens rörlighet, allmäntillstånd, hudstatus. Var uppmärksam på uttryck av smärta. Vändschema, vändskiva

Lägesändring ska ske med patienten i 30 graders sidoläge. Växelvis. Undvik positioner som ökar trycket som höjd huvudända över 30 grader eller 90 graders sidoläge. (Lägesändringar även vid tryckavlastande underlag.) Curera stödkil

Hälarna har hög risk för trycksår. Microcirkulationen är låg och ben finns nära hud. Tänk på att inte belasta hälsenen. Kudde placeras längst med vaden. Lassekudde Kilkudde multikudde

Använd hjälpmedel i möjligaste mån vid förflyttning, lägesändringar för att minska risken för skjuv, friktion. T ex glidlakan, glidbräda, lyft Rätt sittposition i rullstol viktig. Knäna ska vila på samma höjd som höfterna. Fötterna ska alltid ha stöd av golv eller fotplatta. Avlasta med jämna mellanrum inte sitta i rullstol en hel dag. Avlastande rörelser i rullstol

Övrig att tänka på vid trycksår: Smärtlindring, (bedöm med VAS-skalan) stående eller vid behov, glöm inte att smärtstilla lokalt. Smärtsamma sår läker långsammare. Bedöm trycksåret utifrån riktlinjer EUPAP, PUCLAS, Använd RiksSår- ett verktyg för att få ett strukturerat omhändertagande Dokumentera- utseende, lukt, storlek, djup. För att kunna följa förloppet och utvärdera åtgärder. Lokal sårbehandling: rensa upp såret, välj förband som skyddar ny vävnad, ger lagom fuktighet och så få omläggningstillfällen som möjligt.

FRÅGOR