Världsunikt projekt om ledgångsreumatism och miljöfaktorer

På de följande 16 sidorna presenterar vi EIRA-studien. Forskningsprojektet gäller reumatoid artrit, förkortat RA, och i folkmun kallad ledgångsreumatism. EIRA Text: Yvonne Enman Foto: Yvonne Enman och Anders Arhammar Världsunikt projekt om ledgångsreumatism och miljöfaktorer Visst är det bra att veta hur en sjukdom ska behandlas. MEN når forskarna kunskap om varför sjukdomen drabbar någon, kan resultatet bli att dess utbrott kan hindras eller fördröjas. Professorerna Lars Klareskog och Lars Alfredsson tog fasta på detta och startade projektet EIRA. Tillsammans rekryterade de läkare vid de reumatologiska klinikerna i Sverige, samt forskare vid Karolinska Institutet. EIRA står för Epidemiologisk undersökning av riskfaktorer för reumatoid artrit. Studien är ett gott exempel på att i dagens forskningsvärld sitter inte forskare ensamma på sin kammare, utan studierna är gränsöverskridande både mellan olika yrkeskategorier, fakulteter, sjukhus och länder. EIRA är ett samarbetsprojekt mellan miljömedicin, reumatologi och yrkesmedicin vid Karolinska Institutet. Ensamma i världen Inom reumatologin är det ganska ovanligt med forskning om orsakerna till varför de olika sjukdomarna debuterar. Det går 10 studierapporter (abstrakt) om sjukdomarnas bakgrund på 200 om behandlingar. EIRA-studien är skapad och baserad på insikten att olika kombinationer av gener och miljöfaktorer ger upphov till sjukdomen RA. Syftet är att ta reda på vilka faktorer i omgivning och livsstil som påverkar risken att drabbas av RA. För att kunna undersöka vilken roll miljöfaktorer har krävs stora studier. Det har tidigare påståtts att en sådan här forskningsstudie är omöjlig att genomföra just därför att det krävs många detaljerade uppgifter från många medverkande, både patienter med RA, personer ur befolkningen som fungerar som kontrollpersoner, samt att många kliniker samlar och lämnar in data. Resultat från EIRA har visat att det är möjligt och projektet blir mer och mer värdefullt eftersom det visar vägen för fler möjligheter att kunna hitta vilka gener som samverkar med vilka miljöfaktorer vartefter analyserna blir alltmer detaljerade. EIRA är ett unikt projekt och den största av sitt slag i världen. Reumatikertidningen 1 2008 49

Lars Alfredsson är professor i epidemiologi vid miljömedicin, Karolinska Institutet. Från början var han intresserad av hjärt- kärlepidemiologi, nu har han utökat sitt intresse till RA. Framsidan på den enkät som både personer med RA och kontrollpersoner ska fylla i pryds av Le déjeuner des canotiers av Auguste Renoir. Denne kända konstnär drabbades av ledgångsreumatism men var konstnärligt aktiv under hela sitt liv. EIRA I och EIRA II Datainsamlingen startade med EIRA I år 1996 som avslutades 2006 då EIRA II tog vid. I den första studien deltog 2362 patienter med RA. Till varje patient valdes en kontrollperson ur befolkningsregistret. Kontrollpersonen var lika gammal, hade samma kön och bodde i samma område. I delstudie II pågår datainsamlingen för fullt. Hitintills deltar 600 patienter och deras kontrollpersoner. Studieupplägget är densamma som förut, men till varje patient önskas nu två kontrollpersoner. Svarsfrekvensen för både patienter och kontrollpersoner är väldigt hög, 96 % av patienterna och 82 % av kontrollerna deltar i studien. Dessvärre lämnar inte alla 9 kontrollpersoner blodprover, även om de besvarat frågeformuläret, och det är därför forskarna vill ha två kontroller för varje patient. Till EIRA II är frågeformuläret också omarbetat eftersom det tidigare var väldigt detaljerat där exempelvis årtal efterfrågades för många händelser i livet. Svårast visade det sig vara att komma ihåg när man haft barnsjukdomar och blivit vaccinerad. Frågor om kost har tillkommit. De är väldigt detaljerade för att det krävs många frågor om vad man äter för att det ska vara möjligt beräkna algoritmer om näringsämnen. Kontrollpersonens uppgift Kontrollpersonen är oerhört viktig för att studierna ska kunna genomföras. Om inte människor som inte har ledgångsreumatism svarar på frågorna och lämnar blodprover faller hela projektet. Deras uppgifter krävs för att det ska gå att jämföra deras värden och svar med patienternas. Vad som händer är att först får den person som plockats ur befolkningsregistret en förfrågan om han/hon är villig att ge av sin tid för att bidra till forskningen om vad som triggar igång folksjukdomen ledgångsreumatism. Om personen accepterar kommer ett brev på posten med frågeformulär och en önskan att kontrollpersonen ska gå till vårdcentralen för att lämna blodprover. Med följer ett kuvert med provrör och ett returkuvert tillsammans med några instruktioner till vårdcentralen. För varje år som går blir vetskapen och tron på att miljön påverkar oss människor större. För personer med ledgångsreumatism är det inte annorlunda. I grunden syftar EIRA projektet till att identifiera vilka miljöfaktorer som orsakar sjukdomen. En utgångspunkt vid starten av projektet var insikten om att man, för att bättre förstå miljöfaktorernas betydelse, måste studera deras samspel med olika genetiska riskmarkörer. Det är genom att studera samspelet mellan miljö och genetik som vi kan förstå de bakomliggande mekanismerna. Under det gångna året har vi identifierat flera nya riskgener av betydelse för RA. Nu vet vi vilka gener vi ska utgå från och det öppnar upp för en spännand framtid, när vi i nästa steg undersöker hur dessa nya riskgener samverkar med olika miljöfaktorer, säger professor Lars Alfredsson. Ett exempel på hur genetik och miljö samverkar är rökning och en av de tidigare kända riskgenerna vid RA. det visar sig att om man både röker och har denna ärftliga belastning, så har man en mycket högre risk att insjukna i RA än om man aldrig har rökt och inte heller har den aktuella riskgenen. Den förhöjda risken man har om man både röker och har denna riskgen, är betydligt större än summan av den riskhöjning rökning och riskgenen ger, var för sig. Resultat hitintills Det senaste året har resulterat i flera framsteg inom genetiken och fler är förväntade inom en snar framtid. Vi utgår från en gen och kombinerar den med en uppsjö av olika miljöfaktorer. Information som vi får från våra patienter och kontrollpersoner, säger professor Lars 50 Reumatikertidningen 1 2008

