Överenskommelse runt palliativ vård mellan kommunerna i väster samt Sjukvårdsområde väster

Rapport Datum: 2017-03-01 Överenskommelse runt palliativ vård mellan kommunerna i väster samt Sjukvårdsområde väster Version: 1

Överenskommelse runt palliativ vård mellan kommunerna i väster samt sjukvårdsområde väster. 2017-03-01

Innehåll 1. Inledning... 4 2. Bakgrund... 5 3. Organisation västra länsdelen... 5 4. PAL-SKAP... 7 5. Informationsöverföring... 8 6. PICC-line... 9 7. Läkemedel... 9 8. Konstaterande av dödsfall... 10 9. Medicinteknisk utrustning... 10 10. Kvalitetsutveckling... 11 11. Arbetsgrupp... 11 12. Bilagor... 12 Datum: 2017-03-01 3 (23)

1. Inledning Palliativ vård är en aktiv helhetsvård med syfte att ge livskvalitet när bot inte längre är möjligt. I takt med den medicinska kunskapsutvecklingen har insikten om att den rent medicinska frågeställningen vad kan vi göra också behöver kompletteras med en etisk frågeställning vad bör vi göra av allt det som vi kan. Enligt riksdagsbeslut tillhör palliativ vård prioriteringsgrupp 1. I slut-betänkandet från den senaste statliga utredningen angående palliativ vård (SOU 2001:6) lades ett förslag att palliativ vård skall vara tillgänglig för alla döende människor oberoende av diagnos och oberoende av var vården ges. Utredningen lyfter fram fyra hörnstenar inom palliativ vård: - symtomkontroll - teamarbete - god kommunikation - stöd till närstående Allmän palliativ vård Palliativ vård som ges till patienter vars behov kan tillgodoses av personal med grundläggande kunskap och kompetens i palliativ vård. Allmän palliativ vård och omsorg kan och ska bedrivas inom olika vårdformer såsom akutsjukhus och kommunala vård- och omsorgsboenden. För att uppnå en god palliativ vård är samverkan mellan olika vårdgivare en förutsättning. (Nationella Vårdprogrammet för Palliativ vård) Specialiserad palliativ vård Palliativ vård som ges till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov, och som utförs av ett multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens i palliativ vård. Patienten kan få specialiserad palliativ vård inom en specialiserad palliativ verksamhet eller inom en verksamhet som bedriver allmän palliativ vård med stöd från ett palliativt konsult team. (Nationella Vårdprogrammet för Palliativ vård) 4 (23) Datum: 2017-03-01

2. Bakgrund År 2000 gav den politiska samverkansgruppen i Örebro län kommunerna och landstinget i uppdrag att skapa lokala samarbetsavtal. Detta arbete skulle ske länsdelsvis. I västra länsdelen fick en arbetsgrupp i uppdrag av den lokala politikergruppen, att se över den palliativa vården och försöka skapa samarbete kring denna vårdform. 2003 bildade Karlskoga kommun ett palliativt team, bestående av olika yrkeskategorier i syfte att stödja personal som vårdar patienter i palliativt skede. 2004 intensifierades samarbetet kring palliativ vård mellan kommunerna och landstinget i västra länsdelen. Bland annat utsågs palliativa resurspersoner på Karlskoga lasarett med samma syfte som kommunens palliativa team. 2005 utsåg Degerfors kommun palliativa stödpersoner, bestående av sjuksköterskor inom olika enheter i syfte att stödja personal som vårdar patienter i palliativt skede. 2006 bildades ett palliativt konsultteam på Karlskoga lasarett. Teamets uppgift är att vara en länk mellan Karlskoga lasarett, primärvården och kommunerna i västra länsdelen i samband med palliativ vård. 2007 skall den palliativa vården enligt Karlskoga lasaretts verksamhetsplan fortsätta att utvecklas och utvärderas. 2008 Palliativa konsultteamet blir en del av den ordinarie verksamheten på Karlskoga lasarett. 2014 utökades Palliativa konsultteamet med en samtalskontakt på 20 % samt med en sjukskötersketjänst som delas med Karlskoga kommun. 40 % av tjänsten är förlagd på Palliativa enheten. 2016 namnbyte från Palliativa konsultteamet till Palliativa enheten. 3. Organisation västra länsdelen 3.1 Vårdcentralerna Vårdcentralerna är tillsammans med kommunerna basen för den palliativa hemvården. Datum: 2017-03-01 5 (23)

