Antikonception Dept Kristina of Ob/Gyn Gemzell Danielsson, Professor, Öl, Danderyds Karolinska Hospital Universitetssjukhuset/Karolinska Institutet Stockholm, Helena Kopp Sweden Kallner Bitr öl, med dr, Danderyds Sjukhus helena.kopp-kallner@ki.se
Antikonception Inlärningsmål: Diskutera olika metoders effektivitet i teorin och i praktiken Förklara hur barriärmetoder fungerar Förklara verkningsmekanismen hos hormonella metoder; både kombinerade och gestagena metoder Förklara hur intrauterin antikonception fungerar
Disclosures KGD serves on Global Advisory Boards on contraception/ius for Merck, Gedeon Richter, and Bayer She is occasionally invited to present at courses or conferences organized by the above companies She is /and has been, the PI of several clinical trials conducted by Merck/MSD, Bayer, and Leon Pharma
Antika Grekland Olika örter med antikonceptiva egenskaper är omskrivna av bla Hippokrates och botanisten Theophrastus à Silphium (skålört) Antikonceptiva och abortiva egenskaper à Queen Anne s lace Används än idag i Indien, växer vilt i södra Sverige à Granatäpple - Vaginalt - Oralt efter samlag - Mynta, dadelpalm, pil mfl
Soranos of Ephesus 98-138 A.D the woman ought, in the moment during coitus when the man ejaculates his sperm, to hold her breath, draw her body back a little so that the semen cannot penetrate into the os uteri, then immediately get up and sit down with bent knees, and in this position, provoke sneezes. She should then wipe out the vagina carefully or drink cold water in addition
The Pill A 1951 dinner party in New York is considered to be the birth of the Anti-Baby-Pill. Margaret Sanger in her 70s and her rich friend Katharine McCormick, ask the scientist Gregory Pincus, how much money he would need to develop a method for women.
Världens första p-piller Enovid 1957 Indikation: svåra menstruationsbesvär à Biverkan Varning detta läkemedel förhindrar ägglossning 1960 Indikation: antikonception En kioskvältare!!!
Vad har hänt sedan 60-talet? Reducerade hormondoser Etinyl estradiol 50-35/30-20-15 µg, Estradiol! Nya mer selektiva gestagener Alternativa administrationsvägar P-stavar, P-sprutor, P-ring, P-plåster, P-spray IUD; -Cu, -levonorgestrel Preventivmedel / K Gemzell Danielsson
Contraception, sales figures User age in contraceptive market, 2006 140 000 3 000 Yasmin 120 000 Neovletta 2 500 and rings Strips 100 000 80 000 60 000 40 000 Trionetta Cerazette NuvaRing Levonova/Mirena Implanon 2 000 1 500 1 000 Implants and IUS 20 000 500 0 0 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 Age # Source: Apoteket AB (Pharmacy), 2006 K Gemzell
The link between contraceptive prevalence and abortion Levels of use of modern contraception and abortion rates countries with total fertility rate between 1.7 and 2.2. Aktuellt om medicinsk abort, K Gemzell Danielsson WHO; Progress in Reproductive Health, 2003
Effektivitet vid typisk användning Produkt Metod maximal användning PI typisk användning 1a året Nexplanon Stav 3 år 0.05 Mirena Spiral 5 år 0.2 Jaydess Spiral 3 år 0.33 Kopparspiral Spiral - 5 el 10 år 0.8 Depo-Provera Injektion 3 mån 6
Adolescents and nulliparous Women <21 years of age using pills, patch, or ring had almost twice the risk of unintended pregnancy as older women (hazard ratio 1.9; 95% CI 1.2 2.8; p=0.02) 1.00 LARC, age 21 years Probability of not having an unintended pregnancy 0.95 0.90 0.85 LARC, age <21 years PPR, age 21 years PPR, age <21 years 0.00 0 50 100 150 200 Week LARC, long-acting reversible contraceptive; PPR, pill patch or ring; 95% CI, 95% confidence interval 1. Winner B, et al. N Engl J Med 2012;366:1998 2007
Hur man bringar reda i det hela Barriärmetoder (spermien kommer inte fram) Hormonella metoder à Lågdoserade gestagena metoder (spermien kommer inte fram) à Mellan- och hög doserade gestagena metoder (ingen ägglossning) à Kombinerade metoder (ingen ägglossning) Intrauterina metoder (spermien kommer inte fram) Sterilisering (spermien kommer inte fram) Eller Kortverkande (p-piller, p-ring, p-spruta, barriärmetoder) Långverkande (Implantat, intrauterina metoder) Permanenta (manlig och kvinnlig sterilisering)
Preventivmetoder med inga eller mycket små mängder hormoner Barriärmetoder Intrauterin antikonception
Barriärmetoder Manlig kondom à Skall sättas på innan penetration à Hålla runt penisroten när man drar ut Kvinnlig kondom (Femidom) à Minimal marknad i Sverige à Viss betydelse i Afrika ssk bland sexarbetare Pessar à Viktigt sätta in rätt à Med spermiedödande medel Fem Cap (cervixpessar i Silikon) à Enligt studier Mindre säker än pessar Svårare att använda
Intrauterin antikonception Kopparspiral à Det viktiga är mängden koppar à Sitter i 5-10 år Hormonspiral à Mirena, Skapades för att minska utstötningar à Sitter i 5 år, 25-40% amennorre à Ny spiral, Jaydess- i 3 årmindre, endast ca 10% amenorré Spiral är världens vanligaste preventivmetod efter sterilisering. Användandet varierar enormt från 80% i tex Korea till mindre än 5% i USA. Underanvänt!!!
