MANUAL - en instruktion för användningen av Bedömningsformulär för klinisk utbildning (AssCE-formuläret*) Anna Löfmark, Institutionen för vårdvetenskap och sociologi, Högskolan Gävle, 801 76 Gävle Tel: 026/64 82 24, e-post: anna.lofmark@hig.se Högskolan i Gävle Ingrid Thorell-Ekstrand, Enheten för omvårdnadsforskning, Borgmästarvillan, Karolinska sjukhuset, 171 76 Stockholm. Tel: 08/51 77 3630, e-post: ingrid.thorell-ekstrand@medks.ki.se ALITE 2003 * AssCE= Assessment of Clinical Education 1
Introduktion Bedömning av studenter i klinisk utbildning är ett område som av många beskrivit som komplext och svårt (Bondy 1983, Phillips et al 1994, Calman et al 2002) Bedömningsinstrument är sällan vare sig systematiskt framtagna eller utvärderade (Coates & Chambers 1992, Gerrish et al 1997). Ett formulär för bedömning av studenter under klinisk sjuksköterskeutbildning utvecklades under 1996-1997 (Löfmark & Thorell- Ekstrand 2000). Formuläret har sedan dess använts inom olika institutioner för sjuksköterskeutbildning i Sverige. Flera användare har utvärderat formuläret och visat att det fungerat tillfredsställande. Dessutom har en uppföljande studie gjorts där frågor om formuläret och dess framtida relevans ställts. Resultatet har givit underlag för en revidering av formuläret (Thorell-Ekstrand & Löfmark, manus 2003). En aspekt som framkommit i både i studien och i utvärderingarna är behovet av instruktioner för användningen. Denna manual avser därför att tydliggöra för studenter, sjuksköterskor/ handledare och lärare hur formuläret kan användas. Bedömning i klinisk utbildning Det unika med den kliniska utbildningen är mötet med människor, sjukdom och olika situationer som ställer krav på förmågor som observation, handlande och omdöme. Studenter behöver övning och tillfälle att reflektera för att kunna utveckla dessa förmågor. Bedömning kan ses som en kontinuerlig skattning av den individuella studentens utveckling av sin förmåga i olika avseenden. Bedömning av utveckling och lärande är utbildningsanordnarnas ansvar och skyldighet, och det är samtidigt en rättighet för studenter att få bli medvetna om hur de klarar utbildningens krav. Den enskilde studentens behov av en nyanserad bedömning är mycket påtaglig i de kliniska delarna av utbildningen. I ett betygssystem med enbart betygsgrader Godkänd respektive Icke godkänd kan studenternas verkliga kunskapsnivå variera starkt under samma betygsgrad, något som ytterligare understryker behovet av en individuell och nyanserad bedömning. Bedömningen är en del av studentens betyg från kurs som innehåller klinisk utbildning och betyget grundas dessutom också på examinationer av olika slag. ALITE 2003 * AssCE= Assessment of Clinical Education 2
Bedömningsformuläret AssCE* Sjuksköterskeutbildningen har två övergripande mål: yrkeskunnande och akademisk kompetens. Yrkeskunnandet delas ofta in i tre olika områden: faktakunnande, färdigheter och omdöme (Gustavsson 2000). Den akademiska kompetensen innehåller bl a systematik i handlande, kritiskt tänkande, problemlösning och självständighet (Högskolelag 1992:1434). Dessutom tillkommer krav på att kunna ta del av och använda vetenskapliga metoder och resultat (Högskoleförordningen 1996:117, Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område SFS 1998:531). I den kliniska utbildningen i sjuksköterskeprogrammet har studenter traditionellt alltid tillämpat och integrerat teoretiska kunskaper tillsammans med att öva upp praktiska färdigheter, och detta är fortfarande viktiga delar. Idag är kraven dessutom stora på att studenter tillägnar sig och omsätter vetenskaplig kunskap. Bedömningsformuläret AssCE* avser att fånga studentens utveckling av förmågor i alla