EIRA har resulterat i tre avhandlingar skrivna av Patrik Stolt, Karin Lundberg och Berit Sverdrup. Snart är Camilla Bengtsson och Henrik Källberg också redo att försvara sina avhandlingar. Det krävs mycket administrativt arbete i EIRA-studien. Lena Nise är forskningsassistent och har varit med sedan 2001. I hennes uppgifter ingår att sköta enkätutskick och insamling. En hel del telefonkompletteringar blir det också, och så ska alla data matas in i datorerna. Lite tid använder hon även för att göra analyser. Klareskog. I tre översiktsartiklar som publicerats i framstående vetenskapliga tidskrifter har vi kombinerat två kända riskgener med miljöfaktorer och lärt oss hur de tillsammans med olika sjukdomsmekanismer påverkar sjukdomen. RA är en symtomdiagnos där många olika sjukdomsdetaljer döljer sig bakom diagnosen. Man kan säga att många sjukdomar samlats under en samlingsdiagnos. Som det är nu delar man in RA i grupperna anti- CCP-negativa och anti-ccp-positiva personer, men det finns säkert andra uppdelningsmöjligheter. Blodproverna används för att söka efter fler antikroppssvar i syfte att finna fler undergrupper av sjukdomen. Nyligen har två nya genetiska riskmarkörer som kommer att få stor betydelse identifierats. De är resultat av ett internationellt samarbete mellan Stockholm, Singapore och Boston i USA. På ett dygn kunde vi avverka en hel jordenruntresa. Vi skrev här hemma under vår arbetsdag, i USA fortsatte man tills dagen i Singapore tog vid och så kom dokumentet åter till oss ett dygn efter det vi påbörjat skriverierna. Kul men intensivt, fyller Lars Alfredsson in. Framtiden Nu när vi vet mer om varför man drabbas av RA vill vi fortsätta våra studier och undersöka vad i levnadsvanor och omgivning som påverkar sjukdomsförloppet och reaktionerna på olika läkemedel vid ledgångsreumatism. Det lyser i de båda professorernas ögon när de konstaterar att de har del i en av världens största fallkontrollstudier som innehåller mängder av information om levnadsvanor, genetik och miljöfaktorer. Här finns en ocean att ösa ur. Tre avhandlingar har sin grund helt eller delvis i projektet och två nya ser snart dagens ljus. I EIRA deltar 20 kliniker i södra och mellersta Sverige. Studien är befolkningsbaserad och sjukhusen, samt privatpraktiserande reumatologer, rapporterar in sina patienter. De har inkluderats på den egna kliniken via blanketter som sedan skickats till Karolinska Institutet tillsammans med blodprover. Patienterna har berättat om de allra första symtom som de blivit medvetna om redan före sin RA-diagnos. Koppling till utlandet finns i samarbete med Boston i USA och med Singapore där de genetiska analyserna genomförs. Reumatikertidningen 1 2008 51

Lars Klareskog är professor vid Reumatologiska kliniken, Karolinska Sjukhuset och har samarbetat med Lars Alfredsson sedan 1993. gener Tjugotvåtusen bestämmer allt Professor Lars Klareskog tar oss med på en resa över tid då betydelsen av kroppens gener blir allt mer kända och spelar en allt större roll för hur morgondagens sjukvård ska kunna påverka de reumatiska sjukdomarna. Olika genuppsättningar kommer att tala om vilken behandling som kan bli lyckad för var och en. En ljus framtid ligger inom räckhåll, inte fullt ut ännu, men snart. Kunskapen om att genetik existerar har funnits sedan länge då man i tvillingstudier frågat om släktförhållanden. På 1970-talet började forskarna ägna sig åt transplantationsantigener och förstod att de är betydelsefulla för det genetiska arvet. Det är en typ av molekyler som styr avstötningsreaktioner vid transplantation och som också bestämmer risken att drabbas av ledgångsreumatism (RA). Den enda kända uppgift dessa molekyler har är att styra funktionen hos immunförsvarets T-lymfocyter. Det fyndet innebar att man kunde rikta in en del av forskningen kring ledgångsreumatism mot att förstå T- lymfocyterna, något som i sin tur fick betydelse för synen på uppkomstmekanismer för ledgångsreumatism och därmed på möjligheterna till framtida immunterapier, säger Lars Klareskog. Denna gen var den enda gen som fram till nyligen var känd att bidra till risk för RA. Gen nummer två som bidrar till risken för RA, upptäcktes inte förrän 2004. Det är en gen som kallas PTPN22 vars olikheter också styr aktiveringen av lymfocyter, men på ett annat sätt. Det faktum att de två viktigaste gener som påverkar risken att få RA, är sådana gener som bestämmer hur immunsystemet, och särskilt T-cellerna aktiveras, gör det lättare att rikta in forskningen mot mekanismer som styrs av just dessa gener. De genetiska studierna har visat vilka mekanismer som är viktigast för sjukdomsuppkomst, och därmed också mot vilka mekanismer nya terapier kan riktas. Jämförande genetik Också hos djur har man hittat vissa gener där man kunnat förstå de mekanismer som styr generna. Rikard Holmdahl har funnit en gen som han kallar Ncf1 och som styr en mekanism som kallas oxidering. Möss med en viss variant av denna gen är mycket mottagliga för en RA-liknande sjukdom Särskilt intressant var att det gick att påverka systemet som styrdes av den här genen. Det var möjligt att ge de möss som var mottagliga för artrit en substans som ökade oxideringen och gjorde den sjukdomsmottagliga musen mer lik den mus som var motståndskraftig mot artrit. Möjligheten gavs därmed att använda kunskapen om en gen som påverkar risken att få sjukdom, till att utveckla ett läkemedel som skulle fungera hos dem som har en genetiskt bestämd risk för artrit (i detta fall bestämd av Ncf1-genen). Rikard kunde ta fram molekyler som han presenterade för läkemedelsföretag, som i sin tur har börjat framställa molekyler som ökar oxideringen hos musen som hade genen som gav risk för sjukdom. Musen medicinerades alltså så att den inte längre hade någon ökad risk för sjukdom. Ett elegant sätt att ta fram ett läkemedel som fungerade på möss. Den naturliga följdfrågan blev om den genen har någon betydelse för uppkomst av reumatism också hos människa. Om det är så, blir det än mer intressant att satsa på det läkemedel som kunde bota mössen. Ett samarbete mellan EIRA och Rikard Holmdahl har visat att en gen som påverkar samma oxidationsmekanism som Ncf1-genen verkligen har betydelse för uppkomsten också av RA, och det arbetet har nyligen publicerats. Det lyser i professor Lars Klareskogs ögon när han förklarar att alltsammans går ut på att man använder genkunskapen för att förstå vilken mekanism som är viktig för en viss grupp av patienter, i detta fall personer med RA. Genom genetiken kan man lära sig mycket om mekanismen och 52 Reumatikertidningen 1 2008

