Bilkörning och demens 2014-09-11 Catarina Lundberg Leg. Psykolog., med. dr., enhetschef Trafikmedicinskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge
Transportstyrelsen är körkortsmyndighet De medicinska kraven för körkortsinnehav regleras i TSFS 2013:2 Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ( ) om medicinska krav för innehav av körkort m.m. https://www.transportstyrelsen.se/global/regler/tsfs_s venska/tsfs%202010/tsfs%202010-125.pdf
TSFS 2013:2, 1 kap 4 : Varje sjukdom, skada eller annat medicinskt förhållande som kan antas påverka förmågan att framföra sådant fordon som anges i 1 kap. 1 KKL (1998:488) skall prövas från trafiksäkerhetssynpunkt. Om förhållandet bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk, föreligger hinder för innehav. Detta gäller inte om risken är obetydlig, varvid större tolerans medges för innehav i grupp I än i grupp II och III.
KKL 10 kap. 2 Yrkestrafiklagen (YTL) (SFS1998:490) Om en läkare vid undersökning av en körkortshavare finner att körkortshavaren av medicinska skäl är olämplig att inneha körkort, skall läkaren anmäla det ( ) (Anmälan görs till Transportstyrelsen sedan 1 januari 2010). Undertecknas av specialistläkare Innan någon anmälan görs skall läkaren underrätta körkortshavaren. OBS! Muntligt körförbud i st f anmälan endast vid övergående sjukdomstillstånd TSFS 2013:2, 1 kap. 9 Olämpligheten skall bedömas med utgångspunkt från de medicinska kraven som föreskrivs i 1-15 kap.
KKL 5 kap. 3 (SFS 1998:488) Ett körkort skall återkallas: 1. Rattfylleri eller grov oaktsamhet vid bilkörning 2. Smitning från trafikolycka 3. Upprepade brott mot trafikregler 4. Brott mot väsentlig trafiksäkerhetsregel 5. Opålitlighet i nykterhetshänseende 6. Allmän brottslighet (brist på hänsyn, omdöme) 7. Medicinska skäl 8. Ej följt föreläggande om intyg
KKL 5 kap. 3 (SFS 1998:488) Ett körkort skall återkallas: 7. om körkortshavarens förutsättningar för rätt att köra ett körkortspliktigt fordon är så väsentligt begränsade genom sjukdom, skada eller dylikt att han från trafiksäkerhetssynpunkt inte längre bör ha körkort.
OBS! Bestämmelserna gäller INNEHAVET av körkort Förmågan att köra bil är inte samma sak som lämplighet att inneha körkort
Absoluta hinder för körkortsinnehav, exempelvis: Icke behandlingsbar nedsättning av synskärpa, synfältsinskränkning Måttlig-svår demens Påtaglig risk för plötslig inkapacitering vid hjärt-kärlsjukdom Beroende (tills varaktig nykterhet kan verifieras och med god prognos) Diagnos epilepsi med anfall under senaste 12-månadersperioden Etc. Möjliga hinder för körkortsinnehav, exempelvis : Mild demens Sömnapné Kombination av möjliga körkortshinder (för fortsatt körkortsinnehav eller körkortstillstånd) Tecken på nedsatt körförmåga (anhörigas oro eller konstaterat avvikande förarbeteende) Catarina Lundberg 8
1990-talets forskning om personer med demenssjukdom (kliniska populationer, övervägande i USA) Patienterna kör vilse Patienten får sämre poäng än kontroller på körtest eller blir ofta underkända Patienterna blir inblandade i trafikolyckor (23-47% av patientgrupperna, beroende på studie) Riskökningen ligger mellan 1,1 och 18 gånger, beroende på studie
Avvikelser som kan ses hos en förare med demenssjukdom * Position på vägen * Omotiverade hastighetsvariationer * Nedsatt uppmärksamhet * Brister i vägmärkeskunskap / trafikregler * Orienteringssvårigheter * Förstår inte polisens stoppförsök
10 kap. Demens och andra kognitiva störningar: Demens utgör hinder för innehav Innehav i grupp I kan beviljas vid lindrig demens (med intakt omdöme) Allvarlig (ur trafiksäkerhetssynpunkt) kognitiv störning utgör hinder för innehav. (Uppmärksamhet, omdöme, minne, visuospatiala och psykomotoriska funktioner) Omprövning 1 år eller oftare.
Uppvisar (äldre) personer med avvikande trafikbeteende en nedsatt kapacitet i hjärnans funktioner? Kan denna nedsättning vara tecken på demenssjukdom i tidig fas?
Typisk dödsolycka för äldre bilförare
Percentage of drivers Trafikmedicinskt Centrum Studie 1 Resultat: Förekomst av neuropatologiska tecken på Alzheimer s sjukdom bland omkomna bilförare (Sverige 1992-1995, n = 98) 100% 80% Normal 60% Uncertain (Category A) Suggest AD (Category B) 40% Indicate AD (Category C) 20% 0% 65-75 76-90 Age group
Studie 1 Resultat: Ingen var dement I 22% av 50 fall upplevde anhöriga en försämrad funktion 1 fall demensutredning hade påbörjats.
