Patientinformation till Dig som skall genomgå Elektrofysiologisk undersökning eller behandling med kateterablation Arytmienheten Kardiologkliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Utarbetat den 10 april 2003 Professor Carina Blomström-Lundqvist Arytmienheten
HJÄRTATS NORMALA RETLEDNINGSSYSTEM...3 RYTMRUBBNINGAR...4 TAKYKARDI... 4 BRADYKARDI... 5 ELEKTROFYSIOLOGISK UNDERSÖKNING/BEHANDLING MED KATETERABLATION...6 FÖRBEREDELSER INFÖR UNDERSÖKNINGEN... 6 HUR GÅR UNDERSÖKNINGEN TILL?... 6 EFTER EN UNDERSÖKNING ELLER BEHANDLING... 8 KATETERABLATION...9 EXTRA RETLEDNINGSBANA... 10 AV-NODAL ÅTERKOPPLINGSTAKYKARDI... 11 FÖRMAKSTAKYKARDI... 12 FÖRMAKSFLADDER... 13 FÖRMAKSFLIMMER... 14 KAMMARTAKYKARDI... 15 BEHANDLINGSRESULTAT OCH RISKER...16 KOMPLIKATIONER... 16 2
HJÄRTATS NORMALA RETLEDNINGSSYSTEM Det normala retledningssystemet består av Sinus-knutan (takthållare) AV-noden (överledningscentral) His ka bunten (överledningscentral) samt tre stycken kammarskänklar Hjärtats elektriska aktivitet styrs normalt av sinusknutan, som är hjärtats impulsgivare (takthållare). Sinusknutan avger elektriska impulser som får Ditt hjärta att slå med en hastighet av 50-100 slag per minut under normala förhållanden. Från sinusknutan sprids de elektriska impulserna genom förmaken varvid förmaken drar sig samman. Impulserna överleds från förmaken till kamrarna via AV-noden (överledningscentral mellan förmak och kammare) där de fördröjs, och vidare via His ka bunten ner i höger och vänster skänkel till kamrarna som därvid aktiveras och drar ihop sig. Stora kroppspulsådern = aorta Sinusknutan AV-noden His ka bunten Höger förmak Vänster förmak Kammarskänklar Höger kammare Vänster kammare 3
RYTMRUBBNINGAR Takykardi Med takykardi menas att hjärtat slår snabbare än normalt. En takykardi kan uppkomma på skilda sätt och ha varierande ursprung i hjärtat (se även sidan 10). I vissa fall orsakas hjärtklappningen av att en abnorm elektrisk impuls startar från ett annat område än sinusknutan eller att en rundgång av impulser överleds via vägar som normalt inte finns (se figuren nedan). En för snabb hjärtrytm kan ge följande symtom: Trötthet Hjärtklappning, hjärtrusning Andfåddhet Smärta eller tryck i bröstet Yrsel, svimning Elektriskt fokus i höger förmak som ger förmaks takykardi. 8 Extra ledningsbana med rundgång av impulser, som vid WPW syndrom Elektriskt fokus i höger kammare som ger kammar takykardi. 4
Bradykardi Med bradykardi menas att hjärtat slår långsammare än normalt. Bradykardi kan bero på för långsam impulsbildning i sinusknutan eller på blockering i AVnoden, His'ka bunten eller skänklarna (ex. AV-block eller skänkelblock). Samtliga orsaker kan kräva pacemakerbehandling. Blockering i His ka bunten resp en av skänklarna 5
ELEKTROFYSIOLOGISK UNDERSÖKNING/BEHANDLING MED KATETERABLATION En elektrofysiologisk undersökning kan syfta till att leta reda på källan till Dina rytmrubbningar inför behandling med så kallad kateterablation. kartlägga risken för allvarlig rytmstörning i hjärtats kammare eller utpröva lämplig läkemedelsbehandling vid hjärtklappning från hjärtats kammare. Förberedelser inför undersökningen Inför undersökningen skall Du vara fastande, dvs inte äta eller dricka något de närmaste 4 timmarna före undersökningen. Blodförtunnande läkemedel eller läkemedel mot hjärtrytmrubbning, kan behöva sättas ut några dagar innan undersökningen. Om detta får Du särskild information i kallelsen från oss. Om Du ändrat Dina hjärtmediciner, bör Du meddela detta till vårdkoordinatorn på Arytmienheten. Vanligen kallas Du ett dygn innan undersökningen för inskrivning på Arytmienhetens vårdavdelning 50 F. Vid mer komplicerade undersökningar eller om Du har en inopererad hjärtklaff, sker inläggning vanligen 2 dagar innan. Vid inskrivningen får Du tala med en läkare på avdelningen. Det finns möjlighet att övernatta på patienthotell vid enklare ingrepp. Innan undersökningen får Du duscha och huden i ljumsken rakas. En nål sätts i ett blodkärl i höger arm för att man skall kunna ge läkemedel eller vätska vid behov. Vid mer tidskrävande behandlingar