Anemi under graviditet Berörda enheter Samtliga mvc och smvc i Norrbotten. Syfte Enhetlig utredning och behandling av anemi under graviditet. Fysiologiska förändringar under graviditet Plasmavolymen ökar med omkring 50 % och erytrocytvolymen med omkring 20 % varför Hb sjunker med omkring 10 g/l. Normalt Hb hos gravida är därför >110 g/l, från vecka 28 >105 g/l. Järnbehovet ökar under graviditet. Anemi är oftast järnbrist, men även brist på folat eller B12 kan ligga bakom, liksom infektioner, inflammatorisk tarmsjukdom, coeliaki eller njursjukdom. Bland vissa etniska grupper kan talassemi och sicklecellsanemi förekomma. Kontrollera ev tidigare Hb. Risker med anemi under graviditet och förlossning Risker för barnet först vid riktigt låga (eller mycket höga) Hb. Risker för mamman framför allt vid riklig blödning vid förlossningen samt ökad risk för puerperalinfektion. Generell järnsupplementering Det finns idag bristfälligt stöd för generell järnsupplementering under graviditet. Livmedelsverkets rekommendation från 2007 om screening med S-Ferritin i tidig graviditet har inte införts i Norrbotten. Låga värden talar för järnbrist, men höga värden utesluter inte järnbrist eftersom ferritin är ett akutfasprotein. Provtagning vid anemi Vid anemi under graviditet, utan uppenbar misstanke på annan orsak än järnbrist, är oftast Blodstatus och S-Ferritin tillräckligt. Järnbristanemi Mikrocytär (låg MCV), hypokrom (låg MCHC) anemi med S-Ferritin <20 g/l talar för järnbristanemi. I första hand peroral behandling med T Duroferon 100 mg, 1x1-2. Niferex kan även användas men är ett dyrare alternativ för patienten.. Tabletterna bör tas på fastande mage eftersom resorptionen försämras av föda, grönsaker, mjölkprodukter, kaffe och te. Vanliga biverkningar är illamående, magsmärtor, diarré eller förstoppning. Järnupptaget hämmas av antacida och bulklaxativ. Järn hämmar upptaget av andra läkemedel, bl a tyroxin, varför de bör tas med >2 tim intervall. Om kvinnan har svårt att hitta en lucka för järntabletterna, kan hon ev ta på natten i samband med toabesök. Behandlingseffekten kontrolleras med Hb efter 10-14 dagar. Förväntad stegring 1 g/l och dag. Om Hb inte stiger trots att kvinnan tagit sina tabletter måste anemin utredas vidare, se nedan. Graviditet och förlossning Anna Pohjanen Anna Pohjanen 1 av 5
Intravenös järnbehandling Intravenös järnbehandling ska begränsas till symtomgivande järnbristanemi som inte kan korrigeras med peroral behandling pga svårare gastrointestinala biverkningar. Skälet är främst att det föreligger risk för allvarliga överkänslighetsreaktioner, även med dagens preparat. Behandlingen ska därför ges på enhet där det finns beredskap för hantering av överkänslighetsreaktioner. Se bilaga 1. Vid val av preparat tas hänsyn till antal administreringstillfällen (risk för överkänslighetsreaktioner, tidsåtgång för kvinnan och sjukvården), studier/klinisk erfarenhet från gravida, samt pris. För närvarande rekommenderas därför Ferinject. Ferinject kan ges i dos upp till 1000 mg vid ett tillfälle (Venofer endast 200 mg, vilket medför flera administreringar). Ferinject är klassat B:3 i FASS (Venofer B:1 för att det funnits längre), men det finns inget som talar för att intravenösa järnpreparat medför risker för fostret. Ferinject är upphandlat av NLL. Intravenösa järnpreparat ska inte skrivas på recept utan beställas på läkemedelsrekvisition. Kostnadsställe är ordinerande enhet, även om preparatet inte