Remittering till Plastikkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Avsikten med detta PM är att i korthet beskriva vår verksamhet för att ha som underlag för remittering och därmed ytterligare förbättra vårt samarbete med remitterande instanser samt att kunna leva upp till vårdgarantin. Vid alla elektiva operationer måste man vara rökfri för att få sättas upp för operation. Vid vissa diagnoser kräver vi även rökfrihet för att beakta remissen Plastikkirurgiska kliniken, är regionklinik för Västra Götalandsregionen och ansvarar för den högspecialiserade plastikkirurgin. Det görs enbart rekonstruktiv plastikkirurgi och de diagnoser som behandlas faller inom grupperna missbildningar, tumörer, trauma och funktionella besvär. Kosmetisk kirurgi utförs ej, varför tillstånd som har med det naturliga åldrandet att göra (t ex hudöverskott, slapp byst) och exempelvis tatueringar inte behandlas vid kliniken. Vid kliniken bedrivs riks, region- och länssjukvård. Rikssjukvården med upptagningsområde utanför regionen omfattar främst diagnosgrupperna kraniofaciala missbildningar, blodkärlsmissbildningar och mikrokirurgiska rekonstruktioner. Till regionsjukvården hör läpp-käk-gomspaltmissbildningar, rekonstruktiv bröstkirurgi, brännskador, komplicerade hudtumörer och sår, funktionsinskränkande ärrtillstånd, trauma och lymfödemkirurgi. Viss länssjukvård bedrivs också, främst hudtumörer och rekonstruktiv bröstkirurgi, detta för att kunna bedriva undervisning, forskning och utveckling.
Remittering av patienter till kliniken är stor och har ökat vilket gör att prioriteringsbedömningar måste göras av inkommande remisser. Det är väsentligt att remisserna är utförliga och välgrundade gärna med foto (digital, polaroid). Vid visssa diagnoser kräver vi fotodokumentering, vg se remittering nedan. Angelägna fall såsom maligna hudtumörer tas omhand inom sex veckor eller kortare. En utförlig remiss med foto kan innebära att patienten ibland kan planeras direkt för poliklinisk operation utan föregående mottagningsbesök. Remitteringsunderlag för: HUDFÖRÄNDRINGAR Ange alltid lokalisation, mått, färg, eventuell ulceration och om malignitetsmisstanke föreligger eller ej. Något krav på PAD har vi inte, men i de fall PAD-svar föreligger önskar vi att kopia bifogas remissen. Vid misstanke om Malignt Melanom skall dessa patienter remitteras till Malignt Melanomrond som är en gång per vecka på Hudkliniken SU/SS. Vid klar misstanke om malign tumör, t ex malignt melanom, sker remittering direkt utan föregående px. Vår ambition är att maligna melanom skall tas om hand inom 1 vecka, skivepitelcancrar inom 3-4 veckor och basaliom med lokalisation till ansiktet inom 6 veckor. Alla hudtumörer belägna i ansiktet i anslutning till ögon, näsa och mun samt alla stora tumörer på hela kroppen som fordrar lokal rekonstruktion (hudtransplantat, lambå) handlägges på plastikkirurgiska kliniken. Skicka ej patienten med akutremiss i handen, utan ring och få en tid vid brådskande fall (tel. 031-3421203).
Vi kan endast undantagsvis ta hand om benigna tumörer i huden (funktionell begränsning: hindrande av synfält, födointag, andning). Små och medelstora kongenitala nevi (<20cm), har obetydligt ökad malignitetsrisk och åtgärdas om de är kosmetiskt störande. Stora kongenitala nevi (> 20cm) har en ökad malignitetsrisk och storleken gör att plastikkirurgisk rekonstruktion krävs. Remittera patienten snarast då rekonstruktion ska starta så tidigt som möjligt. Bifoga gärna foto. SÅR Kroniska bensår skall remitteras till bensårsmottagningen på hudkliniken SU/Sahlgrenska. Man gör där utredning och behandlingsplanering som vid behov sker i samråd med plastikkirurg och kärlkirurg. TRYCKSÅR Plastikkirurgisk operativ behandling av patienter med trycksår innebär lambåkirurgi och är mycket vårdkrävande postoperativt. Vår och andras erfarenhet är att recidivrisken efter operation är stor, ca 50%. En förutsättning för operation är att såren är kirurgiskt rensade och att patienten är införstådd med och kan klara av den postoperativa regimen och inser vikten av profylaktiska åtgärder. Den postoperativa regimen innebär vård i tryckavlastande säng, decubitusmadrass, i minst 2 veckor. Därefter mobiliseringsvård i ytterligare 1 vecka. Patienter som uppfyller dessa villkor ser vi gärna och informerar om vad en operation innebär. Plastikkirurgisk rekonstruktiv operation av trycksår förutsätter gott nutritionstillstånd hos patienten. Företrädesvis opereras ryggmärgskadade patienter som normalt vistas i hemmet och/ eller är yrkesverksamma. Äldre patienter som är sjukhemsvårdade (sängliggande, senildementa) opereras som regel inte men operation kan övervägas om konservativ sårvård är mycket