Studie 2 37 personer som fått körkortet temporärt återkallat 23 hade en kollisionsolycka som orsak 14 hade annan förseelse 37 personer, valda ur körkortsregistret kontroller * Läkarundersökta * Psykologtestade * Magnetkameraundersökta * Blodprovsanalyser * EEG-undersökta
Studie 2 Resultat: Kollisionsgruppen karaktäriseras av: Minnessvårigheter Visuospatiala svårigheter EEG-förändringar med diffus lågfrekvent aktivitet Psykomotorisk långsamhet Dvs Begränsningar i hjärnans kapacitet! 3 personer uppfyllde kriterier för demenstillstånd Vid 3-årsuppföljning: Högre dödlighet Mera uttalad kognitiv svikt över tid Progression av kognitiv svikt som sågs vid den första undersökningen Nya fall av kognitiv svikt/demens
Studie 3 10 personer som sökt utredning för minnesnedsättning 10 kontroller från pensionärsförening od. 30 utfarter i trevägskorsning simulerat i VOLVOs Virtual Reality-simulator Personer som sökt för minnesnedsättning (ej dementa) kolliderar signifikant oftare i vänstersväng än kontroller!
Personer med nedsatt kapacitet i hjärnans funktioner har en ökad olycksrisk. Ofta handlar det om demenssjukdom i tidig fas!
Å ena sidan Trafikmedicinskt Centrum Alla körkortshavare med diagnos demens/kognitiv svikt uppvisar inte en påverkan på förarbeteendet Å andra sidan Personer som (ännu) inte har någon påvisad kognitiv svikt kan uppvisa en nedsatt körförmåga Faktorer som bidrar till en positiv bedömning av lämpligheten för fortsatt körkortsinnehav, trots demensdiagnos eller konstaterad kognitiv störning: Körerfarenhet Sjukdomsinsikt
Funktionsstörningar, viktiga att tänka på vid körkortsbedömningen * Trafiksynen Synfält * Risk för återinsjuknande * Postapoplektisk EP * Kognitiv funktionsnedsättning * Rörelseinskränkning
Förslag till flödesschema för körkortsbedömning vid demens/kognitiv svikt START SLUT Nej/minimal Kognitiv påverkan? Möjlig Kognitiv screening Ja Orsak fastställd? Nej Diagnos, ev behandling Ja Fastställ grad av demens/kogn störning Lundberg 140911 Nej Måttlig/ svår? Ja Anmälan om olämplighet till Transportstyrelsen
Förslag till flödesschema för körkortsbedömning vid demens/kognitiv svikt (forts) Måttlig/ svår? Ja Anmälan om olämplighet till Transportstyrelsen (TS) SLUT Nej Ja Risk för försämring? Anmälan till TS om behov av uppföljning Ja Ja Lämplig f fortsatt kkinnehav? Fördjupad utredning Pat medverkar? Nej Nej Vet ej Nej Anmälan om olämplighet till TS Utredningsanmälan till TS Ja Lundberg 140911 Ja Lämplig f fortsatt kkinnehav? Nej Vet ej Ev körtest (därefter oftast anmälan)
Möjliga utfall av den körkortsmedicinska utredningen: a. Olämplighet för fortsatt körkortsinnehav: läkaranmälan b. Körkortskraven är uppfyllda c. Körkortskraven är uppfyllda, men behov av uppföljning finns på grund av risk för försämring (intyg till Transportstyrelsen) d. Resultaten av de kliniska undersökningarna befinner sig i ett svårbedömt gränsområde (TSTS 2013:2, 10 kap, 8 ). Catarina Lundberg 24
Indikationer för att genomföra ett praktiskt körprov: De kliniska undersökningarna har inte varit konklusiva på grund av svårigheter att genomföra de olika testuppgifterna (kort skolgång, bristande språkförståelse, annan kulturell bakgrund, låg begåvning etc.) Möjlig kompensationspotential till följd av lång och gedigen körerfarenhet (exvis yrkesförare) Catarina Lundberg 25
Dispens från de körkortsmedicinska kraven Förutsätter att körkortet är återkallat Körkortshavaren ansöker om dispensen och bifogar underlag, exempelvis intyg avseende medicinsk utredning Beslutas av Transportstyrelsen Hänsyn tas till sociala omständigheter Kan beviljas vid synfältsinskränkning, nedsatt mörkerseende Kan i princip avse geografisk inskränkning, körning endast med passagerare m m (beviljas dock nästan aldrig)
Hur kommunicera utredningsresultaten? Skillnad mellan körfärdighet och körlämplighet Starka reaktioner (olämpligheten ofta inte uppenbar för patienten) Tid för förklaring/bearbetning Ev ny undersökning efter en tid Diskutera alternativa transportmöjligheter Catarina Lundberg 27
Sammanfattningsvis: Sambandet mellan (mild) demens/kognitiv störning är inte enkelt Påverkad körförmåga ses hos vissa men inte alla personer med demensdiagnos Ökad olycksrisk/påverkad körförmåga ses bland vissa personer utan demensdiagnos, men där en begynnande demensutveckling kan misstänkas Catarina Lundberg 28
Sammanfattningsvis (forts): Det finns inget enkelt sätt att avgöra lämplighet för fortsatt körkortsinnehav hos personer med mild demens/ kognitiv störning: Alla de kognitiva funktioner som omnäms i författningen skall undersökas Det finns inga fastställda gränsvärden för olika test En multidisciplinär utredning är ofta nödvändig Körkortslämpligheten beror ofta på faktorer som inte helt fångas av de kliniska undersökningarna Catarina Lundberg 29
Sammanfattningsvis forts: Viktigt att göra en prognos över sjukdomens förlopp Körtest efterfrågas ofta av patienten, men är inte det ideala utfallsmåttet (och det finns restriktioner i de medicinska föreskrifterna) Uppföljning av en godkänd patient är viktig ofta värdefullt att avvecklingen av bilkörningen blir en gradvis process Det fortsatta omhändertagandet efter anmälan om olämplighet är viktigt! 30