Remisser med frågeställningen palliativ vård bedöms av palliativa enheten.. Är behovet specialiserad palliativ vård behålls remissen på Palliativa enheten och om det rör sig om allmän palliativ vård vidarebefordras remissen till aktuell vårdcentral. Palliativa kontaktsjuksköterskan på vårdcentralen samordnar insatserna och ser till att patienten tilldelas en patientansvarig läkare s.k. PAL. När ansvarig distriktsläkare accepterat övertagande av PAL-skap och patienten kommit hem gör denne så snart behov uppstår ett hembesök tillsammans med omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) i kommunen samt förbereder ordinationer före eventuell försämring. Alternativt kan ansvarig distriktsläkare delta vid vårdplanering på lasarettet om denne så föredrar. På varje vårdcentral finns en utsedd palliativ kontaktsjuksköterska som är en länk mellan vårdcentralen, kommunen och den palliativa enheten. PAL på vårdcentral tar kontakt med Palliativa enheten om VIP-kort till sjukhuset behöver utfärdas. VIP-kort utfärdas i samråd med berörd klinik. 3.2 Kommunerna Kommunal hälso- och sjukvård handhar patienter knutna till såväl allmän som specialiserad palliativ vård. Kommunerna saknar anställda läkare så kommunsjuksköterskorna samarbetar med läkare på såväl vårdcentraler, Karlskoga lasarett och Palliativa enheten. Kommunerna kan välja att ha ett palliativt team eller annan organisationsmodell. Huvudsaklig arbetsuppgift är att ge råd och stöd till personal som vårdar personer palliativt. De ansvariga erhåller kompetensutveckling inom området. Varje kommun ska tillhandahålla palliativa platser för de patienter som har behov av detta. Det är viktigt att avsätta tid för planering och framförhållning avseende ordination av en god palliativ symtomlindring. För att skapa trygghet för den palliativa patienten är regelbunden kontakt viktigt. Telefonkontakt samt tillsynsbesök av sjuksköterska ska ske regelbundet. Karlskoga kommun har en palliativ koordinator som arbetar 60 % med (kompetens)utveckling och samordning av de palliativa insatserna i kommunen. Degerfors kommun kommer under 2016 att nystarta en palliativ grupp bestående av sjuksköterskor, undersköterskor och arbetsterapeut. Planerna är att få igång ett aktivt arbete för att förbättra den palliativa vården, det är viktigt att alla har samma mål. En lokal rutin ska tas fram. Laxå kommun ska under 2016 titta över lokal rutin angående palliativ vård. Förhoppning om att återuppta den palliativa arbetsgruppens arbete. Kommunernas arbetsterapeuter ansvarar för bl a ADL-bedömningar/träning, förflyttningar, hjälpmedelsförskrivning och intygsskrivning inför t ex ansökan om 6 (23) Datum: 2017-03-01

