Tee Tree Oil Ett effektivt behandlingspreparat i tandvården?

Tee Tree Oil Ett effektivt behandlingspreparat i tandvården? Sara Ahlcrona Handledare: Maja Karlsson Examensarbete 7,5 hp Tandhygienistprogrammet juni, 2011 Malmö Högskola Odontologiska fakulteten 205 06 Malmö

SAMMANFATTNING Tea Tree Oil eller TTO som det förkortas, är en olja som utvinns ur en australiensisk buske vid det latinska namnet Melaleuca alternifolia. Oljan har sedan många år använts som antiinflammatoriskt och bakteriedödande ämne. Denna litteraturstudie gjordes på 13 artiklar som svarade på tre sökningar i databasen PubMed. Artiklarna påvisar att TTO har en viss antibakteriell förmåga och kan fungera som antimykotiskt medel, men fler in vivo studer behövs för att säkerställa TTO:s effekt på olika parodontala åkommor. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 3 INLEDNING... 4 BAKGRUND... 4 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR... 5 METOD OCH MATERIAL... 5 RESULTAT... 7 DISKUSSION... 10 KONKLUSION... 11 REFERENSLISTA... 12 3

INLEDNING Avsikten med detta självständiga arbete var att göra en litteraturstudie kring ett ämne inom Tandhygienistens arbetsområde, inom ramen för Malmö Högskolas Tandhygienistutbildning på Odontologiska fakulteten. Tea Tree olja eller TTO som det ofta förkortas, är ett av många naturpreparat som anses vara antiseptiskt och antibakteriellt. Företaget Dr. Wild & Co.AG i Schweiz kommer att försöka lansera bl.a. antibakteriella geler och sprayer under namnet TEBODONT under kommande år. Tea Tree olja är en av ingredienserna i produkterna, vilka marknadsförs redan nu som ett komplement i behandlingen av bland andra gingivit-patienter som alternativ till behandling med klorhexidin. (Dr Wild, TEBODONT, Schweiz april 2011). Därför valdes just Tea Tree olja, eller TTO som det också kallas, som ämne för denna studie. Det är en litteraturstudie som i sin är tur planerad att kunna ligga till grund för en klinisk studie av TTO och dess verkan inom ramen för det tredje året på Tandhygienist-programmet hösten 2011 och våren 2012. BAKGRUND Inflammation i de parodontala vävnaderna innebär en hel del kemisk aktivitet. Främst T-lymfocyter och makrofager frisätter cytokiner, som i sin tur förmedlar information, eller signalerar, mellan olika vävnadsceller. Bland cytokinerna finns exempelvis interleukiner (IL), tillväxtfaktorer och interferoner. Cytokinerna IL-1- beta, TNF-alfa (Tumor Necrosis Factor) och IL-8 är proinflammatoriska och särskilt de två förstnämnda är av stort intresse då de stimulerar osteoklasterna, vilket leder till nedbrytning av den parodontala benvävnaden. (1) Olika bakterier har ofta visat sig vara dominerande eller i större antal än andra vid parodontal nedbrytning. Exempel på sådana är gram-negativa bakterier, såsom Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, och Porphyromonas gingivalis. Andra bakterier, exempelvis Streptococcus mutans och Streptococcus sobrinus, har visat sig till stor del orsaka karies. (2) Tea Tree Oil Tea Tree oljan kommer från ett träd vars latinska namn är Melaleuca alternifolia och som endast växer naturligt i Australien. Oljan utvinns genom destillering av de yttersta bladen och yttersta grenskotten och anses ha antiinflammatoriska och antibakteriella egenskaper Aboriginerna, Australiens urinvånare, har sedan urminnes tider använt sig av Tea Tree olja och dess egenskaper, för att kurera eller lindra olika åkommor såsom insektsbett, blåmärken, sår, halsinfektioner och inflammationer. Sedan 1920-talet har den använts kommersiellt som antiseptisk hudmedel.(3) Tea Tree olja innehåller cirka 100 olika ämnen. Ämnena tillhör gruppen kolväten och består mestadels av monoterpener, sesquiterpener och deras alkoholer. Terpener är flyktiga, aromatiska kolväten och de antibakteriella egenskaperna hos TTO anses 4

