Läkares arbete med sjukskrivning: förutsättningar och problem

1 Läkares arbete med sjukskrivning: förutsättningar och problem Kristina Alexanderson, professor i socialförsäkring, Sektionen för försäkringsmedicin, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm www.ki.se/im kristina.alexanderson@ki.se Läkare har en central roll i sjukskrivningsprocessen. Deras möjligheter att utveckla och vidmakthålla en god försäkringsmedicinsk professionalitet är därför av vikt för en optimal hantering av sjukskrivningsärenden. Det finns dock flera brister när det gäller sådana möjligheter. För många läkare är sjukskrivning ett problematiskt område och många önskar utveckla sin försäkringsmedicinska kompetens liksom många önskar mer kontakt med Försäkringskassan. Fler och bättre studier behövs om läkares sjukskrivningspraxis. Här redovisas resultat från några av de projekt om läkares sjukskrivningspraxis som gjorts vid Sektionen för försäkringsmedicin, Karolinska Institutet, framförallt från en utredning till Arbetsmarknadsdepartementet (1, 2), en enkät 2004 (3). och en 2008, den senare till samtliga 37 000 yrkesverksamma läkare i Sverige (4, 5), en intervjustudie av chefer inom hälso- och sjukvård (6), samt två systematiska litteraturöversikter om läkares sjukskrivningspraxis (7, 8). En person som pga. sjukdom eller skada har nedsatt arbetsförmåga kan ha rätt att vara sjukskriven. Möjligheten till detta och till att då få viss ekonomisk ersättning, är ett central inslag i alla välfärdssamhällen (7, 9-13). När ett sjukfall blir längre än sju dagar skall det finnas ett medicinskt underlag, ett s.k. läkarintyg, utfärdat av en läkare eller tandläkare, som ett underlag för Försäkringskassans beslut om rätt till sjukpenning. Detta innebär att läkare har en central roll i sjukskrivningsprocessen (8, 14). Läkarens uppgifter i samband med sjukskrivning I konsultationer kring sjukskrivning har läkaren ett flertal uppgifter, framförallt dessa sju (1, 4, 7, 15-17): ta ställning till om sjukdom eller skada föreligger bedöma om sjukdomen eller skadan innebär sådan nedsättning av patientens funktionsförmåga att även arbetsförmågan är nedsatt i relation till de krav som patientens arbete innebär, eller till på arbetsmarknaden i övrigt förekommande arbeten tillsammans med patienten överväga för- och nackdelar med en sjukskrivning ta ställning till längd och grad av sjukskrivningen, liksom vad som ska ske under sjukskrivningen, t.ex. utredning, behandling, kontakter med arbetsplatsen, livsstilsförändringar eller andra åtgärder, dvs. tillsammans med patienten ta fram en handlingsplan ta ställning till om det finns behov av kontakt med andra professioner eller kliniker inom sjukvården eller utanför, såsom Försäkringskassa, företagshälsovård, arbetsgivare, arbetsförmedling, och i så fall etablera kontakten, samt samverka med dem på ett adekvat sätt skriva ett sjukintyg, så att det ger tillräckligt underlag för Försäkringskassan och andra att fatta ett beslut om ersättning och om behov av eventuella ytterligare rehabiliteringsåtgärder, samt

2 dokumentera ställningstaganden, åtgärder och planer enligt gängse regler för detta. Ett brett spektrum av kunskaper, färdigheter och förhållningssätt behövs för att kunna utföra dessa uppgifter optimalt. Sådana kunskaper, utöver de rent medicinska, är t.ex. att känna till hur samhället är organiserat, vilka krav som ställs i arbetslivet, socialförsäkringssystemets lagar och regler, andra aktörers roll, kompetens, möjligheter och befogenheter, liksom de egna skyldigheterna och befogenheterna. De färdigheter som krävs, utöver de medicinska, är t.ex. relaterade till kommunikation, konflikthantering, samverkan, intygsskrivande och beslutsfattande. Ett vetenskapligt och etiskt professionellt förhållningssätt behövs. Detta är synnerligen komplexa arbetsuppgifter som kräver en hög grad av försäkringsmedicinsk professionalitet (14, 18, 19). Även om läkare har genuin kompetens när det gäller den första uppgiften, att utreda och ställa diagnos, är även den ofta problematisk i sjukskrivningsärenden eftersom dessa vanligen handlar om besvär från rörelseorganen och/eller psykiska besvär (7, 20-24), diagnoser där den vetenskapliga kunskapen om diagnos, behandling och rehabilitering är mindre utvecklad än för diagnoser såsom cancer eller hjärtsjukdom (23-28). Den andra punkten, att bedöma arbetsförmåga efter en hjärtinfarkt är däremot ofta inte lättare än vid ryggproblem. Läkares olika professionella roller I relation till patienten kan