i slutänden komma fram till en behandling som påverkar sjukdomen. Och det är kunskapen om genetiken, funktionerna i kroppen som är specifika för personer med RA och hur de påverkas av olika omgivningsfaktorer som är kärnan i projektet EIRA. En fantastisk resa Den principiella strukturen hos hela människans arvsmassa (det humana genomet) är sedan några år kartlagd. Forskarna vet hur alla kroppens byggstenar är uppbyggda. Från början kartlades genomet hos fyra människor och det visade sig se ungefär likadant ut. Därefter har man kunna konstatera att människor är lika varandra till mer än 99 %. Vi är mycket lika schimpansen, och till mer än 95 % lika musen. Till och med rundmasken delar 90 % av sin arvsmassa med människan. Det intressanta för hälsa, sjukdom och allt annat är den lilla promille av gener som är olika mellan olika människor, och därmed styr våra olikheter vad gäller hårfärg, hur fort vi springer och risken att få olika sjukdomar. Då talar vi om cirka 22 000 gener i vår arvsmassa som bestämmer alla våra egenskaper. Vilket är mycket färre än vad man från början trodde, gissningen låg på flera 100 000. Den tekniska utvecklingen under de senaste 3-4 åren gör att istället för som tidigare titta endast på varianter av en gen kan man idag titta på varianter av alla de 22 000 generna och hur funktionen hos dessa gener styrs. Ett chip (en tumnagelstor glasbit, som liknar ett datorchip) har utvecklats där man kan titta på olikheter i DNA-struktur och upp till 1 miljon förändringar i taget. Man kan därmed studera vilka effekter som bestämda olikheter inom alla våra gener har för risken att utveckla olika sjukdomar. Detta sätt att studera hur gener påverkar risk för RA, har hittills använts av tre olika forskningsgrupper i världen; en i England, en i USA och EIRA-gruppen i Sverige. Ett intensivt samarbete har också inletts mellan dessa tre grupper, vilket gör det möjligt att på ett mycket bättre sätt än tidigare förstå vilka gener som är gemensamma riskgener för människor i olika länder. Men det är först nu, som det mest intressanta börjar, när vi kan sätta alla generna i sitt sammanhang. Vi vet att en sjukdom som RA uppkommer när individer med vissa genetiska riksfaktorer utsätts för vissa omgivningsfaktorer. Och enbart när man kan kombinera kunskap om riskgener och risker i omgivningen, blir det möjligt att fullt ut förstå vilka mekanismer som driver utvecklingen av RA hos olika personer med denna sjukdom. Det är nämligen så att individer med en typ av riskgener får sjukdomen när de utsätts för en typ av omgivningsfaktorer, medan individer med andra riskgener blir sjuka i helt andra omgivningar. Det kan också vara så att de molekylära mekanismer som driver sjukdomsutvecklingen skiljer sig åt mellan individer med olika riskgener. Kunskap om detta är i sin tur nödvändig för att veta vilka individer som ska behandlas med vissa nya läkemedel (se exemplet om oxidation ovan). Givetvis ska man kunna använda sådan kunskap också för att ge råd om livsstil och hur olika individer kan minska sin risk att insjukna i RA. Man hoppas naturligtvis också att kunna bestämma om vissa genvarianter styr vad som händer med sjukdomen över tid. Vilka gener styr exempelvis lyckad behandling med metotrexat och/eller anti-tnf-behandling? Också detta är idag möjligt att studera i EIRA-studien i och med att vi kan följa patienternas sjukdomsutveckling över tid tack vare att de flesta som ingår i EIRA-studien också medverkar i det nationella RA-registret, avslutar Lars Klareskog. Reumatikertidningen 1 2008 53

Fet fisk minskar risken att få RA Personer med reumatisk sjukdom funderar ofta på om kosten har någon betydelse för hur de mår. Det gör forskarna också. Flera studier ha visat att det finns ett samband mellan intag av fet fisk och en minskad risk för hjärt-kärlsjukdom. Och att tillskott av fiskolja har mildrat RA-patienters symtom. Det är bevisat att omega-3 har påtaglig antiinflammatorisk effekt på kroppen. Fisk är den främsta källan, även om det finns små mängder omega-3 i kött och ägg. Så även i vegetabilier, men där är fettkedjorna korta så kroppen måste förlänga dem. När man äter fisk får man de långa kedjorna direkt. Fiskolja innehåller också långkedjiga omega-3 fettsyror. För ledgångsreumatism har inflammation i kroppen stor betydelse och många av de behandlingar som finns att tillgå för att mildra sjukdomen går ut på att just minska den inflammatoriska processen. Med den kunskapen i bagaget är frågan om det finns ett samband mellan intag av fet fisk, fiskolja och risken att få ledgångsreumatism. Det finns tidigare epidemiologiska studier där man tittat på hur risken för utveckling av RA påverkas av intag av fet fisk. Men de studierna innefattar endast några hundra individer och de har inte givit entydiga resultat, säger Magdalena Rosell som är nutritionist och en av forskarna i EIRA-studien. Frågor om kost Det finns ganska många studier som visar att kosttillskott med fiskolja mildrar symtomen hos personer som redan har Magdalena Rosell disputerade 2003 inom nutritionistepidemiologi. Avhandlingen handlade om relationen mellan olika kostfaktorer och risken att drabbas av hjärt- och kärlsjukdom. Kost är hennes stora intressen bredvid vetenskapsfilosofi. ledgångsreumatism. Sambandet mellan intag av fet fisk och minskad risk för hjärt-kärlsjukdom är också belagt. I den första EIRA-studien ingick några få frågor om kost. Vi ville veta hur det var innan de hade fått sin sjukdom, för att finna betydelsen för själva insjuknandet. Därför frågade vi om de ätit fet fisk och kosttillskott de senaste 5 åren innan diagnos. Det finns fler som börjat ta kostillskott när de fått sin diagnos. Men det är vi inte intresserade av i den här studien. Fet fisk och fiskoljetillskott Svaren från 1897 personer med RA och 2000 kontrollpersoner visade att om man äter fet fisk så minskar risken att få RA med 20 %. Det finns i princip ingen skillnad mellan män och kvinnor och det spelar ingen roll om man äter fet fisk 1-3 gånger i veckan eller upp till 7 gånger, även om det finns en indikering på att ju oftare man äter fet fisk desto mindre blir risken att få RA. När vi jämförde resultaten mot gener så visades ingen skillnad mellan dem med positiv reumatoidfaktor och negativ reumatoidfaktor. Risken minskade mest för personer med anticitrullinerade antikroppar (ACPA). För intag av fiskolja blev resultaten annorlunda. Vi tog inte hänsyn till mängden fiskolja de tog, bara om de tog eller inte. Och vi såg ingen effekt för tillskott av fiskolja. Det visade sig att väldigt få tar kosttillskott. När de jämförde mot de ovan nämnda genotyperna fann de inte heller några skillnader. Fler frågor Som alltid ger svaren på forskarnas frågor upphov till ännu fler frågor. Det kan tyckas underligt att risken minskade för dem som åt fet fisk men inte för dem som åt fiskolja. Kanske var våra beräkningar för grova, eller mätte vi intagen på fel sätt, eller så blev resultatet fel därför att det var få personer som tog fiskoljetillskott och då speciellt män? Resultaten från studier på hjärt-kärlsjukdom styrker resultaten som vi fått att fet fisk minskar risken för RA. Men vi har inte kunnat kontrollera för andra kostfaktorer, förutom alkohol, och den stora frågan är därför huruvida det är fiskintaget i sig som har en effekt eller om intaget av fet fisk delvis kan vara en markör för andra kostfaktorer, såsom intag av frukt och grönt till exempel, som eventuellt skulle kunna ha en skyddande effekt. Detta kommer vi att kunna undersöka närmare i EIRA 2, avslutar Magdalena Rosell. Resultaten blir början på fortsättningen. De har visat på behovet av mer forskning kring kost och risken att få RA. I EIRA 2 har frågorna om kost utökats. 54 Reumatikertidningen 1 2008

