Regionalt vårdprogram Low anterior resection syndrome (LARS) Sammanfattning Glöm inte att informera patienter om risk för LARS Om patienten inte ska ha stomi eller efter stominedläggning: o skriv ut och informera om bulkmedel, loperamid, ev.dimetikon o Informera om toalettgympa o Se till att patienten vid behov har inkontinensskydd Efter resektion av rektum och rekonstruktion med anastomos uppstår försämring av tarmfunktionen. Strålbehandling kan ytterligare försämra det funktionella resultatet. Detta påverkar patientens livskvalité. Vid återbesök på mottagningen ska patienter med problem identifieras och en utredning/ behandling inledas. Symptom vid LARS utgörs av: Täta trängningar till avföring Fragmenterad avföring (flera avföringar under några timmar) Läckage av gas och/ eller avföring Känsla av ofullständig tarmtömning Viktigaste patientgrupper som kan drabbas av LARS: efter total eller partiell mesorektal excision p.g.a. rektalcancer efter proktokolektomi och pouch efter ileorektal anastomos Identifiera problemet Målet är att informera om LARS före operation med främre resektion respektive före stominedläggning, identifiera patienter med LARS vid återbesök efter stominedläggning och vid uppföljning efter rektalcancerbehandling. Man kan identifiera LARS med hjälp av LARS score (se nedan). LARS-score fungerar dock inte lika bra för utvärdering av insatta åtgärder. Behandling Behandlingen går ut på att patienten ska få mer kontroll över sina tarmtömningar. Detta innebär att patienten kan behöva behandling för att underlätta tarmtömning och binda ihop avföringen som ofta är fragmenterad. Tömningssvårigheter och fragmenterad avföring
2 behandlas med bulkmedel (Inolaxol, Vi-Siblin ), som binder ihop avföringen så den blir mer sammanhängande, motverkar förstoppning och i viss mån diarré. För att avföringen inte ska bli för lös brukar patienten då också behöva ta stoppande läkemedel (loperamid) mot diarré och trängningar och därmed minska risken för läckage. Det finns viss, begränsad, evidens för att muskelstärkande träning i kombination med justering av kosten och medicinering kan förbättra symptomen. För att optimera möjligheten till fullständig tömning av tarmen bör patienten ha fötterna på en fotpall vid toalettbesök, så flexionen i höfterna överstiger 90 grader. Så kallad toalettgympa tycks kunna hjälpa patienter. Det innebär framför allt att patienten ska träna på att stå emot trängningsreflexen så att hen inte ska uppleva det som så bråttom att komma till toalett varje gång en trängningskänsla uppstår. Toalettgympan beskrivs översiktligt nedan och finns mer detaljerat i patientinformationen om LARS. Kostråd Det finns begränsad evidens avseende diet, men vissa patienter beskriver ökade besvär av gasbildande föda som lök, vitlök, kål och andra svårsmälta grönsaker. Alltför fiberrikt bröd kan också vara svårsmält, medan vitt bröd hos en del patienter ger mindre besvär. Patienten bör tugga maten noga, äta små måltider oftare. Somliga upplever förbättring av probiotika. Rekommendera dryck i slutet av måltid eller mellan måltider, hellre i små klunkar än stora mängder på en gång. Koffein och alkohol förvärrar symptomen hos somliga. Laktos kan förvärra symptomen hos somliga. Patienten får pröva sig fram. Kostråd finns i patientinformationen om LARS. Medicinering Bulkmedel, såsom t.ex. Inolaxol, Vi-Siblin. Starta med en eller två doser per dag, kan ökas till 3 doser per dag vid behov. Ger avföringen en bra konsistens som är lätt att tömma. Undvik osmotiska preparat såsom Laktulos, Makrogol. Antidiarroikum; Loperamid, Dimor eller Imodium. Mot lös avföring, läckage och trängningar. Börja med 1-2 tabletter 30 minuter före måltid. Om nattliga trängningar 2 tabletter före sänggåendet. Observans på förstoppning, sänk då dosen. Kan också användas profylaktiskt för att hålla tarmen lugn inför t ex biobesök, middagar eller promenader. Vid ofullständig tarmtömning eller fragmenterad avföring trots ovanstående medicinering, ordinera minilavemang, t.ex. Resulax för effektivare tarmtömning. Vid besvärande gasbildning Dimetikon (Minifom ) 200 mg, 3-4 kapslar per tillfälle, ingen övre dosgräns. Vid långvariga problem kan rubbad bakterieflora uppstå, med kolonisering av kolonflora till tunntarmen. Misstänk detta vid bubblig mage, ovanligt illaluktande avföring. Tillfällig medicinering med antibiotika som täcker kolonfloran kan då vara effektiv, i första hand Flagyl 400mg tre gånger dagligen, i andra hand Ciprofloxacin 500mg två gånger dagligen, i 10 dagar. Det finns viss erfarenhet som säger att resultatet blir bättre om man behandlar i 3 veckor men evidens saknas. Vid misstanke om gallsyramalabsorption (illaluktande gaser och avföring, mycket gaser, avföring som är svår att spola ned) trots antibiotikabehandling, kan gallsyrabindande läkemedel provas, t.ex. Lestid, 3-4 tabletter vid större måltid, 2 tabletter vid mellanmål. Alternativt Questran, 2 g (1/2 dospåse) per dygn under första veckan, därefter ökad dos gradvis upp till 4 g x 2-4 beroende på terapisvar. Erfarenhetsmässigt är magknip, illamående och förstoppning vanliga biverkningar.
