Läsa mer Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. Marinho et al., 2009 Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Walsh et al., 2010 Dental Caries kapitel 18, sid 309-316 Lena Karlsson Lektor i Cariologi 1 2 kosmetika eller terapeutisk produkt? i tub sedan slutet av 1800-talet Användes i kosmetiskt syfte för att avlägsna missfärgningar, ge vita tänder samt för att ge en fräsch känsla i munnen Idag - kosmetika eller terapeutisk produkt? kosmetisk hygienprodukt 1940-talet; en mer terapeutisk inriktning Början av 60-talet; den första fluortandkrämen 3 4 kosmetisk hygienprodukt Ingen licens Registreras hos Läkemedelsverkets produktregister Företaget ska tillhandahålla dokumentation angående t-krämen inom 24 h Giftinformationscentralen 5 6 1
Hippokrates (460-377 f.k) Tandpulver som framställdes av askan från hare och möss gnagarnas starka tänder Torka tänderna med honungsfuktat bomullsnystan och därefter skölja med kryddoftande munbad gjort på vitt vin 7 en, som vi känner idag, utvecklades i slutet av 1700-talet Innehöll ngt. sorts slipande ämne - krossade snäckskal Den första whiteningprodukten innehöll 1,2% saltsyra Mer skada än nytta 8 I slutet på 1800-talet började tandkräm tillverkas i industriell skala stuben introducerades vid sekelskiftet Bröderna Lever (Pepsodent) 9 10 William Colgate Tvål, grundläggande rengöringsmedlet fram t.o.m andra världskriget Irium, natriumlaurylsulfat (nytt rengöringsmedel) cleaned away dulling film from teeth without soap, grit, gunk, and other unpleasant stuff other tooth pastes and tooth powders used. 11 12 2
Spegling av de dominerande reklam-attityderna under 1900-talet: - innehåll - 30-tal Dålig andedräkt 40-tal Gula hinnan, vitare tänder 50-tal Irium 60-tal Fluor 70-tal Karius och baktus. Den stora plackjakten 80-tal Blekning 90-tal Xylitol, Natural Whitening 13 14 - innehåll - - slipmedel - Slipmedel 30 50% Vattenbindande medel 10-30% Vatten 10-25% Ytaktiva ämnen 1-3% Smakämnen 1-4% Sötningsmedel 1% Terapeutiska ämnen 0-1% Färgämne Vanligtvis med ett ph från 5.0 till 9.0 15 Foto: Dentosal Aluminiumhydroxid Kalciumkarbonat Kalciumfosfat Kiseldioxid Natriumkarbonat Natriummetafosfat Bikarbonat 16 - slipmedel - - slipmedel - RDA-värde Slipeffekten / Abrasivitet mäts oftast enligt skalan RDA = Radioactive Dentin Absasivity eller DAV = Dentin Abrasive Value 17 Jämför tandkrämens abrasionsvärde med en referenssubstans Vanligaste tandkrämerna 40 80 RDAenheter 18 3
- slipmedel - RDA Dentosal Junior 30 Pepsodent Kids 30 Zendium Dentine Sensitive 50 Bamses Barntandkräm 55 Pepsodent, fler varianter 41-142 Apotekets 35-81 Clinomyn, fler varianter 90-155 Colgate, fler varianter 18-176 spärmen tillverkaren ändrar med jämna mellanrum sammansättningen i sina tandkrämer spärmen Christina Larsson christina.ev.larsson@vgregion.se 19 20 - slipmedel - - kan inte ensam lastas för de tandslitageskador som kan uppstå med ett RDA-värde >100 21 22 - vattenbindande medel - Förhindra uttorkning genom att binda vatten och förhindrar att de fasta och flytande ämnena i t-krämen separeras. Dessa ämnen tillhör kemiskt gruppen polyalkoholer, t ex.: Glycerol Sorbitol Carboxymetyl-cellulosa (CMC) Detergenter Underlättar för tandkrämen att tränga in i fissurer och sprickor Antimikrobiell effekt - ytaktiva ämnen - Krämig konsistens 23 Skummande effekt 24 4
