När den ena handen vet vad den andra gör När dem Riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården i Östergötland När den ena handen vet vad den andra gör... Riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i Smidigare samverkan landstinget och kommunerna i Östergötland 1 Smidigare samverkan - landstinget och kommunerna i Östergötland
Innehållsförteckning Riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården i Östergötland Informationsflöde... 4 Meddelande från PV/kommun... 5 Information till ambulansen... 5 Inskrivningsmeddelande... 5 Kallelse vårdplanering... 5 Återtagande av kallelse... 5 Vårdplanering... 5 Vårdplan... 6 Samordnad vårdplanering för patienter i ordinärt boende... 6 Närvaro på avdelningen för kommunala insatser... 6 Telefonkontakt för kommunala insatser... 6 Närvaro på avdelningen för öppenvårdsinsatser... 6 Telefonkontakt för öppenvårdsinsatser... 7 Samordnad vårdplanering för patienter på särskilt boende... 7 Närvaro på avdelningen... 7 Telefonkontakt... 7 Särskilt vårdkrävande patienter - patienter som LAH/PAH ansluts smittbärande patienter... 7 Överlämnande av vårdansvar från läkare i sluten vård till läkare i öppen vård... 8 Justering... 8 Utskrivningsklar... 9 Återtagande av utskrivningsklar... 9 Utskrivningsmeddelande... 9 2
Utskrivningsinformation... 9 Reservrutin Meddix samt support Meddix... 10 Betalningsansvar... 10 Avvikelserapportering... 10 Aktuell lagstiftning länkar... 10 Bilaga 1... 11 Bilaga 2... 12 3
Riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård i Östergötland För att trygga enskilda patienters rätt att få en god och säker vård och omsorg krävs i vissa fall samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Samverkan finns reglerat i SOSFS 2005:27 (Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård) som dessa riktlinjer baseras på. En grundläggande förutsättning för att denna samverkan skall fungera genom hela vårdkedjan är att den information som behövs för att planera patientens vård och omsorg finns tillgänglig och kan överföras mellan olika vårdgivare samt att patienten givit sitt samtycke till att information om hälsotillstånd och andra personliga förhållanden lämnas över till annan personal. Samordnad vårdplanering ska initieras och startas så snart som möjligt för de patienter som bedöms ha behov av insatser efter vårdepisoden på sjukhus. Den behandlande läkaren i slutenvården ansvarar för bedömningen att en patient inte längre behöver sluten vård. Vidare är den behandlande läkaren ansvarig för att kalla till vårdplanering och ska i samråd med patienten och närstående och företrädare för berörda enheter fastställa hur vårdplaneringen ska genomföras. En fungerande samordnad vårdplanering är en förutsättning för att en vårdkedja skall kunna vara stark och smidig och garantera hög patientsäkerhet. Informationsflöde Kommunikation som innefattar Meddelande PV/Kommun, Inskrivningsmeddelande, Kallelse till vårdplanering, Vårdplan, Utskrivningsklar och Utskrivningsmeddelande sker i Östergötland med IT-stödet Meddix. Vilka yrkesgrupper/personer som är ansvariga för att sända respektive ta emot och kvittera inoch utskrivningsmeddelanden, kallelse samt hur behandlande läkare meddelas att kallelse mottagits, vårdplan och utskrivningsklar bestäms på varje enhet och ska vara nedskrivet i lokala anvisningar. Av anvisningarna ska det även framgå hur övriga berörda yrkesgrupper meddelas på respektive enhet samt var i patientjournalen beslut gällande samordnad vårdplanering, utskrivningsklar samt eventuella återtaganden dokumenteras. 4
