Borlänge kommun 2015-02-02 Patientsäkerhetsberättelse Skolhälsovården Borlänge Kommun År 2014 Datum 2015-02-02 Leg. sjuksköterska Marie Kindström Ohlson Verksamhetschef och Medicinskt ledningsansvar Leg läkare Lennart Persson Delegation: Lex Maria och avvikelse hanteringen. Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Samverkan för att förebygga vårdskador 5 Riskanalys 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter 6 Sammanställning och analys 6 Samverkan med patienter och närstående 6 Övergripande mål och strategier för kommande år 7 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 4 2
Sammanfattning Med patientsäkerhet avses patientsäkerhetslagen skydd mot vårdskada (Patientsäkerhetslagen 1 kap 6 3 kap : Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god och säker vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upprätthålls (Patientsäkerhetslagen 3 kap 1 ). 1/1-2011 trädde den nya patientsäkerhetslagen (2010:659) i kraft. Denna lag ger vårdgivaren ett tydligare ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskada. Vårdgivaren ska senast 1/3 varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå: - hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under föregående kalenderår - vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten - vilka resultat som uppnåtts Borlänge skolhälsa ingår i den centrala elevhälsan från år 2010 och har en verksamhetschef och en utsedd medicinskt ledningsansvarig skolläkare, som har haft delegation fram till terminslut sommaren 2013. Därefter har verksamhetschef det medicinska ledningsansvaret och endast delegerat Lex Maria och avvikelsehanteringen till en skolläkare En gång/månad har skolhälsovården haft skolhälsovårdsmöten. I samband med detta har avvikelser tagits upp, nyheter diskuterats och tilllämpats i vår verksamhet, rutiner gåtts igenom, fortbildning samt erfarenhetsutbyte. Utskick har gjorts till gruppen kontinuerligt via mail med nyhetsbrev och andra nyheter som kommit till medicinskt ansvarigs kännedom. I gruppen pågår kvalitetssäkringsarbeten i olika mindre grupper för att ytterligare höja patientsäkerheten samt höja kvalitén på vår verksamhet. Vår Metodbok för skolhälsovård har uppdaterats så att den varit aktuell, men det finns ett stort behov av en generell uppdatering då flera dokument behöver skrivas om. Det är av stor vikt att metodboken är aktuell då den utgör grunden för arbetet inom skolhälsovården. Borlänge kommun har sedan 2010 haft journalsystemet PMO. Utvecklingsarbetet görs av våra två systemadministratörer som kontinuerligt arbetar för att få till det med rutiner, sökord, blanketter och andra frågor vad gäller vår journalföring för att underlätta och upprätta patientsäkerheten. Systemansvariga gör också loggkontroller kontinuerligt och har information ansvar till verksamhetschef. 4 3
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9 3kap.1 Målen för skolhälsovården i Borlänge kommun formuleras i det mål och strategier som Barn o Bildnings-nämnden beslutat om. Huvudmålet är att bidra till utvecklingen av goda lärprocesser och arbetsmiljöer inom skolan. Allt för att främja högre måluppfyllelse hos eleverna. Skolhälsovården, den medicinska delen i elevhälsan, strävar alltid efter ett helhetsperspektiv utifrån elevens hälsa, välmående och att ha ett gott samarbete med vårdnadshavarna och övrig personal i skolan. I strategin en elevhälsa helhetsperspektiv ligger också att arbeta utifrån det tvärprofessionella synsättet i samverkan med övriga aktörer inom elevhälsa, rektor och skolans övriga personal. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet ligger enligt ovan på vårdgivaren. I detta fall är det Barn o bildnings-nämnden i Borlänge. Marie Kindström Ohlsson är verksamhetschef för den centrala elevhälsan och har det medicinska ledningsansvaret för den medicinska delen från hösten 2013. Tidigare var det delegerat till en skolläkare. Från HT 2013 har skolläkaren Lennart Persson Lex Maria och avvikelse hanteringen delegerat endast. Verksamhetschefen har till sin hjälp en medicinsk ledningsgrupp, bestående av skolläkare och tre arbetslagsledare från skolsköterska gruppen. Verksamhetschefen planerar, leder, kontrollerar, dokumenterar och redovisar resultat för verksamheten. Patientsäkerhetsarbetet för skolhälsovården grundar sig på vår Metodbok för skolhälsovård för Borlänge kommun. I den finns PM och rutiner för vårt arbete. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Vårdskador inom vår skolhälsovård mäts kontinuerligt via rapporter och avvikelsesystem. Dessa följs upp av verksamhetschef och skolläkare. De avvikelser som inkommer diskuteras också alltid på nästkommande kategoriträff.. 4 4
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Arbetet med dessa frågor är ständigt aktuella och ligger till grund för en stor del av vårt arbete och vi ser nu att det är av stor vikt att revidera vår metodbok. Arbetet med att förbättra vår journaldokumentation pågår kontinuerligt. Ärenden till elevhälsans medicinska del tas omhand ute i elevhälsateamen eller via mottagningsverksamheten som bedrivs av varje skolsköterska ute på skolenheten. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 2011 införde ett nytt journalsysten inom skolhälsovården, PMO journalen innebär mycket arbete, men ger också många fördelar med säkerhet och mycket utvecklingsarbete som fortsatt under detta året. Vi har två skolsköterskor med sammanlagd tid, 30tim/vecka för att arbeta med PMO. Vi har ett väl strukturerat arbete som säkerställer rutinerna i vår journalföring för att öka patientsäkerheten. Vi arbetar för att uppnå en säker och liktydig journalföring inom gruppen. Varje månad har verksamhetschef avstämningsmöten med PMO ansvariga skolsköterskor. Under hösten infördes HSA id, för att underlätta och säkra vaccinationsregistreringen i nationellt system. Vår metodbok som ligger till grund för vårt arbete uppdateras och revideras kontinuerligt. