/(\ inspektionen för vård och omsorg

/(\ inspektionen för vård och omsorg 2017-02-15 Dnr 10.1-39930/2016 1(7) Avdelning sydväst Anna Jedenius anna.jedenius@ivo.se Regeringskansliet Socialdepartementet s.registrator@regeringskansliet.se s.sf@regeringskansliet.se IVO:s remissvar över promemorian Ds 2016:41 Ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna Ert diarienummer S2016/07117/SF Inspektionen för vård och omsorg (IVO) lämnar synpunkter på de delar av betänkandet som berör IVO:s tillsynsuppdrag. IVO tillstyrker promemorians förslag i den del det avser att IVO ska ha tillsynsansvar för klagomål på händelser i vården i samband med försäkringsmedicinska utredningar. Förslaget om att IVO ska få tillsynsansvar över sådan verksamhet samt dess personal på det sätt som föreslås i promemorian avstyrks, eftersom den verksamhet som föreslås inte ska avses utgöra hälso- och sjukvård. IVO menar att förslaget om att reglera tillsynen i en särskild lag om försäkringsmedicinska utredningar som inte är hälso- och sjukvård kommer att medföra problem. Den enskilde som är föremål för en försäkringsmedicinsk utredning kan komma att uppfatta IVO:s roll och mandat som tillsynsmyndighet som oklara. Den enskilde kommer inte att betraktas som patient om verksamheten inte är hälso- och sjukvård. Det är troligen ganska vanligt att den enskilde (redan) är patient i hälso- och sjukvården i andra delar av sin sjukdomssituation eller funktionsnedsättning och då har möjlighet att klaga på vården i enlighet med patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. I och med aktuellt förslag får denne även möjlighet att klaga på den försäkringsmedicinska utredningens genomförande. Det är IVO:s farhåga att det kan bli svårt för den enskilde att förstå hur hans eller hennes klagomål till IVO kommer att hanteras och i vilken roll och med vilka verktyg som IVO genomför sin tillsyn i den ena eller andra situationen. Det kan innebära problem för IVO också. IVO menar att det för den enskilde och för verksamheterna blir otydligt och oförutsebart att ett tillsynsuppdrag vilar på olika och olika långtgående regler för samma verksamheter men i olika uppdrag. Det kan leda till att man uppfattar IVO som en otydlig tillsynsmyndighet som inte tillämpar likabehandlingsprincipen. Det kan också medföra tillämpnings- och gränsdragningsproblem för myndigheten. IVO vill också påpeka att eftersom promemorian talar om klagomål på händelser i Inspektionen för vård och omsorg Telefon 010-788 50 00 Org.nr 202100-6537 Box45184 registrator@ivo.se 104 30 Stockholm www.ivo.se

n\/n inspektionen för värd och omsorg 2017-02-15 10.1-39930/2016 2(7) samband försäkringsmedicinska utredningar så är det problematiskt att förslaget inte är anpassat till den föreslagna ändringen av klagomålshanteringen enligt PSL. Bakgrund IVO har i januari 2015 svarat på frågor från utredningen Ansvar för försäkringsmedicinska utredningar, i juni 2015 lämnat remissvar över betänkandet För kvalitet - med gemensamt ansvar (SOU 2015: 17) samt i oktober 2016 lämnat synpunkter på formuleringar till nu aktuell promemoria. Utredningen Ansvar för försäkringsmedicinska utredningar Utredningen menade inledningsvis att de försäkringsmedicinska utredningarna inte var att betrakta som hälso- och sjukvård och att hälso- och sjukvårdslagstiftningen därför inte var tillämplig och IVO inte hade något tillsynsansvar för verksamheten. Utredningen ville stämma av med IVO om IVO delade bedömningen att de försäkringsmedicinska utredningarna inte är hälso- och sjukvård och hur IVO skulle ställa sig till förslaget att fä tillsynsansvar på området. IVO svarade i januari 2015 på utredningens frågor. Sammantaget ansåg IVO att denna verksamhet ska betraktas som hälso- och sjukvård. IVO menade att det även i avsaknad av ett direkt vård- eller behandlingssyfte med en åtgärd är möjligt att betrakta undersökningar och utredningar av en enskilds hälsotillstånd som hälso- och sjukvård. Eftersom IVO ansåg att försäkringsmedicinska utredningar var hälso- och sjukvård, så menade IVO att IVO redan har tillsyn över verksamheterna. IVO:s uppfattning var också att detta synsätt är en enklare väg att gå rent lagtekniskt jämfört med att - som utredningen var inne på - reglera saken i en särskild lag om försäkringsmedicinska utredningar. IVO höll med om att det bör finnas en tillsynsmyndighet som granskar denna verksamhet och det är svårt att se att någon annan tillsynsmyndighet vore mer lämpad än vad IVO är. Däremot måste det enligt IVO betonas att IVO inte ska överpröva de bedömningar som görs i ett läkarutlåtande som har utfärdats efter en försäkringsmedicinsk utredning. Inte heller kan IVO förväntas ta ställning i frågor som rör regelverket på socialförsäkringsområdet. IVO framförde också att ett förslag som medför att försäkringsmedicinska utredningar betraktas som hälso- och sjukvård sannolikt skulle innebära att hela regelverket på hälso- och sjuvårdens område blev tillämpligt för verksamheterna. IVO skulle då granska regelefterlevnaden i stort, alltså inte enbart reagera om en patient drabbas av en skada. IVO kunde t.ex. även komma att ha synpunkter på journalföringen och efterlevnaden av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. men normalt inte pröva bemötandefrågor.