3 Patienter som står på gallsyrabindande läkemedel under lång tid kan drabbas av brist på fettlösliga vitaminer, vilket alltså ska kontrolleras vid mångårig behandling. Vid kolikartade buksmärtor kan antikolinergika prövas, i första hand i form av Papaverin, 2-3 tabletter tillfälligt. I andra hand ges Egazil (0,2 mg, 2 3 tabletter per tillfälle). Vid kraftiga smärtor kan man ge Spasmofen i form av ½ 1 stolpiller (delas på längden med skarp kniv). Toalettgympa Oro för att få avföringsläckage kan innebära att minsta avföringsträngning leder till omedelbart toalettbesök. Detta i sin tur kan stimulera ännu tätare trängningar. Patienten bör träna på att: slappna av och hålla emot trängningsreflexen. Det är ok om det bara går några sekunder i början det blir bättre med tiden. Instruera om att slappna av och andas lugnt och försöka hålla sig. Patienten kan göra detta inne på toaletten om det känns för osäkert annars. Om patienten kan hålla emot avföringen ett par minuter kommer trängningen att avta. Gradvis kommer patienten kunna öka tiden och avståndet till toaletten. Detaljerad information finns i patientinformationen om LARS. kombinera ovanstående toagympa med bäckenbottenträning. Detaljerad information finns i patientinformationen om Bäckenbottenträning. kombinera ovanstående toagympa med att ha fötterna på en fotpall vid toabesök för bättre tarmtömning. Patienten kan också hänvisas till www.eftercancern.se för mer information. Inkontinensskydd Patienten måste vid behov få tillgång till inkontinensskydd. Det finns flera sorter varav några luktreducerande. Distriktssköterska eller sjuksköterska på Bäckencancerrehabcentrum kan förskriva sådana. Man bör också på varje kirurgmottagning tillse att det finns sjuksköterska som har förskrivningsrätt för inkontinensskydd.
4 LARS score 0-20 poäng no LARS instruktion angående kost, vätskeintag och fysisk aktivitet eventuell Bulkmedel, Loperamid 2mg vb, max 16mg/dygn LARS score 21-29 poäng minor LARS/ LARS score 30-42 poäng major LARS instruktion angående kost, vätskeintag och fysisk aktivitet recept Loperamid, Inolaxol och Resulax. Remiss till Bäckencancerrehabcentrum vid utebliven effekt eller enligt lokal rutin. I journalanteckning ska LARS score dikteras (t.ex. 4+3+2+11+11=31; major LARS) I situationer då patienten har kvarvarande invalidiserande besvär trots all behandling får permanent stomi övervägas i samråd med patienten.
5 Tarmfunktionsenkät LARS Syftet med denna enkät är att bedöma din tarmfunktion. Kryssa bara i en ruta för varje fråga. Det kan vara svårt att välja endast ett svar, eftersom vi vet att symtomen varierar från dag till dag hos vissa patienter. Vi vill be dig att välja det svar som bäst beskriver ditt dagliga liv. Om du nyligen har haft någon infektion som påverkat tarmfunktionen ska du inte räkna med den utan fokusera på att besvara frågorna för att återspegla din vanliga tarmfunktion varje dag. Finns det tillfällen då du inte kan kontrollera gaser? Antal poäng Ja, mer sällan än en gång i veckan 4 Ja, minst en gång i veckan 7 Har du någon gång oavsiktligt läckage av lös avföring? Ja, mer sällan än en gång i veckan 3 Ja, minst en gång i veckan 3 Hur ofta tömmer du tarmen? Mer än 7 gånger per dag 4 4-7 gånger per dag 2 1-3 gånger per dag 0 Mer sällan än en gång per dag 5 Finns det tillfällen då du behöver tömma tarmen igen inom en timma efter senaste tarmtömningen? Ja, mer sällan än en gång i veckan 9 Ja, minst en gång i veckan 11 Finns det tillfällen då du är i så stort behov av att tömma tarmen att du måste rusa till toaletten? Ja, mer sällan än en gång i veckan 11 Ja, minst en gång i veckan 16 0-20 poäng: no LARS 21-29 poäng: minor LARS 30-42 poäng: major LARS Total score Versionshistorik Varje dokument bör innehålla en historik som för varje version talar om vad som ändrats, vem
6 som gjort ändringen och när ändringen gjordes. Version Datum Förändring och kommentar Ansvarig 2 17-05-18 Toalettgympa tillagt Annika Sjövall 1 2015-05-31 Utarbetad av: Christian Buchli, biträdande överläkare, Annika Sjövall, överläkare Godkänt och fastställd av Vårdprogramgruppen för kolorektalcancer Stockholm- Gotland