ENDODONTI BEHANDLINGSANVISNINGAR ENDOJOURNAL HANTERING AV RTG-BILDER STEGVIS EXCAVERING KLINISKT FRISK PULPA PULPAÖVERKAPPNING SUPERFICIELL AMPUTATION PULPEKTOMI KONSERVERANDE ROTBEHANDLING APEXLOKALISATOR REVISION BAKTERIEPROVTAGNING INLÄGG KALCIUMHYDROXID ROTFYLLNING INVISNING REVISION HT 2011 Ahlquist, Ariastam, Carrol, Nilsson, Ohlin, Silfverberg, Vidana 1
ENDOJOURNAL: Samtliga tänder med pulpala och periradikulära skador, liksom tidigare utförda endodontiska behandlingar skall bedömas samt journalföras. Detta gäller ej när du fått enstaka tand utdelad till dig. Då behöver du endast skriva endojournal på aktuell tand/tänder. Basjournalen skall studeras för att man skall få den övergripande terapin klarlagd. Använd gärna grön endojournal i papper som hjälpmedel när du gör din undersökning innan du skriver in uppgifterna i Opus. Öppna patientens journal i Opus Klicka på Nya blanketter Gå ner till specialist och klicka på Endo (ett endoblad kommer nu upp) För in identitet och datum på bladet Högerklicka på Fraser Hämta fraser för endojournal, en fras för varje tand som ska journalföras. Fyll i de uppgifter som är aktuella för din patient. Radera de rubriker som inte är relevanta. Utför en klinisk undersökning. För in diagnos och terapi på gula behandlingskortet. Gå igenom journal och terapival med lärare. LYCKA TILL! 2
Sensibilitetstest Det är mycket viktigt att inte förväxla sensibilitet med vitalitet. En tandpulpa kan vara vital utan att vara sensibel. Detta kan vara fallet efter ett trauma där kärlförsörjningen kan vara intakt men där de sensoriska nerverna påverkats. I tveksamma fall skall man avvakta en tid efter en negativ sensibilitetsundersökning och därefter testa på nytt. Elektrisk pulpastimulering Rätt utförd kan elektrisk stimulering vara en värdefull metod för att undersöka tandsensibilitet Elektrisk sensibilitetsundersökning inleds med att aktuella tänder torrläggs noga. Använd bomullsrullar runt tanden och blästra med luft. Kontrollera att apparatens spänningsreglage står på det lägsta värdet. Fukta elektroden med vatten eller med en speciell elektrodgel och placera den på en fyllningsfri yta en bit koronalt om gingivan, så nära pulpan som möjligt. Var noga med att kontrollera att Du håller i metalldelen på pulpatestaren med din ena hand utan att komma åt patienten med något annat än tandelektroden och sluter strömkretsen genom att hålla i patientens underkäke med den andra. Alternativt lägger Du ett finger från Din fria hand på gingivan en bit från den tand som skall testas för att få en bra kontakt. Öka spänningen succesivt till maxvärdet eller till det att patienten rapporterar en pirrande känsla i tanden. Det är viktigt att undvika överledning till parodontiet och till granntänderna. Det kan ibland vara nödvändigt att isolera en tand med kofferdam eller genom att applicera plaststrips i kontaktpunkterna. Kom också ihåg att porslinskronor inte leder ström medan guld är en utmärkt ledare. Följaktligen kan Du inte utnyttja elektrisk sensibilitetstest på kronförsedda tänder såvida det inte finns en tillräckligt stor fri tandyta på vilken elektroden kan appliceras. Termisk test Kyla Med hjälp av is eller kylspray (Endo-Frost, Roeko) kan man undersöka en tands känslighet för kyla. Sensibiltetstesten inleds med att de aktuella tänderna torrläggs 3
med bomullsrullar och luftblästring. En bomullspellet hålls med pincett och sprayas fuktig. Vänta en kort stund tills Du ser att iskristaller bildats på pelleten. Placera därefter pelleten på en fyllningsfri yta koronalt om tandhalsen. Får Du inte något svar gör Du om applikationen mer cervikalt. Reagerar patienten på stimuli skall Du observera följande parametrar: Hur snabbt kommer svaret? Hur kraftigt är det? Upphör smärtan i och med att pelleten avlägsnas? Försök att alltid inleda testet på en frisk tand för att få en referens inför den fortsatta undersökningen. Denna metod kan även vara värdefull som hjälp att diagnostisera sprickor eller frakturer i en tandkrona. Det frakturerade området är ofta betydligt känsligare för kyla än övriga delar av kronan. Värme Om Du inte får någon reaktion för vare sig kyla eller elektrisk stimulering kan Du undersöka tandens känslighet för värme. Detta är emellertid en undersökningsform som i sig kan ge upphov till irreversibla skador i pulpan om den utförs upprepade gånger på samma tand och vid flera tillfällen, varför den skall användas restriktivt. Det är absolut inte en metod som skall användas vid tidig sensibilitetstest av traumaskadade tänder. Pulpan stimuleras genom att varm stopping sätts i kontakt med tandkronan. Vid användning av varm stopping (vita guttaperka stavar) skall tanden inte torrläggas. Se istället till så att tanden verkligen är ordentligt fuktad med saliv. Vaselinera ett stycke stopping och värm den försiktigt i en spritlåga. Ett sätt att kontrollera hur varm stoppingen blivit är att applicera den på någon av Dina egna naglar, strax ovanför nagelbandet. När Du lärt Dig att kontrollera uppvärmningen tar Du en ny bit, vaselinerar den, värmer den till lagom temperatur samt applicerar den på en tandyta på samma ställe som vid köldstimuleringen. Skulle Du ha låtit bli att vaselinera stoppingen och dessutom applicerat den på en torr tandyta kommer stoppingen att fastna och sitta kvar på tanden trots att Du försöker ta bort den när patienten reagerar. En sådan händelse är inte förtroendeskapande! Mekanisk test Man kan ibland skapa sig en uppfattning om en tands sensibilitet genom sondering av tandhalsar eller kariesangrepp. I absoluta undantagsfall på kronförsedda tänder kan en mekanisk sensibilitetsundersökning utföras genom att provborra. 4