administreras där. Utredning av oklar anemi Om behandling av misstänkt järnbristanemi inte har effekt, eller om annan orsak till anemi kan misstänkas, övervägs följande prover B12 och B/S-Folat (makrocytär anemi) Ev Homocystein Diff (blodmalignitet) S-Krea, U-Protein (njursjukdom) Haptoglobin (hemolys) TIBC, Järnkvot (när man inte kan lita på ferritin, t ex B12-brist eller inflammation) Hb-elfores (hemoglobinopatier) B12 och folat Vitamin B12 finns i kött och mejeriprodukter. Resorptionen i tunntarmen är beroende av IF. Bristtillstånd ses vid otillräckligt intag, tarmsjukdomar och autoimmuna sjukdomar. Folat finns främst i mörkgröna bladgrönsaker, kål, bönor, kikärter, linser, frukt, bär, fullkornsprodukter och filmjölk. Folsyra är konstgjort framställt folat. Folatbrist ökar risken för neuralrörsdefekter (t ex ryggmärgsbråck) hos barnet. Livsmedelsverket rekommenderar samtliga gravida 400 ug extra folsyra dagligen, från en månad före befruktningen till 12 veckors graviditetslängd. Grupper med ökad risk för folatbrist och/eller missbildningar (operation med gastric bypass, diabetes, samt behandling med antiepileptika) rekommenderas 5 mg folsyra dagligen minst en månad gärna mer före befruktningen, till 12 veckors graviditetslängd. Graviditet och förlossning Anna Pohjanen Anna Pohjanen 2 av 5
I samband med IVF (assisterad befruktning) rekommenderas ofta förlängt folsyratillskott från behandlande klinik. Behandling vid B12- eller folatbrist Substituera vid låga värden. Vid samtidig B12- och folatbrist korrigeras B12 först. Vid gränsvärden eller klinik för B12- eller folatbrist komplettera ev med homocystein. Homocystein ligger normalt <10 under graviditet och är förhöjt vid B12- eller folatbrist. Det finns sällan behov att kontrollera MMA (högt vid intracellulär B12-brist, men risk för falskt höga värden under graviditet). B12-brist Remissionsbehandling Inj Behepan 1 mg, 1x1 im/sc 1-2 veckor, alt T Behepan 1 mg, 2x2 i en månad. Följ upp effekten. Underhållsbehandling T Behepan 1 mg 1x1, alt Inj Behepan 1 mg varannan månad. Folatbrist Remissionsbehandling T Folacin 5 mg, 1x1 2-3 veckor, alt 1 mg, 2x2 2-3 veckor. Följ upp effekten. Underhållsbehandling T Folacin 5 mg, 1x1 2-3 ggr per vecka, alt T Folacin 1 mg, 1x1. Talassemi Talassemier orsakas av medfödda defekter i produktionen av hemoglobinmolekylens alfa- eller beta-kedjor. Talassemier är vanligt förekommande bland personer från Afrika samt ett bälte som sträcker sig från Medelhavet till Asien. Talassemierna benämns utifrån vilka kedjor som är drabbade, samt utifrån svårighetsgrad (minor = lindrig form, major = svår form). Vid talassemi föreligger en uttalat mikrocytär (MCV ofta långt under 78), hypokrom anemi. Diagnosen ställs med hemoglobinelektrofores eller högtrycksvätskekromatografi (beta-talassemi) eller PCR (alfa-talassemi). Den naturliga, milda anemin kan förvärras av järnbrist och folatbrist (följ S- Ferritin och S-Folat). Gravid kvinna med talassemi bör erbjudas genetisk rådgivning om även barnafadern har talassemi, eller härstammar från område där talassemi är vanligt förekommande. I sådana fall föreligger risk att barnet får en svår, transfusionskrävande form med tillväxthämning, skelettskörhet och infektionskänslighet. Sicklecellsanemi Sicklecellsanemi orsakas av mutationer som ger defekta beta-kedjor. Vid t ex syrebrist, vätskebrist eller infektioner uppkommer bindningar mellan hemoglobinmolekylerna intracellulärt. De röda blodkropparna deformeras, vilket leder till försämrad mikrocirkulation och vävnadsskada. Sicklecellsanemi förekommer främst bland personer från Afrika, Mellanöstern och Indien. Graviditet och förlossning Anna Pohjanen Anna Pohjanen 3 av 5