bostadsanpassning. Man stöttar också den enskilde i att hitta så energibesparande arbetssätt som möjligt 3.3 Karlskoga lasarett På Karlskoga lasarett finns en palliativ enhet som bedriver specialiserad palliativ vård i Karlskoga, Degerfors och Laxå. Enheten ligger på plan 2 ovanför huvudentrén. Enheten är bemannad med läkare och sjuksköterska som arbetar dagtid, vardagar. Enheten har två dagvårdsplatser. Remiss till palliativa enheten skrivs av avdelningsläkaren/distriktsläkare eller annan som ansvarar för vården av patienten. Där det inte finns behov av specialiserad palliativ vård vidarebefordrar enheten remissen till respektive vårdcentral, för inskrivning i allmän palliativ vård. Enhetens läkare är patientansvariga för patienter inskrivna i specialiserad palliativ vård. Vård av patient på Karlskoga lasarett med palliativ diagnos sker på respektive avdelning utifrån diagnos och avdelningsläkaren ansvarar för patienten under vårdtiden. Patientansvarig läkare alternativt avdelningsansvarig läkare ska planera den palliativa vården utifrån den enskilde patientens behov. Vid behov kan palliativa enheten konsulteras. När patienten går hem övergår det medicinska ansvaret tillbaka till palliativa enhetens läkare alternativt till allmänläkaren på vårdcentralen. VIP-kort utfärdas av avdelningsansvarig läkare till den enskilda patienten då det finns behov av detta. VIP-kort innebär att patienten kan när som helst under dygnet komma till moderavdelningen för inläggning eller för telefonkontakt för råd och stöd. När patienten anländer till avdelningen kontaktar sjuksköterska primärjour för inskrivning, som ska ske inom ett dygn. Palliativa patienter i behov av akutsjukvård bör dock handhas direkt på Akutmottagningen. Huvudsyftet med VIP kortet är att förmedla trygghet till patient och närstående dygnets alla timmar. VIPkort är önskvärt om det utfärdas innan utskrivning. Palliativa enheten kan även vid behov konsulteras vid enskilda frågeställningar. 4. PAL-SKAP Hos patienter som skrivs in på palliativa enheten har enhetens läkare PAL-ansvar. För patienter där allmän palliativ vård bedöms täcka behovet, kommer PAL att utses Datum: 2017-03-01 7 (23)

på respektive vårdcentral. Kontaktsjuksköterska finns på varje vårdcentral som ansvarar för informationsöverföring mellan palliativa enheten, vårdcentralen och kommunen. Det är vårdcentralsläkaren som utifrån sin erfarenhet och kompetens avgör om den palliativa vården kan bedrivas under dennes ledning i hemmet. Remiss skickas till vårdcentralen (som för andra patienter) vid utskrivning från lasarettet. Om patienten åter läggs in, skickas meddelande vid hemgång via Meddix till PAL i primärvården. Delat PAL-skap mellan primärvårdsläkare och lasarettsläkare kan användas undantagsvis, i de fall inslag av mycket avancerad sjukvård förekommer i hemmet. 5. Informationsöverföring När beslut fattats att patienten ska ha palliativ vård sker informationsöverföring till kommunen och vårdcentralerna via Meddix. Remiss för palliativ vård skickas till palliativa enheten där bedömning sker. Om allmän palliativ vård bedöms täcka behovet vidarebefordras remissen till respektive vårdcentral annars kvarstår ansvaret på Palliativa enheten. För patienter som bedöms palliativa görs en markering (grå triangel) i journalsystemet på lasarettet så att de lätt ska kunna identifieras. Denna markering görs av ansvarig läkare. Läkaren har även ansvar för att ta ställning till om 0HLR till livets slut ska gälla och i så fall även dokumentera det på samma ställe. En kopia på epikris, läkemedelslistor, recept och eventuella bruksanvisningar för medicinteknisk apparatur, ska följa med patienten hem. I läkarepikrisen ska det tydligt framgå att patienten är palliativ. Vid det vårdtillfälle då det palliativa beslutet fattas ska det tydligt framgå i epikrisen att närstående och i vissa fall patienten själv är välinformerade om detta, d v s att brytpunktssamtal utförts. Vid utskrivning ska Checklista utskrivning av palliativ patient användas (v.g. se bilaga 1). Vid dödsfall ska sjuksköterska följa Checklista för sjuksköterskor efter dödsfallet (v.g.se bilaga 2). Detta är viktigt för att ingen viktig information eller uppgift ska glömmas bort och gäller både sjuksköterskor i kommunen och på lasarettet. Delegering för konstaterande av dödsfall samt beslut om 0 HLR till livets slut ska dokumenteras i läkarepikrisen. Dock måste en särskild blankett för konstaterande av 8 (23) Datum: 2017-03-01