Det är värdefullt att komma ihåg pulpans känslighet för mekanisk stimulering även i andra fall. När man skall behandla nonsensibla tänder som har ett oblitererat pulparum, t ex på äldre patienter, skall man vara extra försiktig när man närmar sig pulpan under kavumpreparationen. Det kan hända att patienten plötsligt börjar reagera, trots att alla tidigare sensibilitetsunderökningar varit negativa. Luftblästring Egentligen borde luftblästring föras in under rubriken köldstimulering. Man kan utnyttja en försiktig blästring för att få en sensibel reaktion. Undvik dock att blästra ner i inflammerade tandköttsfickor och man får absolut inte blästra ner i öppna pulpacavii eller rotkanaler efter som detta kan leda till emfysem. När en patient söker hjälp mot akuta besvär och i anamnesen uppger att smärtan utlöses av något specifikt agens bör man försöka att utnyttja samma agens för att provocera fram smärtan och därigenom kunna diagnostisera rätt tand. Om kall luft utlöser smärta kan man alltså åstadkomma en likartad effekt genom luftblästring även om det ofta är svårt att rikta en luftstråle enbart mot en enda tand. Ett sätt att komma tillrätta med det sistnämnda problemet är att börja distalt i tandraden och skydda intilliggande tänder med fingertopparna. Provokationstest Med provokationstest förstås att operatören provocerar fram en smärtattack hos patienten. Metoden är ibland nödvändig för att skilja ut en sensibel, pulpitisk tand från övriga sensibla men friska tänder. Ofta kan en vanlig sensibilitetstest med kyla utlösa en värkattack från en tand utan att detta varit operatörens avsikt. I andra fall t ex då patienten i anamnesen uppgivit symptom som tyder på en pulpit kan man vara direkt tvungen att försöka mer systematiskt provocera fram värk, helst på det sätt som patienten anger ger upphov till smärtan. Vid dessa pulpatillstånd kan kyla vara utlösande agens vid andra kan det vara värme. Kan man sluta sig till en säker diagnos utan att provocera fram en värkattack skall testen givetvis uteslutas. Anestesitest Vissa sjukdomstillstånd i munhålan och dess omgivningar kan ge mycket likartade symptom. Gapningssvårigheter kan ha sitt ursprung i affekterade käkleder eller muskler likaväl som i en pericoronit. Om en patient klagar över att en smärta förhindrar maximal gapning och inget övrigt tyder på orsaken kan en mandibularanestesi vara till hjälp för att utesluta en eller flera orsaker till besvären. På patienter med andra typer av diffusa smärtor som kan vara av både dentalt och 5
annat ursprung kan selektiv anestesi vara till god hjälp. Beroende på om man använder ledningsanestesi eller terminalanestesi kan mindre eller större områden bedövas. För att selektivt bedöva en enstaka tand kan rothinnebedövning komma ifråga. Man skall vara synnerligen restriktiv med denna undersökningsform eftersom den kan omöjliggöra andra, betydligt relevantare typer av undersökningar. Hanteringen av rtg-bilder vid endodontiskt arbete: För att underlätta hanteringen av digitala rtg-bilder och förenkla lärarens handledning vill vi att du ska arbeta enligt följande. I samband med att du upprättar den endodontiska journalen skall du skapa mappar (studier) i rtg-bildprogrammet ROMEXIS. Du kommer att skapa två studier för varje tand som skall behandlas och benämna dessa enligt följande exempel: Tandnummer rotbehandling. Tandnummer rotbehandling, invisning. Den första studien benämnd xx rotbehandling skall du alltid exponera i när du tar rtg-bilder i samband med ditt endodontiska arbete. När bilden är granskad och godkänd för det ändamål den är tagen, t ex fastställt rätt rensdjup, ska den på en gång kopieras över till den andra studien benämnd xx rotbehandling invisning. I den andra studien kommer därför att finnas när behandlingen är klar för invisning följande bild/bilder: Primärbild/ -er Slutlig ind rtg Slutligt rensdjup Rotfyllningsbilder i två projektioner Så här skapar du en studie i programmet ROMEXIS: Du når rtg-bildprogrammet ROMEXIS via patientens statusblankett genom att klicka på x-ray ikonen Gå till intraoral exponering med studie sedan select study eller ikonen Ny studie 6
