Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken



Relevanta dokument
Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken

Skadeanmälan. Tjänstereseförsäkring. Personuppgifter. Uppgifter om arbetsgivare. Försäkringsnummer (se försäkringsbrev) Namn.

SKADEANMÄLAN - Reseförsäkring Kreditkort

SKADEANMÄLAN Flybe Privatreseförsäkring

För att kunna ge en snabb och effektiv service är det bra om skadeanmälan innehåller

Skadehantering: Tjänsteresa

Skadeanmälan. Motorfordon. Kundupplysningar. Förare. Försäkring nr. Mätarställning vid skadetillfället. Utdelningsadress (gata, box e d)

SKADEANMÄLAN DanskeBank

Skadeanmälan. Sjukdom/Sjukhusvistelse

SKADEANMÄLAN OKQ8 Olycksfallsförsäkring

Skadeanmälan. Olycksfall/sjukhusvistelse

Ortsadress (postnr, ortnamn) Är behandlingen avslutad?

Skadeanmälan. Barnolycksfall

Försäkringsvillkor. ZS 701:1 - ROT-försäkring för byggnadsverksamhet. Zurich Global Corporate UK

För att kunna ge en snabb och effektiv service är det bra om skadeanmälan innehåller

Ortsadress (postnr, ortnamn) Är behandlingen avslutad?

Söderberg & Partners Insurance Consulting AB +46 (0)

SKADEANMÄLAN Olycksfallsförsäkring

Anställningsansökan PD-Bevakning AB

Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag

Hälsodeklaration YoungLiving More Health

Försäkringsvillkor. ZS 61:1 - Förmögenhetsbrottsförsäkring

SKADEANMÄLAN OKQ8 Olycksfallsförsäkring

Reseförsäkring American Express Corporate Gold Card. Skadeanmälan

Försäkringsvillkor. ZS 127:1 - Brandlarm - rabatt. Zurich Global Corporate UK

SKADEANMÄLAN OKQ8 VISA

Ansökan om auktorisation för Vårdval Primärvård i Östergötland

Medlemsansökan Fysisk person

Hälsodeklaration Sjuk- och Olycksfall barn

Information till kund om förmedlaren (del 1) Förmedlarföretag, namn och org.nr.

Avbeställning av resa Skadeanmälan, sida 1 av 6

Anställningsansökan Sida 1 av 6

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN. avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive Kryssa för vad anmälan avser

ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE. enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7

Formulär för sjukvårdskostnader och rese avbrott

Söderberg & Partners Ins. Consulting AB, Solna MSEK per skada och totalt per försäkringsår

E-post FÖR ATT KUNNA GENOMFÖRA ETT FRAMTIDA UTTAG BEHÖVER DU HA ETT KONTO HOS ANNAN BANK I SVERIGE.

Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo).

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss!

Ansökningshandling. Parkeringstillstånd för rörelsehindrad

ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN. Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan).

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo)

Formulär för avbokning

FÖR ATT KUNNA GENOMFÖRA ETT FRAMTIDA UTTAG BEHÖVER DU HA ETT KONTO HOS ANNAN BANK I SVERIGE.

Information till dig som ansöker om färdtjänst - särskilda behov

TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN

Välj den försäkringar du/ni vill ansöka om och fyll i uppgifter om försäkrad/försäkrade.

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad som är folkbokförd inom Håbo kommun

Ansökan till AMA En Väg In

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård

ANSÖKAN Parkeringstillstånd för rörelsehindrad information

Ansökan till AMA En väg in

Grästorps kommun Bildningsverksamheten

Alla kostnader/utlägg skall styrkas med kvitton, motsvarande i original. Stöld, rån och identitetsstöld skall styrkas med en kopia på polisanmälan.

1. Sökande (Den som vill ha god man eller förvaltare) Personnummer. 2. Jag behöver hjälp i följande omfattning. Adress Postnummer Ort

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

Sjukvårdsförsäkring egenföretagare

DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG!

Välj den försäkring du vill ansöka om och fyll i uppgifter om försäkrad/försäkrade.

