R E G I O N A L A V Å R D P R O G R A M 2 0 0 5 Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad ONKOLOGISKT CENTRUM VÄSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN
Här finner ni aktuella vårdprogram, riktlinjer och rapporter: Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhus 413 45 GÖTEBORG Tfn 031 343 90 60 Fax 031 20 92 50 E-post Hemsida mail@oc.gu.se www.oc.gu.se Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen ISSN: 1652-4977 6 Onkologiskt centrum Göteborg 2004
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning...3 Vårdkedjan...4 Kontaktsjuksköterska...5 Behandling vid gynekologisk cancersjukdom...6 Kirurgisk behandling...6 Cytostatikabehandling...8 Strålbehandling...13 Hormonell behandling...16 Lymfödem...17 Nutrition...20 Sexualitet vid gynekologisk cancer...22 Smärta...24 Fatigue...26 Omvårdnad inom palliativ vård och livets slut...27 Palliativ vård...27 Vård i livets slut...28 Symtomlindring/kontroll...28 Psykosocialt stöd...35 Närståendestöd...35 Kurator...36 Sjukhuskyrkan...37 Psyko-onkologiska enheten...37 Patientundervisning...37 Referenser...38 Bilaga 1...44 PLISSIT- en metod för samtal...44 Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 1
Arbetsgruppen medlemmar Eva Andersson Kvinnokliniken, SÄS Borås Pia Andersson Kvinnokliniken, Sjukhuset i Varberg Maria Carlman Onkologmottagningen, Sjukhuset i Lidköping Eva Gunnarsson Kvinnokliniken, Kärnsjukhuset, Skövde Rose-Marie Haraldsson Enheten för kvinnosjukvård, SU/Sahlgrenska Sofie Jakobsson Enheten för onkologi, SU/Sahlgrenska Britt-Marie Kinander Kvinnokliniken, SÄS Borås Gunvor Lackdahl Kvinnokliniken, Kärnsjukhuset, Skövde Anita Lindström Kvinnokliniken, NU-sjukvården NÄL Franciska Lundberg Enheten för gynekologisk onkologi, SU/Sahlgrenska Eva Mannesson Kvinnokliniken, Kärnsjukhuset, Skövde Ingalill Martinsson Kvinnokliniken, NU-sjukvården NÄL Pilar Mc Conell Enheten för gynekologisk onkologi, SU/Sahlgrenska Inga Niklasson ordförande Kvinnokliniken, NU-sjukvården NÄL Annelie Nordner Enheten för gynekologisk onkologi, SU/Sahlgrenska Marita Olsson Kvinnokliniken, NU-sjukvården NÄL Christina Stigsson Enheten för kvinnosjukvård, SU/Sahlgrenska Författare Strålbehandling Malin Samuelsson Lymfödem Johanna Tallbacka Enheten för strålbehandling, SU/Sahlgrenska Sjukgymnastiken, Kärnsjukhuset, Skövde Röda tråd grupp Sofie Jacobsson Eva Gunnarsson Pilar Mc Conell Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 2
Inledning Inledning I Västra sjukvårdsregionen nydiagnostiseras årligen cirka 500 kvinnor med gynekologisk cancer. Behandling av dessa kvinnor sker genom ett samarbete inom regionen. Ofta diagnostiseras sjukdomen på hemortssjukhuset och därefter läggs en individuell behandlingsplan upp av specialistläkare på Enheten för gynekologisk onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhus i Göteborg. Kvinnorna behandlas oftast på flera sjukhus och kommer i kontakt med olika vårdgivare. Att drabbas av cancer kan leda till fysisk, psykisk, social och existentiell problematik. Framtiden blir oviss och svår att bemästra. Stora krav ställs på omhändertagandet för att optimalt välbefinnande skall kunna uppnås där kontinuitet mellan vårdtagare och olika vårdgivare är av avgörande betydelse. En av Onkologiska centrums huvuduppgifter är att utarbeta vårdprogram för olika cancersjukdomar. Syftet med detta vårdprogram är att förbättra och kvalitetsutveckla omvårdnaden för de över 2000 kvinnorna som årligen vårdas i regionen. Vårdprogrammet syftar även till att underlätta för sjuksköterskan att informera och undervisa denna patientgrupp och kan ses som ett komplement till de medicinska vårdprogrammen. För att möjliggöra en kvalitetsutveckling och förbättring av onkologiskt omvårdnad krävs kontinuerlig fortbildning, tid och resurser. Det är också viktigt att ta till vara specialistkompetensen hos olika yrkesgrupper. Möjlighet skall finnas för professionell handledning. Arbetsgruppen som utarbetat vårdprogrammet är sjuksköterskor representerande kvinnoklinikerna inom regionen och Enheten för onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Varje deltagare är ansvarig att inom sin verksamhet implementera vårdprogrammets arbetssätt. Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 3
Vårdkedjan Vårdkedjan Cancerpatienten och hennes närstående kan träffa sjukvårdspersonal på fyra olika vårdinstanser: regionsjukvård, länssjukvård, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. En förutsättning för samverkan mellan dessa är god kommunikation, ömsesidig respekt och förståelse för varandras behov och förutsättningar. För att patienten och hennes närstående skall känna trygghet i olika vårdsituationer krävs ett väl fungerande teamarbete och en stabil vårdkedja. Vårdteamets insatser skall underlätta för patienten att byta vårdinstans. Med sluten vård avses hälso- och sjukvård som ges när patienten är inskriven på sjukhus, se 5 HSL. Här ingår regions- och länssjukvård. För att skapa bästa möjliga förutsättningar för en säker vård och kontinuitet i omhändertagandet, när en patient skrivs in på sjukhus, behöver socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården förse den slutna vården med information om aktuella vård- och omsorgsinsatser. Möjligheten att överföra sådan information förutsätter att patienten lämnar sitt medgivande. Särskilt viktigt är att aktuella uppgifter om vem som ansvarar för olika vård- och omsorgsinsatser delges den slutna vården. Med