Sjukdomen ger symtom redan i barndomen och diagnosen är oftast ställd redan då. Vid sicklecellsanemi föreligger ofta Hb 60-100, retikulocyter 5-20 %, lågt haptoglobin och diff med sickleceller. Järnprofylax ges som vanligt, samt T Folacin 1 mg, 1x1 pga ökat behov. Remiss till hematolog och smvc tidigt i graviditeten. Bilaga 1 Intravenös järnbehandling Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMAs vetenskapliga kommitté CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) har slutfört en granskning av intravenösa järnpreparat som används för att behandla järnbrist och anemi (lågt antal röda blodkroppar). Nyttan med dessa läkemedel är större än dess risker förutsatt att lämpliga åtgärder vidtas för att minska risken för allergiska reaktioner. Källa: Läkemedelsverket 3.7.2013. Behandling av gravida Det är viktigt att behandling med intravenöst järn endast ordineras i sista hand, när kvinnan har en symtomgivande järnbristanemi som inte kunnat korrigeras med peroral behandling. Information till vårdpersonal Alla intravenösa järnpreparat kan orsaka överkänslighetsreaktioner med risk för dödlig utgång. Eftersom allergiska reaktioner även kan inträffa hos patienter som inte reagerat på en testdos, så rekommenderas inte längre testdoser. Intravenösa järnpreparat ska endast ges när utbildad vårdpersonal och återupplivningsutrustning finns omedelbart tillgänglig. Patienten ska noggrant observeras under minst 30 minuter efter varje injektion av intravenöst järnpreparat med avseende på överkänslighetsreaktioner. Om överkänslighetsreaktioner inträffar ska vårdpersonal omedelbart avbryta administrationen av järn och överväga lämplig behandling av överkänslighetsreaktionen. Risken för överkänslighetsreaktioner är förhöjd hos patienter med kända allergier, immunologiska eller inflammatoriska sjukdomar och hos patienter som tidigare haft svår astma, eksem eller annan atopisk allergi. Intravenösa järnpreparat bör inte användas under graviditet om det inte är absolut nödvändigt. Behandling bör begränsas till andra eller tredje trimestern, förutsatt att nyttan med behandlingen klart överväger de potentiellt allvarliga riskerna för fostret, som anoxi och hotande fosterasfyxi. Läkare bör informera patienter om de allvarliga risker som finns för överkänslighetsreaktioner och vikten av att uppmärksamma sjukvårdspersonal på allergiska symtom. Graviditet och förlossning Anna Pohjanen Anna Pohjanen 4 av 5
Information till patienter före behandling Om du ska behandlas med ett järnpreparat som ges intravenöst (i ett blodkärl) ska du berätta för din läkare om du tidigare har haft en allergisk reaktion av ett intravenöst järnpreparat. Berätta även om du haft vissa sjukdomar som påverkar immunsystemet (såsom reumatoid artrit, astma, eksem eller andra allergier), eftersom det då är mer sannolikt att du får en allergisk reaktion av intravenösa järnpreparat. När du får järnpreparat intravenöst kommer du att noga observeras under 30 minuter. Om du har allergiska symtom (såsom yrsel, svullnad i ansiktet och andningsbesvär) ska du snarast berätta det för din läkare eller sjuksköterska. ICD-10, KVÅ, ATC O99, D50-D64, DT016, DT031, B03A, B03B Graviditet och förlossning Anna Pohjanen Anna Pohjanen 5 av 5