Meddelande från PV/kommun När en patient/vårdtagare från den öppna vården (PV, LAH, PAH, öppna psykiatriska vården) eller särskilt boende skickas in till sjukhuset ska Meddelande PV/kommun skickas. Där återfinns uppgifter om patientens namn, personnummer, orsak till inskickande osv. Information till ambulansen I de fall patienten/brukaren har behov av ambulanstransport gäller följande rutin: Standardrutin Inmeddelandet i Meddix skrivs ut och lämnas till ambulanspersonalen. Reservrutin 1 I de fall man inte hinner skriva ett Inmeddelande, skrivs samma information ut från kommunens/landstingets eget journalsystem och lämnas till ambulanspersonalen. Reservrutin 2 Om ovanstående inte är möjligt ska sjuksköterska inom kommunen/distriktssköterska i PV muntligen överrapportera till ambulansen. Inskrivningsmeddelande När en patient, som har vårdinsatser från kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård, skrivs in eller så snart behandlande läkare bedömer att en patient efter utskrivning kan komma att behöva insatser från dessa vårdgivare ska ett inskrivningsmeddelande sändas till berörda enheter. Kallelse vårdplanering En vårdplan skall upprättas för en patient som efter utskrivning bedöms behöva kommunala insatser och/eller öppen vård efter utskrivning. Behandlande läkare i den slutna vården beslutar om att kalla till samordnad vårdplanering och ska i samråd med patienten och/eller närstående och företrädare för berörda enheter fastställa hur vårdplaneringen ska genomföras. Kallelse skickas till berörd enhet inom kommunen och/eller öppen vård. Vårdplanering ska påbörjas senast vardagen efter det att kallelsen mottagits. Med påbörjad vårdplanering menas en första kontakt mellan parterna. Om kallelsen till vårdplanering skickas före 16.00 räknas den dagens datum som datum för mottagen kallelse förutsatt att det är en vardag. Ett eventuellt betalningsansvar börjar räknas tidigast vardagen efter mottagen kallelse. Återtagande av kallelse Om patientens tillstånd försämras och det inte är möjligt att genomföra en samordnad vårdplanering ska kallelsen återtas. När patientens tillstånd återigen medger att samordnad vårdplanering går att genomföra ska ny kallelse skickas till berörda. Vårdplanering Den samordnade vårdplaneringen görs under sjukhusvistelsen och kan genomföras vid ett fysiskt möte mellan berörda parter, via telefon eller videokonferens. Deltagare från berörda enheter ska delta med vardera minst en representant. Anvisningar för när fysisk träff respektive telefonkontakt är att föredra anges nedan. 5
Resultatet av vårdplaneringen dokumenteras i Vårdplan i Meddix. Efter justering skrivs dokumentet ut och bevaras som original i patientjournalen på den slutenvårdsenhet där den upprättats. Gallring sker efter särskilt upprättad gallringsplan. Patienten ska erhålla en kopia av vårdplanen. Vårdplan Av vårdplanen ska det tydligt framgå vilka insatser efter utskrivningen från den slutna vården som behövs för att en hälso- och sjukvård och socialtjänst av god kvalitet skall uppnås. Vårdplanen ska samordnas med eventuell planering för patienten som fanns före inskrivningen i den slutna vården. Vårdplanen skall i förekommande fall innehålla uppgifter om medicinska åtgärder och andra behandlingar allmän och specifik omvårdnad omsorg, stöd och service rehabilitering och habiliteringh Av vårdplanen ska det även framgå namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som skall vidta respektive åtgärd om patienten har medverkat i vårdplaneringen eller inte om närstående har medverkat i vårdplaneringen eller inte målsättningen med insatserna samt hur och när dessa skall följas upp Samordnad vårdplanering för patienter i ordinärt boende Närvaro på avdelningen för kommunala insatser Alla nya ärenden, utom patienter under stycke två under rubriken telefonkontakt och alla ärenden där hjälp med personlig omvårdnad är aktuell, eller omfattande behov där bedömning av bistånd för annat boende kan vara aktuell. Bistånd som exempelvis anhörigstöd i form av växelvård, dagverksamhet etc. kan i