öppen vård avses hälso- och sjukvård som inte kräver inskrivning på sjukhus, se 5 HSL. Öppen vård delas upp i primärvård och övrig öppen vård. Primärvård innefattar basal medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande verksamhet, rehabilitering och hjälpmedelsförskrivning. Primärvård är knuten till vårdcentraler dit patienten kommer för vård. Till övrig öppen vård hör hemsjukvården och de palliativa team som kan bli aktuella när patienten behöver sjukvård i hemmet. Målen för de palliativa teamen som finns i regionen är att erbjuda specialistkunskap i palliativ vård till sjukhus, hemsjukvård och primärvård. Teamen har en konsultfunktion och kontaktas av ordinarie vårdgivare då det finns behov. I vissa delar av regionen kan patienten själv kontakta teamet. Kontaktsjuksköterskan har den samordnande funktionen i vårdkedjan. Hon samordnar vårdplanering för patienter som är i behov av fortsatt omvårdnad vid utskrivning. Information som sänds till biståndsbedömaren skall beskriva patientens fysiska och psykiska funktionsförmåga, aktuella åtgärder, beräknad vårdtid och behov av insatser från hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Biståndsbedömaren tar kontakt med sjukhuset och former för vårdplanering bestäms och genomförs. Berörda parter såsom närstående, läkare, sjukgymnast, kurator, arbetsterapeut och dietist informeras av kontaktsjuksköterskan om tidpunkt för vårdplanering. Vid utskrivning är det ibland svårt att avgöra om sjukdomsförloppet kommer att innebära behov av ytterligare sjukvård. En överenskommelse om direkt inskrivning på vårdavdelning, så kallad öppen retur, utan att först söka akutmottagning innebär en stor trygghet för patienten och hennes närstående. Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 4
Kontaktsjuksköterska Kontaktsjuksköterska Upplevelsen av cancersjukdomen kan avsevärt lindras genom ett bra omhändertagande och en god omvårdnad. För att kunna ge en god omvårdnad är kontinuitet i kontakten med sjuksköterskan av stor vikt. Många patienter inom cancervården saknar dock möjligheten att träffa samma personal. Genom att ha en kontaktsjuksköterska ökar kontinuiteten och patienten får en mer individuellt anpassad omvårdnad. Kontaktsjuksköterska innebär att en sjuksköterska har primäransvar för ett begränsat antal patienter, vilket innebär ansvar för både den direkta omvårdnaden och planläggningen av patientens fortsatta vård. Kontaktsjuksköterskan lär känna patienten och hennes närstående vilket innebär att eventuella problem och symtom förebyggs eller upptäcks, åtgärdas och följs upp. När patienten kommer för planerade besök måste tid avsättas för att kontaktsjuksköterskan ska ha möjlighet att ge en god omvårdnad. Kontaktsjuksköterskan bör genomföra ankomstsamtalet vid första inskrivningstillfället. Eftersom patienten ofta misstänker eller redan vet att hon har en cancer läggs stor vikt vid att skapa en relation utifrån patientens behov. Redan nu är det önskvärt att börja planera så att närstående kan vara med vid diagnosbeskedet. När diagnosbeskedet lämnas bör, förutom kontaktsjuksköterskan, också närstående närvara. Avsikten med kontaktsjuksköterskans närvaro är att stödja patienten samt att kunna förtydliga och återupprepa det som sagts. Innan patienten skrivs ut skall kontaktsjuksköterskan lämna sitt namn och telefonnummer/visitkort och uppmana patienten att ringa om hon har frågor eller behov av stöd. Under vårdtiden ska kontaktsjuksköterskan informera muntligt och skriftligt angående cytostatika- och strålbehandlingen om patienten förväntas behandlas med detta samt informera om de biverkningar som kan förekomma. Vid recidivbesked är det viktigt att kontaktsjuksköterskan är närvarande i samma syfte som vid diagnosbeskedet. I de fall patienten har svårt att öppet tala med sina närstående bör kontaktsjuksköterskan, med patientens tillåtelse, främja denna kommunikation. Kontaktsjuksköterskan ska i samband med varje vårdtillfälle och vid behov mellan vårdtillfällen revidera omvårdnadsstatus samt följa upp och utvärdera tidigare åtgärder. Att vara kontaktsjuksköterska innebär tillvaratagande av sjuksköterskans omvårdnadskompetens. Dessutom blir ansvarfördelningen tydligare och arbetstillfredsställelsen ökar. Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 5
Behandling vid gynekologisk cancersjukdom Behandling vid gynekologisk cancersjukdom Behandling vid gynekologisk cancersjukdom innefattar både kirurgi, cytostatika- stråloch hormonell behandling. Val av behandling grundar sig på cancersjukdomens ursprung, utbredning och histologi. Man tar även hänsyn till patientens allmäntillstånd och önskemål. Målet för varje behandling måste vara största möjliga kurativa effekt med samtidigt så få biverkningar och bestående skador som möjligt samt bibehållande av god livskvalitet. Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling sker kurativt, för att bota sjukdom eller palliativt, för att lindra symtom. De kirurgiska ingreppen kan vara av olika omfattning. Det krävs ett stort engagemang samt goda kunskaper i kirurgisk omvårdnad hos dem som vårdar dessa patienter. Kontaktsjuksköterskan måste förstå och kunna förklara vilka fysiska, psykologiska och sociala konsekvenser de olika ingreppen kan medföra. Preoperativa förberedelser och postoperativ omvårdnad vid kirurgisk behandling av corpuscancer, ovarialcancer, cervixcancer, vulva- och vaginalcancer sker enligt lokala PM. Om cancersjukdomen diagnostiseras i ett tidigt skede finns det ofta möjlighet att avlägsna hela tumören. Vid palliativ kirurgi kan det operativa ingreppet vara av stort värde för patienten då lokala besvär kan minska eller helt försvinna och patientens allmäntillstånd förbättras. I många fall växer tumören över på tarm och orsakar en tarmobstruktion, varvid en avlastande stomi kan komma ifråga. Vid multipla hinder kan man tvingas lägga en ileostomi. Det palliativa värdet av en ileostomi kan dock diskuteras, eftersom den är relativt svårskött och påverkar livskvaliteten betydligt. Hos patienter med proximala tarmhinder som besväras mycket av kräkningar kan en gastrostomi eller Witzel-fistel vara av stort värde. Corpuscancer Corpuscancer behandlas i de flesta fall med kirurgi. Man opererar bort uterus, ovarier och tubor. Ingreppet kan ske abdominellt via ett medellinjesnitt eller som laparoskopisk assisterad vaginal hysterektomi (LAVH). Ovarialcancer Kirurgin vid ovarialcancer omfattar total abdominell hysterectomi, bilateral salpingoooforectomi, omentectomi och frikostiga provexcisioner från peritonealytor. Cytologi på buksköljvätska, ascites och eventuellt exstirpation av misstänkta lymfkörtlar i buk och bäcken görs. Vid ovarialcancer stadium III IV är det inte alltid möjligt att avlägsna hela tumören. Målet med den kirurgiska behandlingen blir då att reducera tumörmassorna så mycket som möjligt. I vissa fall behandlas patienten preoperativt med cytostatika och därefter utförs tumörreducerande kirurgi. Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 6
Behandling vid gynekologisk cancersjukdom Cervixcancer Stadium 0 Cancer in situ behandlas genom att den förändrade vävnaden tas bort. Olika metoder tillämpas så som excision med diatermislynga, laserexcision och knivkonisering. Ingreppet kan ske polikliniskt eller inneliggande. Stadium IA Normal behandling är enkel hysterectomi antingen vaginalt, abdominellt eller laparoskopiskt med 1cm vaginalmanschett för att undvika vaginaltoppsrecidiv. Hos yngre kvinnor som vill bevara sin fertilitet kan enbart konisering vara ett alternativ. Vid kärlinväxt utförs modifierad radikal hysterectomi med lymfkörtelutrymning. Stadium IB och IIB Behandlas med abdominell radikal hysterektomi med lymfkörtelutrymning enligt Wertheim-Meigs kirurgi, som utförs på Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhus. Kirurgisk behandling genomförs i vissa fall efter genomgången cytostatikabehandling. Stadium III-IV Kurativ kirurgisk behandling genomförs inte. Cervixcancer vid pågående graviditet Patienter med invasiv cancer under pågående graviditet remitteras till enheten för gynekologi vid SU/Sahlgrenska för ställningstagande. Ställs diagnosen i tidig graviditet blir det ofta fråga om primär Wertheim-Meigs operation. Om cancern upptäckts först efter graviditetsvecka 20 kan för det mesta fostermognad inväntas och kvinnan förlösas med sectio omedelbart följt av radikal hysterektomi. Vulvacancer Stadium 0 Stadium IB: Lokal radikal excision utförs med minst 1 cm marginal. För perineala lesioner nära anus kan man överväga preoperativ strålning. Vid invasionsdjup > 1 cm görs även ytlig lymfkörtelutrymning i ljumsken. Stadium II Radikal vulvektomi utförs med bilateral lymfkörtelutrymning i ljumskarna. Kirurgisk behandling vid vulvacancer stadium II-IV utförs på Kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Stadium III Radikal vulvektomi samt bilateral lymfkörtelutrymning utförs. När cancern växer över på vagina, uretra eller anus görs resektion av dessa organ så kallad bäckenexentration. Detta kan innebära en större defekt i analsfinktern och/eller uretrasfinktern. I dessa fall måste man vara beredd att lägga en sigmoideostomi och/eller avlasta urinblåsan med urinkateter alternativt operativ urindeviation. Om tumören växer djupt in i bäckenbottenmuskulaturen måste även denna reseceras, på grund av detta kan patienten få en vaginalprolaps, som kräver plastikkirurgiska åtgärder. Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 7
Behandling vid gynekologisk cancersjukdom Stadium IV Preoperativ strålning eller cytostatika kan underlätta kirurgin. Bäckenexentration kan bli aktuell. Vilka åtgärder som görs beror på tumörutbredning och patientens allmänna tillstånd. Vaginalcancer Kirurgisk behandling är lämplig endast för vissa tumörer i tidiga stadier. Strålbehandling är primärbehandling vid avancerade tumörstadier. Beslut om fortsatt behandling När det patologiska anatomiska diagnossvaret (PAD) är klart meddelas patienten av sin ansvarige läkare (PAL) om ytterligare behandling behövs. Om så föreligger remitteras patienten till Enheten för gynekologisk onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Patienter som remitteras till Enheten för gynekologisk onkologi kommer där att genomgå en palpation i narkos (PIN). Patientens PAL tar utifrån undersökningsresultat och PAD svar beslut om vilken behandling patienten skall erbjudas. Patienten informeras om undersökningsresultat och framtida behandlingsupplägg planeras i samråd med patienten. Om cytostatikabehandling skall ges påbörjas denna under detta vårdtillfälle. Skall behandlingen fortsättningsvis ges på Enhetens för gynekologisk onkologi får patienten ny tid för behandling vid utskrivningen. Om patienten skall fortsätta behandlingen på hemortssjukhuset kommer hon att kallas därifrån. Om det är aktuellt med strålbehandling remitteras patienten till Strålbehandlingen, Enheten för onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Cytostatikabehandling Arbetet med cytostatika finns reglerat i Arbetarskyddsstyrelsen AFS 1999:11. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1995:19 skall lokala föreskrifter med skriftliga rutiner för de arbetsmoment som förekommer på avdelningen finnas. Inom gynekologisk onkologisk vård ges cytostatika intravenöst, intramuskulärt, intraperitonealt eller per oralt. Syftet med behandlingen bör klargöras för patienten innan behandlingsstart. Behandling med cytostatika sker kurativt, för att bota sjukdom, adjuvant, som understödjande behandling, palliativt, för att lindra symtom. Firstlinebehandling är den första cytostatikaregim patienten får efter att man ställt diagnos. Second-linebehandling är den andra cytostatikaregim som ges vid progress under primärbehandlingen eller vid tumörrecidiv. Third-line och Fourth-line är tredje respektive fjärde cytostatikaregim som ges vid upprepade recidiv eller vid progress under föregående regim. Extravasering av cytostatika De flesta cytostatika är vävnadsretande och kan ge vävnadsskador med svåra nekroser som följd om de extravaseras. Cytostatika är grupperade efter risk för hur svår vävnadsskada den ger. Tecken på att cytostatika har extravaserats kan vara smärta eller en brännande, svidande känsla i armen/kärlet, svullnad eller rodnad. Dropptakten blir långsam eller avstannar och det går inte att få något backflöde. Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 8
Behandling vid gynekologisk cancersjukdom Vid extravasering skall patienten informeras om det som inträffat och vad åtgärderna syftar till. Åtgärder vid extravasering, se lokala PM. Vid lindrig vävnadsskada resorberas ett eventuellt ödem och rodnaden lägger sig. Detta sker ofta relativt fort och det blir oftast inga bestående skador. Då högriskcytostatika har extravaserats kan det utvecklas blåsbildning som följs av sår och allt tydligare nekrotisering av hud och underliggande vävnad. Såren som uppstår är ofta både smärtande och svårläkta. På underarmen kan senor och andra djupt liggande strukturer engageras med bestående men som följd. Detta kan uppstå från en vecka till fjorton veckor efter extravaseringen. Nekrosen beror sannolikt på att cytostatika binder sig till subkutan vävnad och kan ligga kvar där veckor upp till månader. Vid extravasering med ett högriskpreparat bör en plastkirurg kontaktas för bedömning av en eventuell aktiv åtgärd. Ansvarig läkare bedömer åtgärder från fall till fall. Biverkningar Benmärgen De flesta cytostatika påverkar benmärgens produktion av celler. Denna påverkan begränsar dosen av läkemedel och utgör även den största risken för patientens hälsa. Innan cytostatikabehandling påbörjas skall patientens röda och vita blodkroppar samt blodplättar kontrolleras. I de flesta fall kontrolleras därefter blodvärdena regelbundet för att följa hur behandlingen påverkar benmärgen. Sjunker blodvärdena under en viss nivå kan detta innebära att man vid nästa behandlingstillfälle sänker dosen eller väntar med behandling tills benmärgen återhämtat sig och blodvärdena normaliserats. Anemi Anemi innebär sällan att patienten behöver avstå från behandling eftersom den kan åtgärdas med hjälp av blodtransfusion eller läkemedel som stimulerar benmärgens produktion av röda blodkroppar. Anemi behandlas om den utgör en hälsorisk, ger försämrad livskvalitet eller hindrar patienten från att fortsätta sin cytostatikabehandling. Omvårdnad vid anemi innebär att patienten informeras om symtom på anemi, orsaken och hur de kan åtgärdas. Ge kostråd om järnrika livsmedel. Leukopeni Minskningen av antalet vita blodkroppar och förekomst av infektioner relaterade till detta är ofta den allvarligaste biverkan för patienten. Om antalet vita blodkroppar sjunker under en viss nivå finns det möjlighet att ge läkemedel som ökar nybildningen av vita blodkroppar. Dessa läkemedel kan ges profylaktiskt, när svår leukopeni och risk för infektioner kan förväntas eller terapeutiskt, vid leukopeni och infektion. Omvårdnad vid leukopeni innebär att patienten informeras om att hålla god hygien och att vara uppmärksam på tecken på infektion. Vid feber över 38 grader skall avdelningen kontaktas. Patienten skall undvika större folksamlingar och kontakt med infekterade personer då värdet på de vita blodkropparna förväntas vara lägst. Patienten skall informera sin tandläkare om att hon behandlas med cytostatika. Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 9
Behandling vid gynekologisk cancersjukdom Trombocytopeni Blåmärken och petekier, små röda punktformiga blödningar under huden, kan uppstå vid trombocytopeni. Risken för inre blödningar ökar också. Eventuella blödningar kan bli svåra att stoppa. Trombocytkoncentrat kan ges om trombocytantalet sjunker under en viss nivå men effekten är kortvarig. Omvårdnad vid trombocytopeni innebär att patienten informeras om att blåmärken eller petekier lätt kan uppstå liksom att små blödningar från slemhinnorna kan uppkomma. Det kan vara fördelaktigt att använda mjuk tandborste alternativt enbart skölja munnen. Patienten skall informera sin tandläkare om att hon behandlas med cytostatika. Förstoppning skall undvikas. Vid blödning som inte avstannar skall akut vård sökas. Illamående och kräkningar Olika cytostatika har olika emetogen effekt. Det finns flera faktorer som påverkar illamåendet: kombinationsbehandling med flera preparat, dosering, administreringssätt, grundsjukdom och individuell känslighet. Yngre kvinnor besväras i högre