Vårdval i Östergötland. Ansökan om auktorisation för öppen specialiserad hudsjukvård

Jag ansöker om Jag ansöker om ersättning Jag har skyldighet att redovisa moms. Förnamn Efternamn Personnummer 10 siffror

Ansökan om färdtjänst

Rådgivardokumentation, Individ Liv Uppgifter om kund (del 1)

Försäkringsförmedlaren

Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad

om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av barn och unga

Försäkringsförmedlare Söderberg & Partners Insurance Consulting KB Maskinerier/inventarier Vidare specifikation, se värdefördelningsbilaga

Parkeringstillstånd för rörelsehindrad

ANSÖKAN (egen-ansökan) avseende god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7

ANSÖKAN OM BOSTADsANPASSNINGS- BIDRAG

2. Vänligen bifoga övriga anteckningar/kommentarer på backsidan av denna anmälan

Anhörigas ansökan avseende god man/förvaltare enligt FB 11:4 respektive 11:7

Ansökningshandling. Parkeringstillstånd för rörelsehindrad

Grästorps kommun Social verksamhet

Utdelningsadress Postnr Ort. Telefonnr dagtid (inkl. riktnr) Efternamn, tilltalsnamn (fylls i även vid ändring)/bolagsnamn

Tillvägagångssätt för ansökan om parkeringstillstånd

Ansökan om auktorisation av delgivningsföretag

Ansökan till Tingsrätten avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan)

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

Som medlem i Kommunal får du styrkan att påverka

2. Nuvarande adress om annan än den där bidrag söks Postnummer och postort

Ansökan om att bedriva hemvård i Essunga kommun

CARL JÖNSSONS UNDERSTÖDSSTIFTELSE II 1 (6)

Övriga upplysningar:.

Varför så många frågor?

Uppgifter Flyttning till eller arbete i ett annat land

ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM VÅRDVAL UPPSALA LÄN 2015

personkrets 1 som enskild person eller Hässleholm förening ansöka om bidrag till rekreation resor, transportmedel, tekniska hjälpmedel

Om Vårdgivare avser att ansöka om godkännande för flera mottagningar lämnas en ansökan per mottagning.

Anmälan om behov av god man eller förvaltare

Egen ansökan avseende god man/förvaltare enligt FB 11:4 respektive 11:7

Ansökan om Ackreditering och Avtal för Enhet för öppen ögonsjukvård i Skåne

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning som Väktare och eller Ordningsvakt hos oss!

Ansökan till Tingsrätten avseende god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (ansökan från anhörig).

1. Sökande/huvudmannen (den som vill ha god man eller förvaltare) Personnummer

ANSÖKAN OM parkeringstillstånd för rörelsehindrad - VÅRD OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN - Jag söker för första gången

Överförmyndaren Datum ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN

Socialtjänstlagen, ansökan om insatser

sida 1 (5)

Transkript:

Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken Avbeställningsskydd 1 Försäkringstagare (kortinnehavare) Kortnummer Personnummer Namn Telefonnummer privat Telefonnummer arbete/mobil Bostadsadress Ortsadress (postnr och ortnamn) E-post Hemförsäkringsbolag och försäkringsnummer 2 Uppgifter om resan som är betald med Handelsbankskortet Resmål Utresedatum Datum för första betalning Datum för slutbetalning Privatresa Tjänsteresa Deltagare, om andra än försäkringstagaren (namn, personnummer på dessa samt uppgift om huruvida de har kort i Handelsbanken) Namn Personnummer Tillhör kortinnehavarens hushåll Kort i handelsbanken, vänligen ange kortnummer 3 Uppgifter om avbeställningen Anledning till avbeställningen Datum för avbeställningen 1 of 6

Är skadan anmäld till annat försäkringsbolag? Om ja, ange försäkringsbolag och försäkringsnummer 4 Ersättningsanspråk Avbeställningsskydd Resans totala pris Återbetalat av researrangör/annan försäkring Ersättningsanspråk 5 Ersättning utbetalas till OBS! Clearing nr och bankkontonummer obligatorisk uppgift Namn Bostadsadress Postnummer Ortnamn Bankens namn Clearing nr och bankkontonummer 6 7 OBS! För prövning måste samtliga nedanstående handlingar bifogas skadeanmälan Underlag som visar att resan är betald med kortet (kvitto eller kontoutdrag) Färdbiljett/resebevis eller andra handlingar som visar resans totala pris, avgångar och resenärer Handling från researrangör eller motsvarande, som visar avbeställningen och ev. återbetalning (t.ex. flygskatter). Fullständigt ifyllt läkarintyg (uppgifter vi behöver framgår av läkarintyg som bifogas denna skadeanmälan, ta gärna med dig detta till läkaren) och andra handlingar som du tror kan vara av betydelse för bedömningen. Annat läkarintyg kan också accepteras om det av detta tydligt kan utläsas diagnos, datum för första behandling/undersökning då diagnosen första gången ställdes samt dessutom vilket är väsentligt - läkarens uttryckliga avrådan från resa. Underskrift (av målsman om den försäkrade är omyndig) g försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Ort Datum Underskrift Namnförtydligande 8 Information enligt personuppgiftslagen (PuL) PuL innehåller regler beträffande behandling av personuppgifter. Lagens syfte är att skydda Din personliga integritet. För att kunna fullgöra försäkringsavtalet och våra åtaganden behöver vi bearbeta personuppgifter om Dig. Det är uppgifter såsom i förekommande fall Ditt hälsotillstånd. Uppgifterna lämnar Du i första hand själv, men vi kan även behöva inhämta uppgifter från till exempel försäkringskassan, arbetsgivare, myndigheter eller läkare. Personuppgifterna kan komma att behandlas av andra som vi samarbetar med för att fullgöra vårt uppdrag samt av högre instans vid överprövning av vårt beslut om ersättning. Vi kan även behöva lämna ut uppgifter som myndigheter begär att få del av. Alla uppgifter om Dig behandlas konfidentiellt. Du har rätt att få information om de personuppgifter som finns om Dig och även begära rättelse av felaktiga uppgifter. En sådan skriftlig begäran framställs till Zurich Insurance plc (Irland), Filial Sverige, Linnégatan 5, Box 5069, 104 42 Stockholm. Ansökan ska vara egenhändigt undertecknad. 2 of 6