Välj apikalbilder liggande 16 st om du skall behandla en molar eller premolar och apikalbilder stående 16 st för incisiv eller canin Du döper studien genom att välja ikonen set comment längst ner till höger om Romexis och skriva in xx- rotbehandling. Ta intraorala bilder Vänta tills det står klart för exponering. Efter exponering kommer det att ta några sekunder innan bilden visas upp. Under tiden kommer texten klar för exponering att stå kvar även efter att man har exponerat bilden. OBSERVERA! Det är extremt viktigt att markera tandområde och välja studie för att kunna återfinna bilderna på ett enkelt sätt. Markera tandområde I en Helstatus, BW, OPG studie kommer tandområdet att bli markerat automatiskt om rätt område är blåmarkerat i studien redan innan du exponerar. Har du glömt att markera tandnummer kan du göra detta även i efterhand genom att högerklicka på bilden välj visa egenskaper och markera tandområde. Här kan du även avmarkera tandområde som är felmarkerat och markera om. Rotera bilder Felvända bilder kan roteras direkt efter exponering eller i efterhand genom att höger klicka på bilden, välj visa egenskaper och rotera bilden. Mäta bilder Du kan mäta direkt på bilden utan kalibrering Flytta bilder från en studie till en annan studie Välj den studie som du vill flytta bilden till genom att välja fliken Studie längst ner till vänster och sedan ta fram studien. Visa upp studien genom att klicka på ikonen Visa studie. Gå tillbaka till bildnavigator och dubbelklicka på den bild som ska flyttas till den nya studien. Bilden kommer att visas upp i studien 7
STEGVIS EXCAVERING: Definition Innebär att innersta lagret av kariöst dentin mot pulpan temporärt lämnas kvar. Alla andra ytor skall vara kariesfria! Indikation Djupt kariesangrepp (pulpanära) utan direkta symtom. Behandlingsgång ( två behandlingstillfällen ) 1. Kariesexcavering tunt lager av kariöst dentin lämnas kvar mot den pulpala väggen. OBS! kaviteten skall i övrigt vara kariesfri Kalciumhydroxid appliceras täcks med Dycal samt ZOE-förband. På detta görs en fyllning i gpa. Detta skall ligga i minst 3 månader. Informera pat att höra av sig vid ev symtom eller om fyllningen lossnar. 2.Sensibilitetstest och röntgen. 3.Fortsatt excavering med vass excavator eller ett stort rundborr (lågvarv) tills hårt dentin nås. 4.Permanent terapi med exempelvis compositfyllning. En lyckad behandling skall uppvisa symtomfrihet, sensibilitetstest med normalt svar och inga röntgenologiska förändringar. 5.Informera alltid pat att risk för rotbehandling föreligger när en pulpanära fyllning utförts 6.Excavering till pulpaläsion behandlas antingen med överkappning eller pulpectomi. 8
KLINISKT FRISK PULPA: Definition Frisk pulpa som nyligen blottats genom kronfraktur eller kavitetspreparation, behandlas med pulpaöverkappning eller pulpaamputation. PULPAÖVERKAPPNING: Indikation Liten pulpablotta med gynnsam lokalisation dvs i den koronala delen av pulpan, där kort tid förflutit mellan läsion och behandlingstillfälle. Behandlingsgång 1. Kofferdam appliceras 2. Tvätt m 0.5 % klorhexidinsprit (spola med NaCl vid behov) 3. Pulpasåret täcks med kalciumhydroxid som kondenseras med bomullspellets Dycal samt ZOE-förband. 4. Temp fyllning med gpa. Klinisk kontroll:undersökning, sensibilitetstest, samt rtg-ktr görs efter 3-6 månader. I bästa fall har dentinbrygga bildats redan efter 3 mån och permanent terapi kan då utföras. 9
SUPERFICIELL AMPUTATION enl. M Cvek: Indikation Trauma skadad tand med; Utbredd pulpablotta (> 4mm) Liten blotta där längre tid förflutit mellan läsion och behandlingstillfälle. Behandlingsgång 1.Kofferdam appliceras 2.Tvätt med 0.5 % klorhexidinsprit 3.Med highspeed görs en ca 2 mm djup kavitet med steril cylindrisk eller konisk diamant under begjutning med vatten 4.Synligt blodkoagel spolas bort med NaCl 5.Pulpasåret täcks med kalciumhydroxid. Kondensera försiktigt med pellet och täck med Dycal, ZOE samt gpa. 6.Permanent fyllning. Klinisk kontroll: undersökning, sensibilitetstest, samt rtg ktr efter 6 mån samt 1 år 10
PULPEKTOMI: Definition Totalt avlägsnande av vital pulpavävnad på tänder med färdigutvecklade rötter Indikationer 1. Kliniskt frisk pulpa (då rf för stiftförankring erfodras) 2.Kliniskt frisk pulpa som blottlagts genom trauma eller preparation. 3.Asymtomatisk pulpit, kliniskt frisk pulpa där karies uppmjukningszon har nått pulpan. 4.Symtomatisk pulpit. Vid pulpektomi förlägges sårytan till den apikala konstriktionen. 0,5-1,5 mm från röntgenologiskt apex av följande skäl: 1. Avståndet 0,5-1,5 mm utgör vanligtvis rotkanalens trängsta ställe och ger därför minsta möjliga såryta. 2. Sårytan förlägges mot fibrillär bindväv som är mer motståndskraftig mot det kirurgiska traumat än pulpavävnad (ger mindre skador, mindre postoperativ inflammation ) Prognosen är mycket god för väl genomförd pulpektomi ca 95%. Behandlingsplan Vid pulpektomi kan rotfyllning utföras vid ett och samma behandlings tillfälle då ingen infektion föreligger, vanligtvis behövs dock 2 eller flera behandlingstillfällen pga tidsskäl 1. Anestesi, kavumpreparation,kofferdamläggning,tvätt, uppdukning, pulpektomi, färdigpreparering av rotkanalen, kalciumhydroxidinlägg och täckförband. 2. Ytterligare rensning och spolning, rotfyllning och täckförband. 11