dödsfall signerad av läkaren skickas med för att delegeringen ska gälla, se nedan under punkt 8. Vid behov av palliativ vårdplanering används Meddix för informationsöverföring och kallelse. I kallelsen till vårdplaneringen i Meddix ska det stå palliativ vård på första raden så att rätt vårdplaneringsteam ska kallas till vårdplaneringen. 6. PICC-line Det är en betydande del av patienterna inom specialiserad palliativ vård som erhåller en PICC-line (Perifert insatt central kateter). Inläggningen av katetern sker på intensivvården, Karlskoga lasarett eller på vissa kliniker, USÖ. Dessa infarter behöver en omläggning i veckan. Denna skötsel sköts av respektive vårdcentral när patienten har sin behandlande läkare på USÖ (t.ex. onkologen). Om patienten har sin behandlande läkare på Karlskoga lasarett sköts omläggningen på respektive mottagning (kirurg, medicin och kvinnomottagningen). Palliativa enheten sköter omläggningen på de patienterna som är inskrivna på enheten samt Karlskoga kommuns sjuksköterskor sköter omläggningen på de patienter som har hemsjukvård. Omläggningsmaterial tillhandahålls av regionen. Varje kommun får beställa material till ett förråd per kommun. Kostnaden debiteras Regionen. 7. Läkemedel Vid utskrivningstillfället ansvarar den utskrivande läkaren för att recept finns på ordinerade läkemedel samt hjälpmedelskort på förbrukningsartiklar. Vid behov kan palliativa enheten kontaktas för att underlätta vid utskrivning av hjälpmedelsnära förbrukningsartiklar. Utskrivande läkare ska i epikrisen diktera de palliativa ordinationerna under aktuell medicinering. Läkemedel tas ur kommunernas akut och buffertförråd. Recept på palliativa läkemedel skrivs ej förutom om något läkemedel förväntas användas i stora mängder. Nyinsatta läkemedel ska skickas med från avdelningen för tre dagar enligt tidigare överenskommelse. Vid inläggning skickar kommunens personal med läkemedel endast i de fall patienten har apodos. I speciella fall kan ordinationer på blodtransfusion, antibiotika utföras i hemmet I kommunernas akut och buffertförråd finns de läkemedel att tillgå som rekommenderas i vårdriktlinjen för palliativ vård för vårdcentralens läkare (v.g. se bilaga 3, Palliativ vård- ordinationer i sen palliativ fas ). Datum: 2017-03-01 9 (23)

När de palliativa ordinationerna ska aktiveras ska detta föregås av ett telefonsamtal till ansvarig vårdcentralsläkare alternativt vårdcentralernas jourläkare, om det sker på kvällar och helger. 8. Konstaterande av dödsfall Vid förväntat dödsfall kan kommunens sjuksköterska, som deltar i vården, få en delegering för att fastställa dödsfallet. Läkaren är alltid ansvarig för konstaterandet av dödsfallet, men läkaren kan alltså göra konstaterandet på de uppgifter som sjuksköterskan lämnat. Delegeringen till sjuksköterskan att fastställa dödsfallet ska vara skriftlig och utfärdad före dödsfallet. Att en delegering gjorts i det enskilda fallet skall noteras både i läkarjournal och i sjuksköterskejournal. Även om delegeringen finns kan sjuksköterskan, om speciella omständigheter föreligger, ändå välja att kontakta läkare. Bårhusmeddelande ifylls alltid av den som fastställer dödsfallet och medföljer den avlidne. Om kommunsjuksköterska konstaterar dödsfallet ska Bårhusmeddelande för sjuksköterska i kommunen användas (v.g.se bilaga 4). Då PAL finns på Karlskoga lasarett ska blankett fyllas i av sjuksköterska som konstaterar dödsfallet och faxas direkt till lasarettet (v.g.se bilaga 5 Konstaterande av dödsfall i kommunen, när ansvarig läkare finns på Karlskoga lasarett ). Då PAL finns på vårdcentral meddelas vårdcentralen via fax eller telefonsamtal. Om det inte finns någon delegering för konstaterande av dödsfall är det distriktsläkarens ansvar att konstatera dödsfallet i patientens hem eller på boendet enligt särskild rutin. Det finns ett bårhusmeddelande särskilt framtaget för läkare (v.g. se bilaga 6). 9. Medicinteknisk utrustning Mellan och Kommunerna i Örebro län finns ett övergripande beslut om gällande ansvarsfördelning för medicintekniska produkter mellan parterna. För mer information var god se: https://www.regionorebrolan.se/filessv/%c3%96rebro%20l%c3%a4ns%20landsting/v%c3%a5rd%20och%20h%c3% A4lsa/F%C3%B6r%20v%C3%A5rdgivare/OVK/Dokument/Avtal_%C3%96verensk ommelser_2011/rev%20bil%203%20mtp%20inkl%20bilagor%20rev%202012_201 3%20nov.pdf 10 (23) Datum: 2017-03-01

