Hur kan vi kvalitetssäkra in- och utskrivningsprocessen

Hur kan vi kvalitetssäkra in- och utskrivningsprocessen

Kommunikation Ansvar och roller Personcentrerat Evidens-/kunskapsbaserat

Landstinget Kommunen Primärvård Socialtjänst Specialistvård Hemsjukvård Slutenvård

Regionförbundet är en samarbetsorganisation för länets åtta kommuner och Landstinget i Uppsala län, och styrs politiskt av indirekt valda politiker TKL - Kommunernas socialchefer/direktörer och landstingets ledning har ett formellt uppdrag från respektive politisk organisation att företräda kommunerna och landstinget i samverkansfrågor som rör socialtjänsten och berörda delar av hälso- och sjukvården Närvård/samverkansforum lokalt eller i en länsdel Samtliga dokument som beskriver hur landstinget och kommunerna ska samverka finns publicerade på landstingets webbplats under rubriken, Dokumentsamling, Vård i samverkan, ViS. Se: http://publikdocplus.lul.se/.

Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård ska ersätta den reglering som nu finns i lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. (1991:1404 BAL) Syftet är att uppnå god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt möjligt kan undvikas Målgruppen är personer som efter utskrivning är i behov av insatser från kommunens hemsjukvård och/eller socialtjänst och som även kan ha behov av insatser från landstingets primärvård/öppenvård

Inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelande ska skickas inom 24 timmar till kommun och primärvård/öppenvård när man bedömt att det finns behov av att samordna insatser efter utskrivning Inskrivningsorsak och beräknad tidpunkt för utskrivning anges Meddelandet besvaras av och kommun primärvård/öppenvård. Fast vårdkontakt utses av primärvård/öppenvård om det inte redan finns Utskrivningsplanering påbörjas Vid behov av delat medicinskt ansvar i hemmet ska slutenvården kalla till ett planeringsmöte så att utbildningsbehov och riskanalyser samt tidsplan för de olika insatserna identifieras och dokumenteras på avsedd blankett. Utskrivningsklarmeddelande Slutenvårdens läkare underrättar kommunen och primärvård/öppenvård då patienten är utskrivningsklar Primärvård/öppenvård skickar kallelse om SIP ( samordnad individuell plan) inom 3 dagar efter att utskrivningsklarmeddelandet sänts Meddelandet styr betalningsansvaret. Tre fristdagar föreslås Utskrivningsmeddelande - informationsöverföring vid utskrivning Skriftlig dokumentation ska medfölja patient med information om genomförd behandling och initial planeinring av insatser Senast samma dag som patienten lämnar slutenvården ska samma information överföras till berörda enheter

Patienten har enligt bedömning ett oförändrat behov av insatser och som kan skrivas ut utan vårdplanering Inskrivnings meddelande Utskrivningsmeddelande Patienten har förändrat/nytillkommet behov av vård och omsorg efter sjukhusvistelsen och är i behov av en vårdplanering. Hemsjukvården som ska ges är på primärvårdsnivå. Inskrivnings meddelande Kallelse Samordnad utskrivningsplanering Vårdplan Utskrivningsmeddelande Patienten har ett stort medicinskt behov, riskanalys och utbildning behövs för att kunna säkerställa vård hos nästa vårdgivare. Då specialiserad vård skall utföras av hemsjukvården och specialist sjukvården har ett fortsatt medicinskt ansvar Inskrivnings meddelande Särskild utskrivningsplanering, Delat medicinskt ansvar Kallelse Samordnad utskrivningsplanering Vårdplan Utskrivningsmeddelande

Hur kan vi samverka redan nu för en god och säker hemplanering för den enskilde? Hur kan vi arbeta mera personcentrerat, dvs öka patientens/brukarens delaktighet? Hinder och möjligheter

Sammanfattning - Hur går vi vidare? Människa Samspel Teknik Enskild medarbetare (mikronivå) Verksamhetsledning (mesonivå) Central beslutsfattare (makronivå) Organisation

Enskild medarbetare (mikronivå) Bidrar till uppfyllelse av den övergripande strategin genom det som görs praktiskt varje dag. Verksamhetsledning (mesonivå) Samtliga involverade aktörer har en gemensam målbild och plan för att förverkliga den beslutade strategin. Central beslutsfattare (makronivå) tar övergripande strategiska beslut som bland annat rör ansvars- och resursfördelning mellan olika huvudmän och olika vårdgivare. I beslutsfattarens ansvar ingår även att se till att det finns förutsättningar för genomförandet av strategiska beslut.