Egna tankar om orsak till sjukdom Ulrika Bergsten är sjuksköterskan som aldrig skulle hålla på med forskning. Nu är hon doktorand. Arbetar på Spenshult och är inskriven på universitetet i Växjö och hennes nyfikenhet är väkt. Den allra sista frågan i EIRA-enkäten frågar efter den egna tanken om varför man fått sin sjukdom. Svaren visar att patientens tankar skiljer sig från vårdpersonalens. Och att svaren kan vara nyttiga för personalens sätt att bemöta patienternas funderingar. De frammanar eftertanke i vardagen. Syftet med Ulrika Bergstens forskning är att undersöka vilka egna tankar personer med ledgångsreumatism har om vad som orsakat deras sjukdom. Jag vill veta vad patienten tänker själv, säger Ulrika Bergsten. Det kallas fenomenografi och kommer från grekiskan. Betydelsen är att beskriva det som visar sig i ord och bild. Utgångspunkten är att människor har olika uppfattning om objekt och företeelser i världen. Det en uppfattar är inte samma sak som en annan uppfattar, eftersom olika människor har olika erfarenheter till världen. Urval Strategiskt urval kallas det när man själv väljer vilka personer som ska få delta i studien. Av de 100 personer som år 2003 svarat på den sista frågan i enkäten valde jag ut 38 deltagare. För att få ingå i studierna skulle de ha svarat med fullständiga meningar, det skulle finnas variation i kön, ålder, utbildning och civilstånd för att ge en stor spridning och många olika svar på orsaken till sjukdomen. Strategiskt urval är ett helt annat sätt än hur urval till forskningsstudier vanligtvis görs. Kategori A Fram trädde tre huvudkategorier med tänkta underorsaker. Den första är konsekvenser utan egen påverkan och anger händelser som de själva inte hade någon kontroll över. Klimatförändringar: Det är speciellt intressant att motsatserna kan kännas vara orsaken, för en är det kyla och för en annan är det värme. Värken uppkom när jag och min sambo var i Malaysia. Under tre veckor vistades vi i hög värme 35-40 grader och hög luftfuktighet. Under åren 1970-80 bestod mitt arbete huvudsakligen av utomhusarbete. Händer och fötter utsattas för stark kyla vintertid. Reumatikertidningen 1 2008 55

A. Konsekvenser utan egen påverkan - att vara utsatt för klimat förändringar - att vara genetiskt belastad - att vara utsatt för oväntade händelser B. Överbelastande situationer - att vara utsatt för arbetsrelaterad stress - att vara utsatt för familjerelaterad stress C. Inte veta - att erfara ovisshet - att plötsligt drabbas av sjukdom Ärftlighet: Jag antar att det är ärftligt eftersom min far och hans sex syskon har det. Det var väntat att jag också skulle drabbas förr eller senare. Detta är en orsak som ligger helt utanför personens kontroll, konstaterar Ulrika. Kategori B Nästa huvudkategori handlar om överbelastande situationer, stressituationer där personen vet att hon/han inte tagit hand om sig själv. De beskriver att de haft en del i det som skett. Verkligt olika enskilda händelser och skador kan påverka tanken. Ur händelser som man inte väntat sig effekt av stiger sjukdomsorsak fram. svår fallskada mot trottoarkant 2002 i november när skadorna i min axel uppkom Jag tog för första gången influensasprutan sent på hösten efter den blev jag dålig. Arbetsrelaterad: I samband med en bilreparation stod jag på huk på knä på betonggolvet under 4-5 timmar och kände då att det gjorde ont i knälederna. Senare på natten fick jag fruktansvärd värk i ena knät. Nästa dag även i det andra. Efter cirka en månad fick jag ont i fingrar och handleder. Jag tror att sjukdomen utlöstes när jag överansträngde mig. Det pekar på en ren fysik belastning som personen kopplat ihop med sin sjukdom. Andra finner en mer psykisk. Jag har under de tre senaste åren levt under stor tidspress och psykisk press. Jag har blivit trakasserad av mina kollegor och chefer. Familjerelaterad stress: Under åren 2000-2003 har jag levt med en ständig oro, ovisshet, maktlöshet och psykisk trötthet över min son. Jag har haft stor brist på sömn under flera år. Allt detta har tagit hårt på mig. Flera tar upp att de mist sitt husdjur, faktiskt 3 av de 38. Om jag som sköterska fått den förklaringen hur hade jag tagit emot det? Det kan finnas en vits med att skriva ner sådana här saker, man får tid att fundera över dem. Det måste bero på sorgen när min hund dog. Kategori C Den tredje kategorin anger orsaken som osäker. Dessa personer kan inte finna några samband. De fattar inte vad som hänt, det kom helt oväntat. Eftersom jag aldrig haft någon allvarlig sjukdom tidigare är det svårt förstå vad som hänt i min kropp. För 5 år sedan var jag helt frisk. Jag gick 1.5 mil fyra gånger i veckan och kände ingenting ovanligt. Viktig information De resultat som Ulrika Bergsten fått visar nya perspektiv på hur sjukdomen kan förklaras av patienten. Ur medicinsk synvinkel kan de upplevas som irrelevanta orsaker. Att de kan ligga till grund för hur patienten hanterar sin sjukdom gör dem ändå högrelevanta och viktiga för hur personers liv ska ta form. De upplevda orsakerna kan påverka personens sätt att hantera sin sjukdom. Kanske kan den också påverka patientens val av behandling. Resultaten visar att patienter ibland tänker annorlunda än vårdpersonal, vi förklarar saker olika. Framför allt har detta gjort mig mycket mer nyfiken. Vad händer om man har arbetat på betonggolvet, och sedan kopplar ihop det med sin sjukdom. Hur villig är jag att gå tillbaka till golvet? Vill jag fortsätta träna mina knän när jag blivit sjuk av överansträngning. Eller när influensasprutan känns som orsaken. Vill jag ta mediciner då och speciellt vill jag ta medicinen i sprutform? Kommande studier De studier som Ulrika planerar härnäst ska undersöka vilka uppfattningar som patienten uppgivit som är vanligast orsak och om det finns skillnader i uppfattningarna ställda i förhållande till bakgrundsvariablerna. Det finns flera tidigare studier om olika copingstrategier som visat att handlingssättet påverkas av positiva eller negativa tankar om sjukdomen, men det är inte undersökt varför det är så. Jag ser fram emot att göra en kvalitativ studie där jag frågar patienterna om hur åsikterna påverkar hur man klarar sin sjukdom, avslutar Ulrika Bergsten. 56 Reumatikertidningen 1 2008