n\/r'\ inspektionen för vård och omsorg 2017-02-15 10.1-39930/2016 3(7) IVO anförde avslutningsvis vikten av att ett eventuellt framtida regelverk blir tydligt, så att det framgår hur omfattande IVO:s tillsynsansvar ska vara. Ska det vara samma tillsyn som inom hälso- och sjukvården eller ska det vara en snävare tillsyn som bara riktas in på vissa delar av regelverket? Den enklaste lösningen vore att IVO:s tillsynsansvar på detta område ser likadant ut som all annan tillsyn på hälso- och sjukvårdsområdet. Även detta talar enligt IVO för att de försäkringsmedicinska utredningarna bör anses rymmas inom begreppet hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen. Att reglera frågan i en särskild lag menade IVO skulle bli mer lagtekniskt komplicerat. Betänkandet För kvalitet - med gemensamt ansvar (S OU 2 0 15: 17) IVO lämnade i juni 2015 remissvar på betänkandet. Utredningens förslag var att patientsäkerhetslagen ska gälla när landstingen utför försäkringsmedicinska utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden. Definitionen av hälso- och sjukvård i 1 kap. 2 PSL, skulle därför utökas med verksamhet som omfattas av lagen (2016:xxx) om försäkringsmedicinska utredningar. Förslaget skulle innebära att IVO fick ansvar för klagomålshantering och tillsyn över verksamheten med de här avsedda försäkringsmedicinska utredningarna och därmed ett utökat tillsynsansvar. IVO delade i remissvaret utredningens uppfattning att flertalet utförare av försäkringsmedicinska utredningar även bedriver hälso- och sjukvård och därför i dessa delar redan står under IVO:s tillsyn. Vad IVO enligt betänkandets förslag skulle utreda var endast klagomål på händelser i vården i samband med försäkringsmedicinska utredningar. IVO skulle varken utreda klagomål avseende felaktiga arbetsförmågebedömningar, rena bemötandefrågor eller klagomål som berör sådant som inte påverkar patientsäkerheten. IVO hade, som framgår ovan, vid ett tidigare tillfälle svarat på frågor från utredningen och då angett att försäkringsmedicinska utredningar enligt IVO:s mening är att betrakta som hälso- och sjukvård. Utredningen delade dock inte IVO:s uppfattning och föreslog i stället att definitionen i 1 kap. 2 PSL skulle utökas till att omfatta försäkringsmedicinska utredningar. Enligt utredningens förslag skulle de försäkringsmedicinska utredningarna utföras av landstingen vilka när det gäller hälsooch sjukvård redan står under IVO:s tillsyn. IVO fann därför inte skäl att argumentera för en annan lösning än den föreslagna utan tillstyrkte förslaget. IVO:s synpunkter på formuleringar till nu aktuell Os IVO lämnade under hand synpunkter på förslag till formuleringar i aktuell promemoria. IVO:s synpunkter handlade främst om att såväl 3 kap. som 7 kap. PSL i sin helhet borde gälla alla verksamheter som utför försäkringsmedicinska utredningar. Det framgick inte av underlaget som IVO fick ta del av hur IVO:s tillsynsuppdrag skulle komma att formuleras i lagförslaget.