läkare ha fyra olika roller: som patientens behandlande läkare, som grindvakt ( gate keeper - dvs. att ansvara för att (begränsade) resurser, inom den organisation där man verkar, används rättvist och ändamålsenligt (15, 29, 30)), som medicinskt sakkunnig samt som myndighetsutövare (t.ex. vid frihetsberövning) (1). I samband med sjukskrivning är det framförallt den första och den tredje av dessa roller som är aktuella, dvs. rollen som patientens behandlare och som medicinskt sakkunnig, däremot har läkaren inte det primära ansvaret för grindvaktsfunktionen här. Under de första 14 dagarna av ett sjukskrivningsfall har arbetsgivaren denna grindvaktsroll, kontrollfunktion. Därefter har Försäkringskassan denna roll, dvs. att kontrollera om villkoren för rätt till sjukpenning är uppfyllda. Att utveckla strategier för att hantera dessa roller är en del av den utveckling in i ett professionellt förhållningssätt som en person genomgår under sin utbildning och yrkesverksamhet (17, 31-33). Sjukfrånvaro är en vanlig ordination inom hälso- och sjukvården i Sverige (3, 4, 34). Socialstyrelsen har konstaterat (35-39) att sjukskrivningar ska ses som en del av hälso- och sjukvårdens vård och behandling av en patient. Sjukskrivning ska därmed kvalitetssäkras och bedömas utifrån samma kriterier som andra vård- och behandlingsåtgärder och ska bl.a. bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Aktuella aspekter av läkares arbete med sjukskrivningsprocessen blir då bl.a. hur detta arbete leds och styrs samt hur kompetensutveckling och kunskapsgenerering sker (4, 6, 36). Vilken kunskap finns om läkares sjukskrivningspraxis Läkare har alltså en central roll i sjukskrivningsprocessen. Vad finns det då för vetenskaplig kunskap om läkares arbete med detta? Sådan kunskap har nyligen sammanställs i en systematisk översikt av de studier som publicerats i engelskspråkiga referentbedömda vetenskapliga tidskrifter (8). Samma metoder som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) tillämpar för sådana översikter användes, t.ex. vad avser identifiering, relevansbedömning, dataextraktion, kvalitetsbedömning och bedömning av förekomst av vetenskapligt stöd, så kallad evidens. I översikten kunde vi konstatera att det finns begränsat vetenskapligt stöd för att läkare upplever handläggning av patienters sjukskrivning som problematiskt (evidensstyrka 3, där 3

3 är den lägsta möjliga). På en mer specifik nivå fann vi begränsat vetenskapligt stöd för att detta gäller följande fem områden: att i sjukskrivningsärenden hantera de två rollerna som behandlande läkare kontra medicinskt sakkunnig att bedöma funktion, arbetsförmåga eller behov av sjukskrivning att hantera situationer när läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning att den egna kunskapen är bristande, t.ex. vad gäller arbetsmarknaden eller socialförsäkringssystemet att samverka med andra yrkesgrupper och aktörer i sjukskrivningsärenden. Detta är problem som är åtgärdbara, med interventioner på olika strukturella nivåer, framförallt inom hälso- och sjukvårdens organisation och via utbildning. Vi fann inget vetenskapligt stöd för flera av de faktorer som tidigare diskuterats i detta sammanhang, t.ex. betydelsen av läkarens kön, ålder eller attityder. Detta berodde dels på att antalet studier var för få men även på att resultaten i de olika studierna om dessa faktorer gick i olika riktning. I en litteraturöversikt kan man bara sammanställa resultat om det som faktiskt har studerats. Många frågeställningar vad gäller läkares sjukskrivningspraxis är inte studerade alls och i de flesta studier ligger fokus på individfaktorer hos patienten eller läkaren, snarare än på det sammanhang läkare arbetar i och på vad som kan påverkas. Det låga antalet studier om läkares sjukskrivningspraxis var det mest slående samt att inga studier hade mer än begränsad vetenskaplig kvalitet. De allra flesta var tvärsnittstudier, hade relativt få deltagare och i majoriteten ingick endast allmänläkare. Det var en mycket stor variation mellan de inkluderade studierna vad avser studiedesign, studieobjekt, typ av data, analysmetoder och utfallsmått, vilket försvårar jämförelser mellan studierna och möjligheten att dra slutsatser av studierna. Den stora likheten i resultat mellan olika länder var också slående (40). Anmärkningsvärt var även att det endast fanns några interventionsstudier, trots att omfattande resurser läggs på åtgärder för att påverka läkares sjukskrivningsresurser, i Sverige såväl som i andra