dessa delar. Formulärets innehåll är grupperat i fem områden som täcker en grundutbildad sjuksköterskas yrkesfunktion. De fem områdena är: Kommunikation och undervisning, Omvårdnadsprocessen, Undersökningar och behandlingar, Arbetsledning och samarbete, samt Professionellt förhållningssätt. Varje område är uppdelat i två till fem faktorer, tillsammans tjugoen till antalet. Faktorerna beskrivs genom exempel på innehåll som skall bedömas. Nivåer i utbildningen och användning av AssCE* De teoretiska och kliniska avsnitten i den tre-åriga sjuksköterskeutbildningen delas vanligen in i tre nivåer med beteckningarna A 1-40 poäng, B 41-80 poäng och C 81-120 poäng. Bedömningsformuläret AssCE kan användas på alla nivåerna med stegrade krav. Exempel på bedömning på olika nivåer ges som avslutning i föreliggande manual. Studenternas förmåga inom varje faktor bedöms på en skala från svagt till starkt utvecklad. Bedömningen skall ske i förhållande till studentens utbildningsnivå. Det innebär att kraven på en väl utvecklad förmåga är förhållandevis lägre på A och B-nivå än på C-nivå. Det är alltså möjligt för en student att skattas ha starkt utvecklad förmåga på skalan för en viss faktor i början av utbildningen, men inte självklart att studenten bedöms har fortsatt starkt utvecklad förmåga under sista delen av utbildningen, då jämförelser görs med målen för hela utbildningen. ALITE 2003 * AssCE= Assessment of Clinical Education 3
Förberedelser inför bedömningsdiskussionen I bedömningsdiskussionen deltar student, sjuksköterska/handledare och vanligen också en lärare/klinisk adjunkt. Tid för bedömningsdiskussionen behöver planeras i förväg. Erfarenheter visar att bedömning ofta tar 45-60 minuter. Som förberedelse skall studenten göra en självbedömning, vilket är ett sätt att ta ansvar för eget lärande och att öka sin självkännedom. Självbedömning är också ett sätt att öka sin självständighet och utveckla livslångt lärande (Arthur 1995). Studenten skall tänka igenom och skatta varje faktor och skriva ner exempel på situationer som stödjer skattningen av den egna utvecklingen. Ansvarig sjuksköterska / handledare skall likaså göra en preliminär skattning av studentens utveckling och förbereda bedömningen med att tänka ut exempel. I sjuksköterskans förberedelse ingår också att samla in information och synpunkter från kolleger som haft kontakt med och sett studenten i olika situationer under den kliniska utbildningsperioden. Läraren/kliniska adjunkten skall vara insatt i kursplan och studiehandledning för aktuell kurs. Inför slutbedömningen bör läraren ha inhämtat information om hur studenten utvecklats under perioden. Andra läraruppgifter kan handla om kontrollera studentens närvaro, genomförande av studieuppgifter och samarbete i studentgruppen, uppgifter som kan tillföra ytterligare nyansering i bedömningen av studenten. Bedömningsdiskussionen Bedömningsformuläret skall användas som ett diskussionsunderlag där utgångspunkten är deltagarnas förberedelser. Studenten bör vara aktiv i diskussionen och utgå från sin självbedömning. Sjuksköterskan stöder sin bedömning med exempel från olika vårdsituationer. Läraren/kliniska adjunkten bidrar med frågor och exempel i diskussionen och tar ansvar för att studenten bedöms på ett heltäckande sätt. Det kan vara svårt att vara objektiv och se den enskilde studentens prestationer i förhållande till adekvata och rimliga krav. Läraren har yttersta ansvaret för genomförandet av bedömningen och att kraven sätts i nivå med var i utbildningen studenten befinner sig och i relation till kursplanens mål. ALITE 2003 * AssCE= Assessment of Clinical Education 4