n\/n inspektionen för värd och omsorg 2017-02-15 10.1-39930/2016 4(7) IVO:s svar på denna remiss IVO vidhåller att försäkringsmedicinska utredningar kan betraktas som hälso- och sjukvård. Om det inte låter sig göras menar IVO att den bästa alternativa lösningen är att definitionen i 1 kap. 2 PSL utökas till att omfatta försäkringsmedicinska utredningar. IVO skulle i båda fall ha tillsyn över verksamheterna och deras personal på samma sätt som över verksamheter och personal som bedriver (annan) hälso- och sjukvård. Verksamheter och personal skulle också stå under bestämmelserna om vårdgivares skyldigheter m.m. i PSL. IVO menar sammanfattningsvis att tillsynen riskerar att bli oförutsebar och rättsosäker om olika tillsynsbestämmelser i olika lagar ska tillämpas vid olika tillfällen beroende på vilken uppgift som utförs för tillfället i för övrigt samma verksamhet och av samma personal. IVO menar vidare att ett tillsynsansvar i enlighet med promemorians lagförslag skulle medföra problem och vill då framföra följande. Vå rdgivare IVO:s tillsynsansvar enligt PSL omfattar redan idag såväl mycket stora som mycket små vårdgivare, offentliga som privata samt verksamheter som inte fullt ut överensstämmer med definitionen av hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Bestämmelserna i 3 kap. PSL om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete gäller alla vårdgivare och kan tillämpas med hänsyn tagen till verksamhetens storlek mm. Detta utgör inte något problem i tillsynen. De verksamheter som torde vara aktuella står förvisso i stor utsträckning redan under IVO:s tillsyn, men bara i den mån de utför hälso- och sjukvård. Jämförelsen på sid 93 i promemorian med den tillsyn som IVO har enligt 8 lagen (2001 :499) om omskärelse av pojkar är inte korrekt. IVO har tillsyn över verksamheter som utför omskärelse av pojkar eftersom dessa verksamheter enligt definitionen i 1 kap. 2 PSL ingår i begreppet hälso- och sjukvård. Därmed gäller PSL fullt ut för dem och PSL är då grunden för IVO:s tillsyn. En sådan lösning är ju också den som IVO i förespråkar i andra hand i fråga om försäkringsmedicinska utredningar. Hälso- och sjukvårdspersonal Bestämmelserna i 8 kap. PSL om prövotid och återkallelse av legitimation m.m. gäller för den som har legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården vid

n\/n inspektionen för vård och omsorg 2017-02-15 10.1-39930/2016 5(7) utövningen av yrket och i förhållande till patientsäkerheten. Dessa bestämmelser kommer inte att bli tillämpbara genom hänvisningen som görs i förslaget till 5 kap. 3 4 lagen (xx) om försäkringsmedicinska utredningar, eftersom de försäkringsmedicinska utredningarna inte avses vara hälso- och sjukvård. Även om IVO genom lagförslaget skulle få rätt att besluta om åtgärder enligt 7 kap. 30 PSL så medför synsättet att försäkringsmedicinska utredningar inte är hälso- och sjukvård att 8 kap. PSL inte kan tillämpas. I hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, prövas bara, såvitt är relevant här, yrkanden från IVO avseende yrkesutövning inom hälso- och sjukvården och med beaktande av patientsäkerheten. Den som har legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården står under IVO:s tillsyn bara när han eller hon utövar det yrket men inte när han eller hon arbetar med annat än hälso- och sjukvård. Resonemanget i promemorian på sid 92 att dessa yrkesutövare skulle stå under IVO:s tillsyn även när de utför andra sysslor än hälsooch sjukvård, som t ex försäkringsmedicinska utredningar, är felaktigt. Tillsynsansvar enligt vad som beskrivs i promemorian Om IVO ändå skulle få tillsynsansvar enligt vad som beskrivs i promemorian vill IVO framföra följande. Inledningsvis vill IVO påtala att det måste förtydligas hur den i promemorian föreslagna "enklare form av individ- och verksamhetstillsyn" ska gå till. Förslag till lag om försäkringsmedicinska utredningar 5 kap. i sin helhet jämfört med PSL Det framgår inte hur IVO:s tillsyn ska initieras eller hur IVO ska uppmärksamma behov av tillsynsinsatser i verksamheterna. Det talas i promemorian om klagomål. Om avsikten i promemorian är att de som varit föremål för en försäkringsmedicinsk utredning ska kunna framföra klagomål på "vården" till IVO, så saknas det stöd i lagförslaget för ett sådant förfarande. Vidare uppkommer problem i förhållande till klagomål på hälso- och sjukvården enligt PSL, där regelverket just nu är föremål för omfattande ändringsförslag (Lagrådsremiss Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården, den 26 januari 2017). Enligt lagrådsremissens förslag ska patienter ( och i angivna fall närstående) i första hand vända sig till vård givaren med klagomål och ska först efter vårdgivarens handläggning kunna vända sig till IVO. Det kan inte vara rimligt att den som (anser sig) har varit föremål för en försäkringsmedicinsk utredning och som vill framföra klagomål ska få förtur till IVO:s tillsynsinsatser och inte behöva vända sig till vårdgivaren först. IVO menar att bestämmelserna står i konflikt med varandra.