nordeuropeiska länder (14, 41-44). Sådana interventioner skulle kunna designas så att de också innebär att kunskap genereras. Utifrån denna översikt, som alltså även inkluderar studier från SBU:s tidigare översikt om läkares sjukskrivningspraxis (7), är det uppenbart att det behövs mer kunskap om läkares sjukskrivningspraxis. Det behövs inte bara fler studier utan framförallt bättre studier. Centrala frågor är vilken typ av kunskap och åtgärder som behövs för att skapa förutsättningar för god kvalitet i sjukskrivningsarbetet. Framförallt behövs kunskap om hur ett försäkringsmedicinskt professionellt förhållningssätt kan främjas. Situationen för tio år sedan För tio år sedan präglades läkares sjukskrivningspraxis bl.a. av följande förhållanden (1, 2, 8): En oklarhet i rollfördelningen gentemot Försäkringskassan, som i mycket liten utsträckning tog sin grindvaktsroll, sitt skadekontrollansvar, dvs. inte bedömde om en person uppfyllde kraven för att få sjukpenning (45, 46). Fanns det ett sjukintyg utbetalades sjukpenning nästan alltid, även om det inte framgick att patienten hade en sjukdom som lett till arbetsoförmåga. Det innebar att läkare inte heller fick respons på sjukintygens kvalitet. Försäkringskassan höll ofta inte heller på 12-månadersgränsen, dvs. gränsen för hur länge en person egentligen skulle kunna vara sjukskriven. Det innebar att personer var sjukskrivna mycket länge utan ställningstagande till åtgärder.

4 Det fanns stora problem vad gäller samverkan i sjukskrivningsärenden, såväl inom hälsooch sjukvården som med andra aktörer, t.ex. med arbetsgivare och Försäkringskassa (1, 2) (46, 47). Det fanns varken vetenskapligt baserad kunskap om optimal sjukskrivningstid- och grad vid olika tillstånd för personer i olika åldrar, arbeten, multisjuklighet, samsjuklighet etcetera eller om eventuella konsekvenser av att vara sjukskriven eller ha sjukersättning (7). När sådan kunskap saknas utarbetar Socialstyrelsen vanligen riktlinjer för sjukvårdens arbete. Även sådana saknades när det gäller sjukskrivningsärenden (1, 35-38, 48). Socialstyrelsen utövade inte heller tillsyn över hur hälso- och sjukvården arbetade med sjukskrivningar. De flesta läkare hade, även då, en mycket begränsad utbildning i försäkringsmedicin (1, 49-53). Landstingens ledning och styrning av hantering av patienters sjukskrivning var mycket bristfällig eller saknades. Det fanns inga strategier för kvalitetssäkring, för kompetensutveckling eller för kunskapsgenerering när det gäller dessa mycket komplexa arbetsuppgifter (1). När det varken fanns riktlinjer, ledning, feedback/kontroll från Försäkringskassan eller kunskap om eventuella negativa konsekvenser av att vara sjukskriven, föreslog läkare och andra inom sjukvården ibland sjukfrånvaro, även när det inte var motiverat, då man utgick från att patienten ville detta (2). Många läkare framförallt bland allmänläkare, var frustrerade, kände sig utsatta och tyckte inte att de gjorde ett bra jobb när det gäller sjukskrivningsärenden (1, 2, 22, 23, 54-56). Under de senare åren har ett stort antal åtgärder vidtagits för att förändra ovanstående förhållanden. Några av dessa är den så kallade miljardsatsningen (57, 58) för att landstingen ska förbättra kvaliteten i handläggningen av patienters sjukskrivning, försäkringsmedicinska kurser för läkare, införandet av det nationella försäkringsmedicinska beslutsstödet (16, 59), fastare tidsgränser i sjukförsäkringen, att Försäkringskassan i större utsträckning tillämpar reglerna, de tidigare 21 olika försäkringskassorna och Riksförsäkringsverket har slagits samman till en myndighet - Försäkringskassan - för att få mer enhetlighet i bedömningar, annonskampanjer och en allmän diskussion i massmedia och i samhället om sjukförsäkringen (t.ex. om att sjukdom inte ger rätt till sjukpenning utan att sjukdomen också måste ha lett till nedsättning av arbetsförmågan), rehabiliteringsgarantin samt bildandet av ett forum för diskussion mellan aktuella aktörer - Nationellt försäkringsmedicinskt forum. Att regeringen tidigt satte ett mål om att under några år halvera sjuktalet kan också ses som en aspekt av betydelse, liksom den kraftiga minskningen av sjuktalen. Det senare har inneburit att läkare, speciellt de vid vårdcentralerna, har betydligt färre konsultationer där sjukskrivning är aktuellt (4, 60, 61). Resultat från några studier Forskning behövs om effekter av dessa åtgärder. För att få sådan kunskap har vi bl.a. gjort enkäter, en år 2004 till läkarna i två län (n=7 800, 71% svarsfrekvens) (3, 