grad av illamående än äldre. Åksjuka, graviditetsillamående eller en allmän benägenhet att må illa i olika situationer medför troligtvis ökad risk för att må illa under cytostatikabehandling. Man skall utgå från att alla patienter kan må illa av behandlingen och därför redan vid första behandlingen ge antiemetika i adekvat dos. Det är alltid lättare att förebygga illamående och kräkningar än att behandla det som redan uppkommit. Akut illamående uppkommer vanligtvis 4-6 timmar efter avslutad behandling men kan även uppträda kort efter cytostatikabehandlingen och ibland redan under pågående behandling. Fördröjt illamående kan komma 16-24 timmar efter avslutad behandling och kan pågå upp till 7 dagar. Gränsen mellan akut och fördröjt illamående är flytande. Fördröjt illamående är oftast svårare att behandla än akut. Det är därför viktigt att inte minska den antiemetiska behandlingen för tidigt. Fördröjt illamående är vanligt vid behandling med platinumpreparat. Betingat illamående kan uppstå om patienten upplevt ett kraftigt illamående vid tidigare cytostatikabehandling då föreställningen om behandlingen kan framkalla illamående och kräkningar. Sådant illamående är svårt att behandla. Omvårdnad vid illamående innebär att patienten informeras och undervisas om orsakerna till illamåendet samt hur patienten själv kan förebygga och lindra det. Kostråd vid illamående och/eller kräkningar ät små måltider, men ofta salt mat kan dämpa illamåendet. Prova ansjovis, kaviar, buljong eller salta kex drick mycket, helst klara drycker kolsyrade drycker kan dämpa illamåendet stekt mat ger matos som kan upplevas som obehagligt. Välj hellre kokt mat, ugnsstekt mat eller kalla rätter undvik, om det är möjligt, att laga maten själv undvik favoritmat under de dagar illamående förekommer, annars finns risk för att man senare förknippar illamåendet med det man ätit Läkemedel mot illamående och kräkningar Det finns flera olika läkemedel för att förebygga eller behandla illamående och/eller kräkningar. Mot det akuta illamåendet ger man oftast 5-HT3-receptorblockerare i kombination med kortikosteroider. Dessa läkemedel har även effekt mot det fördröjda illamåendet och ordineras av ansvarig läkare utifrån given behandling. Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 10
Vid otillräcklig effekt kan den antiemetiska behandlingen förstärkas med t ex dixyrasin, prochlorperazin eller metaclopramid. Se lokala PM. Alopeci Flera cytostatikapreparat kan orsaka alopeci. Detta beror på att cellbildningen i hårsäckarna skadas vilket leder till att de växande hårstråna blir tunna, sköra och lätt går av. Det vanligaste är håravfall på huvudet men även övrig kroppsbehåring som ögonfransar, ögonbryn och könsbehåring kan falla av. Håravfallet uppkommer oftast 2-3 veckor efter behandling. Det kan komma plötsligt eller ske gradvis, beroende på behandlingsregim. Håravfallet är temporärt och efter avslutad cytostatikabehandling växer det ut igen. Håret kan även börja växa under pågående behandling. När håret växer ut igen kan det få en annorlunda färg, bli tjockare eller tunnare, rakt hår kan bli lockigt och tvärtom. För att minska eller förhindra håravfallet kan kylmössa användas under vissa behandlingar. Denna kyler ned hårbotten, blodcirkulationen minskar i huden och cytostatika når inte ut i hårsäckarnas fina blodkärl. Omvårdnad vid alopeci innebär att patienten informeras när det finns risk för håravfall och att detta är temporärt. Det är individuellt när håret kommer tillbaka. När håret faller av och när det växer ut igen kan hårbotten ömma. Patienten bör undvika permanent, färgning eller toning direkt före, under och en tid efter behandlingsperioden. Hon kan med fördel använda milt schampo, inpackning och mjuk hårborste. Vid risk för håravfall skall patienten erbjudas utprovning av peruk. Lämna remiss och informera patienten om kostnader och vart hon kan vända sig. Det är lämpligt att prova ut peruken så fort som möjligt för att denna ska bli så lik det egna håret och frisyren som möjligt. En kosmetolog kan hjälpa till med makeupförändring, till exempel dölja förlust av ögonbryn. Diarré Diarré kan förekomma på grund av generell påverkan på tarmslemhinnan. Omvårdnad vid diarré innebär att patienten informeras om att dricka rikligt, gärna buljong eller mineralvatten för att ersätta vätske- och elektrolytförluster. Kryddstark eller gasbildande mat bör undvikas. Patienten bör äta ofta, fiberfattigt och små måltider. Produkter som innehåller en hög koncentration av dofilus, bifidus eller andra bakteriestammar har en normaliserande effekt på tarmen. Erbjud kontakt med dietist för kostråd. Uppmana patienten att kontakta avdelningen om diarréerna blir rikliga och långvariga. Antidiarroika kan då bli aktuellt. Förstoppning Förstoppning kan orsakas av cytostatika eller av de antiemetika (5-HT3- receptorblockerare) som ofta ges i samband med behandlingen. Laxantia ges ofta profylaktiskt. Omvårdnad vid förstoppning innebär att patienten informeras om att dricka rikligt och äta fiberrik kost eller andra livsmedel som är lösande som t.ex. katrinplommon och färsk eller torkad frukt. Erbjud kontakt med dietist för kostråd. Fysisk aktivitet kan hjälpa tarmen att komma igång. Uppmana patienten att kontakta avdelningen om förstoppningen skulle bli långvarig. Ytterligare laxantia kan då bli aktuellt. Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 11