n\/n inspektionen för vård och omsorg 2017-02-15 10.1-39930/2016 6(7) 5 kap. 2 andra stycket samt sid. 91-94 Det framgår inte vilka de tillämpliga delarna i 3 kap. PSL är och vilka moment som ska beaktas av IVO i tillsynen, förutom skyldigheten att anmäla verksamheten. Med hänsyn till att den här verksamheten inte utgör hälso:- och sjukvård är detta mycket otydligt. PSL syftar till att främja hög patientsäkerhet och därmed undvika vårdskador. Om försäkringsmedicinska utredningar inte ska anses utgöra hälso- och sjukvård är personen som ska undersökas inte heller patient. Då blir det problematiskt att på något sätt tillämpa någon del i PSL rörande vårdgivarens skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Remissförslaget ger ingen vägledning. Om IVO ändå ska granska vissa delar behöver det preciseras vilka delar som avses. I annat fall blir den verksamhetstillsyn som enligt förslaget förväntas ske med hänvisning till PSL i praktiken en nullitet. Utan dessa preciseringar kan IVO endast granska om verksamheterna uppfyller de skyldigheter de har enligt föreslagen lag och förordning De åtgärder som IVO kan vidta med stöd av 7 kap. PSL kan bara vidtas när det finns risker för patientsäkerheten. Eftersom utredningarna inte utgör hälso- och sjukvård, och personerna inte är patienter, kan det heller inte uppstå några patientsäkerhetsrisker för vilka IVO kan kräva åtgärder. Remissförslaget besvarar inte frågan vilka andra risker som kan uppstå utifrån de skyldigheter verksamheterna har enligt detta förslag och som kan komma att kräva att IVO vidtar skarpa åtgärder. 5 kap. 3 8 kap. PSL stadgar att åtgärder ska vidtas mot den som har legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården, under vissa förutsättningar, nämligen att man på något sätt är olämplig att utöva sitt yrke. IVO kan inte ha några synpunkter på arbete som en legitimerad yrkesutövare utför och som inte utgör hälso- och sjukvård. När IVO tidigare har granskat legitimerade yrkesutövare somt.ex. utfört olika "skönhetsingrepp" så har det varit utifrån bedömningen att åtgärden/ingreppet har bedömts utgöra hälso- och sjukvård. I detta fall är det uttryckligen bestämt att utredningarna inte utgör hälso- och sjukvård, trots att det krävs medicinska specialistkunskaper för att göra utredningarna. Förslag till förordning om försäkringsmedicinska utredningar Hur förhåller bestämmelsen sig till 2 andra stycket HSL av vilket framgår att den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården? Visserligen

n\/n inspektionen för vård och omsorg 2017-02-15 10.1-39930/2016 7(7) förutsätts landstingen få full ekonomisk kompensation för de försäkringsmedicinska utredningarna men det löser knappast de personalproblem som finns, t.ex. att det råder brist på specialistläkare. Om det inte finns tillräckligt med personal med rätt kompetens för att både utreda och vårda patienter och för att utföra de försäkringsmedicinska utredningarna finns det risk för undanträngningseffekter. Patienter kan komma att få vänta längre på vård och behandling för att personalen ska hinna utföra försäkringsmedicinska utredningar som ju måste genomföras inom lagstadgad tid. Patientsäkerhetsrisker kan uppstå i samband med detta. Samma synpunkt som ovan under 3. Risk finns för undanträngningseffekter. Av promemorian framgår att ett utlåtande också ska kunna ligga till grund för bedömning av framtida rehabiliteringsåtgärder. Det är otydligt om det är Försäkringskassans rehabiliteringsåtgärder som avses. Om det inte är det som avses blir det då inte en åtgärd för att medicinskt utreda och behandla sjukdomar och skador, d.v.s. hälso- och sjukvård? Motsvarighet till 6 kap. 13 PSL saknas Även under försäkringsmedicinska utredningar lär det förekomma att uppgifter framkommer om andra personers hälsotillstånd, t.ex. att den försäkrade berättar om släktingars eller vänners erfarenheter av sådana här utredningar utifrån deras hälsotillstånd. Det kommer förstås inte att stå i utlåtandet men det kan komma upp under själva undersökningen och personalen bör ha tystnadsplikt även för sådana uppgifter. Beslut om detta yttrande har fattats av generaldirektören Gunilla Hult Backlund. I den slutliga handläggningen har avdelningscheferna Karin Fagerberg och Patric Winther deltagit. Avdelningsjuristen Anna Jedenius har varit föredragande. Inspektionen för vård och omsorg ~~(Jj Gunilla Hult Backlund