smärtsam. Patienter där infektion i trycksåret orsakar feber och allmänpåverkan skall i första hand remitteras till infektionskliniken. Sårrevision av trycksår såsom preoperativ åtgärd utföres inte på plastikkirurgiska kliniken HIDROADENIT/ SACRALDERMOID Denna patientgrupp remitteras först då tidigare behandlingsstrategier och operationer misslyckats. Primär handläggning på allmänkirurgisk klinik alternativt hudklinik. Tillståndet har ofta multifaktoriell problematik och kräver därför insats av flera specialistinstanser. Plastikkirurgin kan bidra med hudtransplantation vid ett fåtal mycket svåra fall. ANSIKTE OCH NÄSA Posttraumatiska och kongenitala deformiteter bedöms och endast de som är uttalade åtgärdas. Vi åtar oss inte operationer på rent estetisk indikation. Vi opererar ej etniska näsor. Om det föreligger funktionella näs besvär (nästäppa etc.) ska patienten remitteras till öronkliniken. Foto bör bifogas remissen. Patienter med synfältsinskränkande, hängande ögonlock bedöms. Kongenital ensidig blefaroptosis ska bedömas i barnaåren. Hängande ansikte efter facialispares eller äkta cutis laxa (Ehler-Danlos syndrom) kan remitteras. Åldersrelaterade ansiktsbesvär inom mjukdelar skall hänvisas till privat praxis. YTTERÖRON För barn t.o.m. 16 års ålder med enbart utstående öron prioriteras de med påtaglig kosmetisk avvikelse och/eller mobbningsproblematik. Operation utförs tidigast vid 6 års ålder. Missbildning av ytteröra/öron remitteras.
BRÖST Det är inte meningsfullt att remittera patienter till bröstreduktionsplastik med övervikt då dessa har ökad risk för postoperativa komplikationer (t ex fettnekros, infektion). För att bli aktuella för bedömning krävs BMI 25 vid patienter yngre än 50 år och BMI 27 om äldre än 50 år. Rekommendabelt är att låta patienten gå på viktkontroll och remitteras först när BMI enligt ovan är uppnått. Remissen skall innehålla uppgift om vikt, längd, aktuellt BMI och ev. asymmetri. Vidare skall jugulum- mamill avståndet, dvs måttet från nedersta kanten på fossa jugularis till mamillknoppen bilateralt mätas. Sekundära symptom till följd av bystens belastning ska beskrivas så som rygg-, nack-, skuldervärk samt sociala påverkande faktorer (arbete, fritid). Hypoplastisk byst åtgärdas ej inom offentlig sjukvård. Undantag är asymmetri > 300 ml och där fåran under bröstet saknas (aplasia mam). Vida och buktande vårtgårdar är ibland att betrakta som en missbildning och bedömes. GYNEKOMASTI Endast unilaterala gynekomastier som är röntgen verifierade med diameter 4 cm opereras. För att remissen skall beaktas krävs BMI 25, ålder 20-40 år, endokrinologisk utredning enligt endokrinologisk riktlinjer, mammografi med mätning av största körteldiameter. För övriga hänvisas till kirurgisk klinik eller privata vårdgivare. VÄVNADSÖVERSKOTT BUK OCH EXTREMITETER Vi opererar vävnadsöverskott på buken med ptos på minst 3 cm mätt från blygbenets övre kant, se instruktionsvideo för mätning av vävnadsöverskott på buken.( Länk till video, se nedan). Övriga krav inför remittering till plastikkirurgen för bedömning av vävnadsöverskott på buken är BMI<30, uppnådd målvikt, viktstabilitet minst 6 månader, absolut rökfrihet,
ASA klass <3, bifogat ifylld obligatorisk remissbilaga (för länk till detta dokumentet se nedan). Om dessa krav inte är uppfylld kan remissen tyvärr inte beaktas. Fotodokumentation måste bifogas remissen. En bild framifrån och en från sidan. Operation av vävnadsöverskott på hals, bröst, rygg, skinkor armar och lår utförs inte. FETTSUGNING Fettsugning på buken övervägs enbart vid medicinsk, traumatiskt eller operativt orsakade lokaliserade stora asymmetriska fettansamlingar på buken. Vi utför inte fettsugning på indikationen Mb Dercum då det inte finns vetenskaplig eller klinisk evidens för att denna behandling förbättrar detta tillstånd. ÄRRPLASTIKER Vi kan endast undantagsvis ta hand om dessa fall och gör det då ärret är av funktionshämmande eller symtomgivande karaktär. Svårare keloider och ärrhypertrofi inom huvud-hals regionen åtgärdas. Vi kan även ta hand om kosmetiskt störande ärr som är lokaliserade till ansiktet. ÖVRIGT Akuta patienter Vid jourfall dagtid tag telefonkontakt med plastikkirurgiska kliniken för besked (tel 031-3421203). Mellan kl 16.00-08.00 hänvisas till Sahlgenska Universitetsjukhusets akutklinik.