- ytaktiva ämnen - Natriumlaurylsulfat (Sodium Lauryl Sulfat, SLS) rengöringsmedel med ytspänningsnedsättande effekt Anjonisk lösning, negativt laddad kan binda sig till munslemmhinnan och orsaka irritation Bör undvikas av patientgrupper med apthae och uttalad muntorrhet 25 - Natriumlaurylsulfat (SLS) - Binder till KHX, vars antiseptiska effekt avsevärt försvagas Vänta 30 min alt. använd tandkräm utan SLS 26 - ytaktiva ämnen - - smak- och sötningsmedel - Ex. på tandkrämer som inte innehåller Natriumlaurylsulfat (SLS) Apoteket, fler varianter Acta Aloe Vera Original Colgate Fluor Active Denevit Dentosal, fler varianter Salutem Sensodyne Sinaftin Stomatol Theramed Junior Vademecum Zendium, fler varianter Fräsch smak med hjälp av eteriska oljor; pepparmint, spearmint, eukalyptus och mentol Sötningsmedel; sorbitol, xylitol, glycerol, aspartam och natriumsackarin 27 28 - smak- och sötningsmedel - Vanligtvis ett neutralt till basiskt ph - färgämne - Hur gör man randig tandkräm? ph 5,5 - förstärka effekten av fluor Tillsätter ex. citronsyra, natriumfosfater och natriumhydroxid 29 Tuben fylls samtidigt med färgade sega polymerer med samma viskositet (fasthet) och konsistens stuben förses med rör som fylls med olika färger tandkräm 30 5
- terapeutiska ämnen - Fluor viktigaste ingrediensen Viktig del av basprofylaxen mot karies Äldre studier (Muhler, J 1955) visar en kariesreduktion på barn på upp till mer än 50% jmf. med tandkräm utan fluor Review (Marinho et al., 2009) av 70 st utförda studier visar en 24% kariesreduktion av karierade, saknade och fyllda tandytor (DMFS) 31 32 Fluor - karieshämmande egenskap 1930 21 city study Amerikanske forskaren H.T. Dean visade ett samband mellan hög fluorhalt i dricksvattnet och låg kariesförekomst Historik 1940-talet: Allmänt känt att fluor (F) var karieshämmande Försök med att tillsätta F i tandkräm Olika kalciumföreningar (slipmedel) i tandkrämen reagerade med F och gjorde F ineffektivt 1960 Fluortandkräm 33 Forskning - värma upp kalciumfosfat till olika höga temperaturer för ökad stabilitet kalciumpyrofosfat bildades - parallellt testades olika fluorsalter 34 1962 startade fluortandkrämsförsäljning i Sverige, idag ett 90-tal olika tandkrämer att välja mellan Vanligaste fluorföreningar: Natriumfluorid, NaF Natriummonofluorfosfat, MFP 35 36 (Tennfluorid, SnF 2 / Aminofluorid, AMF) Yngve Ericsson - Patentmedelsfonden 6
Innehåller vanligen 500 1450 ppm fluor (0,05 0,145% fluor) Fluorkoncentrationen har betydelse för kariesminskningen 1500 ppm 0,15% fluor Hög kariesaktivitet Hög kariesrisk 1500 ppm har bättre effekt än tandkräm med 1000 ppm 37 38 Duraphat 5 mg/g (Colgate-Palmolive A/S) 5 000 ppm fluor (d.v.s. 0,5% NaF) Godkänd av Läkemedelsverket som receptfritt humanläkemedel 2004-02-12 51 g kostnad 82: (- 2011) Duraphat tandkräm 5000 ppm F ökat kariesskydd, längre tids användning (minst 3 mån) Rekommenderat till vuxna Rotkaries Kronor- och broar Muntorra Ortodonti Lika stor mängd tandkräm på tandborsten 39 40 Fluorkoncentrationens betydelse - rotkaries - Combination of high-fluoride toothpaste and no postbrushing water rinsing on enamel demineralisation using an in-situ caries model with orthodontic bands Al-Mulla A, Karlsson L, Kharsa S, Kjellberg H, Birkhed D. Acta Odontol Scand. 2010 Nov;68(6):323-8 41 42 7