KONSERVERANDE ROTBEHANDLING: Definition Konserverande rotbehandling innebär; En fullständig utrymning av hela pulparummet samt antibakteriell behandling av nonvitala tänder. Indikationer 1. Nekrotisk pulpa med eller utan periradikulära förändringar. 2. Tidigare rotfyllda tänder med periradikulära förändringar. Prognosen för väl utförd konserverande behandling är 80-90% Behandlingsplan Konserverande rotbehandling fordrar som regel 2 eller flera behandlingstillfällen. 1. Kavumpreparation, kofferdamläggning, tvätt, uppdukning, färdigpreparering av rotkanalen till minst filstorlek 35. Inlägg kalciumhydroxid. Täckförband. 2. Tänder utan periradikulära förändringar kan rotfyllas vid andra behandlingstillfället om symtomfrihet föreligger. 3. På färdigrensade tänder med periradikulära förändringar tas ett bakterieprov, efter inlägg med kalciumhydroxid i minst 5 dagar. 4. Rotfyllning efter negativt bakterieprov (som odlats i 7 dagar), om symtomfrihet föreligger. 12
Behandlingsgång för pulpektomi och konserverande rotbehandling OBS! Ingen behandling får utföras på patient innan startsignaturerhållits 1. Se till att följande finns på arbetsplatsen: plastöverdrag, hakklapp, cellstoffrullar, 2 dappenglas, vinkelstycke, high speed, salivsug kofferdam ligatur- eller tandtråd 20 cm och rtg-helstatus med aktuella rtgbilder (ej äldre än 3 månader) på den tand/tänder som skall behandlas. 2. Journalskrivning: OBS! Samtliga pulpala och periradikulära skador, liksom tidigare utförda endodontiska behandlingar skall noteras. Basjournalen skall studeras för att man skall få den övergripande terapin klarlagd. 3. För in diagnos och terapi på daganteckningsbladet. Gå igenom journaloch terapival med lärare. 4. Anestesi läggs endast vid pulpektomi. 5. Ev tandsten avlägsnas. 6. Studera rtg-bilden. Identifiera pulpans utsträckning. 7. Avlägsna all karies och alla fyllningar som går in mot kavum. Nyligen utförda fyllningar med säkerställd kariesfrihet behöver inte avlägsnas. 8. Pulpataket trepaneras med stora rundborr. Byt till lågvarv och färdigställ kavumpraparationen med förlängda rundborr (018). Samtliga rotkanalsmynningar skall lokaliseras. 13
Borra aldrig in mot bi- eller trifurkationer Avlägsna inte de fåror i kavumbotten som alltid finns mellan rotkanalsmynningarna och som ger hjälp vid sökandet efter dessa. Raspa med den raka sonden fram fårorna mellan mynningarna och börja alltid med den grövsta kanalen (palatinala rotkanalen i ök-molar och distala rotkanalen i uk-molar). Avlägsna överhängande dentinpartier på molarer skärs oftast mesiobuccala kuspen (för god insyn och max tillgänglighet till mesiobuccala kanalen). Vid dubbelapproximala kaviteter skall alla kuspar skäras pga frakturrisken. All preparation av kavum skall utföras före kofferdamapplicering. Tänk på att skapa horisontella plan för dina referensmätpunkter Efter att kavumpreparationen utförts och rotkanalsmynningarna lokaliserats skall kontroll ske av lärare. 9.Prova passande klammer (nr 211/Ivory nr 9 till incisiver, premolarer och ibland molarer, nr 26/27 till molarer), Kontrollera att ligaturtråden alternativt tandtråden lätt passerar genom kontaktpunkten. Använd diamantstrips för att avlägsna hårda kontakter eller vassa kanter. 10.Kofferdamapplicering. Duken skall ligga tätt runt tandhalsen (släpps ner från öronen på nr 211/Ivory nr 9) och den skall täcka patientens näsa. Mata ner kofferdam genom kontaktpunkterna med hjälp av tandtråd alternativt ligaturtråd. 11.Se till att inget läckage föreligger. Vid problem, be lärare om hjälp 12.Steriltvätta med 30 % väteperoxid sug upp överskott tvätta därefter med 0,5%-ig klorhexidinsprit som får lufttorka 13.Brickbyte bricka nr 7. Handtvätt. Instrumentuppdukning. 14
14.Tandens längd mäts på primärbilden (en isometrisk bild, mätverktyg finns vid digital rtg-teknik) Användning av apexlokalisator se särskild anvisning sid 16 15.Fyll kavum med Dakins lösning och ta indikatorröntgenbild för att fastställa kanalens längd. Nedan följer en sammanfattning av hur du tar indikator rtg. Se även instruktionsfilmen för en mer utförlig beskrivning. Två rtg-bilder med olika projektioner tas på aktuella tänder. Målsättningen är att nå optimalt rensdjup, 0,5-1,5 mm från röntgenologiska apex. Dra bort ca 3 mm från det mått du fastställde då du mätte på primärbilden. Vid kraftigt böjda kanaler kontureras de rostfria stålfilarna # 15 ( vit ) och # 20 (gul ) med pincettens hjälp efter kanalens kurvatur. OBS jämn böj, annars risk för filfraktur. För ner filen tills filstoppen når tydligt utvalda referenspunkter. Undvik att välja otydliga referenspunkter eller referenspunkter där du måste böja filen. Notera vilken fil du använt, till vilken längd du placerat filstoppet och var på tanden referenspunkten är belägen. Ta två indikatorröntgenbilder, en ortoradiell och en excentrisk, för att kontrollera att filen ligger rätt. En bra metod för att fastställa förekomst av ytterligare kanaler är att se om filen på röntgenbilden är centrerad i roten. Mät sedan hur långt från det optimala rensdjupet som spetsen på filen befinner sig. Med hjälp av detta mått kan du justera för att nå det optimala rensdjupet. Ta nya bilder för att verifiera rensdjupet. Ibland behövs ytterligare justering och rtg bilder. Anteckna det nya måttet på det optimala rensdjupet och lägg in de godkända indikatorröntgenbilderna i invisningsmappen. 15