Inte trodde Henrik Källberg när han undervisade statistik för studerande inom hälsovetenskap att han snart själv skulle läsa just hälsovetenskap och bli doktorand i EIRA-projektet med fokus på epidemiologi. Senast år 2009 kommer han att disputera. RA Rökning, alkohol och Rökning är en livsstilfaktor. Alla vet att det inte är bra att röka. Många gör det i alla fall. Men ökar rökning risken att få RA? Svaret är Ja! Rökning är sedan tidigare konstaterat som en av de största riskfaktorerna för att få RA. Nu är frågan om det finns ett samband mellan hur mycket man röker och den mest kända genetiska riskfaktorn för att få RA. Den genetiska riskfaktorn finns i de s.k. transplantationsantigenerna och den speciella variant av dessa molekyler som ger ökad risk för RA benämns på engelska shared epitope, (förkortat SE). Studien bygger på frågor som ingår i EIRA-studien tillsammans med genbestämningar som gjorts på CMM, Centrum för Molekylär Medicinvid Karolinska Institutet. Uppgifterna är så färska att de ännu inte hunnit bli publicerade. Resultaten presenteras i tabeller och diagram som inte är helt lätta att förstå sig på för lekmannen. Risken ökar dramatiskt De som bär på en uppsättning av SE-genen har 3 gånger högre risk att få RA utan att röka. Och för de som har dubbla SE-gener ökar risken 6 gånger, alltså dubbelt så mycket, även om man inte röker. Det intressanta är att storrökare (de som rökt minst ett paket om dagen i mer än 20 år) och har en riskgen (SE), har nio gånger ökad risk för RA och de som är storrökare och har två riskgener, har nästan 40 gånger ökad risk att drabbas av RA. Även de som inte har någon uppsättning av riskgenerna men röker mer än 20 paketår, har en ökad risk för RA. Reumatikertidningen 1 2008 57

Henrik har två små barn som tar all fritid i anspråk, men en gång i veckan försöker han komma ut på en löprunda eller träna judo, ett intresse som håller i sig sedan tiden på idrottsgymnasiet. Rökning per dag och över tid Även om det ser ut så i undersökningen kan man inte säga till befolkningen att det är ofarligt att röka lite oavsett genuppsättning. Det är alltid förenat med risk att bli sjuk av att röka. Det viktiga med den här studien är att om man har en eller i värsta fall två av de genuppsättningar som ger förhöjd risk att få RA så ökar risken dramatiskt om man röker över huvudtaget och allra mest om man röker mycket och eller under lång tid, säger Henrik Källberg som är biomedicinsk analytiker och doktorand i epidemiologi. Resultat Rökning är en riskfaktor om man har riskgenen shared epitope, oavsett dos. Riskökningen är också dosberoende, det finns ett samband mellan hur mycket man röker och om man har en eller två uppsättningar av riskgenen. Bilden här bredvid visar att risken att få RA blir högre bara av att man har en uppsättning av riskgenen utan att vara rökare. Har man en genuppsättning utan att röka blir risken större och om man har två riskgener utan att röka så blir risken ytterligare större. Trenden blir densamma för de som röker och de som röker mycket. Men risken blir oerhört mycket större för att få RA för den som har två uppsättningar riskgener och röker mycket. Nu vore det intressant att undersöka om samma förhållande gäller för snusning. Vi vet ju egentligen inte om det är nikotinet som ökar risken eller om det är något annat ämne i cigaretten, även om det mesta idag talar för att det är röken och inte nikotinet. Alkohol En annan livsstilfaktor som är betydelsefull för oss människor och samtidigt än mer kontroversiell än rökning är alkoholkonsumtion. I EIRA-studien ingår även frågor om hur mycket individerna dricker. Syftet med delstudien om alkohol är att undersöka om det finns en koppling mellan alkohol och risken att få RA, och att samtidigt ta hänsyn till rökning, till shared epitop gener och även till anti citrillunerade antikroppar (CCP). Den här studien kan man ännu inte dra några säkra slutsatser av, men frågeställningen är naturligtvis intressant. Frågorna i formuläret gällde hur mycket man dricker på en vecka. Svaret har angivits i centiliter och sedan har vi omvandlat de olika värdena enligt ett schema, säger Henrik Källberg. Vi kan konstatera att det vanligaste som dricks är vin oavsett om personen har RA eller inte. Utifrån det har vi gjort en indelning baserad på kontrollernas konsumtion. De representerar det som är normalt. Kategorierna är ingen konsumtion alls, låg är upp till 3 glas per vecka. De som dricker moderat mellan 3 och 5 glas/ vecka. Och så de höga som dricker mer än 5 glas per vecka. Gruppen låg är den referensgrupp som resten jämförs med. Trenden visar att risken minskar ju mer alkohol man dricker (inom det intervall som studerats). Naturligtvis är andra konsekvenser inte med i beräkningen. Resultat Alkohol är kopplat till lägre risk att få RA, sambandet förstärks för rökare med riskgener. Det finns experimentellt stöd för våra resultat genom en djurstudie som gjorts i Göteborg. Men motsatta resultat finns också på andra håll i världen. Det krävs många fler djupgående studier för att man ska kunna se om alkoholen verkligen minskar risken att få RA. Felkällorna kan vara flera, exempelvis kan det tänkas att någon av grupperna underskattat sin alkoholkonsumtion. En reflektion kan också vara vilken inverkan de mediciner som tas har på rapporteringen. En del medicinska behandlingar tillsammans med alkohol kan vara direkt livshotande. Dessutom höjer alkohol nivåerna av testosteron, och då speciellt hos kvinnor, och testosteron har en antiinflammatorisk effekt. Det är ytterligare en fundering. Det viktiga med den här studien är framför allt resultaten visar är att det kan vara möjligt att tillsätta ett ämne, kanske en medicin med liknande effekter som alkohol, men med färre bieffekter, som minskar risken att få RA. Den allra första avhandlingen som byggde på studier i EIRA-projektet såg dagens ljus i november 2004. Patrik Stolt beskrev bland annat preliminära studieresultat som visade samspelet mellan gener och miljöfaktorer. Han beskrev den ökade risken att få RA för dem som röker och har en eller två speciella genuppsättningar. Framför allt var hans avhandling bevis för vikten av att kombinera miljöfaktorer och biologiska data i studier av varför en del personer får RA. 58 Reumatikertidningen 1 2008