I västra länsdelen har kommunerna västra sjukvårdsområdet utifrån den övergripande ansvarsfördelningen kommit överens om följande hantering av medicinteknisk utrustning (v.g. se bilaga 7). 10. Kvalitetsutveckling Det finns en styrgrupp för västra länsdelen som träffas 2 gånger per år. På mötena diskuteras kompetensutveckling för all hälso- och sjukvårdspersonal i västra länsdelen samt kvalitetsfrågor som berör utveckling, uppföljningar och samarbete. Den Palliativa enheten kan vara ett stöd vid palliativa frågeställningar för enskild patient, men också hålla i utbildningar för personal på sjukhuset, primärvården och kommunerna. All personal som arbetar med palliativa patienter, båda inom kommunalsektor och regionen, ska gå en webbutbildning i palliativ vård. Utbildningen startar under 2017 och finns tillgänglig under tre år. Alla palliativa patienter ska registreras i palliativa registret. 11.Arbetsgrupp Arbetsgruppen palliativ vård (som är direktrapporterade till Västra länsdelsgruppen) består av: Palliativa enhetens medlemmar Representanter från Karlskoga lasarett: Medicinkliniken Kirurgkliniken Kvinnokliniken Representanter från Kommunerna: Medicinskt ansvariga sjuksköterskor i västra länsdelen Palliativa koordinatorer från kommunerna Medicinskt ansvarig för rehabilitering för västra länsdelen Representanter från vårdcentralerna: Verksamhetschef från två vårdcentraler samt en representant för läkarna. Datum: 2017-03-01 11 (23)

12.Bilagor Bilaga 1: Checklista vård i livets slutskede, gemensam Region och kommun Bilaga 2: Checklista för sjuksköterskor efter dödsfallet (kommunens) Bilaga 3: Palliativ vård- ordinationer i sen palliativ fas Bilaga 4: Bårhusmeddelande för sjuksköterska i kommunen Bilaga 5: Konstaterande av dödsfall i kommunen, när ansvarig läkare finns på Karlskoga lasarett Bilaga 6: Bårhusmeddelande för läkare Bilaga 7: Ansvars- och arbetsfördelning i västra länsdelen vid anskaffning av vanligt förekommande medicinskteknisk utrustning. Länk till originaldokument bilaga 1 7: https://www.regionorebrolan.se/sv/halsa-och-vard/for-vardgivare/vvfsidan/amnesomraden/palliativ-vard/ 12 (23) Datum: 2017-03-01

KOPIA Bilaga 1 Datum: 2017-03-01 13 (23)

14 (23) Datum: 2017-03-01

KOPIA Bilaga 3 16 (23) Datum: 2017-03-01

Datum: 2017-03-01 17 (23)

