Nationell utvärdering 2011 Diabetesvård Bilaga 8 Patient i grupp en modellbaserad analys
Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i smaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Publicerad www.socialstyrelsen.se, januari 2012 2
Innehåll Patient i grupp en modellbaserad analys 5 Material och metod 5 Resultat 7 Referenser 9 3
4
Patient i grupp en modellbaserad analys Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 [1] rekommenderar gruppbaserade sprogram för personer med typ 2- diabetes. En rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) visar att sprogram som leds av personer med ämneskompetens och pedagogisk kompetens ger goda resultat när det gäller kontroll av blodsocker [2]. Däremot fanns det inga studier som har beräknat kostnadseffektiviteten publicerade för sådana sprogram då dessa riktlinjer utarbetades. Rekommendationen i riktlinjerna bygger på en enkel kostnadskalkyl i SBU:s rapport. I kalkylen skattades kostnaden för individuella patientar och kostnaden för gruppbaserade ar med utgångspunkt i hur dessa strategier beskrivs i litteraturen. Enligt beskrivningen i en svensk studie av Hörnsten, Stenlund, Lundman och Sandström var en gruppbaserad är dyrare på kort sikt än en individbaserad såsom den beskrevs i en holländsk studie [3]. Den kalkylen tog dock inte hänsyn till de långsiktiga kostnaderna, som kan se annorlunda ut på grund av skillnader i kontroll av blodsocker och därmed risk för diabeteskomplikationer. Material och metod Den svenska studien visade att kontrollen av blodsocker var god vid både ettårs- och femårsuppföljningar av studiegrupperna. Socialstyrelsen ville få en uppfattning om kostnadseffektiviteten för åtgärden gruppbaserad och har därför använt en enkel kostnadseffektmodell för att analysera hur HbA1c-värdet påverkas av de två alternativa sstrategierna gruppbaserad patient och individbaserad patient. Modellen har tidigare använts för att skatta kostnadseffektiviteten för insulinpumpar i en rapport till Sveriges kommuner och landsting (SKL) [4] och den tar hänsyn till blodsockerkontrollens betydelse för kostnader samt diabeteskomplikationer och livskvalitet. Modellen utgår från två statistiska individer, så kallade typindivider, som har samma ålder som en genomsnittsperson med typ 2-diabetes i primärvården, enligt resultat från Nationella diabetesregistret (NDR). Typindividerna i modellen är därför 68 år vid analysens start. Uppföljningstiden sätts till 20 år, och såväl kostnader som livskvalitet och vunna levnadsår diskonteras med 3 procent. Typindividerna antas inte ha några diabeteskomplikationer som hjärt- eller njursjukdom vid analysens början, men kan få sådana komplikationer under uppföljningstiden. Risken för komplikationer beror på riskfaktorer i modellen som blodtrycksnivå och kontroll av blodsocker. I den aktuella analysen är andra riskfaktorer desamma och det enda som skiljer är utvecklingen av HbA1c-värde över tiden. Med andra ord får den 5
gruppbaserade en inga effekter på andra riskfaktorer, vilket kan betraktas som ett konservativt antagande. Om gruppbehandling dessutom har en positiv effekt på andra riskfaktorer underskattas kostnadseffektiviteten för grupp. Inom ramen för denna analys var det dock inte möjligt att sammanställa data över alla kända riskfaktorer. Typindividernas blodsockervärden HbA1c förväntas följa interventions- och kontrollgrupperna såsom de redovisades i [3]. Tabell 1 Antagande om förändring i HbA1c [3] Mättillfälle Individbaserad Gruppbaserad Studiens start 5,78 5,71 1 år 6,37 5,43 5 år 7,08 5,71 Notera att HbA1c här i likhet med i [3] anges utifrån den äldre mätskalan för HbA1cvärden som tillämpades i svensk diabetesvård fram till år 2010. Resursanvändningen i grundbehandlingen antogs vara densamma i sprogrammen i modellanalysen. Tabell 2 visar antaganden om de årliga kostnaderna för grundbehandlingen