Det optimala rensdjupet skall hållas konstant genom hela den fortsatta behandlingen. Lärarkontroll efter varje röntgentagning. OBS! Ta aldrig mer än 2 bilder vid samma tillfälle. 16.Nu kan den kemomekaniska behandlingen av rotkanalen påbörjas Målet är att rensa de koronala 2/3 maskinellt och den apikala 1/3 manuellt. Ställ in rensmotorn på rätt varvtal och vridmoment, instruktion finns vid varje motor. OBS! detta är mkt viktigt för att undvika instrumentfrakturer. Fyll kavum med Dakins lösning. Börja med Profile Orifice Shaper 3 (OS3), med tre röda ringar. Placera filstoppet vid ca 2/3 av det fastställda rensdjupet. Så här rensar du med maskinellt roterande filar För in den roterande filen i kanalen. Använd en lätt pumpande rörelse i apikal riktning i högst 5-10 sekunder. Filen ska rotera hela tiden den befinner sig i kanalen. När motståndet ökar så att du måste öka trycket för att avancera ner i kanalen, öka inte trycket utan ta ut filen och spola. Spola ur rotkanalen och gör ren filen i filkudden som preparerats med Dakins lösning och kontrollera den. Vid minsta tecken på deformation av metallen, ska man kassera instrumentet och ta ett nytt. När motståndet tilltar så att du inte kan avancera utan att trycka hårdare, ta ut filen, spola och gå över till nästa instrument med en mindre diameter. Om instrumentet inte nått 2/3 av kanalen, övergå till nästa instrument. Nästa instrument är Profile Orifice Shaper 2 (OS2), med tre gula ringar. När motståndet tilltar så att du inte kan avancera längre med Profile Orifice Shaper 2 utan att trycka hårdare, ta ut filen, spola och gå över till nästa instrument ProFile 06/25. Dess diameter är mindre än föregående fil och därför kan du preparera längre apikalt. 16
Ibland är det inte möjligt att nå 2/3 av kanalen med Profile 06/25. Diskutera då med lärare När du preparerat 2/3 av kanalen med maskinella filar är det dags att övergå till manuell preparation av kanalen med Balanced Force teknik. Så här rensar du manuellt med Balanced Force tekniken Fyll kavum med Dakins lösning Sätt filstoppet på det fastställda rensdjupet. Placera instrumentet med ett lätt tryck i kanalen medan Du försiktigt roterar ett kvarts till ett halvt varv medurs Därefter roterar Du filen moturs ett till två fulla varv med bibehållet tryck i apikal riktning. Genom att växelvis utföra medurs placering och moturs avverkning når filen så småningom det fastställda rensdjup När du nått rensdjupet, gå då genast över till nästa fil. Fortsätt inte arbeta med en fil som nått rensdjupet eftersom det leder till att man rätar ut en böjd rotkanal. Spola kanalen ofta, minst vid varje filbyte. Målet med en rotkanalspreparation är att en rotkanal ska kunna instrumenteras upp till sex filstorlekar större än den med vilken indikatorröntgen togs. När rotkanalspreparationen är klar kontrolleras den med röntgen. Avståndet från filspetsen till apikala rotkonturen ska överensstämma med den slutliga indikatorröntgenbilden De godkända bilderna flyttas över till invisningsstudien 17
Kanalen fylls med Tubulicid+ (3% EDTA) som får verka under 1 minut. Spolas bort ur kanalen med Dakins lösning. Vid konserverande rotbehandling av tidigare rotfyllda tänder med periradikulära förändringar torrläggs kanalen och fylls sedan med 2% klorhexidinglukonat som får verka i någon minut. Avlägsna spolvätskor genom att suga upp dem med spolsprutan och därefter torrlägga med cellulosaspetsar. Inlägg med kalciumhydroxid: Kalciumhydroxid roteras ner till rensdjupet med lentulonål. Överskott i kavum skrapas bort med tex excavator. Kalciumhydroxidinlägg se sid 29 Täckförband, ZOE, appliceras och kondenseras i kavum med bomullspellet. Kontrollera alltid ocklusionen. Ev IRM som ytlig fyllning speciellt lämpligt vid approximala kaviteter i molarer. 18
APEXLOKALISATOR: Apexlokalisator använder du för att kunna placera din fil på optimalt rensdjup innan indikatorröntgen tas. Du minskar på detta sätt dels risken att överrensa och därigenom skada den periapikala vävnaden och pressa ut ev nekrotisk vävnad, dels att placera filen på för kort djup så att onödigt många röntgenbilder behöver tas. Kliniska anvisningar för Apexlokalisator (OSADA Apit EM S-7) 1. Sätt på apparaten. Kontrollera batterierna. Då bägge glödlamporna ( grön och gul ) lyser är batterierna fulladdade. Då den gröna lampan blinkar behöver batterierna bytas 2. Häng läppelektroden i mungipan 3. Se till att kanalen innehåller spolvätska 4. Fäst elektroden vid en tunn fil som förs ner i kanalen. Två frekvenser av växelström ( 1KHz och 5 KHz ) sänds ut i filelektroden och passerar över läppelektroden 5. Den blå lampan AUTO lyser upp när den automatiska kalibreringen utförts vilket sker när filen är 2-3 mm från foramen/apex 6. När filen når den apikala delen av kanalen börjar visaren att röra sig och precis när den når den apikala konstriktionen börjar apparaten pipa intermittent och visaren står på W.L. (working length ). För då ner silikonstoppet på filen till referenspunkten och ta ut filen ur kanalen och mät upp rensdjupet 7. Sätt därefter tillbaka filen till rensdjupet och kontrollera med indikatorröntgen Är det önskvärt att nå ända ner till foramen apikale, fortsätt att föraner filen tills apparaten piper kontinuerligt och visaren står på Apex Vill man istället använda den manuella kalibreringsfunktionen gör då följande under punkt 5; Tryck på knappen ADJ. Då tänds en grön lampa och visaren går till ADJ på visarskalan. Fortsätt enl punkterna 6 och 7 19