Aim in-situ caries model with orthodontic band Koulourides et al., 1974 To compare the effects on enamel demineralisation of two different brushing-rinsing regimens, using 5000 ppm or 1450 ppm F toothpaste 43 44 Materials and methods All subjects were instructed to brush their teeth three times/day Materials and methods All subjects were instructed to brush their teeth three times/day Test group (6 males 6 females) 5000 ppm F, no post-brushing water rinsing Duraphat 5 mg/g (Colgate-Palmolive A/S) 45 46 Materials and methods Conclusion All subjects were instructed to brush their teeth three times/day Test group (6 males 6 females) 5000 ppm F, no post-brushing water rinsing Control group (6 males 6 females) Duraphat 5 mg/g (Colgate-Palmolive A/S) Maximum Cavity Protection, (Colgate-Palmolive A/S) 1450 ppm F, three sessions with post-brushing water rinsing 47 Combination of 5000 ppm F toothpaste and no post-brushing water rinsing have a greater anticaries potential compared to 1450 ppm F toothpaste with three sessions of post-brushing water rinsing 48 8
Nationella riktlinjer för vuxentandvård - stöd för styrning och ledning med 5 000 ppm NaF rekommenderas med hög prioritet vid förhöjd risk för rotkaries initial rotkaries med risk för progression SBU (statens beredning för medicinsk utvärdering) rapport år 2002 Att förebygga karies Granskat ca 900 vetenskapliga artiklar och faktorer såsom: - Fluor i olika former och beredningar - Kost (sockerersättningar) - Plackborttagning - Fissurförsegling - Kariesförebyggande metoder vid muntorrhet 49 50 Fann man ett starkt vetenskapligt underlag för fluoranvändande: Fluortandkräm har en kariesförebyggande effekt på de permanenta tänderna hos barn och unga vuxna (Evidence 1) Effekten är dosberoende, d.v.s. tandkräm med högre fluorkoncentration 1500 ppm ger större effekt än 1000 ppm (Evidence 1) Dagligt användande av fluortandkräm är en effektivt kariesförebyggande metod för såväl gammal som ung Sila skummet tekniken Förekomsten av approximalkaries hos barn minskar med 26% [Sjögren et al., 1995] 51 52 - enzymer - - hypersensibla dentinytor / ilande tandhalsar - Känsliga munslemhinnor Förstärker och aktiverar salivens naturliga försvar (lactoperoxidassystemet) Kliniska studier visar att patienter med recidiverande afte som använde Zendium drabbades mindre frekvent av aftösa lesioner jmf med en kontrollgrupp Ersatt Natriumlaurylsulfat med Sterath 30 53 54 9
- hypersensibla dentinytor / ilande tandhalsar - Hypersensibla dentinytor / ilande tandhalsar gängse behandlingsprinciper Dentin Vätska Pulpa Desensibiliserande tandkräm - kaliumnitrat och kaliumcitrat - Dentinkanal Odontoblast Nervtrådar Aktiva substanser (kalium) vandrar in till pulpan via dentinkanaler och förändrar koncentrationen av natrium och kaliumjoner i och utanför nervcellen påverkar aktionspotentialen höjer retningströskeln 55 56 Hypersensibla dentinytor / ilande tandhalsar gängse behandlingsprinciper Slipmedel - täpper till dentinkanaler Substanser som fäller ut proteiner och kristaller i dentinkanaler, ffa kaliumsalter - hypersensibla dentinytor / ilande tandhalsar - Oral-B Sensitive Colgate Sensitive Pro-Relief Sensodyne Bikarbonat Sensodyne Fluor Sensodyne Gel Zendium m. fl 57 58 Svårt att utföra klinisk studier och utvärdera effekten av sensitiv tandkrämer - att objektivt mäta smärta - att utsätta försökspersoner för exakt samma stimuli - avsaknad av standardiserade metoder - perioder av spontan smärta, besvären kommer och går Läsangivelse: An overview on conducting clinical studies for the evaluation of desensitising products for the treatment of dentine hypersensitivity. Oral Health Dialogue 2011 59 - erosioner - 1450 ppm fluor Lågabrasiv (RDA 35) Kaliumnitrat ph-neutral 60 10