vara tack vare den dominerande ingrediensen terpinen-4-ol, en lipofil vars själva verkningsmekanism tros vara att den diffunderar genom bakteriers cellmembran, vilket både skadar membranet och får cellvätska och innehåll att flyta ut och/eller får membranbundna enzymer att ej kunna fästa på cellmembranet.(4) TTO består av ca 42 % terpinen-4-ol. (3) Redan 1994 när Shapiro et al kom ut med sin rapport om MIC (Minimal Inhibitory Concentration = Lägsta bakteriehämmande koncentration) och MBC (Minimal Bactericidal Concentration= Lägsta bakteriedödande koncentration) för olika oljor, bland andra pepparmyntsolja och salvia-olja, slogs det fast att Tea Tree oljan var en av de mest potenta oljorna vad gäller dessa kvaliteter. (5) CHX Många studier över TTO:s effektivitet jämför sina resultat med effektiviteten hos klorhexidin. Klorhexidin är ett vedertaget antibakteriellt, antiviralt och svamphämmande medel som ofta rekommenderas och används mot karies och parodontologiska problem såsom gingivit, parodontit och candidos. (4, 6). Klorhexidin verkar på så sätt att det angriper bakteriemembranet, vilket får hela cellen att destabiliseras, att förlora cellplasma och eventuellt koagulera till sitt innehåll. (4) SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Avsikten och själva syftet med arbetet var att sammanställa vetenskapliga studier som antingen studerat den bakteriehämmande effekten hos TTO när det gäller orala bakterier eller testat TTO som behandling mot några utvalda tandvårdsrelaterade problem. Frågeställningarna som arbetades gentemot var: Har TTO en bakteriehämmande effekt på orala bakterier? Är TTO effektivt för behandling mot gingivit? Är TTO effektivt för behandling mot parodontit? Är TTO effektivt för behandling mot karies? Är TTO effektivt för behandling mot halitosis? Är TTO effektivt för behandling mot candidos? Är TTO effektivt för behandling mot stomatit? METOD OCH MATERIAL Arbetet genomfördes som en litteraturstudie. Databasen PubMed genomsöktes i april 2011 med hjälp av tre sökningar: dels en huvudsökning som kombinerade både MeSH-termer och fritext, dels en kompletterande fritextsökning. Dessutom gjordes en extra sökning med kombinerade MeSH-termer och fritext där namnen på bakterier 5

som har med gingivit och karies och svamp att göra togs med som MeSH-term. MeSH-termerna gingivitis; periodontitis; dental caries; halitosis; candidiasis, oral; stomatitis; stomatitis; denture; dental plaque; Streptococcus mutans; Porphyromonas gingivalis samt Candida och fritext-termerna oral bacteria; tea tree oil och melaleuca alternifolia användes och kombinerades enligt nedan (tabell 1): SÖKNING KOMBINATION AV SÖKTERMER 1 2 gingivitis OR periodontitis OR dental caries OR halitosis OR candidiasis, oral OR stomatitis OR stomatitis, denture OR dental plaque (MeSH-termer) oral bacteria (fritext) Viridians streptococci OR Porphyromonas OR 3 Lactobacillus OR (candida AND oral) (MeSH-termer + fritext) Tabell 1. Kombination av söktermer. AND AND AND tea tree oil OR Melaleuca alternifolia (fritext) tea tree oil OR Melaleuca alternifolia (fritext) tea tree oil OR Melaleuca alternifolia (fritext) Sökningarna begränsades till att enbart inkludera artiklar skrivna på engelska eller franska vilket inledningsvis resulterade i 42 träffar. Träffarna granskades först baserat på titel och abstract, därefter baserat på fulltext. Följande inklusions- och exklusionskriterier användes i urvalsprocessen (tabell 2). INKLUSIONSKRITERIER Jämförande eller undersökande eller beskrivande studier in vivo eller in vitro Studier som behandlat orala bakterier, gingivit, parodontit, karies, halitosis, candidos eller stomatit Studier sökbara och tillgängliga i fulltext i PubMed Tabell 2. Inklusions- och exklusionskriterier. EXKLUSIONSKRITERIER Reviews Studier som jämför bakterier ej tagna från orala miljöer Studier som inte testat TTO ensamt Detta resulterade slutligen i 11 för studien relevanta artiklar. För översikt över antalet träffar per sökning och urvalsprocessen, se tabell 3 och 4. 6