Daganteckningar: Följ denna mall KAROLINSKA INST DAGANTECKNINGAR Odontologiska Institutionen Tandberg, Tore 19490302-5971 Datum Behandl Rubrik Tand Text Sign 070314 0034 endo 36 Endojournal Inj. 1,8 ml Cit-Oct 30 mg/ml. Kavumprep, tre kanaler. Kofferdam samt tvätt. 2 ind rtg: MB: K15 18mm THP (mb) ML: K15 18 mm THP (ml) D: K20 18mm THP (db) För kort rensdjup mb samt d, ny ind rtg. MB: K15 19 mm THP (mb) ML: K15 18mm THP (ml) D: K20 19 mm THP (db bni Vidgning enligt ovan och spolning med Dakins till: MB: NiTi45 ML: NiTi45 D: NiTi55 D: NiTi55 Slutrensbild enl ovan. Inl. Tubulicid Plus samt spolning med klorhexidin Inl kalciumhydroxid, ZOE. Information efterbesvär. Nt 070328 070328 0034 endo 36 Symtomfri. Kofferdam samt tvätt.bakterieprov A. Rensning och spolning Dakins. ZOE. 0034 endo 36 Symtomfri. Bakterieprov A neg. Kofferdam samt tvätt. Rf enl SG-metoden (Top-Seal). 2 rtg. ZOE. 0034 endo 36 Symtomfri enl. Tel samtal. Invisning av rf. Remissvar. bni bni bni 20
17. Patientinformation mycket viktigt! Risk för postoperativa obehag. Patienten skall veta hur hon/han kan få kontakt med behandlande student. 18.Andra behandlingsgången (efter minst 5 dagar) Rotfyllning vid pulpektomi eller konserverande rotbehandling utan periradikulära förändringar. Bakteriologiskt prov (A-prov) skall tas vid röntgenologiska periradikulära förändringar. Kalciumhydroxidinlägget skall ha legat i minst 5 dagar. 19. Tredje behandlingsgången Vid negativt bakterieprov (A-provet) rotfyllning. Rotfyllning se sid 22 Vid positivt bakterieprov kontakta lärare för diskussion av ev orsaker. Vid positiva prov se sid 27 21
REVISION: Definition Revision innebär omgörning av en befintlig rotfyllning på en symptomfri tand utan periradikulära förändringar. Indikationer Ofullständig rotfyllning på tand där behandling, vanligen stiftförankring, riskerar medföra endodontisk infektion. När tidigare rotfyllning misstänks vara infekterad trots att det inte finns symtom eller röntgenologiska tecken på patologi, tanden stått öppen. Behandlingsplan Revision kan utföras vid ett behandlingstillfälle. Behandlingsgång för revision Här nedan följer en beskrivning av behandlingsgången vid revision. Endast de moment som är specifika för en revision beskrivs utförligt. För övriga moment se Behandlingsgång för pulpektomi och konserverande rotbehandling sid 10. 1.Kavumpreparation och identifiering av rotkanaler. 2.Kofferdamapplicering. 3.Steriltvätt 4.Brickbyte bricka nr 7 5.Handtvätt. 6.Instrumentuppdukning. 22
Du börjar med att uppskatta tandens längd på den digitala rtg-bilden och minskar längden något för att justera för ev mätfel och distorsion. För att kunna ta en indikatorröntgen måste den gamla rotfyllningen avlägsnas ur kanalen. Detta sker i första hand mekaniskt med maskinfil Oriface Shaper 3(OS3) med tre röda ringar. Sätt filstoppet på 2/3 av uppskattad längd och starta maskinen, arbeta med pumpande rörelser. Detta görs utan vätska i kanalen. Den apikala 1/3 avlägsnas med Kerrfil 20 och Endosolv E. Endosolv E appliceras en droppe i taget, med hjälp av en engångsspruta, i rotkanalen. Kerrfilen trycks i apikal riktning och roteras ett 1/4 varv åt gången. Använd minsta möjliga mängd Endosolv och spill inte på kofferdamduken. Den löses upp av Endosolv E. Det är viktigt att eliminera all luft i sprutan för att undvika ett okontrollerat flöde ur kanylen. Uppmjukad guttaperka avlägsnas enklast med etanol i en engångsspruta. Om den gamla rotfyllningen är för kort är det viktigt att du avlägsnar guttaperkan på ett sådant sätt att du inte skapar en oönskad hylla eller rätar ut kanalen, detta görs enklast med en K 20 fil. Om detta sker kan det i sin tur hindra dig från att nå ett optimalt rensdjup. Tag indikatorröntgen och skriv in fil, längd och referenspunkt i daganteckningen. Diskutera tillsammans med en lärare om du har nått optimalt rensdjup. För in måttet på det gula behandlingskortet. Vidga och preparera rotkanalen Tag slutrensningsbild. 23
Har du tillräckligt med tid kan du nu rotfylla tanden se sid 22 Om tiden är knapp förses rotkanalen med ett kalciumhydroxid-inlägg och ett täckförband. Tanden rotfylls vid nästa behandlingstillfälle. Omgörning av egen rotfyllning som ej nått rensdjupet sker lättast om du redan vid rotfyllningstillfället innan sealern stelnat avlägsnar guttaperkan. Använd en fil någon storlek tunnare än slutrensningsfilen till att dra ut guttaperkaspetsen ur rotkanalen typ korkskruv Du behöver inte använda spolvätska. Kontrollera att kanalen är fri från guttaperka, prova ut ett nytt masterpoint och applicera detta. Du behöver inte rensa eller dehydrera. Daganteckning. 24