vissa fall vårdplaneras i hemmet. För kommuner med långt avstånd till sjukhus kan även dessa ärenden, efter ömsesidig överenskommelse, skötas per telefon. Telefonkontakt för kommunala insatser För patienter med oförändrat hemtjänstbehov eller med liten utökning av omsorg, stöd och service t.ex. handräckning med mat, inköp av mat eller städning. För patienter som ej haft hjälp tidigare men nu endast behöver en liten insats från kommunen till exempel inköp och städning. Närvaro på avdelningen för öppenvårdsinsatser Alla nya ärenden med omfattande behov av insatser från öppna vården i form av sjukvård, uppföljning/tillsyn eller fortsatt utredning samt paramedicinska insatser i form av fortsatt mobilisering, behandling eller utredning och ordination av tekniska hjälpmedel/bostadsanpassning. 6
För vårdcentraler med långt avstånd till sjukhus kan även dessa ärenden, efter ömsesidig överenskommelse, skötas per telefon. Telefonkontakt för öppenvårdsinsatser För patienter med oförändrad öppenvårdsinsats eller med liten utökning, t.ex. såromläggning kan samordnad vårdplanering med fördel göras per telefon. För patient som ej haft kontakt med öppna vården tidigare och nu endast behöver enklare sjukvårdsinsats t.ex. såromläggning, kateterskötsel, stomiskötsel eller utprovning av tekniska hjälpmedel av den karaktären som inte är avgörande för att patienten ska kunna skrivas ut och vistas hemma i minst sju dagar, till exempel hygienhjälpmedel. Samordnad vårdplanering krävs ej för öppenvård vid enstaka och/eller enklare insatser. Detta gäller uppgifter som exempelvis suturtagning, enkel såromläggning, kateterskötsel, m.m. Information om detta skrivs i Utskrivningsmeddelandet i Meddix. Samordnad vårdplanering för patienter på särskilt boende För patienter som bor i ett särskilt boende och ska återgå dit efter vårdtiden krävs i de flesta fall ingen kallelse till samordnad vårdplanering. Närvaro på avdelningen Krävs när stora förändringar av hälsotillståndet har inträffat och/eller nya eller förändrade behov av rehabiliteringsinsatser. Överenskommelse om hur vårdplaneringen ska genomföras ska ske i samråd mellan ansvarig sjuksköterska på slutenvårdsavdelningen respektive ansvarig sjuksköterska på det särskilda boendet. I förekommande fall görs motsvarande vårdplanering mellan paramedicinare. Telefonkontakt För patienter med oförändrad hälso- och sjukvårdsinsats eller med utökning i mindre omfattning kan samordnad vårdplanering med fördel göras per telefon Om samordnad vårdplanering ej behöver göras innan återgång till det särskilda boendet kan information rapporteras direkt till sjuksköterskan på det särskilda boendet och patienten därefter återgå dit. Vid utskrivning till särskilt boende medföljer utskrivningsinformation inkluderat epikriskopia. Epikriskopia skickas även till ansvarig öppenvårdsläkare. Särskilt vårdkrävande patienter - patienter som LAH/PAH ansluts smittbärande patienter Särskilt vårdkrävande patienter med behov av stora insatser från den öppna vården och/eller kommunen hanteras i respektive länsdel enligt skriftliga lokala anvisningar. Rutin för kallelse till samordnad vårdplanering samt övertagande av vårdansvar gällande patienter som LAH/PAH- ansluts hanteras i respektive länsdel enligt skriftliga lokala anvisningar. 7