DATABAS SÖKNING TRÄFFAR 1 14 PubMed 2 16 3 12 Tabell 3. Översikt över antalet träffar per sökning. SÖKNING URVAL 1 URVAL 2 URVAL 3 (efter genomläsning (efter kontroll av (efter genomläsning av av titel och abstract) dubbletter) fulltext) 1 7 7 6 2 10 4 4 3 8 1 1 Tabell 4. Översikt över urvalsprocessen. RESULTAT ORALA BAKTERIER Hammer et al publicerade 2003 en studie där de undersökte olika orala bakteriers känslighet för enbart TTO, bland andra Lactobacillus spp och Actinobacillus actinomycetemcomitans samt Streptococcus mutans. Man både köpte in bakteriekulturer och tog bakteriekulturer från personers munhåla. De orala bakteriekulturerna fick först föröka sig under 3-10 dagar i anaerob miljö varefter de artbestämdes och vidare förädling skedde av de aeroba bakterierkulturerna Streptococcus spp och A.actinomycetemcomitans som fick föröka sig i 5 % Co2-luft. Sedan testade de hur stor koncentration det skulle vara för att TTO skulle få bakteriehämmande effekt på bakterierna på så sätt att de inte blev fler (MIC) men även hur stor koncentrationen var tvungen att vara för att till 99,9 % döda bakterierna (MBC). Hela tiden jämfördes resultaten med bakterier från respektive art som inte hade fått någon TTO tillförd. De genomförde alla försök med varje bakterieart minst två gånger och deras resultat visade att orala bakterier hämmas och/eller dör snabbt av lösning med TTO i koncentrationer mellan 0,003 % (Prevotella intermedia) och 2,0 % (Fusobacterium spp och Lactobacillus spp och vissa Streptococcus-arter). De tog även tid på hur lång tid det tog för S.mutans och L.rhamnosus NCTC 10302 att dö vid olika koncentrationer (4,2,1, och 0,5 %) av TTO. Mätning av bakteriedöd gjordes efter 30 sekunder, 5 minuter och 10 minuter. De fann då att S.mutans hämmades redan vid 0,12 % efter 5 respektive 10 minuter men att L.rhamnosus behövde 0,25 % koncentration av TTO för att det skulle bli någon signifikant skillnad mellan antalet levande bakterier före och efter att TTO tillsatts. Båda bakteriearterna uppnådde MBC efter 5 minuter med 0,5 % TTO. Forskarna ansåg det befogat att föreslå vidare forskning kring TTO i munskölj medel som bakteriehämmande/bakteriedödande medel.(7) Däremot fann Arweiler et al i en av sina studier kring munskölj med vatten, CHX 7

eller TTO, att TTO överhuvudtaget inte hade någon effekt på placktillväxt. Åtta personer var med i deras studie, som pågick i 35 dagar. Dag noll (baseline) i varje testvecka fick de professionell tandrengöring. Därefter skulle sköljning ske två gånger dagligen under de följande fyra dagarna och efter var och en av dessa dagar mätte forskarna plackförekomsten enligt Silness & Löes plackindexering. Första veckan skulle de skölja med vatten, andra testveckan med CHX och tredje med TTO. Mellan varje testvecka gick det tio dagar under vilka deltagarna fick borsta sina tänder precis som i normala fall. TTO-lösningen var ungefär 0,34 % (då ren TTO blev uppblandad med först mjölk sedan med uppvärmt vatten för att slutligen kunna sköljas i munnen) medan klorhexidin-vätskan var av 0,1 % CHX. Dag ett till fyra gjordes plackindex av en kvadrant