Det bör vara en balans i diskussionen mellan student, handledare och lärare. Det är lärarens uppgift att vara ett stöd för både studenter och handledare, att göra bedömningen så bred som möjligt och att kommentera även det som studenten inte visat sig kunna eller kommit åt att träna. Om flera faktorer inte anses möjliga att bedöma, är det lärarens roll att vara uppmärksam på detta och bidra med konkreta förslag och exempel. Underlaget för ett ställningstagande till bedömning av studentens förmåga i olika avseenden byggs upp genom kontinuerliga direkta observationer och i samtal med studenten. Diskussionen av utvecklingen av studentens förmågor sker vanligen både i mitten av perioden och i slutet. Man kan antingen följa formuläret och diskutera faktor för faktor, eller också kan bedömningsdiskussionen utgå från en viss situation. I det första fallet diskuteras studentens deltagande och handlande utifrån olika situationer. I det senare fallet får en situation vara utgångspunkt för bedömningen av flera faktorer (se exempel). När bedömningen på detta sätt utgår från en situation måste bedömningen kompletteras med de övriga faktorer som inte exemplet innefattar. Det är också möjligt att låta bedömningsdiskussionen utgå från en vårdplan eller annan studieuppgift som studenten skrivit ner kring omvårdnad av en patient. Målformulering och utveckling Faktorerna i bedömningsformuläret är tagna från olika styrdokument, vilket gör att formuläret också kan fungera som utgångspunkt för målbeskrivning i den kliniska utbildningen. Erfarenheter visar att faktorerna kan utgöra en grund när studenten formulerar sina individuella mål för den aktuella perioden, tillsammans med mål och innehåll från kursplaner och studiehandledningar. Målen skall vara formulerade så att de kan bedömas/utvärderas. Lärarens roll vid studentens målsättning kan innebära att förtydliga och realitetsanpassa studentens förslag. Sjuksköterskan/handledaren måste ges tillfälle att diskutera möjligheterna att uppnå målen i den aktuella vårdverksamheten. Då det vid bedömningsdiskussionen framkommer att målen för någon faktor inte är uppfyllda, bör målet aktualiseras under nästa kliniska period och detta är studentens ALITE 2003 * AssCE= Assessment of Clinical Education 5
eget ansvar. Utvecklingen under de kliniska perioderna är en kontinuerlig process där delar och helhet tillsammans utgör grund för både lärande och bedömning. Användning av bedömningsformuläret vid perioder av olika längd, i olika verksamheter och på olika nivåer Kliniska utbildningsperioder är ofta olika långa, från två till tio veckor, och vanligen fem veckor och sjuksköterskeutbildning sker inom en rad olika specialiteter och verksamheter. Formulärets innehåll bidrar till struktur och tydlighet för studentens utbildning. Bedömningsformuläret har visat sig kunna anpassas till såväl olika praktikplatser och till olika perioders längd, även en så kort period som två veckor. En anpassning kan bestå av att i samråd mellan lärare och sjuksköterska/handledare markera vissa faktorer som särskilt relevanta. Referenser Arthur H. (1995). Student self-evaluations: How useful? How valid? International Journal of Nursing Studies 32, 271-276. Bondy KN. (1983). Criterion-referenced definitions for rating scales in clinical evaluation. Journal of Nursing Education 22, 376-382. Calman L., Watson R., Norman I., Redfern S. & Murrells T. (2002). Assessing practice of student nurses: methods, preparation of assessors and student views. Journal of Advanced Nursing 38, 516-523. Coates V. & Chambers M. (1992). Evaluation of tools to assess clinical competence. Nurse Education Today 12, 122-129. Gerrish K., McManus M. & Ashworth P. (1997). Levels of achievement: a review of the assessment of practice. Research