Vid utskrivningsplanering av smittbärande patienter (till exempel MRSA) ska det ske en dialog med mottagande vårdgivare för att denna/dessa ska beredas möjlighet att informera och vidta åtgärder vid övertagandet av patienten. I vissa fall krävs samordnad vårdplanering. Överlämnande av vårdansvar från läkare i sluten vård till läkare i öppen vård Efter en vårdepisod inom den slutna vården kan en patient vara i behov av fortsatt uppföljning och/eller behandling av läkare i öppen vård. I dessa fall ska behandlande läkaren på sjukhuset följa rutin enligt nedan för att vårdansvaret bedöms ha övergått till läkaren i öppen vård. Rutinen gäller oavsett om patienten bor i särskilt eller ordinärt boende. I de fall där patienten ska överflyttas till korttidsplats sker läkar- till läkarkontakt enligt lokala anvisningar då dessa ärenden ofta måste handläggas med kort varsel. 1. Patienten kan efter utskrivningen följas upp inom ramen för redan etablerad kontroll av en eller flera kroniska sjukdomar hos läkare i öppen vård. Sammanfattning av vårdepisoden görs i epikris. Epikriskopia ska vara övertagande läkare inom öppenvården tillhanda senast vardagen efter utskrivning. 2. Patienten bedöms ha behov av att följas upp av öppenvårdsläkaren med klinisk kontroll, justering av insatt behandling eller provtagning inom 3 månader efter utskrivningen. Konsultremiss skrivs till öppenvårdsläkaren. Remissen kan med fördel ha föregåtts av telefonkontakt med öppenvårdsläkaren, varefter överenskommelse om uppföljning dokumenteras i epikris Remissbekräftelse enligt gällande Remissrutiner inom LiÖ. Remissvar från öppenvårdsläkaren lämnas endast om sådant begärts. Vårdansvar bedöms ha övergått till öppenvården när öppenvårdsläkaren träffat patienten. 3. Patienten har efter utskrivningen behov av tidig och mer omfattande insats från läkare i öppen vård. Samordnad vårdplanering genomförs, oavsett om insatser från kommunen är aktuella eller ej. Av vårdplanen skall då framgå att öppenvårdsläkaren accepterar övertagande av vårdansvaret, dennes namn samt vilket datum vårdansvaret övertas. Epikriskopia ska vara övertagande läkare inom öppenvården tillhanda senast vardagen efter utskrivning. Denna rutin kan bli aktuell vid nedanstående tillfällen - Patient vars medicinska behandling kräver täta kontroller och ställningstaganden efter utskrivningen - Patient i livets slutskede - Patient som annars riskerar återinläggning inom några dygn - Patient vars behandling kräver avancerad medicinsk teknik eller utrustning - Övriga fall där behandlande läkare bedömer detta lämpligt Justering Vårdplanen justeras av parterna som deltagit i den samordnade vårdplaneringen. En representant från varje berörd enhet är ansvarig för att justera vårdplanen. Vårdplanen bör justeras i samband med planeringstillfället annars inom 24 timmar. Om annat tidsintervall för 8
justering överenskommits ska detta noteras på Vårdplanen under justeras senast. Vårdplanen anses upprättas då den är justerad. Utskrivningsklar En patient är utskrivningsklar om han eller hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Eftersom en patient, som bedöms utskrivningsklar, kan vara i behov av fortsatta insatser inom den öppna hälso- och sjukvården, som landstinget har ansvar för, har läkaren i sin bedömning att ta hänsyn till vilka resurser som finns. Utskrivningsklar skickas till berörd enhet inom kommunen och/eller öppen vård. Återtagande av utskrivningsklar Om patienten inte längre är utskrivningsklar skall den behandlande läkaren dokumentera detta i patientjournalen och meddela berörda vårdgivare. Då patienten åter bedöms som utskrivningsklar ska det tas telefonkontakt med berörda vårdgivare innan nytt meddelande om utskrivningsklar skickas. Detta för att parterna ska komma överens om en tidigare upprättad vårdplan fortfarande är aktuell eller om ny kallelse till vårdplanering ska sändas. Utskrivningsmeddelande Utskrivningsmeddelande skickas dagen innan utskrivning till kommunen och/eller annan öppen vård för de patienter där inskrivningsmeddelande har skickats. Utskrivningsinformation Information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst ska senast samma dag som patienten skrivs ut överföras från den slutna vården till berörda enheter inom kommunen och/eller den öppna vården. Informationen ska innehålla dels vårdplanen, dels övriga