per dag och på endast premolarer och molarer och en vitalitetsundersökning gjordes av placket på dessa tänder genom att belysa det med fluorescerande ljus. Dag fyra i varje testvecka gjordes även en infärgning av placket på 13-23 och 43-33 och fotografier togs av tänderna för att man sedan med hjälp av ett datorprogram skulle kunna räkna ut plack-arean. Resultaten visade att TTO visserligen hade en liten, dock ej signifikant, bakteriedödande tendens dag ett, två och fyra, men att oljan ej sänkte plackindex eller plack-arean jämfört med vattenlösningen. Däremot sänkte klorhexidin plackindex dag tre och fyra. Det hade en signifikant sänkning i plack-area jämfört med placebo, samt att vitaliteten hos bakterierna sänktes signifikant alla fyra dagarna. Slutsatsen som drogs var att TTO ej är effektivt i hänseendet att det skulle vara plackhämmande på något sätt. (8) Shapiro et al (1994) studerade antibakteriella effekten in vitro hos flera olika plantextraherade oljor såsom eugenol, pepparmyntsolja, salviaolja, thymol och Tea Tree olja. De redovisade att Tea Tree olja, pepparmyntsolja och salviaolja hämmade tillväxten hos obligat anaeroba och fakultativt anaeroba orala bakterier i TTOkoncentrationen 0,11-0,6 % (0,11 mot Actinobacillus actinomycetemcomitans (numera Aggregatibacter actinomycetemcomitans) och Porphyromonas gingivalis och 0,6 % TTO mot Streptococcus sobrinus och Actinomyces viscosus). Deras studie visade också att en blandning av pepparmyntsolja, eukalyptus-olja, mentol och anethol var bra mot fakultativt anaeroba bakterier medan thymol och eugenol var bra mot anaeroba bakterier och Actinobacillus actinomycetemcomitans. (5) Fler forskare har gjort in vitro studier för att fastställa MIC och MBC hos diverse bakterier för bland andra Tea Tree olja. Takarada et al visade lavendel-olja ej hade någon effekt på bakterierna i testet, så visades ett MBC för TTO upp på 0,5 % för A.actinomycetemcomitans och P.gingivalis och F.nucleatum. Den lägre koncentrationen på 0,2 % blev MBC gentemot en annan stam av A. Actinomycetemcomitans samt andra gramnegativa bakterier i testet. MIC och MBC låg båda på 1 % för S. mutans och S.sobrinus. MIC nivån låg på 0,06 % - 0,5 % för de gramnegativa bakterierna medan MBC för desamma var 0,13 % - 0,5. (2) Warnke et al utförde en in vitro-studie på bland andra Tea Tree olja med syftet att utvärdera om oljorna hade antimykotiska och/eller antibakteriell verkan på olika bakteriestammar, däribland MRSA (Methicillinresistenta Staphylococcus aureus), och på jästsvampar. Oljorna de undersökte var från timjan, citron, lemongrass, kanel, eucalyptus, grapefrukt, nejlika, lavendel, pepparmynta, salvia, kunzea och sandelträ. De jämförde oljornas effekt mot effekten hos olivolja, paraffinolja, väteperoxid och 70 % -ig etanol och kontrollerades därefter mot 0,1 % CHX och Povidone Iodine (jod). Varje försök genomfördes minst två gånger. Studien kunde visa att alla oljorna, förutom sandelträ- och grapefrukt-oljorna, var antibakteriella och antimykotiska. Vad gäller TTO var dock effekten inte bättre än kontrollvätskorna CHX och väteperoxid. (9) 8

GINGIVIT I en studie gjord av Soukoulis och Hirsch 2004 testades den anti-inflammatoriska egenskapen hos TTO på 49 personer som hade gingivit. Man lät indela dessa personer i tre grupper: grupp ett fick borsta tänderna med placebo-gel; grupp två fick klorhexidin-gel och grupp tre fick borsta med TTO-gel. Man använde gingivalindex (GI) och PBI (Papillary bleeding index) som mått på inflammation samt PSS (Plaque Surface Score, d.v.s. hur många plackfläckar som kunde räknas på tandytorna) för att se eventuell plackförändring. Försöket löpte under