62-70) och en totalundersökning år 2008 av samtliga 37 000 yrkesverksamma läkare i Sverige (61 % svarsfrekvens) (4, 5, 17, 34). Det innebär att det för de två länen (Stockholm och Östergötland) även finns möjlighet att studera eventuella förändringar över de fyra åren. Detta är de hittills största enkätstudierna, inte bara i Sverige, utan i hela världen, om läkares arbete med sjukskrivning, både vad gäller antal deltagare och antal frågor om sjukskrivning (163 frågor år 2008). Tre av studierna från 2004 års enkät kom med i den ovan nämnda översikten (8), ingen hade hunnit publiceras på engelska från 2008 års enkät. Nedan presenteras resultat för de 14 243 läkare som hade sjukskrivningsärenden åtminstone några gånger per år och var under 65 år. År 2008 gällde detta två tredjedelar av läkarna under

5 65 år. Bland dem var arbetet med sjukskrivningsärenden vanligt; 84 procent hade sjukskrivningsärenden minst en gång/vecka. Resultaten från 2008 års enkät överensstämmer i stor utsträckning med resultaten av litteraturöversikten (8); en stor andel läkare ansåg att sjukskrivning är ett problematiskt område, generellt och inom de fem problemområdena som framkom i översikten. Det var dock mycket stora skillnader mellan olika kliniska verksamheter i detta (allmänläkare var den grupp där flest ansåg detta problematiskt), liksom mellan läkare under utbildning och de specialistutbildade. Det fanns få könsskillnader. Dessutom framkom några andra problemområden, såsom att känna sig hotad eller oroa sig för att bli anmäld i sjukskrivningsärenden. Var tionde läkare sjukskrev då och då längre än nödvändigt pga. väntetider (även till Försäkringskasseutredningar), brist på återbesökstider eller adekvat behandling. Vi inkluderade alltså samtliga läkare, dvs. inte bara allmänläkare som är fallet i de flesta tidigare studier (8). Det visade sig då att allmänläkare inte är den grupp där störst andel av läkarna har sjukskrivningsärenden. Det hade istället bl.a. de inom ortopedi, företagshälsovård, smärtmottagning och onkologi. Till exempel hade 79 procent av ortopederna sjukskrivningsärenden sex eller fler gånger per vecka. Motsvarande siffra för allmänläkare var 43 procent. Hittills har dock de flesta interventioner riktats till allmänläkare. Det framkom även att de stora minskningarna i sjuktalen som ägt rum i Sverige de senare åren, främst haft betydelse för allmänläkarna; andelen som ofta hade sjukskrivningsärenden bland dem hade minskat med 23 procentenheter, men endast med några få procentenheter inom andra kliniska verksamheterna. Några andra resultat från enkäterna var att Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd hade fått ett stort genomslag på kort tid (enkäten kom ett år efter beslutsstödens införande) och att hälften av de som använde det ansåg att det underlättade kontakten med patienterna. Möjligen hade detta också ett samband med att en lägre andel upplevde konflikter med patienter i sjukskrivningsänden än jämfört med år 2004. För en tredjedel underlättade beslutsstödet också kontakterna med annan vårdpersonal, Försäkringskassan och patientens arbetsgivare. Förutsättningar för optimalt arbete med sjukskrivningsärenden; har åtgärderna haft effekt? I flertalet studier om läkares sjukskrivningspraxis har fokus varit på den enskilde läkaren eller dennes patienter (8). Däremot har läkarens möjligheter till en optimal handläggning av sjukskrivningsärenden, dvs. den kontext läkaren arbetar i, sällan beaktats. I ett par utredningar framkom dock att sådana faktorer har stor betydelse (1, 2, 35, 36, 54). Enligt miljardsatsningen (57, 58) skulle landstingen framförallt satsa på tre områden när det gäller hantering av patienters sjukskrivning. Dessa tre var ledning och styrning, samverkan respektive kompetensutveckling. Nedan presenteras några resultat vad avser dessa tre områden. Endast var tredje läkare svarade att de arbetade på en enhet som hade en gemensam policy för handläggning av sjukskrivningsärenden, något som ska finnas (6, 71), och var femte läkare uppgav att denna policy var väl förankrad (4). Detta har inte förändrats sedan 2004 (3, 4). Endast en femtedel av läkarna uppgav att de hade stort stöd från sin närmaste ledning i sjukskrivningsfrågor. Majoriteten ansåg att det egna landstinget inte satsade tillräckligt på att förbättra sjukskrivningshandläggningen. Ledning och styrning av sjukskrivningsarbetet är uppenbarligen ett område som kräver fortsatta insatser för att utvecklas, speciellt på verksamhetsledningsnivå.