sätts även en urinkateter. Hur går undersökningen till? Undersökningen utförs på Arytmienheten. Det finns en informationspärm på avdelningen med bilder från Arytmienheten. När Du kommit ned till behandlingsrummet kopplas ett EKG för registrering av hjärtrytmen. Du kommer att vara vaken under hela undersökningen, och kan vid behov få lugnande medicin, om det inte bedöms påverka undersökningsresultatet. För att minska risken för infektioner tvättas ljumskar och vänster armveck med sprit där katetrarna (tunna sladdar) skall föras in. Du bäddas även in i sterila lakan. Efter lokalbedövning av huden i ljumsken förs 2-3 katetrar in via ett blodkärl som leder till nedre hålvenen och vidare till hjärtats högra kammare och förmak (se bild). Vid vissa undersökningar sätts en droppnål i ett blodkärl i vänster arm (ev. halsen), varefter huden lokalbedövas och en kateter inlägges till höger förmak och vidare in i sinus coronarius (ett av hjärtats egna blodkärl). En elektrodkateter är en tunn sladd från vilken man kan stimulera eller avläsa elektrisk aktivitet från hjärtats insida. Det krävs 3-4 elektrodkatetrar för en fullständig kartläggning av Din rytmrubbning. Antalet katetrar beror på var i hjärtat Dina rytmrubbningar uppkommer (se bild nedan). Katetrarnas placering i hjärtat. 6
1. En kateter för förmakens aktivitet 2. En kateter för AV-nodens aktivitet 3. En kateter för kamrarnas aktivitet Övre hålven 1. 2. 3. Nedre hålven Katetrarna placeras i hjärtat med hjälp av röntgengenomlysning. Denna kan orsaka missbildningar hos foster, och därför skall inte gravida kvinnor undersökas. Meddela oss omgående om Du kan vara gravid. I regel känner man inte av katetrarna i hjärtat. Med hjälp av en pacemakerliknande stimulator framkallas Din rytmrubbning, vilket är viktigt för att kunna fastställa dess ursprung. Hjärtklappningen kan efter registrering vanligen också brytas med hjälp av stimulatorn. Vi granskar resultatet av undersökningen och gör en bedömning. Det hela kan ta 1-6 timmar beroende på undersökningsresultat och på om samtidig behandling med s.k. kateterablation utförs. De flesta takykardier kan botas med s.k. kateterablation. Det är en rutinbehandling vid de vanligast förekommande rytmrubbningarna som t ex vid en extra retledningsbana. Denna behandling kan Du läsa mera om nedan. Vid en rytmrubbning som utgår från hjärtats kammare kan man prova ut ett läkemedels skyddande effekt genom att försöka framkalla Din rytmstörning efter några dagars medicinering. I vissa fall kan kammartakykardier behandlas med kateterablation. 7
Efter undersökning eller behandling Efter undersökningen får Du ligga till sängs på avdelningen i 2 timmar för att förebygga blödning från insticksställena. Om en pulsåder i ljumsken använts lämnas vanligen en kort plastslang kvar i några timmar. När denna dragits bort på avdelningen får Du ett tryckförband över insticksstället under 10-20 minuter. Därefter ska Du ligga till sängs 6 timmar. Under denna tid är det viktigt att Du håller benet rakt och undviker att lyfta huvudet eller krysta. De närmaste 3 dagarna efter undersökningen skall Du också helt undvika fysisk ansträngning som t.ex. tunga lyft. För att förebygga blodproppsbildning i hjärtat efter behandling i vänster hjärthalva, får Du en tablett Trombyl (acetylsalicylsyra) per dag under 1 månad. Om Du skall fortsätta med Waran eller läkemedel som liknar Trombyl är detta inte nödvändigt. Du informeras om undersökningsresultatet och den fortsatta planeringen. Beroende på rytmrubbning och typ av ingrepp kan Du återvända hem samma dag eller 1-2 dagar efter behandlingen. Själva kateteriseringen föranleder vanligen ingen sjukskrivning, undantaget är om Ditt arbete innehåller tunga lyft eller kraftigare fysisk ansträngning. 8