Behandling vid gynekologisk cancersjukdom Påverkan på urinvägar När stora mängder tumörvävnad bryts ner under kort tid, frigörs rikligt med urinsyra. Detta kan ge njurskador och det är därför viktigt att patienten dricker rikligt för att få en hög diures. Vissa cytostatikapreparat, i synnerhet platinumpreparat, är njurtoxiska. Andra preparat, till exempel ifosfamid, är urotoxiska. En del cytostatika kan missfärga urinen. Omvårdnad vid biverkningar från urinvägarna innebär att patienten informeras om att dricka rikligt för att upprätthålla en god diures. Informera också om att färgade cytostatika missfärgar urinen. Vid risk för hematuri, uppmanas patienten att kontakta avdelningen. Neuropati Cytostatika kan påverka perifera nerver. Detta kan yttra sig som stickningar, domningar, känselbortfall och en brännande känsla i händer och fötter. Biverkningarna är vanligen bestående eller endast partiellt reversibla efter lång tid. Omvårdnad vid neuropati innebär att patienten informeras om att neuropati kan uppkomma. Om svår neuropati uppkommer kan dosreducering eller byte av behandlingsregim bli aktuell. Kalla hand- och fotbad kan lindra symtomen. Erbjud kontakt med arbetsterapeut eller sjukgymnast för eventuella hjälpmedel. Hörselpåverkan Vissa cytostatika är ototoxiska och kan orsaka hörselnedsättning eller tinnitus. Omvårdnad vid dessa biverkningar som påverkar hörseln innebär att informera patienten om att hörselnedsättning eller tinnitus kan orsakas av cytostatika. Uppmana patienten att berätta om hörselproblem uppstår. Muskel- och ledvärk Ledvärk, muskelvärk eller muskelsvaghet kan uppkomma efter cytostatikabehandling och kan kvarstå upp till en vecka efter behandlingen. Omvårdnaden innebär att patienten informeras om att besvären kan komma efter cytostatikabehandlingen och hur länge denna biverkan vanligtvis kvarstår. Paracetamol kan ha effekt mot smärtan. Uppmana patienten att kontakta avdelningen för recept på annat analgetikum om smärtan blir svår och ihållande. Påverkan på hud och naglar Hudceller påverkas av cytostatika. Huden kan bli torr och ibland uppkommer utslag och eksem. Utslagen är ofta reversibla och är framför allt lokaliserade till händer och fötter, men de kan även förekomma på armar, ansikte och bröstkorg. Dessa utslag ger ofta upphov till klåda. Under behandlingens gång kan även naglarna påverkas med reversibla symtom som t.ex. förändring av pigment, ömhet, smärta samt nagellossning i form av sköra, skiviga naglar. Omvårdnad vid dessa biverkningar innebär att patienten informeras om att förändringar på hud och naglar kan uppkomma efter behandlingen. Hon bör också undvika parfymerad, uttorkande tvål samt använda mjukgörande hudkräm och smörja in sig ofta. Dusch- eller badolja kan motverka att huden blir torr. Slemhinnepåverkan Cellerna i slemhinnorna förnyas ofta och de är därför extra känsliga för cytostatika. Biverkningar från slemhinnorna som kan förekomma är grusiga ögon, blödande tandkött, sår och blåsor i munnen samt näsblod. Smak- och luktförändringar kan också uppstå. Ibland förekommer även gastrit, cystit och diarréer. Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 12
Behandling vid gynekologisk cancersjukdom Svampinfektioner i munhåla och underliv är också vanliga. Hos kvinnor kan sköra slemhinnor i underlivet orsaka småblödningar, framför allt vid samlag. Se separat kapitel om sexualitet vid gynekologisk cancer. Omvårdnad vid biverkningar som påverkar slemhinnorna innebär att patienten informeras om att dessa biverkningar kan uppkomma. Grusiga och irriterade ögon kan lindras med kalla koksaltkompresser. Ögonen kan sköljas med koksaltlösning eller receptfria ögondroppar. Patienten bör använda glasögon i stället för kontaktlinser. Munhygienen är viktig. Föreslå patienten att byta till en mjuk tandborste och undvika tandkräm. Sur och starkt kryddad mat kan förvärra besvären och det är viktigt att dricka rikligt. Fatigue Fatigue är ett vanligt problem i samband med och efter cytostatikabehandling. Detta problem kan orsakas av flera olika faktorer. För definition av problemet och omvårdnadsåtgärder, se separat kapitel om fatigue. Strålbehandling Målet med strålbehandling är att åstadkomma tumörregression eller symtomlindring. Tumörcellerna är i större utsträckning under tillväxt än friska celler, och är därför känsligare för strålning. Tumörcellerna har inte samma förmåga att reparera skador i sin cellstruktur som de friska cellerna och detta utnyttjas vid strålbehandling. Därför ger man upprepade behandlingar. Strålbehandling vid gynekologiska tumörsjukdomar kan ges som extern-, intrakavitär- eller interstitiell behandling. Stråldosen mäts i Grey (Gy). Extern strålbehandling Extern strålbehandling ges med hjälp av fotonstrålning som liknar röntgen fast med betydligt högre energi. Denna används då man vill nå tumörceller som ligger djupare i kroppen. Behandlingen kan även ges med hjälp av elektronstrålning, vilket används då man vill nå ytligt belägna tumörområden (huden och strax under huden). Extern strålbehandling kan ges från flera håll, t ex bak- och framfält eller fyrfältsteknik. Behandlingen tar 4-6 veckor. Vanligen ges en behandling per dag, måndag till fredag, de första fyra veckorna. Första behandlingstillfället tar längre tid än de övriga, ungefär 45 minuter. De följande behandlingarna tar 15 minuter. Själva behandlingstiden är ett par minuter medan resterande tid ägnas åt inställning av behandlingsfält och omvårdnad. Under behandlingen är patienten ensam i behandlingsrummet och övervakas med hjälp av TV-monitorer och mikrofon. De patienter som har en icke operabel cervixcancer, genomgår ungefär i mitten av strålbehandlingsperioden en palpation i narkos för ställningstagande till eventuell intrakavitär behandling. Skall patienten ha ytterligare behandling övergår man ofta till lägre dos per fraktion och två gånger per dag för att minska den totala behandlingstiden. Patienter som får sin behandling polikliniskt får möjlighet till ett läkarbesök i mitten och i slutet av behandlingsperioden. Inneliggande patienter kontrolleras på respektive avdelningar, för att kontrollera eventuella biverkningar och gå igenom frågor som patienten har. Blodstatus kontrolleras i början av behandlingen och en gång i veckan. Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 13