samt för salternativen. Kostnaden för deltagande i gruppbaserad var högre till följd av att det var ett mer omfattande program med fler tillfällen samt att kostnader för såväl sjukvård och patient inkluderades. Tabell 2 Antaganden om årliga kostnader för grundbehandling till personer med typ 2-diabetes som behandlas i primärvården (kronor) Individbaserad Gruppbaserad Årlig kostnad för läkemedelsbehandling 1 061 a) 1 061 a) Ett läkarbesök i primärvården 1 340 b) 1 340 b) Ett besök hos diabetessköterska 515 b) 515 b) Deltagande i 1 300 c) 4 903 c) Total årlig kostnad 4 216 7 820 a) Egen beräkning av genomsnittlig kostnad per person för blodsockersänkande tabletter och GLP-1-analoger år 2010 i läkemedelsregistret. b) [5] c) [2] Olika diabetesrelaterade komplikationer gör sedan att kostnader tillkommer i modellanalysen, och dessa kostnader beror på de antagna värdena för kända riskfaktorer som HbA1c, blodtryck och blodfett. Socialstyrelsens enkla skattning bygger på de riskprofiler som redovisas i den svenska studien för interventions- och kontrollgrupperna. Modellen analyserade två typindivider med medicinska och demografiska egenskaper som hämtades från Hörnstens studie [3] och som kompletterades med uppgifter från NDR:s rapport av 2010 års resultat [6]. Uppgifterna om livskvalitet kommer från CODE-2- studien [7]. I Hörnstens studie ingick personer med kostbehandlad och tablettbehandlad diabetes. Modellanalysen antar att typindividen behandlas med 6
blodsockersänkande tabletter eller GLP-1 analoger och träffar läkare och diabetessköterska en gång om året inom ramen för den vanliga behandlingen. Kostnaderna för resursanvändning i grundbehandlingen skiljer sig inte mellan salternativen (tabell 2). För en tillkommer ytterligare kostnader. I denna analys har ett konservativt antagande gjorts om att kostnaden för är årlig under resten av patientens liv. För analysen antogs en årlig samlad kostnad för grundbehandling plus individuell till omkring 4 216 kronor. Kostnaden för grundbehandling tillsammans med gruppbaserad antogs vara 7 820 kronor. Skillnaden i årlig kostnad motsvarar skillnaden i kostnad mellan sprogrammen enligt SBU:s rapport [2]. Utbildningsalternativen antogs påverka livskvalitet genom sin effekt på kontrollen av blodsocker och även risken för att drabbas av komplikationer. Resultat Gruppen kostar mer än det individuella programmet som inte är lika intensivt, och skillnaden är större än skillnaden i kostnader för diabeteskomplikationer. Den diskonterade totalkostnaden för typindividen blir 106 000 kronor för det individuella programmet jämfört med omkring 140 000 kronor för det gruppbaserade programmet. Tabell 3 Diskonterade kostnader för och vinster av individ- respektive gruppbaserad, personer med typ 2-diabetes i primärvården (kronor, QALY), från grundanalys. Personen är 68 år vid modellstart och kostnader och livskvalitet följs i ett 20-årsperspektiv. Individbaserad Gruppbaserad Kostnader Behandlingskostnad 46 720 88 921 Kostnad för diabeteskomplikationer 59 701 a) 50 958 a) Totala diskonterade kostnader 106 421 139 879 Vinster Diskonterade levnadsår 11,08 11,37 Diskonterade QALY b) 7,66 8,19 a) Modellen inkluderade följande diabeteskomplikationer: ögonsjukdom, njursjukdom, neuropati samt hjärt- och kärlsjukdom. b) QALY qualityadjusted life year, kvalitetsjusterade levnadsår. Den förbättrade kontrollen av blodsocker minskar kostnaderna för diabetes men den förväntas också leda till skillnader i överlevnad och livskvalitet, vilket är minst lika viktigt. Modellanalysen skattade något fler diskonterade levnadsår för det gruppbaserade programmet, 11,4 år jämfört med 11,1 för det individuella programmet under 20-årsperioden (tabell 3). Beräkningarna visade också en skillnad i kvalitetsjusterade levnadsår: 8,2 QALY för det gruppbaserade programmet och 7,7 QALY för det individbaserade programmet. Skillnaderna i kostnader i relation till skillnaden i vunna QALY skulle ge en låg kostnad per QALY, motsvarande omkring 63 000 kronor per vunnen QALY. 7