ROTFYLLNING: Förutsättningar Färdigrensad rotkanal Symtomfri Bakteriefri Fri från exsudation Fri från läckage koronalt Görs utan anestesi Målsättning Att fullständigt fylla ut den färdigrensade och bakteriefria rotkanalen med ett vävnadsvänligt rotfyllningsmaterial. Behandlingsgång Kofferdamapplicering Steriltvätta med 30 % väteperoxid sug upp överskott tvätta därefter med 0,5 % -ig klorhexidinsprit som får lufttorka. Brickbyte handtvätt Avlägsna täckförbandet fullständigt, avlägsna därefter all kalciumhydroxid, rensa och spola med Dakins lösning. Fyll kanalen med 3% EDTA ( Tubulicid+ )som får verka under 1 minut. Spola därefter bort EDTA med Dakins lösning. Torrlägg kanalen med sterila cellulosaspetsar. Prova ut masterpoint (som sedan tidigare lagts i etanol i den fyrkantiga medikamentkoppen tillsammans med utfyllnadspoints). Vid behov tag röntgenbild med tänkta masterpoints på plats. Dehydrera kanalen med etanol. Sug därefter upp spritöverskottet med sterila cellulosaspetsar. 25
Rotfyllnadsteknik med standardiserade guttaperkaspetsar och sealer (Topseal ). Prova ut guttaperkaspetsar vanligen samma eller en storlek mindre än den grövsta fil som användts i kanalen. Guttaperkaspetsen skall gå ända ner till slutrensningsdjupet och bör kärva något både när man skjuter ned spetsen och när man drar ur den. Klipp pointet om det behövs för att justera. Förvara dina utprovade points i medikament koppen med sprit. Torrlägg kanalerna noggrant. Be en sköterska blanda lika delar (pasta A samt B) av Topseal i en steril medikamentskål (tänk på att endast små mänger krävs). Topseal stelnar på > 8 timmar vid 37 C. Rotfyll en kanal i taget. Doppa en fil nr 25 i sealer och för ner den i kanalen till rensdjupet. Rotera moturs för att tapetsera väggarna med sealer medans filen sakta dras ur kanalen. Rulla den del av masterpointet i sealern som skall gå ned i kanalen. Undvik att få sealer på den del av pointet som ska hållas med pincett. Instrument med sealerrester torkas av på filkudden. För ned pointet till rensningsdjupet med pumpande rörelser så att eventuella innestängda luftblåsor hinner försvinna. Lateralkondensera med en rengjord finger-spreader (ej spritdoppad) mellan kanalvägg och masterpointet. Instrumentet lirkas ur kanalen samtidigt som det roteras för att undvika att rotfyllning följer med ut. Ett utfyllnadspoint (De-Treys medium) doppat i sealer förs upp i det skapade utrymmet bredvid masterpointet. Upprepa proceduren så länge utrymme finns. Bränn av utfyllnadspointet vid kanalmynningen med en upphettad rotstoppare. Tryck till rotfyllningen försiktigt med rotstoppare. Torka bort överskott av sealer i kavum med en bomullspellet. Fyll samtliga kanaler enl ovan. Bränn av pointsen vid kanalmynningen med en upphettad rotstoppare eller planinstrument (inga andra instrument får användas). 26
Kontrollröntgenbild i 2 olika projektioner, om rotfyllningen når slutrensningsdjupet och är tät kan bilderna flyttas över i invisningsstudien. Ev justering + nya röntgenbilder. Täck kanalmynningar med ZOE och fyll resten av kaviteten med IRM. Kontrollera täckförbandet i ocklusion och artikulation. Daganteckning 27
BAKTERIEPROVTAGNING: Material Bakteriologisk provtagning från rotkanaler utförs i princip av två skäl: 1.För att studera en primärt förkommande infektion i rotkanals-systemet och angränsande periradikulär vävnad (initialt prov). 2.För att kontrollera aseptik och bakteriologiskt status efter rensning, spolning och inlägg med antiseptikum. Rutinmässigt vid studentkliniken förekommer i huvudsak prov på tänder med periradikulära förändringar synliga på röntgen. Förutsättningar för att det skall vara meningsfullt att ta prov enligt punkt 2 är följande: 1. Tanden skall vara försedd med intakt täckförband utan läckage. 2. Tanden skall vara färdigrensad. 3. Tanden skall vara symtomfri. 4.Tanden skall ha varit försedd med kalciumhydroxidinlägg i minst 5 dagar. 5.Tanden skall vara isolerad från munhålan med kofferdamduk. A-prov: VMG I, provtagningsvätska, kolbemängda cellulosaspetsar, Fabmedium B-prov och följande: VMG I (provtagningsvätska), kolbemängda cellulosaspetsar, VMG III (transportmedium). Behandlingsgång Bricka nr 10. Kontrollera att täckförbandet är i oskadat skick. Kofferdamapplicering Kontrollera att det inte föreligger läckage. Lärarkontroll 28
Steriltvätta med 30% väteperoxid (se till att skumning upphör) därefter med 0,5 % klorhexidinsprit som får lufttorka. Brickbyte bricka nr 7 handtvätt. Avlägsna täckförbandet med sterilt instrument eller sterilt borr utan vattenbegjutning, var noga så att rester ej hamnar i rotkanalen. Vid djupa approximala kaviteter borra bort täckförbandet centralt så att väggar står kvar approximalt. Avlägsna omsorgsfullt kalciumhydroxiden med VMG I. VID SJÄLVA PROVTAGNINGEN SKALL DU ASSISTERAS AV EN SKÖTERSKA. A-prov Fyll kanalen med VMG I. Undvik att provtagningsvätska rinner utanför kanten på kanalmynningen och svämmar över. Skaffa skrapprov från rotkanalsväggarna med fil som tidigare inte använts i kanalen, var noga med att få utbyte från den apikala 1/3 av roten för att få med eventuell periapikal vätska. Sug upp kanalinnehållet fullständigt med kolbemängda cellulosaspetsar och för över dessa till Fab-medium (thioglykolatmedium tillsatt med serum). Minst 1 spets per kanal. I enrotiga tänder 2 spetsar. Gör en ny antibakteriell behandling genom att rensa och spola med Dakins lösning, därefter inlägg med kalciumhydroxid och täckförband ZOE och IRM Daganteckning 29