Socioekonomisk status är betydelsefull Camilla Bengtsson kommer att disputera under hösten 2008. Hon har redan fyra arbeten klara och kanske tar hon också med sin femte artikel. Hon har precis avslutat sin mammaledighet och laddar för slutförandet av sin avhandling. Att tala om egen fritid känns ännu under småbarnstiden fjärran, men för Camilla är trädgård en passion. Frisk luft, fysiskt arbete och kreativitet blandat med alla tankar om vackra kombinationer av färg och form. Drömmen är en kolonistuga att odla grönsaker vid. Att ha en låg utbildningsnivå jämfört med högskole- eller universitetsutbildning är en ökad risk för att få RA kunde Camilla Bengtsson konstatera i en socioekonomisk studie. Tanken på att det yrke man har kan vara betydelsefullt för risken att få RA kan kännas lite fjärran, men så är det. I en EIRA-studie har doktorand Camilla Bengtsson undersökt vilken utbildningsnivå och yrkestillhörighet som kan förknippas med en ökad risk att få RA. De som saknade högskole- eller universitetsutbildning hade en ökad risk för RA jämfört med personer med högskole- eller universitetsutbildningar, säger Camilla Bengtsson. Denna ökade risk gällde framför allt för de personer som har positiv reumatoidfaktor. För dem med negativ reumatoidfaktor fann vi ingen förhöjd risk. Varför det är så vet vi inte. Är arbetsrelaterad stress en riskfaktor? Sedan tidigare vet forskarna att det finns ett samband mellan psykosocial stress i yrkeslivet och risken att få hjärt-kärlsjukdom, exempelvis infarkt. Men kan det finnas ett sådant samband även för risken att drabbas av RA? De resultat Camilla Bengtsson kommit fram till i en psykosocial stressstudie har hon beskrivit i en artikel som snart kommer att publiceras. Redan på 1970-talet utvecklades teorierna om Jobstrain. I Sverige började forskarna titta på vilken betydelse psykologiska krav och kontroll över den egna arbetssituationen har för olika sjukdomar. Det visade sig att höga krav och liten kontroll över sin situation var riskfaktorer för att få till exempel hjärtinfarkt. Hon har använt samma modell med frågeformulär för att undersöka om sambandet stämmer för personer med RA också. Reumatikertidningen ser fram emot att få ta del av resultaten när de publicerats. Metodstudie I EIRA-studien har svarsfrekvensen på enkätfrågorna varit och är ovanligt och glädjande hög. Att nå upp till en svarsfrekvens på 96 % för personerna med RA och 82 % för kontrollpersonerna är otroligt bra. Här finns mycket att lära av, men först måste vi analysera hur det kommer sig. Därför ska Camilla nu påbörja ett arbete inom epidemiologimetodik. Hon ska beskriva hur de gått tillväga vid uppbyggnaden av studien. Och vem är bättre skickad till detta än Camilla som varit med från början. För att få goda och riktiga resultat måste vi vara säkra på att underlaget är det rätta. En förutsättning för oss är att vi fångar upp nydebuterade RA-patienter tidigt. Därför är remisserna som primärvårdens läkare skickar till reumatologen så viktiga. Reumatikertidningen 1 2008 59

Händelser i livet är betydelsefulla Både negativa och positiva livshändelser påverkar oss människor och faktiskt kan även de positiva innebära stress. En del av frågorna i EIRA handlar om livshändelser och vilken betydelse de kan ha haft både för personerna med ledgångsreumatism och för kontrollpersonerna. 60 Reumatikertidningen 1 2008