reports series, nu.mber 5. English National Board for Nursing, Midwifery and Health Visiting, London. Gustavsson B. (2000) Kunskapsfilosofi. tre kunskapsformer i historisk belysning Wahlström & Widstrand, Stockholm. Löfmark A. & Thorell-Ekstrand I. (2000). Evaluation by nurses and students of a new assessment form for clinical nursing education. Scandinavian Journal of Caring Sciences 14, 89-96. Phillips T, Bedford H., Robinson J. & Schostak J. (1994). Education, dialogue and assessment : Creating partnership for improving practice. English National Board, London. ALITE 2003 * AssCE= Assessment of Clinical Education 6
SFS (1996) 1996:117 Högskoleförordningen, Svenskt Riksdagstryck AB, Stockholm. SFS (1992) 1992:1434 Högskolelag. Svenskt Riksdagstryck AB, Stockholm. SFS (1998) 1998:531 Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, Svenskt Riksdagstryck AB, Stockholm. Thorell-Ekstrand I. & Löfmark A. Further refinement of an assessment form for clinical nursing education: A Delphi study. (Accepted 2004 for publikation in Journal of Advanced Nursing.) ALITE 2003 * AssCE= Assessment of Clinical Education 7
Nivå 1 EXEMPEL Tyngdpunkten under första utbildningsåret ligger på grundläggande praktiska färdigheter kring patientens dagliga liv vilket inkluderar bemötande, kommunikation, skötsel och observationer. Bedömningen måste då omfatta dessa områden. Så här skulle det kunna gå till: En student har haft hand om en äldre dam som vistats på avdelningen några veckor för allmän åldersvaghet, utredning av yrsel och kontroll av läkemedel för hjärtat. Vid bedömningsdiskussionen ombeds hon beskriva hur hon har hjälpt sin patient med morgontoalett och annat inför frukosten. Studenten berättar om en pratsam dam vars hela släkt hon tycker sig känna till. (Faktor 1) Studentens berättelse fortsätter med att beskriva hjälp vid duschning, hur patienten helst vill sitta i rullstol och hur hon har svårt att äta (Faktor 6, 8). Handledaren kan t ex fråga om patienten också berättat om makens död som inträffat för ett par månader sedan (Faktor 1, 18). Läraren kan t ex be studenten redogöra för patientens nutritionsstatus och ätsvårigheter. Läraren kan också fråga om huruvida man använder något mätinstrument för risk för trycksår eller undernäring (Faktor 6, 17, 20). Andra frågor från handledare eller lärare till studenten på nivå 1 som ytterligare kan belysa komplexiteten i en vardaglig situation är: Hur har du utvecklat din förmåga att planera morgonarbetet? (Faktor 7, Faktor 21) Berätta hur du utför trycksårsprofylax för just denna patient (Faktor 8) Hur organiserar du morgonarbetet så att du får hjälp av och kan samordna arbetet med både undersköterska och sjukgymnast? (Faktor 13) ALITE 2003 * AssCE= Assessment of Clinical Education 8
Nivå 2 Under det andra utbildningsåret ligger betoningen på patientens basala behov och omvårdnad vid specifika sjukdomstillstånd. Studenten skall träna ett kritiskt och problemlösande arbetssätt, samt ha en teoretisk grund för tankar och handlande. Det innebär att studenten skall kunna ge en förklaring till beskrivningar och observationer av patienter och situationer baserad på teoretiska kunskaper. Ett exempel från 2dra året i utbildningen, slutbedömning efter 5-10 veckor på praktikplatsen: Studenten beskriver en patient med smärta, oro och svårigheter att sova. Diskussionen börjar med att studenten redogör för patientens smärtbehandling och hur VAS - skalan används. Handledaren kan vilja diskutera hur patienten har fått information om användningen av VAS - skalan. Läraren kan diskutera vilka övriga frågor som kan ställas till patienten i denna situation, t ex hur given smärtbehandling fungerat, och förekomst av tänkbara komplikationer som kan förklara patientens smärtupplevelse, oro och sömnproblem. Frågor till studenten på nivå 2 som ytterligare kan visa komplexiteten i patientsituationen: Vilka kontroller utförs i det aktuella patientfallet, och varför? (Faktor 6, 10, 17, 20). Vilka effekter och biverkningar förekommer vid behandling med det läkemedel som patienten tar? (Faktor 9, 12) Hur ser patienten på sin aktuella situation och framtiden? (Faktor 1). ALITE 2003 * AssCE= Assessment of Clinical Education 9