åtta veckor och man mätte förändringarna vid start och efter fyra respektive 8 veckor. Det var en så kallad dubbel-blind studie där varken deltagare eller forskare visste vem av testpersonerna som borstade med vilken gel. Försökspersonerna blev instruerade att borsta minst 2 minuter morgon och kväll med gelen istället för med tandkräm och sedan ej skölja munnen eller äta förrän efter minst 30 minuter efter borstning. Studiens resultat visade en tendens mot att CHX-gruppen hade minskad plackförekomst, men ingen signifikant skillnad i plackförekomst kunde ändock påvisas mellan de olika grupperna. Däremot sågs en signifikant förbättring i PBI hos TTO-gruppen jämfört med de andra grupperna, menar forskarna. Minskningen i blödning var signifikant på svåråtkomliga ytor, såsom lingualt långt bak i munnen, vid kontroll efter fyra respektive åtta veckors gelanvändning. (10) PARODONTIT Inga studier av TTO utförda på patienter med parodontit funna. Däremot testade Shapiro et al (1994) orala aeroba och anaeroba bakterier för Tea Tree olja och fann att oljan var bakteriehämmande mot parodontitinvolverade bakterier. Bland andra testades P.gingivalis, A.actinomycetemcomitans och de hämmades i en lösning med 0,11 % TTO. (5) Takarada et al publicerade 2004 en rapport på en studie de hade genomfört på kariogena respektive parodontopatiska bakterier. De tog fram MIC och MBC för bland annat P.gingivalis och A.actinomycetemcomitans och Fusobacterium nucleatum, eftersom dessa bakterier tidigare hade visat sig var involverade i parodontal nedbrytning. Deras studie kunde visa att TTO in vitro kunde signifikant hindra P.gingivalis att fästa på yta. De parodontopatiska bakterierna som testades, dog då de kom i kontakt med 0,2 % TTO-lösning. För att se om TTO-lösningen skulle kunna skada humana celler studerade forskarna då även hur endotelceller reagerade på samma koncentrations-lösning och fann att endotelcellerna ej påverkades. (2) KARIES Ingen studie med strikt kariesbakterier i fokus identifierades inför det här arbetet, men Takarada et al (2004) såg i sin studie att 0,2 % TTO-lösning hindrade bland annat Streptococcus mutans från att fästa på yta. Detta menade de skulle kunna betyda att TTO eventuellt skulle kunna påverka utvecklingen av karies.(2) Filoche et al (2005) såg i sina studier att flera växtoljor, TTO inkluderad, kunde vara bakteriedödande mot kariesbakterierna Lactobacillus plantarum och Streptococcus mutans, vilket underströk de tidigare resultaten hos Takarada et al (2004) och Hammer et al (2003) som visade liknande resultat. De fann vidare att växtoljorna fick synergistisk effekt i kombination med klorhexidin, vilket de menar skulle kunna bero på att båda vätskorna attackerar bakteriens cellmembran. De diskuterar att en munsköljs-produkt som har mindre koncentration klorhexidin, men som bibehåller 9

sin antibakteriella egenskap med hjälp av tillsättning av potenta växtoljor, vore att föredra, då det skulle förlänga munsköljmedlets kliniska effekt och inte ha lika många bieffekter, såsom missfärgning av tänderna. (2,4,7) HALITOSIS Inga studier funna där ren TTO testats i detta avseende. CANDIDOS OCH PROTESSTOMATIT Tea Tree olja (TTO) som behandlingsmetod mot Candida albicans har studerats av bland andra Bagg et al, som visade i sina in vitro-studier att TTO är verksamt mot flera olika Candida spp, varav 41 arter i testet var motståndskraftiga mot Fluconazole och itraconazole. Forskarna visade i sina in vitro-studier att lägsta Candidahämmande koncentration var 1 %.