Kopparspiral Påverkar sekret i cervix, uterus och tuba Cu hämmar spemiemotiliteten och är spematotoxiskt Cu är embryotoxiskt Förhindrar implantation pga inflammation i endometriet Främsta verkningsmekanismen är förhindrande av fertilisering!!! Kopparspiral ökar blodförlusten vid menstruation med 50-75%. Kan minskas med NSAID och Cyklokapron.
Hormonspiral Utsöndrar levonorgestrel lokalt i endometriet som blir tunt Cervixsekretet blir hårt och ogenomträngligt Levonorgestrel hämmar spermiemotilitet Minskar blödningsmängd med upp till 90% 25-40% av kvinnor blir amenorroiska (fler upplever sig så) med Jaydess ca 10% i studier Hämmar ej ovulation som regel Lika säker som sterilisering Högst andel nöjda användare av alla preventivmedel
Spiral som preventivmedel I alla åldergrupper- även nullipara Mycket säker metod och bra för kvinnor med hög risk för graviditet Ökar INTE risken för ektopisk graviditet- av de få som blir gravida är dock andelen ektopiska grav högre jmf med om inget preventivmedel Infektion vid spiral är ovanligt. Liten ökad risk upp till 3 v efter insättning. Dagens spiraler är mycket olika the Dalcon shield som gav upphov till infektioner på 60-talet. Vid ev grav skall spiralen dras OMGÅENDE och ektopisk grav uteslutas.
Sterilisering Lagen à Över 25 åå à Skriva på bekräftelse om erhållen info Info om permanent ingrepp Info om andra prevmetoder Kurator vid behov. Manlig à Vas deferens delas bilat à I lokalbedövning Kvinnlig à Världens vanligaste antikonception à Laparoskopiskt à Via laparotomi (ex i samband med sectio) à Hysteroskopisk,
Hur fungerar könshormoner i kroppen???
Receptoraffinitet Hormoner verkar i kroppen genom att binda till receptorer
Biologisk transport I kroppen finns bärarproteiner som binder upp och transporterar olika hormoner tex: à Albumin som binder det mesta à SHBG (Sex Hormone Binding Globulin) som binder kroppens könshormoner
Men- vad är det som händer egentligen varje månad? Basen för hormonell antikonception
Gestagenets och östrogenets roll i p-piller Mekanism Resultat Hypotalamus GnRH Hämmar LHfrisättning Gestagen Hämmar ovulation Förtjockar cervixsekretet Hindrar sperma från att penetrera cervix Hypofysen FSH LH Äggstock Östrogen Gestagen Ökar koncentrationen av progesteronreceptorer/ östrogenreceptorer Östrogen Bidrar till bättre blödninskontroll Cervix Hämmar FSHfrisättning Hämmar utveckling av dominant follikel 1. Speroff L. Oral contraception. I: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility; Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2005:861 942.