Läkarintyg Avbeställningsskydd (ifylles av läkare) 1 Patient Namn Personnummer 2 Vårdgivare Aktuell klinik/sjukhus Avdelning Adress, postadress och postort Telefon 3 Uppgifter om sjukdomen/olycksfallskadan Diagnos / Diagnoskod Datum för första diagnos Har patienten tidigare haft samma sjukdom? Om ja, vänligen notera historik och uppgift om dåvarande läkare (om annan än ni) 4 Ifylls endast vid kronisk sjukdom eller andra existerande medicinska tillstånd Har en akutisering skett? Om ja, vari består denna Hur länge har patienten varit symptom- och besvärsfri? När var patienten senast under behandling? Har patienten varit i kontakt med läkare i samband med bokning av denna resa? Om ja, vilket besked gavs till patienten? 3 of 6

5 Är patienten tvingad att avbeställa resan? Om ja, vänligen ange skälen Observera att försäkringen inte ersätter kostnader för läkarintyg eller läkarbesök 6 Läkarens underskrift Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Zurich Insurance plc (Irland), Filial Sverige Org. nr. 516403-8266, reg. i Bolagsverkets filialregister Box 5069 102 42 STOCKHOLM Telefon +46 8 579 330 00 Telefax +46 8 579 331 20 Zurich Insurance plc a public limited company incorporated in the Republic of Ireland Registered office: Zurich House, Ballsbridge Park, Dublin 4, Ireland Reg. no. 13460 in the Corporate Registration Office, Ireland 4 of 6

Fullmakt 1 Att undertecknas vid Sjukdom / Olycksfall Fullmakt Fullmakt för Zurich Insurance plc (Irland), Filial Sverige att hos läkare, sjukvårdsinrättningar, allmän försäkringskassa, Riksförsäkringsverket, försäkringsbolag och arbetsgivare inhämta de upplysningar, som behövs för bedömning av mitt ersättningskrav. Fullmakten omfattar således rätt att ta del av t.ex. sjukjournaler, läkarintyg och registerhandling från försäkringskassan avseende mina sjukskrivningsförhållanden. g medger att ovannämnda handlingar och upplysningar får utlämnas till Zurich Insurance plc (Irland), Filial Sverige. Fullmakten gäller från utfärdandet och under hela skaderegleringen om den inte återkallas. Fullmakten kan när som helst återkallas av undertecknad som då kontaktar Zurich Insurance plc (Irland), Filial Sverige. Fullmakten ska skrivas under av den sjukdoms- eller olycksfallsdrabbade 2 Underskrift (av målsman om den sjukdoms- eller olycksfallsdrabbade är omyndig) Ort Datum Namnteckning Namnförtydligande Personnummer (år, månad, dag, nummer) 5 of 6

Zurich Insurance plc (Irland), Filial Sverige Org. nr. 516403-8266, reg. i Bolagsverkets filialregister Box 5069 102 42 STOCKHOLM Telefon +46 8 579 330 00 Telefax +46 8 579 331 20 Zurich Insurance plc a public limited company incorporated in the Republic of Ireland Registered office: Zurich House, Ballsbridge Park, Dublin 4, Ireland Reg. no. 13460 in the Corporate Registration Office, Ireland