(11) Bagg et al bekräftade tidigare studier av Vazquez et al som 2002 visade att hälften av testpersonerna i deras studie fick sin candidos hämmad eller botad med hjälp av TTO. Även här hade de testade svamparterna visat sig motståndskraftiga mot fluconazol. I Vasquez et al:s studie jämfördes effekten hos en icke alkoholbaserad TTO-lösning med en alkoholbaserad lösning men ingen skillnad i effekt kunde påvisas.(12) Traboulsi et al gjorde 2007 en jämförande studie på effektiviteten hos TTO, CHX, GV(GV= Gentian violet, ett infärgningsmedel för bakterier) och PI (Povidone iodine), som alla ansågs kunna ha antimykotiska egenskaper, mot Candida albicans. De såg att MIC för TTO låg mellan 0,07 % - 0,15 % för Candida albicans och 0,03 % - 0,31 % för andra Candida-arter, och att TTO var ett lika bra alternativ som CHX, men att GV var bättre. (13) I en studie kunde forskarna Catalàn et al konstatera i både in vitro- och in vivostudier att TTO var effektivt i behandlingen av protesstomatit orsakad av Candida albicans. Genom att göra en blandning av TTO och Coe Comfort eller Fitt och sätta det som en reline i protesen fann de att en 20 % TTO-blandning fick stomatiten att läka ut till skillnad från behandling med enbart Coe Comfort. TTO/Fitt och TTO/Coe Comfort-blandningarna visade sig vara ett utmärkt medel mot protesstomatit och gav signifikant Candida-hämmande effekt. En jämförelse mellan dessa och Coe Comfort/Nystatin visade ingen signifikant skillnad i inflammationshämmande effekt in vivo. I båda fallen var 8 av 9 patienter bevärsfria efter 12 dagars behandling.(14) DISKUSSION Syftet med denna litteraturstudie har varit att undersöka ifall Tea Tree olja är verksam mot olika orala åkommor och om den kan användas i odontologiska sammanhang. Min uppgift har inte varit att förkasta de medel vi idag använder mot gingivit och munslemhinneåkommor, såsom klorhexidin, utan att se om TTO har påvisad verkan mot orala bakterier, samt några utvalda tandvårdsrelaterade problem. Om TTO kan motverka gingivit borde den i förlängningen också anses kunna motverka uppkomsten av parodontit, som ju uppstår när inte kroppen längre kan stå emot bakterieattacken utan gingiviten övergår i vävnadsnedbrytning, d.v.s. parodontit. Då vissa studier visat att TTO är effektivt mot karies-framkallande 10

bakterier, till exempel genom att bakterierna får svårt att fästa vid yta så skulle oljan kunna anses motverka karies.(2) Catalàn et al kom fram till att Tea Tree olja som blandades med Coe Comfort gav bättre behandlingsresultat mot Candida albicans-inducerad stomatit än endast Coe comfort.(14) Warnkes resultat stödjer också resultatet från Vazques et al som visade att både alkohol-baserad som icke alkoholbaserad TTO-lösning är verksam mot Candida albicans Warnke et al fann i sin studie att bland annat TTO var tillväxthämmande bland annat för Candida albicans och Staphylococcus aureus och Streptococcus spp. Studien jämförde även TTO med etanol för att se om det var etanolen i många TTOlösningar som gör att bakterier hämmas, men fann att så var ej fallet. Deras resultat visade att det är oljan är bakteriehämmande, inte etanolen.(9,12) Som Filoche et al menar i sin diskussion, bör en munsköljs-produkt som har lägre koncentration av CHX men som bibehåller sin antibakteriella egenskap med hjälp av tillsättning av potenta växtoljor, vara att föredra vilket de menar skulle förlänga munsköljmedlets kliniska effekt samt inte ha lika många bieffekter. Det torde vara så som de föreslår, att den synergistiska effekten beror på att både TTO och klorhexidin attackerar bakteriernas cellvägg, och på så sätt kan klorhexidin-koncentrationen i ett munsköljmedel sänkas. Dock är det forskarnas åsikt att det krävs mer studier kring Tea Tree oljans aktiva ämnen och dess individuella verkan, för