6 Mot bakgrund av den stora satsning på att stärka hälso- och sjukvårdens ledning och styrning av handläggning av patienters sjukskrivning som miljardsatsningen inneburit, kan dessa resultat synas förvånande. En möjlig orsak till resultaten kan vara att de olika interventionerna kan ha inneburit en ökad medvetenhet bland läkarna om vad en gemensam policy för hantering av detta faktiskt skulle kunna innebära, och därmed ökade krav på vad en sådan policy ska innehålla. Även de kompetensutvecklingsinsatser som skett och de tydligare kraven på funktions- och arbetsförmågebedömningar från Försäkringskassan, kan ha lett till en ökad medvetenhet om vad sjukskrivningsarbetet innebär. Att så många som en tredjedel av de sjukskrivande läkarna önskar handledning i hantering av dessa ärenden, liksom att majoriteten inte tyckte att det egna landstinget satsat tillräckligt på att förbättra sjukvårdens handläggning av patienters sjukskrivning, skulle kunna tyda på den senare förklaringen. En annan möjlig orsak kan vara att miljardsatsningen ännu inte hunnit få effekt på verksamhetschefsnivå, dvs. den chef som ytterst har ansvaret för att en policy finns. Vi undersökte detta i en intervjustudie av chefer på olika nivåer (inklusive 90 % av landstingsdirektörerna) inom hälso- och sjukvården i samtliga landsting i Sverige. Vi fann att miljardsatsningen då ännu knappast alls haft effekt på verksamhetschefsnivå, däremot på högre ledningsnivåer, särskilt på högsta nivån, dvs. bland landstingsdirektörerna (4, 6). Slutsatsen var att miljardsatsningen inneburit att de högsta cheferna inom landstingens hälsooch sjukvård då, till skillnad från tidigare, hade sjukskrivningsfrågan på agendan och gav den hög prioritet. Stora skillnader framkom dock mellan chefsnivåerna, bl.a. i synen på det egna ansvaret, i chefernas upplevelse av möjligheten att utöva detta ansvar samt i hur sjukskrivningsfrågan prioriterades i verksamheten. En stor osäkerhet framkom också hos många chefer kring vad det är som kan ledas och styras i arbetet med patienters sjukskrivning, snarare än om hur det kan ske. För att optimera effekterna av miljardsatsningen och förbättra hanteringen av patienters sjukskrivning, vore det en fördel att tydligare ge information och stöd till chefer i hälso- och sjukvården om vad ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen, på verksamhetsnivå, kan innebära. Det andra av miljardsatsningens fokusområden var samverkan, inom sjukvården och externt, framför allt med Försäkringskassan. Vi fann att två tredjedelar av de läkare som hade haft kontakt med Försäkringskassan var mycket eller ganska nöjda samt att läkare önskar mer sådan kontakt och kontakt tidigare i sjukskrivningsprocessen (4). Det starkaste önskemålet inför framtida kontakter, nu såväl som 2004, var att få en kontaktperson på Försäkringskassan som snabbt kunde nås vid behov. Det framkom dock även olika svårigheter i kontakten, bland dem var de flest som angav att inte kunna komma fram på telefon, att kontakterna tar för mycket tid och att patientens handläggare ofta byts ut. Endast en liten andel angav problem med skilda tolkningar av det försäkringsmedicinska beslutstödet. Det finns alltså ett behov av utveckling av former för hur samverkan ska ske mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan, på olika strukturella nivåer. När det gäller kompetensutveckling, det tredje området i miljardsatsningen, framkom att majoriteten av läkarna önskade utveckla sin kompetens i sjukskrivningsfrågor. Detta gällde t.ex. att bedöma funktions- och arbetsförmåga, känna till vilka krav som ställs i olika yrken, avgöra optimal längd och grad av sjukskrivning, veta vilka olika ersättningsformer som finns inom socialförsäkringen, samt om egna och andra aktörers möjligheter och skyldigheter i sjukskrivningsprocessen. Man önskade få sådan kompetens via kolleger, annan vårdpersonal, Försäkringskassan samt via kurser i försäkringsmedicin. En tredjedel önskade handledning i hantering av sjukskrivningsärenden. Man efterfrågade en gemensam mall eller verktyg för bedömning av arbetsförmåga samt bättre information om sjukförsäkringssystemet till allmänheten.