- motverka tandsten - Pyrofosfat huvudbeståndsdelen i tandsten, naturligt förekommande ämne i saliven Den kliniska relevansen kan ifrågasättas då det inte finns någon god korrelation mellan supragingival tandstensbindning och parodontit - motverka gingivit / parodontit - Triclosan Antibakteriellt medel 61 62 - triclosan - Antiseptiskt medel av fenoltyp Omvandlas till dioxiner vid förbränning, det mest toxiska ämne man känner till (Dioxiner = organiskt ämne av en grupp klorerade kolväten, bildas vid förbränning av klorhaltiga ämnen) 63 - Triclosan - Kliniska studier med olika slutsatser n.s. reduktion av gingivit med 10-70% Långtidsstudier (3 år, 5 år) visar minskad progression vid parodontit Mer slemhinnevänligt jmf. med SLS Antiinflammatorisk effekt Sämre effekt än KHX 64 - Triclosan - Patienter med cystisk fibros (CF) eller med nedsatt immunförsvar bör inte använda triklosantandkräm Bryts ned långsamt ej nyttigt för miljön Överanvändande? Enbart i Sverige används mer är 2 ton triclosan/år i tandkräm 25% av den t-krämen som säljs i Sverige idag innehåller triclosan Skapar en resistent bakterieflora? Pseudomonas aeruginosa är en problembakterie vid CF Triklosan t ex i tandkräm gynnar bakterien Pseudomonas aeruginosa, som då kan kolonisera slemhinnor i mun och svalg och därefter spridas till luftvägarna Ofarligt för friska men ett stort problem för patienter med CF och med sjukdomar/tillstånd där immunförsvaret är nedsatt. 65 66 11
Sammantaget är det vetenskapliga underlaget otillräckligt för att motivera att man tillsätter triclosan i tandkräm (Edwardsson et. al., Tandläkartidningen Årg 97 Nr 10 2005) Välj bort tandkräm innehållande triclosan! Professor Bengt Wretlind, Avdelningen för klinisk bakteriologi, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Tandläkarförbundet rekommenderar att triclosan-tandkräm bör endast användas på individuell indikation och förses med tydlig text undvik slentriananvändande - Tennfluorid - Antibakteriell effekt på grund av tennjonen Begränsad och varierande effekt på munbakterier Fåtal kliniska studier visar reducerande effekt på gingivit 2012, ny tandkräm från Oral-B innehållande hexametaphosphate Oral-B Advantage 67 68 - missfärgningar - - missfärgningar - Verkningsmekanism Whitening tandkrämer bleker inte tänderna Framförallt slipmedel Medel som löser upp missfärgningar på tandytan. Lösningsmedel såsom trifosfater, triglycerider Tar bort missfärgningar och beläggningar I Skandinavien säljs inga tandkrämer med blekningsmedel. Peroxider eller Perborater ej tillåtet för hemmabruk i Sverige eller silikonolja 69 70 Lägre fluorkoncentration, vanligen 500 till 1000 ppm (0,05-0.1%) fluor Använd så mycket tandkräm som ryms på barnets lillfingernagel - barntandkräm - Kritisk och påläst konsument 50% av Sveriges befolkning borstar tänderna 2 ggr/dag 2 cm sträng tandkräm på tandborsten (ca 1 ml) 9 miljoner ml tandkräm ger 120 000 tandkrämstuber (75 ml) / dag och med en kostnad av ca 20:- per tub innebär det 2,4 miljoner kr /dag och då endast i Sverige 71 72 12
Colgate lägger ca 2 miljarder dollar på reklam Slutsats Viktigast att tandkrämen innehåller fluor som är kliniskt bevisat effektivt mot karies och accepterat av både allmänheten och professionen 73 74 13