Behandling vid gynekologisk cancersjukdom Förberedelser Patienter med cervixcancer som ej är opererade har varit på diagnostisk datortomografi (CT) för att bedöma den ursprungliga tumörutbredningen (innan eventuell kemoterapi givits). Datortomografin ligger också till grund för den tredimensionella dosplaneringen av strålbehandlingen (CT-dosplan). Inför CT-planundersökningen ges patienten kontrast intravenöst så att urinblåsan syns på bilderna. En agraff (metallclips), som markerar tumören på CT-bilderna, sätts på portio. En vecka senare kommer patienten till simulatorn. Detta är en röntgenapparat, där läkaren med hjälp av genomlysning och dosplan bestämmer var och hur behandlingen skall ges. Man markerar några streck på huden med tuschpenna, dessa markeringar används sedan för orientering och inställning av behandlingsfälten. På patienter med corpus- och cervixcancer, som är opererade, planeras strålfälten utifrån CT-snitten i ett Visionsprogram. Tekniken innebär att patienten inte behöver göra ett besök på simulatorn utan behandlingsfälten ställs in på behandlingsapparaten med hjälp av förflyttningsparametrar och översiktsbilder. Strålfälten markeras med tuschpenna på huden, och ersätts senare under behandlingen med små bläcktatueringar. Patienter med vulvacancer får behandling med elektronstrålning. Dessa behandlingsfält ställs in direkt på behandlingsapparaten, och behöver således inte gå via CT eller simulator i planeringssyfte. Under behandlingen får patienten ligga på en brits med benen i gynstöd. Applikatorn som hängs på behandlingsapparaten, kommer väldigt nära behandlingsområdet. Ibland läggs en bolusplatta över behandlingsområdet, detta för att strålningen skall komma ända ut i huden. Biverkningar Det är viktigt att patienter som genomgår strålbehandling är välinformerade angående behandlingens biverkningar. Är patienten medveten om vilka problem som kan dyka upp under och efter behandlingstiden är det lättare att hantera dessa. Biverkningar kommer oftast efter cirka 10 behandlingar, främst i form av gastrointestinala besvär, vattenkastningsbesvär, hudreaktioner och fatigue. Besvären avtar oftast inom ett par veckor efter avslutad behandling. Tarmslemhinnan är känslig för strålning, men graden av gastrointestinala besvär är individuella. Diaréer är den vanligast förekommande biverkningen. Dessa behandlas med antidiarroika. Även besvär med illamående kan uppkomma till följd av retning av tarmslemhinnan. Vid behov ges antiemetika. Illamåendet lindras med hjälp av ökat saltintag och genom att äta flera små måltider. För kostråd se separat kapitel om nutrition. Erbjud patienten dietistkontakt. Även besvär från urinblåsan och urinröret kan förekomma i form av trängningar och sveda vid miktion. Besvären kan lindras genom att patienten använder intimdusch vid toalettbesök. Vid behandling av vulva, vagina samt ljumskarna kommer biverkningar i form av hudreaktioner som uppträder som rodnad, svullnad, sprickor och sår. För att lindra strålreaktioner i huden lägger man på kompresser indränkta i kamomillavkok, som är svalkande och klådstillande. Man kan bland annat använda mjukgörande salvor. Det är viktigt att inte smörja in huden precis innan behandlingen, då det kan ge mer irritation i huden. Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 14
Behandling vid gynekologisk cancersjukdom Fatigue under strålbehandlingen är vanligt. För definition av problemet och omvårdnadsåtgärder, se separat kapitel om fatigue. Beträffande sexuella förändringar se kapitel Sexualitet vid gynekologisk cancer. Intrakavitär strålbehandling med Ir-192 Högdosrat Behandlingen ges till patienter med cervixcancer. Här behandlas cervix och vaginaltopp eller vagina. Behandlingen ges med hjälp av en strålkälla, Iridium-192 som förs in med applikator i vagina eller cervix. Med denna behandling ger man en hög stråldos lokalt. Patienten övervakas under behandlingen av narkospersonalen via monitor. Behandlingen kan avbrytas om patienten skulle behöva tillsyn. Patienten får strålning i ca 3-15 minuter beroende på hur stort behandlingsområdet är och strålkällans ålder. Med information, förberedelser och dosplanering tar det 30-45 minuter. Vaginal behandling med Ir-192 Ges till patient som opererats för corpus- eller cervixcancer. Det krävs inga förberedelser eller sedering. Efter en kort gynekologisk undersökning förs en avlång, slät plastcylinder upp i slidan. Cylindern kopplas via slang till behandlingsapparaten och behandlingen ges till vaginans slemhinna. Strålbehandlingen tar cirka 3-15 minuter. Patienten får tre behandlingar med en veckas mellanrum. Vid första behandlingstillfället är patienten inneliggande, de övriga genomförs