7 Slutsatser är att sjukskrivningsarbetet innebär olika svårigheter för läkare. Stöd och kompetensutveckling behövs för att minska dessa svårigheter och majoriteten av läkarna efterfrågar kompetensutveckling inom området. Läkare önskar också mer kontakter med Försäkringskassan och kontakter i ett tidigare skede i sjukskrivningsprocessen. Hälso- och sjukvårdens ledning och styrning av handläggning av patienters sjukskrivning behöver förstärkas, framförallt på verksamhetsnivå. Det försäkringsmedicinska beslutstödet har fungerat bra men behöver utvecklas. Trots att sjukskrivning är en frekvent läkaruppgift och att hur denna uppgift hanteras får stora konsekvenser för individer, arbetsplatser och samhället i stort, finns det fortfarande mycket få studier om läkares sjukskrivningspraxis. Fler och framförallt bättre studier behövs, såväl om läkares praxis i samband med sjukskrivning, som om förutsättningarna att i praktiken kunna hantera sjukskrivningsärenden på ett optimalt sätt. Kunskap behövs om hur ledning och styrning av hanering av patienters sjukskrivning kan utformas optimalt och om former för att implementera detta. Detta gäller både generellt och när allt större delar av vården organiseras privat. Referenser 1. Alexanderson K, et al. Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning. Stockholm: Sektionen för personskadeprevention, Karolinska Institutet. 2005. 2. Alexanderson K. Bilaga till rapporten 'Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning'. Stockholm: Sektionen för personskadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet; 2005. 3. Alexanderson K, et al. Läkares arbete med sjukskrivning - en enkätstudie. Stockholm: Karolinska Institutet. 2005. 4. Alexanderson K, et al. Läkares arbete med sjukskrivning. En enkät till alla läkare i Sverige 2008; utveckling sedan 2004 i Östergötland och Stockholm. Stockholm: Karolinska Institutet. 2009. 5. Ekmer A, Lindholm C, Södersten E, Alexanderson K. Äldre läkares arbete med sjukskrivning, resultat från en nationell enkätstudie 2008. Stockholm: Karolinska Institutet. 2010. 6. Alexanderson K, von Knorring M, Parmander M, Tyrkkö A. Hälso- och sjukvårdens ledning och styrning av arbetet med patienters sjukskrivning. Stockholm: Institutionen för klinisk neurovetenskap, Sektionen för personskadeprevention. 2007. 7. Sjukskrivning - orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU)167. 2003. 8. Söderberg E, Lindholm C, Kärrholm J, Alexanderson K. Läkares sjukskrivningspraxis; en systematisk litteraturöversikt: Socialdepartementet; SOU 2010:107; 2010. 9. Folkhälsorapport 2009: Socialstyrelsen; 2009. 10. Black C. Working for a healthier tomorrow. Dame Carol Black s Review of the health of Britain s working age population. London: The Stationary Office. 2008. 11. Alexanderson K, Hensing G. More and better research needed on sickness absence. Editorial. Scandinavian Journal of Public Health. 2004;32:321-3. 12. Lindqvist R. Några huvuddrag i sjukförsäkringens utveckling. Arbetarhistoria. 1999;23(89):26-31. 13. Lindqvist R. Från folkrörelse till välfärdsbyråkrati. Det svenska sjukförsäkringssystemet utveckling 1900-1990. Lund: Studentlitteratur; 1990. 14. Cohen D. The sickness certification consultation in general practice [MD]. Cardiff: Cardiff University; 2008. 15. Söderberg E. Sickness Benefits and Measures promoting Return to Work: perspectives of Different Actors [PhD thesis]. Linköping: Faculty of Health Sciences; 2005. 16. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - vägledning för sjukskrivning: Socialstyrelsen. 2007. 17. Löfgren A. Physician s sickness certification practices [Doktorsavhandling]. Stockholm: Karolinska Institutet; 2010. 18. Järvholm B, Olofsson C, editors. Försäkringsmedicin. Lund: Studentlitteratur; 2006. 19. Walters G, Blakey K, Dobson C. Junior doctors need training in sickness certification. Occup Med (Lond). 2010 Mar;60(2):152-5.