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Vi har ett stort behov av ett fungerande samarbete med externa resurser som SOC, BUP, habiliteringen och andra kliniker inom landstinget. Detta arbete är bitvis mycket svårt och önskvärt vore ett smidigare samarbete. Centrala elevhälsan har en strategi att arbeta för som säger att vi skall strukturera arbetet i bättre samverkan med socialtjänst och externa partners. Arbete pågår, delvis genom en samverkans arbetsgrupp/chefer från samtliga delar, samverkansberedning mellan kommun och LT Dalarna, men också ge- 4 5
nom träffar mellan elevhälsa och de andra externa parterna. Verksamhetscheferna som ingår i ledningsgrupp och arbetsgruppen Oriongruppen ( Barn Ungdom Landsting Kommun) möts i dessa grupper. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Rektor, skolsköterska och skolläkare ansvarar för att rapportera till skolchef och verksamhetschef elevhälsa, vid förändringar i verksamheten som kan innebära risk för negativ händelse eller tillbud. Rektor och elevhälsachefen ansvarar för att tillsammans med berörda professioner göra en bedömning/riskanalys. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Skolsköterskor och skolläkare skriver avvikelse på händelse som medfört skada eller hade kunnat medföra skada för elev i samband med vård och omhändertagande. Skoläkaren elevhälsa med delegation, ansvarar för uppföljning och eventuell vidare åtgärd. Skolläkaren med delegation sammanställer och återför resultat samt åtgärder till verksamhetschef elevhälsa och skolsköterska gruppen. Avvikelser inom Elevhälsans medicinska verksamhet 2014 Under året har det inkommit åtta avvikelserapporter. Sex rör avvikelser inom Elevhälsans verksamhet och två berör andra verksamheter. Interna: Vaccin har givits i samma arm inom 3 mån efter BCG-vaccination (rek ej inom 3 mån) Vaccination med fel vaccin. Infanrix Hexa istället för Engerix (dos 2). (Ordinerat 1 Hexa och 2 Engerix). Onödig Hep B-vaccination. Felläsning av doseringsintervall i BVCjournal gjorde att komplettering bedömdes initierad. Olika referensmaterial utifrån ålder vid spirometriundersökning (riktad hälsokontroll) gjorde att resultatet feltolkades. Eleven borde ha hindrats från att påbörja utbildning (riskarbete med härdplastexponering). Dokumentation i fel journal. Fördröjd dokumentation av vaccination fördröjde planerad vaccination. 4 6
Externa: Rererensmaterial vid spirometriundersökning (Borlänge hälsan). Avsaknad av vaccinationsplanering och kompletterande vaccination för elev från Ludvika kommun. Åtgärder: Diskussion kring rutiner för kontroll av vaccins hållbarhet, ordination m.m. vid kategoriträff. Tydligare ansvarsfördelning vid samarbete kring vaccinationer. Dokumentation ska ske i snar anslutning till given vårdinsats. Signering ska lämpligen ske vid annat tillfälle, men inte med för lång eftersläpning. Brev till Solsidans VC och Elevhälsan i Ludvika med påpekande att det verkar finnas brister i rutiner kring vaccinationskomplettering för invandrade elever. Kontrakt med företagshälsovården. Problemet påtalas så att samma referensmaterial används oavsett ålder vid framtida spirometrier. Kommentar: Det förefaller som att tröskeln för att skriva avvikelserapporter varierar. Antalet avvikelser torde inte spegla antalet egentliga avvikelser. Mång uppskattar diskussionerna på kategoriträffarna, medan andra tycker att man inte lär sig något av att diskutera dessa små avvikelser och exempel på den mänskliga faktorn Borlänge 150116 Lennart Persson Skolläkare, Ansvarig för avvikelsehantering inom Elevhälsans medicinska verksamhet Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Verksamhetschef tar emot och utreder klagomål och synpunkter. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 7kap. 2 Verksamhetschef och skolläkare med delegation går regelbundet igenom aktuella, negativa händelser. Dessa sammanställs och återkopplas till verksamheten. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Skolhälsovården strävar alltid efter ett bra samarbete med vårdnadshavare. 4 7
Eleven involveras alltid utifrån ålder och mognad. Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsatt arbete med att utveckla våra möten vad gäller innehåll och struktur. Fortsatt arbete med helhetsperspektivet för elevhälsa gruppen i tvärprofessionellt arbetssätt gentemot rektor och skolan. Utveckla journaldokumentation. Utveckla kompetensen i gruppen. Lyfta fram intresseområden hos enskilda skolsköterskor. Arbeta vidare med ständig utveckling av metodboken. Fortsätta arbeta för bättre samverkan med externa partners. Samverka med skolhälsovård med andra kommuner i länet. Sträva efter ändamålsenliga lokaler för vår verksamhet. Fortsatt arbete med att förbättra struktur och rutiner inom skolhälsovården, både vad gäller administration och praktiskt arbete. Allt detta bidrar på sikt också till en höjd patientsäkerhet. Målet är att åstadkomma kvalité och säkerhet inom vår skolhälsovård genom en uppdaterad och evidensbaserad verksamhet där rutiner kontinuerligt analyseras och omprövas. Datum 2015-02-20 Marie Kindström Ohlsson Lennart Persson Verksamhetschef central elevhälsa medicinskt ledningsansvarig Delegation Lex Maria och avvikelsehantering 4 8