väsentliga uppgifter såsom; inskrivningsorsak samt hälso- eller funktionstillståndet vid inskrivningen vilka som varit ansvariga för patientens vård, behandling och rehabilitering inom den slutna vården sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering samt eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd patientens upplevda hälsotillstånd riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd aktuell läkemedelslista med patientens samtliga ordinerade läkemedel tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar namnet på den eller de läkare i öppenvården och i den slutna vården som har det fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten. I fall där ordinarie öppenvårdsläkare inte haft möjlighet att delta/tillfrågas i vårdplanering namnges den öppenvårdsläkare som accepterat att vårdansvaret överförs till den öppna vården. Detta gäller för ärenden under punkt tre i stycket om överlämnande av vårdansvar. I övrigt anges den enhet/vårdcentral som övertar ansvaret närstående, förvaltare eller god man Den/de som varit ansvariga för vård, behandling och rehabilitering överrapporterar sin 9
yrkesspecifika information till motsvarande mottagande yrkeskategori. Patienten ska få informationen skriftligt vid utskrivningen. Dokument Utskrivningsinformation till patient/mottagande vårdgivare används. Vid behov ska information även ges i annan form. Reservrutin Meddix samt support Meddix Se separat dokument. Betalningsansvar Se bilaga. Avvikelserapportering Avsteg från direktiven ska rapporteras som en avvikelse och hanteras enligt Rutin för avvikelserapportering mellan kommuner och landstinget i Östergötland. Se bilaga. Aktuell lagstiftning länkar Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård med tillägg SFS 2003:193 Socialstyrelsens Föreskrifter, SOSFS 2005:27 (M och S) Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Socialtjänstlag (2001:453) Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS Sekretesslag (1980:100) Socialstyrelsens Föreskrifter SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2006:11 (S) Ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM, och LSS Upprättat oktober 2006 Godkänt av vårddirektör Tommy Skau Landstinget i Östergötland oktober 2006 10
Bilaga 1 Rutin för avvikelserapportering mellan kommuner och Landsting i Östergötland En avvikelse som inträffat inom landstingets vård och upptäcks av personal inom kommunen. 1. Personal inom kommunen skriver en avvikelserapport. 2. Avvikelserapporten skickas till medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, i kommunen. MAS skickar avvikelserapporten till avvikelsesamordnaren på den enhet/avdelning inom landstinget där avvikelsen inträffat. 3. Efter genomförd analys inklusive åtgärdsförslag skickar enheten/avdelning inom landstinget en kopia på avvikelsen till MAS i den kommun som rapporterat avvikelsen. 4. MAS återrapporterar till respektive boende/enhet inom kommunen En avvikelse som inträffat inom kommunens vård och som upptäcks av personal inom landstinget 1. Personal på enheten/avdelningen inom landstinget skriver en avvikelserapport i Synergi 2. Kopia på avvikelserapporten i Synergi skickas till MAS i den kommun där avvikelsen inträffat. OBS! Anteckna namn och personnummer på involverade personer på avvikelserapporten innan den skickas till kommunen. 1. MAS skickar avvikelserapporten till boendet/enheten där avvikelsen enligt rapporten har inträffat. 2. Efter genomförd analys skickar boendet/enheten där avvikelsen inträffat åtgärdsförslag till MAS. MAS skickar kopia till den enhet/avdelning, som rapporterat avvikelsen, där det framgår vilka åtgärder som vidtagitsiman planerar att vidta. Avvikelserapporten diarieförs enligt lokala rutiner. 11
Bilaga 2 12
Smidigare samverkan - landstinget och kommunerna i Östergötland 13