8 20. Socialförsäkringsrapport. Stockholm: Försäkringskassan, Avdelningen för analys och prognos16. 2010. 21. Waddell G, Burton AK. Concepts of rehabilitation for the management of low back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2005;19(4):655-70. 22. Waddell G. Preventing incapacity in people with musculoskeletal disorders. Br Med Bull. 2006 January 1, 2006;77-78(1):55-69. 23. Waddell G, Burton K. Is work good for your health and well-being? London: TSO; 2006. 24. Waddell G, Burton K, Aylward M. Work and common health problems. J Insur Med. 2007;39(2):109-20. 25. Metoder för behandling av långvarig smärta Stockholm: Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU); 2006. 26. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 2004. 27. Utmattningssyndrom - Stressrelaterad psykisk ohälsa. Stockholm: Socialstyrelsen. 2003. 28. Cohen D, Marfell N, Webb K, Robling M, Aylward M. Managing long-term worklessness in primary care: a focus group study. Occup Med (Lond). 2010 Mar;60(2):121-6. 29. Lipsky M. Street-level bureaucracy. Dilemmas of the individual in public services. New York: Russell Sage Foundation; 1980. 30. Grape O. Mellan morot och piska. En fallstudie av 1992 års rehabiliteringsreform. Umeå: Umeå Universitet; 2001. 31. Abbott A. The system of professions. Chicago and London: The university of Chicago; 1988. 32. Becher T. Professional education in a comparative context. In: Torstendahl R, Burrage M, editors. The formation of professions. London: Sage Publications; 1990. p. 134-50. 33. Sandahl C, Falkenström E, von Knorring M. Chef med känsla och förnuft. Om professionalism och etik i ledarskapet. Stockholm: Natur & kultur; 2010. 34. Lindholm C, et al. Sickness-certification practice in different clinical settings; a survey of all physicians in a country. BMC Public Health. 2010;10(752). 35. Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen år 2003-2005 - sammanfattande slutsatser. Stockholm: Socialstyrelsen. 2006. 36. Sjukskrivningsprocessen i primärvården, Återföring av tillsynsbesök 2004. Stockholm: Socialstyrelsen. 2005. 37. Sjukskrivningsprocessen i företagshälsovården. Återföring av tillsynsbesök 2005. Stockholm: Socialstyrelsen. 2005. 38. Sjukskrivningsprocessen hos privatläkare inom specialiteterna allmänmedicin, ortopedi och psykiatri Återföring av tillsynsbesök 2005. Stockholm: Socialstyrelsen. 2006. 39. Sjukskrivningsprocessen i psykiatrisk öppenvård och primärvård. Patienter med vissa psykiatriska diagnoser.åtrföring av tillsynsbesök 2006-2007. Stockholm: Socialstyrelsen. 2007. 40. Wynne-Jones G, Mallen C, Main C, Dunn K. What do GPs feel about sickness certification? A systematic search and narrative review. Scand J Prim Health Care. 2010;28:67-75. 41. Aylward M. Department for Work and Pensions is trying to address challenges. BMJ. 2004;328(feb):461-2. 42. Aylward M, Waddell G, editors. Health, Work and Inactivity: Current context and developing solutions. A UK Perspective. 13th Annual European Public Health Association Meeting; 2005; Graz, Austria: European Journal of Public Health. 43. Osteras N, Gulbrandsen P, Benth JS, Hofoss D, Brage S. Implementing structured functional assessments in general practice for persons with long-term sick leave: a cluster randomised controlled trial. BMC Fam Pract. 2009;10:31. 44. Osteras N, Gulbrandsen P, Kann IC, Brage S. Structured functional assessments in general practice increased the use of part-time sick leave: a cluster randomised controlled trial. Scand J Public Health. 2010 Mar;38(2):192-9. 45. Marklund S, Bjurvald M, Hogstedt C, Palmer E, Theorell T. Den höga sjukfrånvaron; problem och lösningar. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2005. 46. Hensing G, Alexanderson K, Timpka T. Dilemmas in the daily work of social insurance officers. Scandinavian Journal of Social Welfare. 1997;6:301-9. 47. Timpka T, Hensing G, Alexanderson K. Dilemmas in Sickness Certification among Swedish Physicians. E J Public Health. 1995;5:215-9. 48. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården: SocialstyrelsenSOSFS 2005:12 (M); Föreskrifter. 2005.