Vid positiva prov Gör en egen analys av den troliga orsaken till det positiva provet! Kontrollera ev läckage förbi kofferdam.kontrollera ev läckage via gamla fyllningar eller defekta täckförband. Leta efter ev ytterligare kanal. Leta efter ev rotsprickor eller marginal-apikal kommunikation Rådgör med lärare. Detta är viktigt för att undvika onödiga positiva bakterieprov Fortsatt noggrann rensning och spolning med Dakins lösning. B-prov och följande prov Visa kofferdamläggningen för lärare Fyll kanalen med VMG I. Skaffa skrapprov från rotkanalsväggarna, speciellt apikala 1/3 av roten, sug upp kanalinnehållet fullständigt med kolbemängda cellulosaspetsar och för över spetsarna till Fab-medium eller transportmedium, minst 1 spets per kanal. I enrotiga tänder 2 spetsar. Ny antibakteriell behandling, rensa och spola med Dakins lösning, däefter kalciumhydroxidinlägg och täckförband, ZOE och IRM. Daganteckning Initialt prov Initialt prov tas från rotkanalen med provtagningsvätska VMG I, kolbemängda cellulosaspetsar och transportmedium FAB-buljong innan någon antibakteriell behandling har utförts. Ett sådant prov är indicerat vid t ex fokalutredningar, exacerberande periapikalosteiter och då resistensbestämning för antibiotika gentemot floran i en rotkanalsinfektion är önskvärd. 30
INLÄGG MED KALCIUMHYDROXID OCH TÄCKFÖRBAND: Kalciumhydroxid skall användas som inlägg vid endodontisk behandling, såväl vid pulpektomier som konserverande rotbehandling. Speciellt höga krav på kalciumhydroxid-inläggets täthet och kvalitet är motiverat vid långa behandlingsuppehåll (mer än 14 dagar), s k temporär rotfyllning. Temporär rotfyllning skall kontrolleras med röntgen så att kalciumhydroxiden har fyllt rotkanalen. Kalciumhydroxid har samma röntgenkontrast som dentin. Långa behandlingsuppehåll kan stimulera vävnaders reparativa egenskaper och är ett steg i behandlingen vid: Slutning av vida apices Traumabehandling Kroniska exsudationer (som ej är betingade av cystiska processer) Upprepade positiva bakterieprov, där optimal rotkanalspreparation utförts. Behandlingsgång Rotkanalen måste vara preparerad till storlek 30, och helst 35, innan den kan förses med kalciumhydroxidinlägg. Kalciumhydroxiden appliceras med hjälp av den lentulonål som finns på rotbrickan. Det är mycket viktigt att kontrollera att lentulonålen roterar i rätt riktning innan den förs ner i rotkanalen, roterar den i fel riktning kommer den att fastna och frakturera i rotkanalen. Så här gör du för att kontrollera att lentulonålen roterar i rätt riktning: Sätt i lentulonålen i vinkelstycket Nyp med pincett om spiralens bas Rotera lentulonålen försiktigt Pincetten skall nu vandra mot spetsen Lägg upp kalciumhydroxid i en medikamentskål Sug upp spolvätska ur rotkanalerna med spolsprutan Applicera kalciumhydroxid på lentulonålen och för ner den i rotkanalen, men 31
inte längre än till rensdjupet Rotera försiktigt lentulonålen och för den försiktigt upp ur rotkanalen Upprepa proceduren tills kanalen är fylld med kalciumhydroxid Det är viktigt att alla rester av Kalciumhydroxid avlägsnas ur cavum innan man applicerar täckförband, risken finns annars att den temporära fyllningen blir otät och lossnar. Temporär fyllning: ZOE och IRM. Daganteckning 32
INVISNING: Invisning skall ske så snart som möjligt efter avslutad endodontisk behandling för att undvika försening av det fortsatta arbetet. Ring patienten en vecka efter rotfyllnadstillfället och fråga efter ev. symtom från den rotfyllda tanden. Har pat. varit symtomfri kan invisning ske utan patientens närvaro. Kontrollera att du upprättat invisningsstudien för rtg-bilderna I studien skall följande bilder finnas: Primärbild (före beh start) som är mindre än 3 månader gammal. Slutlig indikatorröntgen Slutligt rensdjup Bilder på rotfyllningen i 2 projektioner med kofferdam på tanden. Hämta det gröna formuläret invisning av endodontisk behandling och det gula behandlingskortet. Fyll i patientuppgifterna, ditt eget namn, grupptillhörighet och vilken tand du behandlat på det gröna formuläret. Rotfyllningen(arna) ska även kvalitetsbedömas av Dig. Invisning sker för endolärare där studenten gör en kort presentation av fallet, diagnoser, rensnings och rotfyllningsresultat, ev komplikationer och förväntad prognos Daganteckning Ev remissvar. Här bör noteras rotfyllnadsmaterial, kanallängder och täckförband samt prognos Läraren lämnar det gröna formuläret för invisning till kurssekreteraren. Observera att ingen registrering sker utan denna invisning. Patientens namn och personnummer: 33
KLINISK EXAMINATION AV ENDODONTISK BEHANDLING Student: Kurs: Termin: Grupp:. Journalhandlingar kontrollerade. Datum Sköterske sign. Behandling på egen patient Enstaka endo Av studenten utförd terapi i form av rotbehandlingar Ök: Tand 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Kvalitet Uk: Tand Kvalitet 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 För rotfyllning görs kvalitetsbedömning av studenten ( t.ex RSR, Romeo=utmärkt, Sierra=acceptabel, Tango=åtgärden bör göras om/ av förebyggande skäl, Victor=åtgärden måste göras om omedelbart) Antal rotbehandlingar: incisiver och premolarer.. molarer SLUTBEDÖMNING: Godkänd Underkänd Kommentar: Datum Lärare Klartext. 34
35