Resultaten visar känslighet för de antaganden som gjordes. Socialstyrelsen gjorde också en känslighetsanalys för att pröva hur kostnader och livskvalitet skulle ändras i de fall då en något sämre kontroll av blodsocker uppnås än de som redovisades i [3]. Den bygger på antagandet att HbA1cvärdet successivt ökade efter fem år, i linje med den förändring som Hörnstens studie visade mellan ettårs- och femårsuppföljningen. Detta antagande innebär att det stigande blodsockervärdet leder till högre risk för diabeteskomplikationer. Tabell 4 visar som förväntat att kostnaderna för diabeteskomplikationer är högre med den ökade risken, och på samma sätt minskar också vinsterna i livslängd och livskvalitet något. Sammantaget blir skillnaderna mellan behandlingsalternativen större och kostnaden per vunnen QALY är något lägre med grupp, omkring 50 000 kronor. Tabell 4 Diskonterade kostnader för och vinster av individ- respektive gruppbaserad, personer med typ 2-diabetes i primärvården (kronor, QALY), från känslighetsanalys. Personen är 68 år vid modellstart och kostnader och livskvalitet följs i ett 20-årsperspektiv. Individbaserad Gruppbaserad Kostnader Behandlingskostnad 46 244 88 574 Kostnad för diabeteskomplikationer 65 487 a) 52 775 a) Totala diskonterade kostnader 111 731 141 348 Vinster Diskonterade levnadsår 10,97 11,33 Diskonterade QALYs b) 7,56 8,15 a) Modellen inkluderade följande diabeteskomplikationer: ögonsjukdom, njursjukdom, neuropati samt hjärt- och kärlsjukdom. b) QALY qualityadjusted life years, kvalitetsjusterade levnadsår. Den presenterade modellanalysen innehåller flera osäkerhetsfaktorer och förenklande antaganden. Resultaten tyder dock på att de vinster som kan uppnås med satsningar på gruppbaserad enligt den metod som beskrivs från den svenska studien är stora och kostnaderna är i sammanhanget begränsade. Känslighetsanalysen prövade en något mindre fördelaktig utveckling av blodsockervärdet. Resultaten från denna ändrade inte grundanalysens slutsats att gruppbaserad är kostnadseffektiv. Ett viktigt resultat från analysen är att kostnaderna för diabeteskomplikationer är betydande i förhållande till övriga kostnader. Den visar också att en gruppbaserad totalt sett är dyrare, med de antagna skillnaderna i blodsockersvärden mellan de två salternativen. Anledningen är bland annat att den gruppbaserade en är mer omfattande och tar mer tid för patienten. 8
Referenser 1. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen; 2010. 2. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Patient vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU; 2009. SBU-rapport nr 195. 3. Hörnsten A, Stenlund H, Lundman B, Sandström H. Improvements in HbA1c remain after 5 years a follow up of an educational intervention focusing on patients' personal understandings of type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2008; 81(1):50 5. 4. Svensson M, Ödegaard K, Persson U. Samhällsekonomisk kostnad och nytta av hjälpmedel och läkemedelsnära produkter några illustrativa exempel. Hämtad 2011-08-05 från http://brs.skl.se/publikationer/index.jsp?http://brs.skl.se/publikatione r/publdoc.jsp?searchpage=katasearch.jsp&db=kata&from=1&toc _length=20&currdoc=1&search_titn=%2239335%22. 5. Västra Götalandsregionen. Utomlänspriser 2011. För vårdtjänster enligt samverkansavtal om hälso- och sjukvård inom Västra Götalandsregionen. Hämtad 2011-08-05 från http://www.vgregion.se/upload/regionkanslierna/hsa/utoml%c3% a4nspriser%20201.pdf. 6. Nationella diabetesregistret. Årsrapport. 2010 års resultat. Hämtad från 2011-09-21. 7. Bagust A, Beale S. Modelling EuroQol health-related utility values for diabetic complications from CODE-2 data. Health Econ 2005; 14(3):217 30. 9