polikliniskt. De patienter som fått extern strålbehandling får sin första strålbehandling i vagina med Ir-192 en vecka efter sista externa strålbehandlingen. Biverkningar Lokala biverkningar förekommer såsom urinträngningar och vaginal flytningar. Vid behandling i cervix och corpus kan det förekomma blödningar eller blodiga flytningar under de närmsta dagarna efter behandlingen. Interstitiell strålbehandling Denna behandling ges till patienter med vulva- och vaginalcancer, oftast som recidivbehandling. Vid interstitiell behandling appliceras nålar eller slangar i tumören. Detta görs under narkos eller spinalbedövning. Läkaren för genom en plastmatris in ett bestämt antal nålar i det området man vill behandla. Dessa laddas sedan med Iridium-192 och ges med pulsdosrat. Behandlingen ges på applikationsavdelningen dagtid, varannan timme i 10 minuter under 4 7 dygn. Under behandlingen förs total vätskebalans och uppgifter om patientens kaloriintag. Patienten får äta slaggfri kost eventuellt med tillägg av slaggfria näringsdrycker eller intravenös infusion. Patienten behöver regelbunden hjälp med att vända sig och ändra läge. Hon behöver också någon form av förströelse, till exempel TV, video, tidningar, böcker, samt möjlighet att få telefonen inkopplat. Biverkningar En vecka efter avslutad behandling kan lokala strålreaktioner uppstå i form av smärta, rodnad och svullnad. Besvären lindras med analgetika eller lokalbedövning. Beträffande sexuella förändringar se kapitel Sexualitet vid gynekologisk cancer. Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 15
Behandling vid gynekologisk cancersjukdom Hormonell behandling Hormonell behandling kan vara ett alternativ för patienter med corpuscancer som inte är aktuella för kirurgi eller strålbehandling eller som befinner sig i ett sent stadium av sjukdomen. Vid recidiv är hormonell behandling att betrakta som en palliativ åtgärd. Denna kan ges som progesteron, gestagener, antiöstrogener eller selektiva receptormodulatorer. Behandlingsresultatet är korrelerat till förekomst och nivåer av hormonreceptorer samt tumörens differentieringsgrad. Vid ovarialcancer kan behandling med hög dos gestagener och antiöstrogener väljas som en skonsam palliativ behandling i fall där man vill undvika cytostatikans toxicitet. Varierande responssiffror har rapporterats, men i många fall har dessa varit jämförbara med vissa cytostatikaalternativ men med gynnsammare biverkningsprofil. Biverkningar vid hormonell behandling kan ses i form av vätskeretention och viktuppgång. Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 16
Lymfödem Lymfödem Lymfödem kan definieras som en synlig och förnimbar svullnad i en kroppsdel. Det innebär en ökad mängd vätska i vävnaderna som beror på att lymfsystemet inte klarar av att transportera bort vätska i tillräckligt snabb takt. Vid cancersjukdomar kan lymfödem uppstå primärt på grund av tumörinväxt eller tryck från tumörer i lymfsystemet eller sekundärt efter en genomgången cancerbehandling, såsom operation och strålning. Den vanligaste lokalisationen för lymfödem vid gynekologisk cancer är i ljumsken, underlivet och benen. Tidiga tecken på lymfödem är inte alltid svullnad utan kan vara symtom såsom ökad trötthets-, tyngd- eller spänningskänsla i benet. Tidigt uppträdande av lymfödem, inom 2 månader efter operation, kan orsakas av avskurna lymfbanor, sårsvullnad och ibland infektion. Denna svullnad är mjuk och går vanligen helt tillbaka. Senare uppträdande lymfödem, 6 månader till flera år efter operation, orsakas av förstörda eller ärrade lymfbanor, som trots att lymfproduktionen är normalstor, inte kan upprätthålla transportkapaciteten. Ett obehandlat lymfödem kan på sikt medföra rörelseinskränkning, kläd- och kosmetiska problem samt rosfeber. Behandling Lymfödem är lättast att behandla i ett tidigt skede. Behandlingen kan delas in i träning, hudvård, kompression och manuellt lymfdränage eller pulsatorbehandling och skall ges i samråd med sjukgymnast/lymfterapeut. Bra träning för benen är promenader, bassängträning eller lättgympa. Ansamling av proteinrik vävnadsvätska retar till fett- och bindvävsutveckling i ödemområdet. En försämrad cirkulation i detta område bidrar till nedsatt immunförsvar och ökad känslighet för infektioner och svampangrepp. Minsta lilla hudspricka eller sår kan bli inkörsport för annars oskyldiga hudbakterier, vilket i sin tur kan ge rosfeber. Eftersom huden över den ödematösa vävnaden undergår förändringar med tiden och blir torr, tjock och oelastisk måste avsevärd uppmärksamhet läggas ned på hudvård. Manuellt lymfdränage Behandling med manuellt lymfdränage utförs alltid av en specialutbildad lymfterapeut. I allmänhet försöker man koncentrera behandlingen till ett begränsat antal veckor. Under denna tid kan man ofta uppnå ett mätbart resultat och en klart märkbar effekt för patienten. Behandlingen syftar till att genom ytlig massage öka aktiviteten i de kvarvarande friska lymfbanorna. Det låga trycket mot vävnaden påverkar transportkapaciteten framför allt i de hudnära lymfkärlen. Kännedom om lymkörtelstationer, lymfbanor, territorier och avflödeshinder bestämmer terapeutens upplägg. Trots att denna behandling upplevs som behaglig finns kontraindikationer. Pågående infektion av exempelvis rosfeber eller svampangrepp ska behandlas innan manuellt lymfdränage påbörjas. Vidare kan ett kardiellt ödem förvärras och arytmier påverkas negativt. Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad 17