Lågdoserade gestagena metoder Gestagenpåverkan à Cervixsekret à Endometriepåverkan à (ovulationspåverkan) Viktigt inte låta gestagennivån sjunka för lågt à Viktigt ta pillren exakt samma tid varje dag- endast 3 timmars glömskemarginal Mindre och mindre del av marknaden
Mellandoserade gestagena metoder Ovulationshämmande- god säkerhet vid compliance Kortverkande à Piller Varje dag (12 timmar glömskemarginal) Långverkande à Implantat I Sverige för 3 år (Nexplanon, i armen i lokalbedövning) I världen även för 5 år (Jadelle, 2 stavar i armen i lokalbedövning) Hög nöjdhet
Högdoserad gestagen metod P-spruta (Depo-Provera) à Tas var 3:e månad, im à Ovulationen kan ta ett tag att komma tillbaka à Påverkar bentätheten pga suppression av östrogen och östrogenreceptorer à Ej till kvinnor under 23 år (innan peak bone mass- OBS- relativ kontraindikation) à Finns reg för subkutan injektion som kvinnan tar själv i USA bla
Kombinerade metoder Innehåller à Östrogen à Gestagen P-piller P-ring P-sprutor (inte i Sverige)
Venös tromboembolisk sjukdom (VTE) Risk för VTE hos kvinna i fertil ålder är 0,5-2 / 10 000 P-piller ökar risken 2-6 ggr- 1-12 / 10 000 Risken högst första året m p-piller Risken ökar om man gör uppehåll i sin p-piller användning Risken att dö i VTE pga p-piller är 8-16/1 000 000/år Gestagena metoder påverkar EJ risken för VTE OBS!!! VTE förekommer hos 12/ 10 000 graviditeter
Trombosrisken högst första året 30 VTE Incidence vs. Duration of Use VTE/10,000 WY 20 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 Exposure (months) Dinger et al. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception 2007: 75:344-354 L Marions Antikonception 2011 31
Risk factors for VTE Age >35 Obesitas smoking Previous VTE VTE in parents, siblings Coagulation disorder: à antitrombindef à protein C-def à protein S-def à factor V Leiden mutation à APC-resistence without F V Leiden à Protrombinmutation à Dysfibrinogenemi à High levels of av faktor VIII à hyperhomocysteinemi Arterial risk: migraine with aura Absolute contraindication for CHC Heart failure, heart disease Cerebrovaskulär disease SLE Lupus antikoagulans Antifosfolipidsyndrome Inflammatory bowel disease Myeloproliferative conditions Malignancy Polycytemia vera Surgery Immobilisation
Varför ha östrogen i p-piller???
Östrogen = ett livsviktigt hormon Hjärna Ögon Tänder Skelett Blodkärl Cirkulation Bröst Tjocktarm Urogenitala slemhinnor
Varför så många gestagener?
Är det så här enkelt??? Androgen Antiandrogen/östrogen Östrogen µg/dag Gestagen µg/dag Diane 35 2000 CPA Yasmin 30 3000 DRSP Desolett 30 150 DSG Orthonett Novum 35 500 NET Restovar 37,5 750 LYN Cilest 35 250 NGM Yasminelle/Yaz 20 3000 DRSP Synfase 35 500-1000 - 500 NET NuvaRing 15 15 ETG Trinovum 35 500-750 - 1000 NET Mercilon 20 150 DSG Trionetta 30-40 - 30 50-75 - 125 LNG Neovletta 30 150 LNG
Utvecklingsstrategier för nya preventivmetoder Minska östrogendosen för att minimera risken för allvarliga biverkningar Introducera nya gestagener med en bättre klinisk profil Minska det hormonfria intervallet Kontinuerlig användning Nya administrationsvägar!!!compliance!!!
Minska doser östrogen Minska dosen EE Byta till E2
Receptoraffinitet EE binder mer gärna, hårdare och under längre tid till östrogenreceptorerna än E2 Det blir en onödigt stark effekt med EE
Östrogendoser över tid 160 140 150* Estrogen Dose (µg) 120 100 80 60 60* 100* 50 50* 80* 50* 40 20 30 35 35 20 30 20 20 20 0 1960 1961 1962 1966 1967 1968 1970 1975 1982 1984 1996 1997 1998 2001 2006 Year of First Approval *Oral contraceptives containing mestranol
Skillnad mellan EE och E2 Biologisk effekt FSH-hämning och ovulationshämning E2 vs EE 1,5mg E2~20µg EE Endometrieproliferation Vaginalslemhinna Levereffekt 1,5mg E2~20µg EE 1,5mg E2~20µg EE 1,5mg E2~3-5µg EE 1Mashchak et al. Am J Obstet Gynecol 1982;144:511 8; 2Endrikat et al. Contraception 2008; 78(3): 218-25; 3Data on file(b709); 4Lindberg et al. Thromb Haemost 1989;61:65 9; 5Wiegratz et al. Contraception 2004;70:97 106; 6Helgason. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1982;107:1 29
Gestageners halveringstid Nomac Levonorgestrel Desogestrel Dienogest Drospirenon Halverings-tid (h) 46,0 14,8 11,2 9,1 27,0 Ger detta någon skillnad i praktiken?
21/7 vs 24/4 Röd=Yaz Blås=yasmin Gul=Orthonett Novum med 24/4 regim (finns ej i Sverige) Grön=Orthonett novum. Skillnad mellan röd och blå=24/4 eller 21/7 Skillnad mellan blå och grön=gestagenets halveringstid DRSP=27 timmar NETA= 9 timmar Konklusion 24/4 med ett gestagen med lång halveringstid är säkrast!!!