att kunna slå fast ett bra resultat. (4) KONKLUSION Denna litteraturstudie innehåller studier som visar att Tea tree olja är bakteriehämmande och bakteriedödande vad gäller orala bakterier in vitro. En del av in vitrostudierna visar att S.mutans och P.gingivalis förlorar sin adhesiva egenskap i närvaro av TTO. Då det i flera in vitro-studier slås fast att TTO har en antibakteriell förmåga krävs det ytterligare in vivo-studier som kan verifiera in vitro-resultaten. Vad gäller oljans kariesförebyggande och plackhämmande egenskaper och dess påverkan på gingivit saknas in vivo-studier. Vad gäller Candida albicans visar flera in vivostudier att TTO är effektivt mot och kan avhjälpa problem med candidos och protesstomatit orsakade av denna svamp. Med tanke på att det finns så få in vivo-studier utförda kan man i dagens läge inte utifrån endast studierna redovisade i denna litteraturstudie hävda att TTO är ett effektivt behandlingspreparat för tandvården. 11

REFERENSLISTA 1. Klinge B, Gustafsson A (2006) Parodontit en introduktion. Slovenien/Malmö: Förlagshuset Gothia AB. 2. Takarada K, Kimizuka R, TAkahasi N, Honma K, Okuda K, Kato T (2004) A comparison of the antibacterial efficacies of essential oils against oral pathogens. Oral Microbiol Immunol, 19(1):61-4 3. Lauten Jd, Boyd L, Hanson MB, Lillie D, Gullion C, Madden TE (2005) A clinical study: Melaleuca, Manuka, Calendula and green tea mouth rinse. Phytother Res,19(11):951-7 4. Filoche SK, Soma K, Sissons CH (2005) Antimicrobial effects of essential oils in combination with chlorhexidine digluconate. Oral microbiol Immunol, 20(4): 221-5 5. Shapiro S, Meier A, Guggenheim B (1994) The antimicrobial activity of essential oils and essential oils components against oral bacteria. Oral Microbiol Immunol, 9(4): 202-8 6. Götrick B, Liedholm R, Borgström M (2011) ELLER Läkemedelsrådet i Region Skåne, Terapigrupp Odontologi Skånelistan 2011. Tandvårdslistan. Läkemedelsrådet, Region Skåne 7. Hammer KA, Dry L, Johnson M, Michalak EM, Carson CF, Riley (2003) Susceptibility of oral bacteria to Melaleuca alternifolia (tea tree) oil in vitro. Oral Microbiol Immunol, 18(6): 389-92 8. Arweiler NB, Donos N, Neutschhil L, Reich E, Sculean A (1999) Clinical and antibacterial effect of tea tree oil a pilot study. Clin Oral Investig, 4(2): 70-3 9. Warnke PH, Becker ST, Podschun R, Sivananthan S, Springer IN, Russo PA, Wiltfang J, Fickenscher H, Sherry E (2009) The battle against multi-resistant strains: Renaissance of antimicrobial essential oils as a promising force to fight hospital-acquired infections. J Craniomaxillofac Surg, 37(7): 392-7 10. Soukoulis S, Hirsch.R. (2004) The effects of a tea tree oil-containing gel on plaque and chronic gingivitis. Australian Dental Journal 49(2): 78-83 11. Bagg J, Jackson MS, Petrina Sweeney M, Ramage G, Davies AN (2006) Susceptibility to Melaleuca alternifolia (tea tree) oil of yeasts isolated from the mouths of patients with advanced cancer. Oral Oncol. 42(5): 487-92 12. Vasquez JA, Zawawi AA (2002) Efficacy of alcohol-based and alcohol-free melaleuca solution for the treatment of fluconazole-refractory oropharyngeal candidiasis in patients with AIDS. HIV Clin Trials, 3(5): 379-85 13. Traboulsi RS, Mukherjee PK, Ghannoum MA (2007) In vitro activity of inexpensive topical alternatives against Candida spp. isolated from the oral cavity of HIV-infected patients. Int J Antimicrob Agents, 31(3): 272-6 12

14. Catalàn A, Pacheco JG, Martinez A, Mondaca MA (2008) In vitro and in vivo activity of Melaleuca alternifolia mixed with tissue conditioner on Candida albicans. Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 105(3): 327-32 13