En studie som EIRA kräver insatser från engagerade läkare för att över huvud taget bli till. Att det sedan krävs engagerade patienter säger sig själv. Birgitta Nordmark är överläkare på Karolinska sjukhuset Solna och tillhör den skara som för drygt tio år sedan började utforma projektet EIRA. Jag kommer ihåg hur vi satt där i början och funderade. Framförallt diskuterade vi genetiken som var ett oskrivet blad då, för att sedan plötsligt bli högaktuell och betydelsefull vartefter nya upptäckter gjordes. Från början tog vi inte blodprover på kontrollpersonerna, men med genetikens genombrott skedde en kovändning ganska snabbt. Deras provsvar är lika viktiga som patienternas, konstaterar Birgitta Nordmark. Med tiden följer också andra lärdomar som exempelvis hur viktiga alla detaljer är vid utformandet av frågeformuläret. Man måste lägga ned oerhört mycket arbete på att göra det attraktivt. Det ska vara roligt och snyggt att bläddra i, väldesignat, och hur man ställer frågorna är avgörande för att få svar på det man verkligen vill fråga efter. Jag tycker vi har lyckats bra med den delen som ju är basen i EIRA. Att delta eller inte Birgitta Nordmark har tagit emot många patienter till studien och försökt motivera andra kliniker till samarbete. Jag har egentligen under mina år bara stött på en enda patient som inte ville delta i studien. Jag brukar passa på när de är på besök för att få diagnos och information om sin sjukdom och för att lägga upp sin behandling genom att fråga om de inte haft några funderingar på varför de fått den här sjukdomen. Det har de så gott som alltid haft och så blir det naturligt att de vill vara med i en stor studie där de får svara på detaljerade frågor och skriva om sina egna tankar om sjukdomsorsak. Att inkludera andra kliniker kan ibland vara lite trixigt eftersom de ofta har egna forskningsstudier som de vill att patienterna ska delta i, och av omsorg om sina patienter kan de tycka att det blir för mycket för dem. Själv tycker Birgitta att det är smidigt och enkelt för patienterna eftersom de får med sig frågorna hem och kan svara i lugn och ro. Att få ta blodprov till genanalyser och jämföra med analyser för kontrollpersonerna brukar inte heller vara svårt. För henne själv är det inte speciellt mycket merarbete eftersom ändå allt ska dokumenteras och rapporteras till Svenska RA-registret. Det går på minde än en minut att be patienten om deltagande och sedan är det inte mycket jobb med att fylla i en logg om hur väl forskningskriterierna för sjukdomen uppfylls. Återupptagen forskning Birgittas forskning går ut på att undersöka hur händelser i livet påverkat uppkomst av reumatism. Det är frågor som handlar om allvarliga levnadshändelser som make/makas eller barns död. Också arbetslöshet och skilsmässa kan ha betydelse. Men det behöver inte bara vara negativa faktorer utan kan också vara positiva som äktenskap, byte av bostad ökat ansvar på arbetet, eller tvärtom minskat ansvar på arbetet. För hälften av frågorna, de som kan uppfattas både positivt och negativt får personen själv ange hur stor betydelse de tycker att händelsen haft för dem Frågorna är desamma för patienter (fall kallas de vetenskapligt) och kontrollpersoner (referenter kallas det vetenskapligt). För några år sedan på en stor reumatologikongress i San Diego presenterade Birgitta analysresultat på om nära anhörigs död tre till fem år före sjukdomsdebut hade betydelse. Resultaten visade att det var en drygt tre gånger så stor risk att få ledgångsreumatism för kvinnor 50-70 år gamla som upplevt makes eller barns död 3-5 år tidigare. Då undersökte hon om det verkade ha större betydelse för personer som hade positiv reumatoidfaktor vilket undersökningarna tydde på Sen har det legat nere, eftersom jag inte hunnit jobba alls med forskning. Nu har jag börjat titta igen och då ser vi att resultaten står sig mycket väl. Fokus ligger alltså på vad som hände 3-5 år bakåt i tiden, före insjuknandet. Nu fundera vi på hur vi ska kunna kontrollera detta. Så småningom ska vi titta lite närmre på hur det ser ut år för år och även undersöka insjukningsåret. Det finns gamla iakttagelser som talar för ett tvärt insjuknande, att man drabbas av en så svår sorg att man blir vithårig över en natt. Det finns till och med de som beskriver hur de när de stod vid makens grav kände hur lederna började svullna. Kontrollpersonerna får samma frågor och så räknar forskarna på hur många och när i tiden som de varit utsatta för dramatiska händelser och jämför med patientmaterialet. Resultaten korrigeras så de blir jämförbara vad gäller kön, ålder, bostadsort, rökning och socialgrupp. Framtiden Tidigare har Birgitta studerat vikten av yrkesrehabilitering för personer med nydebuterad ledgångsreumatism och gjort en uppföljning efter två år. Det var hennes delarbete ett. Efter den pågående studien planerar hon ytterligare en studie om sjukskrivning. Hon ska bland annat försöka hitta prognostiska markörer för sjukskrivning med hjälp av EIRAmaterialet för sjukskrivning. Det kan bli väldigt stort med många variabler. Kanske kan vi samköra EIRA med Svenskt RA-registret och titta på variabler som utbildning, rökning, sjukdomsaktivitet och sedan följa upp efter ett par år. Spännande, avslutar Birgitta Nordmark. Lyckas Birgitta Nordmark hålla sitt kliniska arbete på en 60-procentig nivå och forstsätter forska på 40 % kan hon komma att försvara sin avhandling om ett par år. Forskning tar tid! Reumatikertidningen 1 2008 61

Livet går att påverka Till EIRA-projektet knyts hela tiden nya studier och nya doktorander. En av dem är Annmarie Lindahl. Hon har lovat Reumatikertidningen att vi får följa hennes väg fram mot den hägrande disputationen. Höjdpunkter och ifrågasättande stunder kommer det att bli. Annmarie Lindahls liv har så här långt inte rört sig efter en snitslad bana. Hon har rest mycket och provat många olika sysselsättningar. Men alltid målmedvetet arbetat sig fram emot det mål hon satt upp för sig. Visst har hon också haft tur ibland, men som hon själv säger: Du måste också göra något själv för att hamna där du vill. Det gäller att välja rätt vid rätt tillfälle. Och naturligtvis vara på rätt plats vid rätt tillfälle. Så lite tur behövs också. Hemma i Göteborg Göteborg är Annmaries hemstad och där gick hon på gymnasiet. Direkt efter det begav hon sig till Australien som au pair. Australien var fantastisk, jag bodde ett år i en superbra familj, som lärde mig massor och tog väl hand om mig. Jag tog hand om deras tre barn. Har kontakt med dem än idag. Kanske var det ett led i min frigörelse. Jag ville skaffa mig en ny kostym, bli mer självständig och mindre blyg. Väl hemma igen började hon läsa till idrottspedagog i Halmstad. Efter ungefär halva utbildnignen insåg hon att hon inte ville jobba som idrottspedagog, men gick ändå klart utbildningen. Det var ju bra att ha en examen. Hennes familj har alltid rört mycket på sig, det var många cykelturer, seglatser och skidturer när hon var liten. Själv spelade hon handboll fram till 24-års ålder, den sista tiden i Drott i Halmstad i division två. Rörelse och träning är en stor del hos mig även idag jag har bland annat gjort en svensk klassiker och sprungit Lidingöloppet tre gånger. Älskar att röra på mig, springer, åker längdskidor och vandrar regelbundet. Under tiden som hon funderade på vad hon verkligen ville så tillbringade hon åtta månader i Nordnorge utanför Trondheim med att rensa fisk. Jag hade ingen aning om vad jag gav mig in på och på perrongen frågade jag pappa varför gör jag detta? I Norge bodde jag tillsammans med sju andra svenskar, tystlåtna fåordiga norrlänningar till skillnad från mig som gärna pratar. Stadd i kassa fortsatta sökandet, det blev fyra månader i Sydostasien. Sadlade om I Uppsala läste Annmarie sedan sociologi med arbetsliv, organisation och personalfrågor som inriktning. Problemet för mig var att det inte handlade om människan i organisationen, utan mer om organisation och ekonomi där fokus låg på vinstdrivande. Raskt sadlade hon om och började lästa folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet innan det var dags för en ny resa. Den här gången blev det Sydamerika där hon bodde i familj i Guatemala under tiden som hon lärde sig spanska. I Colombia gav hon och en kompis sig ut på en vandring som kunde slutat illa. Det mer än rekommenderades att vandringar skulle ske på guidade turer, men flickorna gav sig iväg på egen hand. De hade gått en bra bit när de mötte en japansk grupp med guide. Han förklarade att vitsen med guide var att de visste var minorna som befolkningen lagt ut för att stoppa gerillan var. Behöver det sägas att gruppen fick två nya personer med på hemvägen? Naivt! Där var det ren tur att vi klarade oss. Vid flera tillfällen har Annmarie också haft mer än tur med borttappade tillhörigheter. Sin kamera glömde hon på en restaurang under en 12-dagars vandring i Peru. Den skickades med buss tillbaka till henne. Under en backpackstur tillsammans med sin far i Thailand låg väskan med pass och allt kvar i en taxi. Hon fick tillbaka den. I Turino blev väskan kvar på flygbussen. En taxichaufför körde henne till garaget och där fann hon rätt buss och väskan var kvar. Tja lite glömsk kan man väl säga att jag är. Samtidigt är jag alltid övertygad om att det löser sig. Resandet påverkar livsinställningen och erfarenheterna ger perspektiv på tillvaron. Jag tror på människorna. Som man bemöter andra blir man också bemött själv. 62 Reumatikertidningen 1 2008