9 49. Säkerställd socialmedicinsk kompetens inom svensk hälso- och sjukvård. Rapport om den socialmedicinska specialistkompetensen för läkare: Socialstyrelsen. 2005. 50. Ekholm J, Netz P, Perman E. AT-läkarna måste kunna mer om försäkringsmedicin! Läkartidningen. 2001;98(11):1261-4. 51. Mikaelsson B. Utbildning i försäkringsmedicin - en kostnadseffektiv satsning. Läkartidningen. 2000;97(46):5324-7. 52. Alexanderson K, Thiringer G, Diderichsen F. Läkare och försäkringsmedicin: Läkaresällskapet, Sektionerna för Socialmedicin och Yrkesmedicin; 1996. 53. Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Slutbetänkande. Del I och II. Stockholm: Socialdepartementet: SOU 2002:5. 2002. 54. von Knorring M, Sundberg L, Löfgren A, Alexanderson K. Problems in sickness certification of patients: a qualitative study on views of 26 physicians in Sweden. Scand J Prim Health Care. 2008 Mar;26(1):22-8. 55. Engblom M, Rudebeck CE, Englund L, Normén G. 'Inte doktorns bord' - ett vanligt dilemma i sjukskrivningskonsultationer. Läkartidningen. 2005 november, 2005:3666-74. 56. Edlund C. Långtidssjukskrivna och deras medaktörer - en studie om sjukskrivning och rehabilitering [Monografi]. Umeå: Umeå University; 2001. 57. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om åtgärder för att minska sjukfrånvaron gällande insatser 2009. Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting; 2006. 58. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om åtgärder för att minska sjukfrånvaron gällande insatser 2009: http://www.skl.se/artikeldokument.asp?c=4762&a=19941&fileid=247595&name=%d6verenskommelse+sj ukskrivningsmiljarden+2009.pdf (20090529); 2009. 59. Uppföljning och kvalitetsutveckling av Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Socialstyrelsens och Försäkringskassans gemensamma lägesrapport om utvecklingen under 2008: Socialstyrelsen. 2009. 60. Skånér Y, et al. Läkares arbete med sjukskrivning i Stockholms län. Resultat från två enkäter till läkarna i Stockholm, år 2004 och 2008. Stockholm: Karolinska Institutet. 2009. 61. Söderberg E, Södersten E, Lindholm C, Alexanderson K. Läkares arbete med sjukskrivning i Östergötland.Resultat från två enkäter 2004 och 2008: Karolinska Institutet & Linköpings universitet. 2009. 62. Löfgren A. Läkares arbete med sjukskrivning - problem och önskemål inom olika kliniska verksamheter. Stockholm: Sektionen för personskadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap. 2006. 63. Löfgren A, Hagberg J, Alexanderson K. AT och ST -läkares problem med och önskemål kring kompetensutveckling i arbetet med sjukskrivning. Stockholm: Sektionen för personskadeprevention. Institutionen för klinisk neurovetenskap. 2006. 64. Arrelöv B, et al. Dealing with sickness certification a survey of problems and strategies among general practitioners and orthopaedic surgeons. BMC Public Health, 2007;7:273. BMC Public Health. 2007;7:273. 65. Swartling MS, Hagberg J, Alexanderson K, Wahlstrom RA. Sick-listing as a psychosocial work problem: a survey of 3997 Swedish physicians. Journal of Occupational Rehabilitation. 2007 Sep;17(3):398-408. 66. Swartling M. Physician sickness certification practice focusing on views and barriers among general practitioners and orthopedic surgeons [Doktorsavhandling]. Uppsala: Uppsala universitet; 2008. 67. Gerner U, Alexanderson K. Issuing sickness certificates: a delicate task for physicians. Scand J Public Health. 2009;37:57-63. 68. Löfgren A, Arrelöv B, Hagberg J, Ponzer S, Alexanderson K. Frequency and nature of problems associated with sickness certification tasks: a cross sectional questionnaire study of 5455 physicians. Scand J Prim Health Care. 2007;25(3):178-85. 69. Löfgren A, Hagberg J, Alexanderson K. What physicians want to learn about sickness certification: analyses of questionnaire data from 4019 physicians. BMC Public Health. 2010;10:61. 70. Löfgren A, Silén C, Alexanderson K. How physicians have learned to handle sickness-certification cases. Scandinavian Journal of Public Health. 2010;Accepted. 71. God vård - om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen; 2006.