Nivå 3 Under det tredje utbildningsåret ställs större krav på att studenten skall kunna bedöma patienter, åtgärda och utvärdera omvårdnadshandlingar och journalföra dessa. Studenten skall självständigt kunna ansvara för patienters omvårdnad under den avslutande kliniska utbildningsperioden och bedöma patienters situation och hälsorisker i ett helhetsperspektiv. Större krav ställs också på studentens medverkan vid undersökningar och genomförande av behandlingar, som ligger i sjuksköterskans yrkesfunktion, samt att kunna agera i oväntade situationer. Studenten skall visa förmåga att kunna prioritera resurser, delegera, samråda med andra yrkesgrupper och arbeta enligt yrkesetiska riktlinjer. Ökade krav ställs också på att aktivt deltaga i vårdutveckling genom att använda metoder och resultat från omvårdnadsforskning. På denna nivå skall studenten ha förmåga att se samband och kunna dra slutsatser som grund för ett omdömesgillt handlande. Dessutom skall studenten visa förmåga att kunna reflektera med en mer analytisk ansats. Möjligheten att ta självständiga beslut och utvecklingen av handlingsberedskap är också faktorer som är avgörande vid bedömning av studentens utveckling på nivå 3. Exempel på hur en bedömningssituation skulle kunna utformas: Avsikten i detta exempel är att särskilt fokusera på faktorerna Kommunicera med och bemöta familj och närstående (Faktor 2), Samverka med olika instanser inom vård och omsorg (Faktor 3), Informera och undervisa medarbetare och studenter (Faktor 5) samt Planera, organisera och fördela arbetsuppgifter (Faktor 13). ALITE 2003 * AssCE= Assessment of Clinical Education 10
Studenten har haft särskilt ansvar för omvårdnad och journalföring för en patient i palliativ vård med en framskriden cancersjukdom. Journalen är utgångspunkt för bedömningsdiskussionen. Studenten ger en kort rapport om patientens aktuella situation: Natten har varit orolig och fylld av smärta. Idag har nya läkemedel satts in mot illamående. Maken med två minderåriga barn har varit på besök. Planering för fortsatt vård i hemmet har påbörjats. Studenten visar den ankomstbedömning som hon gjorde för en vecka sedan. Studenten har i sin självbedömning markerat starkt utvecklad förmåga för faktor 6 (Bedöma patienters behov av omvårdnad) men kommenterar att det var svårt att föra ett ledigt samtal med kännedom om patientens svåra situation. En diskussion förs kring det faktum att två områden i dokumentationen saknades, nämligen omvårdnadsstatus kring sökorden Psykosocialt och Andligt/Kulturellt, och de konsekvenser detta kan ha fått i vårdplaneringen och kontakten med familjen. Frågor till studenten på nivå 3 Handledaren kan t ex fråga om studentens syn på hur patientens integritet respekterats, hur patienten varit delaktig i vården och kontakten med familjen. Läraren kan fråga om hur personalen påverkats av att vårda den svårt sjuke patienten, patientens relationer med vårdteamet och om ytterligare resurser som t ex kurator och sjukhuskyrka anlitats. Vikten av att kunna ge exempel på någon åtgärd som har stöd i evidensbaserad omvårdnad eller i sjukhusets riktlinjer kan också komma på tal. ALITE 2003 * AssCE= Assessment of Clinical Education 11