Bilaga 7 Ansvars- samt arbetsfördelning i västra länsdelen vid anskaffning av vanligt förekommande medicinteknisk utrustning Efter gemensam överenskommelse i västra länsdelen har följande fördelning av medicintekniska hjälpmedel skett Droppställningar Lasarettet, primärvården och kommunerna i västra länsdelen har tillsammans köpt in 20 stycken droppställningar. Droppställningarna har placerats i respektive kommun enligt följande: I Karlskoga kommun på Torpdalshemmet, 10 stycken I Laxå kommun på Polishuset, 5 stycken I Degerfors kommun på Västergården, 5 stycken För service av droppställningarna ansvarar tekniker i respektive kommun. Syrgas utrustning Om det är aktuellt med syrgas, ska första hands valet vara en syrgaskoncentrator. Ansvarig läkare utfärdar remiss vilken faxas till lungkliniken avseende behov av syrgaskoncentrator i hemmet. Lungkliniken tillhandahåller en koncentrator snarast möjligt, vanligen inom ett par dagar. När inte syrkoncentrator är aktuellt: Ansvarig läkare utfärdar recept på syrgas vilket beställs hos apoteket. Enligt apoteket sker leverans av syrgas av AGA 1 gång/vecka. Efterhör med medicinskt ansvarig sjuksköterska huruvida syrgas finns att tillgå i respektive kommun. TNS Respektive ordinatör i primärvården alternativt på lasarettet tillhandahåller TNS utrustning till den enskilde patienten. Smärtpumpar Fem smärtpumpar finns placerade på medicinsk teknik, Karlskoga lasarett. Pumparna är avsedda att användas till patienter som vårdas i den kommunala hälso- och sjukvården, då behov av smärtlindring enligt detta administrationssätt är att föredra. Då patienten är i behov av en smärtpump vid utskrivning till hemmet kontaktas sjuksköterska i palliativa konsultteamet tel: 667 54.I kommunerna finns utsedda sjuksköterskor som fått fördjupade kunskaper om hur smärtpumparna skall hanteras. På lasarettet har även alla utsedda resurspersoner i palliativ vård erbjudits denna utbildning. Datum: 2017-03-01 21 (23)

Nutritionspumpar och tillhörande utrustning Anskaffning av utrustning för sondmatning i hemmet/särskilt boende Ansvarig för kostnader som uppstår vid anskaffning av utrustning för genomförande av sondmatning av patient i hemmet är Karlskoga lasarett, vilket framgår av framtaget dokument som beskriver ansvarsfördelningen för medicintekniska produkter inom Örebro län. Nutritionspumpar lånas ut kostnadsfritt från den leverantör som står för leverans av ordinerad sondnäring. I samband med utskrivning från Karlskoga lasarett till kommunerna i västra länsdelen ska nutritionspump, aggregat, sköljsprutor och eventuellt kosttillägg förskrivas och beställas av personal på Karlskoga lasarett innan hemgång. Lasarettet skickar även med en extra gastrostomikateter alternativt knapp hem, se instruktion nedan. Sondmatning kan även ske utan nutritionspump med hjälp av sköljspruta alternativt droppaggregat (utan pumpslinga). Gå tillväga på följande sätt: Utskrivande avdelning kontaktar dietist för förskrivning av sondnäring, aggregat och sköljsprutor. Då leveranstid från apoteket är 5 arbetsdagar bör detta göras så snart som möjligt. Om produkterna ej levereras innan utskrivning skickas sondnäring, aggregat och sköljsprutor med från vårdavdelningen. Droppställning att fästa pumpen på finns i respektive kommun. Patientansvarig sjuksköterska: Förmedlar kontakt med sjuksköterska på endoskopienheten vilken skickar med patienten följande hem: I de fall där patienten har PEG skickar sjuksköterskan på endoskopienheten med gastrostomikateter (MIC BOLUS GASTROSTOMY FEEDING TUBE) hem. I de fall patienten har knapp skickar sjuksköterskan med en extra knapp eller gastrokateter, utifrån vad sjuksköterskan finner lämpligast i det enskilda fallet. Sjuksköterskan på endoskopienheten informerar även både muntligt och skriftligt avseende skötselråd till patienten och/eller till ansvarig sjuksköterska i kommunen. Dietist alternativt patientansvarig läkare Förskriver sondnäring, aggregat samt sköljsprutor. Blanketten är märkt Beställning specialdestinerade livsmedel samt kosttillägg. Vid behov kan även kosttillägg förskrivas på samma blankett. Ett uttag ska motsvara en månadsförbrukning. 22 (23) Datum: 2017-03-01

Sondnäring Best nr Förp Isosource 238162 15x500 ml Aggregat Compat Go Universal 204392 30 st Compat Gp Portable set 204391 30 st Sköljsprutor Baxa 50/60 ml kateterkona 204928 30 st Vid behov av förnyad förskrivning eller vid behov av justeringar kontaktas förskrivaren. Patienten betalar 170 kr till apoteket i samband med uttag av utrustning. Inget högkostnadstak finns. Datum: 2017-03-01 23 (23)