KATETERABLATION Ablation betyder borttagande. Kateterablation innebär att man med en speciell elektrodkateter avger värme (radiofrekvensenergi) eller kyla (cryo) mot det område i hjärtat som orsakar rytmrubbningen. Spetsen av katetern (4-8 mm) placeras exakt i det området i hjärtat varifrån Din takykardi härrör. Vid vissa typer av takykardier skapas en linje för att blockera impulsernas spridning, varvid förutsättningarna för en cirkelgång av dessa motverkas. Värmen eller kylan avges under 40-150 sekunder mellan spetsen på katetern och en platta fäst på ryggen. Beroende på typ av rytmrubbning krävs ofta flera behandlingar under en och samma undersökning för att uppnå ett fullgott resultat. Vid vissa former av takykardier krävs att flera områden i hjärtat behandlas. Om området är svåråtkomligt kan undersökningen ibland ta lång tid och Du kan behöva återkomma för en ny behandling. Under behandlingen kan man känna en värmekänsla eller tryck i bröstet. Vid behandling mot vissa områden kan man känna smärta, för vilket smärtlindrande medicin ges. Värmen/kylan som avges ger upphov till bindvävsbildning, ett ärr ca 3-8 mm stort, som inte kan fortleda impulser. Behandlingen utförs i anslutning till den ovan beskrivna diagnostiska elektrofysiologiska undersökningen. Om extra retledningsbanor eller kammartakykardier är belägna på hjärtats vänstra sida är man ibland tvungen att gå in via pulsådern i höger ljumske och vidare upp i stora kroppspulsådern (aorta) till vänster kammare. Vid förmakstakykardier, med ursprung från vänster förmak och förmaksflimmer, utförs behandlingen i vänster förmak, vilket kräver s.k. transseptalpunktion (se nedan). 9
Extra retledningsbana En extra retledningsbana är belägen mellan förmak och kammare, vilken kan orsaka en rundgång av impulser (t ex WPW-syndrom) som ger takykardier. Den är vanligen skild från det normala retledningssystemet. Banan kan vara belägen på vänster sida, i skiljeväggen eller på höger sida. Vid vänstersidiga banor sker behandlingen antingen från vänster kammare, som nås via pulsådern i höger ljumske, eller från vänster förmak som nås genom punktion av förmaksskiljeväggen (så kallad transseptal punktion). Behandling av banor i skiljeväggen kan i sällsynta fall medföra risk för oavsiktlig skada på det normal retledningssystemet, med efterföljande behov av pacemaker. Behandlande kateter inlagd via stora kroppspulsådern (aorta) mot en extra retledningsbana belägen på vänster sida. 10
AV-nodal återkopplingstakykardi En abnorm rundgång av elektriska impulser kring det normala retledningssystemet. Detta är en av de vanligaste rytmrubbningarna som behandlas. Behandling inom detta område kan i sällsynta fall medföra risk (1-2 %) för oavsiktlig skada på det normal retledningssystemet, med efterföljande behov av pacemaker. Behandlande kateter från nedre hålvenen anlagd mot bakre delen av AV-noden 11
Förmakstakykardi En abnorm impulsbildning eller en cirkelgång av impulser från ett litet område i förmaken. Ibland krävs en mycket noggrann kartläggning med speciella katetrar, varför behandlingen tar längre tid. Området/fokus kan vara beläget antingen i höger eller i vänster förmak (se fig). I det senare fallet krävs s.k. transseptal punktion genom förmaksskiljeväggen. Behandlande kateter från nedre hålvenen och via höger förmak genom förmaksskiljeväggen och anlagd mot ett fokus i vänster förmak. Ingreppet kräver således en så kallad "transseptal punktion". 12
Förmaksfladder En snabb, regelbunden rundgång av elektriska impulser i höger förmak. Vid den vanligaste formen av förmaksfladder görs en elektrisk isolering, dvs en linje från trikuspidalklaffen till nedre hålvenen, för att förhindra en cirkelgång av impulser. Behandlingen är relativt enkel, men kan ibland vara förenat med smärta varför smärtlindring ofta får ges. Det finns olika former av förmaksfladder, varför vissa behandlingar kan vara mer komplicerade. Övre hålvenen Nedre hålvenen Cirkelgången av impulser vid förmaksfladder samt den isoleringslinje (rött) som åstadkoms med katetern, från klaffen till nedre hålvenen. 13
Förmaksflimmer En snabb, oregelbunden rundgång av elektriska impulser i höger och vänster förmak. Om förmaksflimret framkallas av extraslag från lungvenerna i vänster förmak, finns möjlighet att med kateterablation elektriskt isolera dessa. Oftast krävs att behandlingen upprepas vid ett senare tillfälle. Förmaksflimmer kan i vissa fall även framkallas av förmaksfladder. Det är därför viktigt att EKG registreras under attacker av hjärtklappning, för att särskilja dessa former. Nedre hålvenen Behandlande kateter inlagd via nedre hålvenen till höger förmak, och vidare genom förmaksskiljeväggen till vänster förmak. Katetern är anlagd mot vänster övre lungven. 14