Internationell hälsa En ny studieperiod följde och så började hon jobba som kursamanuens för läkarstuderande vid Karolinska institutet. Nu visste jag vad jag ville syssla med, internationell hälsa. Vi i västvärlden har det så bra jämfört med andra, vi lever under helt andra premisser utan att uppskatta det. Annmarie skrev till olika WHO-kontor runt om i världen. Finasierad med ett stipendium från SIDA som inte skulle kunna täcka hela vistelsen blev räddningen en kompis som arbetade för Skanska i Delhi och i den lägenhet han disponerade. Delhi ligger mitt i öknen. Det var varmt, skitigt men tillvaron och umgänget var både intressant och trevligt. Indien är ett fantastiskt land. Men WHO är oerhört byråkratiskt och stelbent. Det gäller att ha en titel för att ens uppfattning ska räknas. Åter i Uppsala fortsatte hon studera och arbeta samtidigt. Så kom ett nytt tillfälle, Centrum för folkhälsa sökte en projektkordinator för ett EU-projekt omedelbart och hon packade väskan. Projektet var koordinerat av EU och målet var att skjuta upp debutåldern för rökning, alkohol och droger. Sju länder samarbetade så detta var både internationellt och det var forskning. Under tre år byggde jag upp projektet vilket innebar datainsamling och många resor. Sedan var det dags att gå vidare. Forskning är spännande och det ger många möjligheter till aktiva val. Jag visste att jag ville syssla med forskning och att jag ville fördjupa mig inom epidemiologi. Jag fick genom en vän reda på att professor Lars Alfredsson hade ett projekt som hade blivit antaget till Nationella forskarskolan i vård och omsorg. Jag tog kontakt med Lars Alfredsson för att få reda på mer om projektet, som var en del av EIRAstudien. Efter mitt möte med honom kändes projektet helt rätt och jag bestämnde mig för att söka till forskarskolan. Det var en nervös väntan innan jag fick reda på att jag kommit in på forskarskolan och att Lars Alfredsson, Lars Klareskog och Christina Opava bestämde sig för att jag skulle få möjligheten att bli doktorand i EIRA-studien. Så här är jag nu sedan ett och ett halvt år. EIRA-projektet Detta är jätteroligt, utvecklande och det händer hela tiden något. Studien är väl organiserad och strukturerad, vilket passar mig som gör listor även privat. Med sig i bagaget hade Annmarie kunskap om livsstilsfaktorer, epidemiologi och forskningsmetoder, men hon visste ingenting om reumatoid artrit från början. RA är spännande men också otäck. Man vet så lite om vad ledgångsreumatism beror på, vad den påverkas av och varför. Jag beundrar reumatiker för deras livsglädje, för att de värdesätter livet så mycket. Det ger mig perspektiv till min egen tillvaro. Även om hon tycker genetik är väldigt abstrakt så tycker hon det är spännande och viktigt att undersöka hur olika genuppsättningar svara mot livsstilsfaktorer. Det är härligt att det blir fler och fler bra mediciner, men det är ändå viktigt att förstå orsak och verkan av olika faktorer. För individen kan det betyda att hon/han kanske kan påverka sin egen situation genom livsstilsförändringar och dra ner på medicinerna och i ett större perspektiv finns det samhälleliga vinster, då utgifterna för mediciner kanske kan sänkas och de sparade pengarna kan användas till annan vård. Jag är lyckligt lottad som fått bra handledare som jag trivs med, en trevlig grupp människor att samarbeta med i ett stort unikt projekt som genomförs väl. Nu åker jag med på tåget, men förhoppningsvis kan jag köra det själv när jag har disputerat. Forskarskolan är fyra år, det är 20 doktorander som följs åt under åren. De andra doktoranderna ger Annmarie en möjlighet att skaffa sig ett unikt nätverk av blivande forskare inom en mängd olika forskningsområden. Hon ska lära sig statistik och forskningsmetodik och börja samla in data. Enkäten till uppföljningen av EIRA ska färdigställas och skickas ut till alla patienter som ingår i studien. Det är databasarbete, webb, introduktionsbrev, adresser och allt annat runt omkring. Sedan ska alla svar in i databasen och tvättas, kodas och analysers. Visst känns det lite läskigt innan vi vet att vi får in alla svar och att vi ställt frågorna rätt. Annmarie är otålig till sin läggning. Hur lång tid det kommer att ta har hon ingen uppfattning om, men hon kommer säkert att få lära sig tålamod. Forskning tar tid. Tiden går fort Annmarie trivs och tycker tiden går väldigt fort. Kanske kan hon ha lite svårt för den traditionella forskarrollen. Det kan vara svårt att inte ha väl mycket respekt för alla och så ska man inte hoppa i korridorerna. Jag håller återigen på att kliva in i en ny kostym. Men jag tror att man kan fungera även utanför modellen. Min styrka är att jag är målmedveten och har förmågan att uppfylla mina mål. Men jag vill också ha ett liv utanför forskningen, balans. Den delen av livet är för rolig för att missta och jag månar om mina vänner. Sedan ett halvår tillbaka är Annmarie förlovad med Sven. Hon karakteriserar honom som glad, målmedveten, drivande och sprallig. Han arbetar inom databranschen och läser kinesiska på fritiden. Och vi har vår passion vindsurfning gemensam. Nedräkningen börjar För Annmarie har nedräkningen börjat, tidspressen kommer att bli stor, men hon kommer att fortsätta arbeta mot sina mål. Hennes tillvaro kommer att ställas på sin spets. Doktorandtiden betyder att ständigt bli bedömd och ifrågasatt. Jag får jobba på min självkänsla och på att inte gräva ner mig i kritik utan snappa upp det som är positivt. Med hjälp av bra människor runt mig kommer det att gå. Jag ser inte fram emot risken att en artikel blir refuserad. Och disputationen blir ett enda stort läxförhör där jag ska argumentera och försvara konstruktivt. Men samtidigt ser jag fram emot att få lita på min förmåga och testa mig själv. Reumatikertidningen kan bara önska lycka till och ser fram emot att få följa Annmaries spännande framtid. Reumatikertidningen 1 2008 63