Kammartakykardi En abnorm impulsbildning som härrör från en av kamrarna, och som avger elektriska impulser med högre hastighet än i det normala retledningssystemet. Vanligaste orsaken är en genomgången hjärtinfarkt. Möjlighet att behandla kammartakykardier med kateterablation är avhängigt av bakomliggande orsak samt formen av kammartakykardi. Vissa former av kammartakykardier är enkla att behandla medan andra kan kräva ett mer komplicerat ingrepp. Om kammartakykardin härrör från vänster kammare inläggs katetrar i stora kroppspulsådern och vidare förbi den s k aortaklaffen ned till vänster kammare. Om kammartakykardin härrör från höger kammare inläggs katetrar i nedre hålvenen och vidare förbi höger förmak ned till höger kammare. Behandlande kateter inlagd i stora kroppspulsådern och vidare förbi den s k aortaklaffen ned till vänster kammare. 15
BEHANDLINGSRESULTAT OCH RISKER Behandling med kateterablation erbjuds patienter i följande situationer: om läkemedelsbehandling inte har avsedd effekt om läkemedels behandling ger besvärande biverkningar om livslång medicinering krävs för kontroll av rytmrubbbningar om Du vill slippa daglig medicinering (beror på typ av rytmrubbning) om rytmrubbningen kan vara livshotande Vid de vanligaste rytmrubbningarna, exempelvis AV-nodal återkopplingstakykardi och extra retledningsbanor, är behandlingen botande i ca 95 %. För vissa och mer komplicerade rytmrubbningar och vid en del hjärtfel är lyckande frekvensen varierande och lägre. Vid förmaksflimmer kan ett framgångsrikt resultat uppnås i ca 70 %, men kräver då oftast två behandlingsförsök. En del takykardier lämpar sig inte för kateterablation. Din läkare kan ge mer detaljerad information om just Din rytmrubbning. Kateterablation är en rutinbehandling vid takykardier. Den är dock som all hjärtkateterisering förenad med vissa risker, men allvarliga och livshotande komplikationer är ovanliga. Vissa behandlingar medför högre risk än andra beroende på typ av ingrepp och bakomliggande hjärtsjukdom. De vanligaste komplikationerna beskrivs nedan. Komplikationer Blödning kan uppstå kring insticksstället. Detta kan ge upphov till blodutgjutning (blodansamling i kringliggande vävnad). Blodutgjutningen går vanligen tillbaka inom ett par veckor. Inre blödningar, som exempelvis en blödning ut i hjärtsäcken, är generellt mycket ovanliga (under 1 %) men risken ökar vid s k punktion av förmaksskiljeväggen. Blodproppsbildning kan uppstå i blodkärlen varför blodförtunnande behandling ges under och efter undersökningen. Det är mycket ovanligt att blodproppar bildas som försvårar blodflödet i kärl eller att proppar lossnar från kärl- eller hjärtväggen till andra organ. Vid lungvensablation finns ökad risk varför blodförtunnande medicin ges såväl före som efter behandling. Förträngning av hjärtats lungvener kan uppstå vid lungvensablation. Risken uppskattas till mellan 1-5 %, beroende på blodkärlets storlek och använd metod. Lungvenernas storlek bestäms därför med datortomografi före ingreppet. Ca 6-8 månader efter behandlingen kontrolleras lungkärlens storlek med datortomografi eller magnetkamera. Infektioner är ovanliga och uppstår vanligen i hudområdet vid insticksstället. Röntgengenomlysning som används för placering av katetrarna i hjärtat, kan orsaka missbildningar hos foster varför gravida kvinnor inte skall behandlas. Hjärtblock. Beroende på typ rytmrubbning och dess ursprung i hjärtat finns risk att oavsiktligt skada det normala retledningssystemet så att behandling med pacemaker krävs. Denna risk är liten (ca 1-2%) men finns vid exempelvis AV-nodal återkopplingstakykardi och vid vissa extra retledningsbanor belägna i hjärtats skiljevägg. 16
Mer detaljerad information om risker och fördelar med kateterbehandling får Du av Din läkare. 17